MANEJO DE UN CASO COMPLEJO

Complejidad clínica:
• Paciente varón, 74 años.
Diagnósticos médicos:
-HTA
-DLP
-EPOC grave
-Insuficiencia respiratoria crónica
-Anemia multifactorial
-Epilepsia
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Estenosis aórtica severa
-Síndrome prostático
-Litiasis renal con hidronefrosis
-Tabaquismo activo
• Múltiples reagudizaciones:
-10 visitas a urgencias
-10 ingresos hospitalarios
( En los últimos 12 meses
anteriores a diciembre 2010)
• Pluripatología:
-Índice de Charlson: 3
-Índice pluripatológico: 2
categorías clínicas afectadas
Complejidad comunitaria:
Tratamiento farmacológico:
-19 fármacos pautados
-No adherencia adecuada al tratamiento prescrito
Tecnología pautada:
-Oxigenoterapia domiciliaria continua
-BiPAP nocturna
Material ortoprotésico:
-Andador (por su domicilio)
-Silla de ruedas (exterior)
Dependencia funcional:
-Índice Barthel: 55. Dependencia moderada
-Test de Pfeiffer: 4 errores. Deterioro cognitivo leve
Otros datos:
-Convive con cuidador remunerado interno.
-Tiene 3 hijos. Buena relación.
-Domicilio sin barreras arquitectónicas.
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
Paliativo
Gravedad
Pluripatologia
Piel
Inestabilidad 1
Inestabilidad 2
Puntuación
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave
1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva
del evaluador )
≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4
Ulceras cutáneas
≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses
≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses
Complejidad de manejo clínico TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
Polimedicación
Tecnología
Ayudas Técnicas
Dependencia Funcional
Deterioro Cognitivo
Equilibrio
Cuidadores
Entorno
Factores individuales
incapacitantes
30
20
20
10
10
5
10
5
60/100
Puntuación
≥ 10 fármacos
≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos)
Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa
Requiere o dispone de andador o silla ruedas
Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria
Barthel 20 - 55 puntos
Demencia diagnosticada
Pfeiffer ≥ 5 errores
10
5
10
5
10
5
15
10
10
5
≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario
5
Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen
cuidador profesional privado, puntúa cero)
Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente
Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…)
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato
Complejidad de manejo comunitario TOTAL
15
10
5
10
30/100
Plan de actuación:
o Captación y valoración por EGCH.
o Enlace a EGGC (Derivación).
o Visita y valoración domiciliaria por EGCC:
• Elaboración plan de cuidados junto con paciente y cuidador.
•Se informa a MAP y enfermera referente.
•Se incluye en PAD (Programa de Atención Domiciliaria). Paciente oculto.
•Visitas sucesivas programadas para seguimiento plan cuidados
establecido.
Gasto sanitario del paciente en 2010
 10 visitas a urgencias
 10 ingresos hospitalarios.
 79 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
 Valor en euros por urgencia general atendida: 99,582 € (2010 S.I.E.).
 Valor en euros por estancia en servicio neumología: 224,47 € (2010 S.I.E.).
99,58 € x 10 visitas urgencias = 995,80 €
224,47 € x 79 días de ingreso = 17.733,13 €
TOTAL: 18.728,93 €
Gasto sanitario del paciente en 2011
 6 visitas a urgencias
 6 ingresos hospitalarios.
 39 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
 Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.).
 Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.).
119,92 € x 6 visitas urgencias = 719,52 €
243,65 € x 39 días de ingreso = 9.502,35 €
TOTAL: 10.221,87 €
(-8.507 € que en 2010)
Gasto sanitario del paciente en 2012 (hasta septiembre)
2 visitas a urgencias
2 ingresos hospitalarios.
9 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
Valor en euros por urgencia general atendida: 119,92 € (2010 S.I.E.).
Valor en euros por estancia en servicio neumología: 243,65 € (2010 S.I.E.).
119,92 € x 2 visitas urgencias = 239,84 €
243,65 € x 9 días de ingreso = 2.192,85 €
TOTAL: 2.432,69 €
(-16.296,24 € que en 2010)
Resumen del Gasto sanitario del paciente desde 2010
GASTO 2010 ....18.728,93 €
GASTO 2011 .…10.221,87 €
GASTO 2012 ..... 2.432,69 €
(Hasta Septiembre de 2012)
Resultados obtenidos:
 Adherencia adecuada al tratamiento pautado.
 Abandono hábito tabáquico.
 Adquisición de hábitos higiénico-dietéticos más saludables.
 Aumento calidad de vida.
 Seguimiento de circuito asistencial coherente (médico de
familia, enfermera referente…).
 Disminución del gasto sanitario.
CONCLUSIONES
El trabajo de las enfermeras gestoras de casos hospitalarias y comunitarias ha
aumentado la captación de pacientes domiciliarios, por lo que hay un mayor
número de pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria.
Los casos más complejos están bajo control de las enfermeras gestoras de
casos, se puede decir que ya no salen del “radar”.
Aumento de la integración asistencial centrada en los casos complejos
fomentando más interacciones entre los EAP, UHD y Hospital, enlazadas por las
enfermeras gestoras de casos.
Atención y apoyo a los cuidadores.
Reducción en el número de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios en
los pacientes bajo control de las enfermeras gestoras de casos, con la
consiguiente disminución del gasto sanitario.
MUCHAS
GRACIAS