ANEXO II INSCRIPCIÓN DE PRESTADORES A los efectos

ANEXO II
INSCRIPCIÓN DE PRESTADORES
A los efectos de la inscripción, los prestadores oferentes para efectuar la atención de
pacientes trasplantados
inmunosuprimidos
deberán someterse
a los "Requisitos y
Procedimientos para la Inscripción" previstos en los Reglamentos del Registro para
Prestadores Individuales y del Registro de Redes Prestacionales, aprobados por la
Resolución 694/DE/04 y Resolución 284/DE/05.
En este marco la documentación a presentar deberá ser la que se detalla en el apartado:
Documentación a Presentar.
Podrán inscribirse prestadores públicos o privados. Prestadores Individuales o Redes
prestacionales tal como habilita la Res 284/DE/05.
1.-Medicos de atención primaria:
1.1- Podrán Inscribirse
aquellos médicos
que acrediten
alguna de las siguientes
especialidades: Medicina Familiar/ Clinica Médica/ Trasplantologia/ Médicos Referentes
de Trasplante autorizados por el INCUCAI/Pediatría/Inmunología/Infectologia
1.2.- El oferente procederá a
registrarse a través de la página Web del Instituto:
(www.pami.org.ar ) en el campo destinado a: Registro de Prestadores de Pacientes
Trasplantados. Dentro de esa carpeta seleccionar la opción “Registro de Médicos de
atención primaria”, donde se deberá completar los datos requeridos en la Solicitud de
Inscripción a la cual se accede por N° de CUIT.
Todos los datos identificatorios solicitados deberán ser completados tal cual se solicitan
y sin omisiones.
1.3.-Procedimiento para la Solicitud de Inscripción a través de la Pagina Web del Instituto
( www. Pami.org.ar)
•
Ingresar por número de CUIT para completar la Solicitud de Inscripción.
Una
vez ingresado el mismo, se desplegará la página para el ingreso de los datos. En
el caso de inscripción de redes con igual numero de cuil, se debera llenar el campo
boca de atención con el nombre del prestador que pertenece a la red. Por lo tanto
cada prestador
individual.
tendrá una solicitud de inscripción y
un número de registro
•
Se deberán completar todos los campos solicitados sin excepción.
•
Al finalizar el ingreso de datos, hacer click en siguiente y el sistema desplegará
una planilla resumen denominada “Datos Cargados” que contiene todos los datos
ingresados y registrados, otorgándole asimismo, un número de registro individual.
El oferente deberá imprimir y reservar esta planilla para ser presentada en la
UGL correspondiente junto a la restante documentación .
•
Podrán inscribirse aquellos profesionales individuales o prestadores de II Nivel
que en la actualidad se desempeñan como prestadores del Instituto siempre y
cuando en el caso de médicos de atención primaria acrediten fehacientemente
alguna de las especialidades requeridas y en el caso de Prestadores de II nivel,
esten en condiciones de atender pacientes trasplantados e inmunosuprimidos.
•
Los datos consignados revisten el carácter de declaración jurada y estarán sujetos
a auditoría y revisión por parte del Instituto.
•
La recepción de la solicitud de inscripción no implicará su acreditación
REGISTRO DE PRESTADORES PARA ATENCION DE PACIENTES
TRASPLANTADOS
MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CUIT N°:
Apellido y Nombre:
Domicilio Particular:
Calle
Piso
Provincia:
Número
Dto
C.P
Departamento/Partido
Telediscado:
T.E.
Telediscado:
Fax:
Localidad
e-mail:
Domicilio Consultorio:Calle
Número
Piso
C.P
Provincia:
Dto
Departamento/Partido
Telediscado:
T.E.
Telediscado:
Fax:
Localidad
e-mail:
Titulo:
Expedido por:
Matricula Profesional:
Expedida por:
Especialidad:
Certificación Expedida por:
Residencia médica completa en la especialidad:
Recertificación de la especialidad
si
no
Expedida por
Seguros:
Mala praxis
Responsabilidad Civil
Dias y Horarios de Atención para los beneficiarios del Instituto:
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
Es Médico de cabecera del INSSJYP
UGL Nº:..............
SI
NO
Incendio
2. INSCRIPCIÓN PARA PRESTADOR/ EFECTOR DE SEGUNDO NIVEL
Para el procedimiento de la Inscripción se deberá confeccionar la Solicitud de
Inscripción de Prestadores/Efectores de II Nivel, que a continuación se detalla:
REGISTRO DE PRESTADORES PARA ATENCION DE PACIENTES
TRASPLANTADOS
PRESTADORES/EFECTORES II NIVEL
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CUIT N°:
ESTABLECIMIENTO
Domicilio Particular:
Piso
Provincia:
Calle
Número
Dto
C.P
Departamento/Partido
Telediscado:
T.E.
Telediscado:
Fax:
Localidad
e-mail:
RAZON SOCIAL
Domicilio: Calle
Número
Piso
Provincia:
Dto
C.P
Departamento/Partido
Telediscado:
T.E.
Telediscado:
Fax:
Localidad
e-mail:
HABILITACIONES
Municipal Nº:
Salud Pública Nº:
Inscripción del Establecimiento en la SSS Nº:
SEGUROS
Mala praxis
Responsabilidad civil
ART
DATOS IMPOSITIVOS
IVA Nº:
Ingresos Brutos Nº:
Aportes Jubilatorios Nº de cuenta:
Director del establecimiento:
M.N. Nº:
M.P. Nº:
Incendios
CAPACIDAD PRESTACIONAL
Nº Total de camas:
Nº de camas ofrecidas:
Es prestador del INSSJYP
en Pìso:generales
en aislamiento
SI
NO
en UTI:generales
en aislamiento