Casos clínicos Módulo de Nefrología

MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N°1
Paciente de sexo masculino, 16 años de edad, soltero, domiciliado en Córdoba Capital.
Empleado fabrica hielo. Posee obra social sindical.
MOTIVO DE CONSULTA: Hematuria macroscópica y Edemas
ANTECEDENTES DE LA ERNFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere haber
comenzado con orina oscura ( sangre? ,hematuria?) macroscópica hace 24 horas sin
coágulos durante toda la micción, sin dolor ni trastornos en la micción acompañada de
edemas en ambos miembros inferiores, hasta las rodillas, de consistencia blandos, con
coloración y temperatura conservadas. Además nota en las primeras horas de la mañana
de hoy edema bipalpebral.
Relata
disminución de la diuresis 450 ml en 24 horas y aumento de peso,
aproximadamente 2 kg. en 24 horas.
Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna.
Hace 8 días comenzó con heridas asociadas a quemaduras por frío (trabaja en Fábrica de
Hielo) en ambas manos que se impetiginizaron acompañadas de fiebre de 38,6°C durante
48 horas en que comienza con terapia antibiótica (Cefalosporina de 1era. generación)
indicada por facultativo; tres días posterior desaparece la temperatura y mejoran las
lesiones.
ANTECEDENTES PERSONALES: Nacido por cesárea, lactancia materna hasta 5 mes,
estudios primarios completos, dieta variada, fumador social, trabaja 8 hs diarias y se
muestra conforme con su tarea diaria, deportes los fines semana futbol.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades de la infancia.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:Apendicectomía.
ANTECEDENTES TÓXICOS: Tabaco 10 cigarrillos/día; Alcohol los fines de se- mana.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:: Padres vivos, sanos, 2 hermanos de 20 y 22
años sanos.
EXÁMEN FÍSICO: TA: 150/100 MMHG - Peso Actual: 74 Kg - Peso habitual: 72 Kg –
Nutrición e Hidratación: conservadas - Edema hasta las rodillas, bilateral, blando, Signo
de Godet (++) – Color y Temperatura conservados.
Lesiones cicatrizales en ambos dorsos de las manos.
APARATO RESPIRATORIO: Campos Pulmonares limpios – Vibraciones Vocales y
Murmullo Vesicular: presentes.
APARATO CARDIOVASCULAR:R1-R2 normofonéticos – Ingurgitación Yugular (++) No
soplo ni ruidos sobreagregados.
ABDOMEN: Herida de apendicectomía – blando, depresible no doloroso – RHA (+), PPR
(-) – No visceromegalias.
NEUROLÓGICO: Fuerza muscular conservada y Reflejos presentes, No signos de foco .
LABORATORIO:Hb: 14 - Hto: 42 - GB: 10.000 - VSG: 25 - APP: 98%
KPTT: 35´´ - Plaquetas: 286.000 - Glucemia: 84 mg/dl - Urea: 1,11 gr/l - Creatinina:
1,79 mg/dl - Na: 140 - K: 5,3
Orina Completa: Proteínas (++) - Cilindros Hialinos Granulosos - Cilindros Hemáticos
10/campo.
Rx Tórax: Normal
Ecografía Renal y Abdominal: Normal.
EVOLUCIÓN DURANTE LA INTERNACIÓN:Hipertensión Arterial 150/100 mmhg.
Recibió tratamiento con diuréticos de asa: Furosemida 160 mg/día. Restricción hídrica con
ingresos menor a 1 litro – Reposo. La hematuria se mantuvo macro y a los 3 días en
forma microscópica con proteinuria leve (900 mg/24 hs). Los edemas persistieron y la
diuresis disminuyó a 200 ml/24 hs con resuperación al 2do. Día de internado.
Se solicitaron otros estudios informando complemento C3 y C4 bajos
ANCA C y P (-) - Anti DNA: (-) ANA ( - )
En los próximos días evoluciona con franca mejoría con recuperación de diuresis y
descenso de productos nitrogenados persistiendo hematuria microscópica y proteinuria
350 mg/24 hs.
Alta Institucional tras 7 días de internación.
INDICACIONES:Furosemida + Espironolactona vía oral
CONSIGNAS:
1.
2.
3.
4.
Elabore en función al caso clínico Diagnósticos Sindrómicos probables.
Qué estudios solicitaría para confirmar o no los diagnósticos probables.
Qué diagnósticos diferenciales puede elaborar.
Cuál sería la conducta terapéutica que Ud. implementaría.
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N 2
Paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, casado, 3 hijos, domiciliada en Capilla
del Monte Provincia de Córdoba. Trabaja como jardinero. No tiene cobertura social.
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre - Rash Cutáneo.
ANTECEDENTES DE LA ERNFERMEDAD ACTUAL: Paciente que 15 días previos a la
consulta actual le diagnostican celulitis en miembro inferior izquierdo, siendo medicado en
dicha oportunidad con Cefalexina 500 mg c/6Hs, Diclofenac 75 mg c/12 Hs (por dolor),
con buena respuesta clínica. A los 3 días comienza nuevamente con fiebre 38,5°C, la cual
cede parcialmente con antipiréticos (Dipirona, Paracetamol); posteriormente aparece rash
cutáneo, no pruriginoso, indoloro, generalizado, artralgias, mialgias, refiriendo hematuria
macroscópica en una oportunidad, sin alteración del ritmo de la diuresis.
ANTECEDENTES PERSONALES: Nacido parto normal, desarrollo normal, dieta variada,
alcohol fines de semana 1litro diario. Dieta varada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Hipertensión Arterial diagnosticada
hace 3 años, medicado con Tiazidas, IECA - Diabetes Tipo II diagnosticada hace 3 años,
medicado con Metformina - Obesidad - IMC: 35.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre falleció a los 70 años, cardiopatía
isquémica.
Madre: falleció a los 65 años Insuficiencia Renal Crónica terminal secundaria a nefropatía
diabética. 3 Hijos sanos.
INSPECCIÓN GENERAL: Paciente vigil, orientado en tiempo espacio y persona - Facie:
composita - decúbito activo electivo - Eubasia - Temperatura: 38,5°C - Edemas: (-) No adenomegalias - rash cutáneo generalizado, con aumento de temperatura.
EXÁMEN FÍSICO:
Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos, no ruidos sobreagregados., Ingurgitación Yugular
(-)
Respiratorio: Murmullo Vesicular (+) - Vibraciones Vocales (+) no ruidos sobreagregados,
expansión de vértices y bases conservadas, percusión claro pulmonar.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA (+),
No visceromegalias, No puntos dolorosos. PPRB: (-) - PRU superiores y medios
negativos.
Neurológico: No signos meníngeos ni de foco.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO: GB 13.000 mm3, NS 80%, Li 8%, Eosinófilos 12%, Hto 38%, Hb 12 g%,
Plaquetas 240.000 mm3 - Urea 1,03 g/l, Creatinina 3 mg%, Potasio 5,9 mEq/l.
Gases en sangre pH 7.20, pCO2 20, HCO3 12, pO2 92, Sat O2 95%
Orina: Leucocitos 10 por campo >1%, Hematíes + de 20 por campo, Piuria moderada,
Proteinuria +, Cilindros granulosos.
Orina de 24 horas: Clearence 30 ml/min.
Proteinuria 1,5 g/24 Hs.
Urocultivo negativo
Hemocultivos negativos
Inmunológico: C3 y C4 normales
Fondo de ojo: parámetros normales
Laboratorio de 15 días previos dentro de parámetros normales.
CONSIGNAS:
1.
2.
3.
4.
Elabore en función al caso clínico Diagnósticos Sindrómicos probables.
Qué estudios solicitaría para confirmar o no los diagnósticos probables.
Qué diagnósticos diferenciales puede elaborar.
Cuál sería la conducta terapeútica que Ud. implementaría.
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N 3
Paciente de sexo femenino, de 46 años de edad, casada, 2 hijos, domiciliada en Córdoba
Capital. Ama de casa. No posee obra social.
MOTIVO DE CONSULTA: Edemas
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere edema de
ambos miembros inferiores, progresivos hasta la raíz del muslo, blandos con coloración y
temperatura conservadas, no ceden con el reposo. Además nota en las primeras horas de
la mañana edema bipalpebral que disminuye con el correr de las horas.
Relata aumento de peso de aproximadamente 8 Kg. en 10 días.
Orina con abundante espuma, en las últimas 24 horas oliguria de aproximadamente 500
cc, no hematuria, disuria ni polaquiuria.
Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna. No fiebre.
48 horas previas a esta consulta fue valorada, comenzando tratamiento con diuréticos de
asa, sin respuesta.
ANTECEDENTES PERSONALES: Nacida parto normal. No sabe datos lactancia,
estudios secundaros completos, camina 2 veces x semana, alimentación variada con sal
abundante, ama de casa
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre vive hipertenso controlado Madre
fallecida muerte súbita, 4 hijos sanos Vive con hijo menor.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Fiebre Reumática
Gastroenteritis hace 10 días, recibió tratamiento antibiótico.
Cólicos Renales a repetición.
ANTECEDENTES TÓXICOS: Tabaco 30 paquetes/día.
EXÁMEN FÍSICO: TA: 120/80 mmHg - Peso Actual: 99 Kg - Peso habitual: 90 Kg
BMI: 30 Edema hasta la raíz del muslo, bilateral, blando, Godet (+++) – Color
temperatura conservadas. No várices – Edema sacro. Resto del exámen físico normal.
LABORATORIO:Hb: 17 - Hto: 52 - GB: 15.200 (75-21-4) - VSG: 60 - APP: 100%
Glucemia: 113 mg/dl - Urea: 0,41 gr/l - Creatinina: 0.79 mg/dl - Na: 134 - k: 4,3
Albumina: 2,23 - Colesterol: 490 - triglicéridos: 114 .
–
y
-
Orina Completa: Proteínas 2000 mg% - Cilindros Hialinos Granulosos - No hematíes
dismórficos.
Orina Aislada: Proteínas 1670 mg - Creatinina: 114.
Ecografía: Normal
EVOLUCIÓN DURANTE LA INTERNACIÓN:Desarrolló Hipertensión Arterial 150/100
mmHg.
Recibió tratamiento con diuréticos de asa: Furosemida 80-120 mg/día. Restricción hídrica
con ingresos menor a 1 litro – Reposo. Heparinoprofilaxis. Buen ritmo de diuresis con
disminución de peso de 1.5 kg/día.
Ac Anti VHC (-) - Ag VHBs (-) - Ag VHBc (-)
T.3 (VN 0.3-4) - T4 Libre: 0.35 (VN 0.8-2)
ANCA C y P (-) - C3 y C4 Normal
Alta Institucional tras 48 horas de internación
INDICACIONES: Furosemida + Amiloride
Enalapril
Atorvastatina
AAS
EVOLUCIÓN: durante el alta:Mejoría inicial con posterior incremento nuevamente de los
edemas con diuresis conservada, consultando a los 14 días del alta
Nueva Internación:Se constata IRA (Creatinina: 1,80 - urea: 0.90) - Hipoalbuminemia:
2.07
Se reinicia tratamiento endovenoso, se asocia Losartan, Hidroclorotiazida a la medicación
habitual. Se realizó aporte de albúmina.
Mejoría de edemas sin mejoría de la función renal.
Se indica un estudio para definir cuadro y etiología.
CONSIGNAS:
1.
2.
3.
4.
Elabore en función al caso clínico Diagnósticos Sindrómicos probables.
Qué estudios solicitaría para confirmar o no los diagnósticos probables.
Qué diagnósticos diferenciales puede elaborar.
Cuál sería la conducta terapeútica que Ud. implementaría.
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N 4
Apellido y Nombre: A.L - Edad: 72 años - Sexo: Femenino - Estado Civil: Viuda Profesión: Jubilada - Domicilio: Córdoba capital.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal - Náuseas - Vómitos - Alteración del
estado de conciencia.
ANTECEDENTES DE LA ERNFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo femenino que
consulta por guardia de emergencia traída por familiar por presentar hace 48 horas dolor
abdominal de comienzo localizado en epigastrio y que luego se hace difuso, por
momentos tipo cólico acompañado de náuseas y vómitos alimenticios y luego biliosos.
Desde el ingreso al establecimiento la temperatura fue de 37,8°C con diarrea acuosa sin
moco ni sangre (6 deposiciones). En forma progresiva a las 24 horas de internación
deteriora la conciencia con letargia y tendencia al sueño. Recibió hidratación parenteral
con dextrosa – fisiológico alternos y potasio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:Gastritis, Litiasis vesicular
Miomatosis uterina - HTA leve.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:Cirugía de Amígdalas - Apéndice - Histerectomía.
ANTECEDENTES TÓXICOS: Café
EXÁMEN FÍSICO:Paciente con tendencia al sueño que responde a estímulos verbales y
dolor; respuestas lentas pero orientada en tiempo y espacio. Mucosas secas y signo leve
del pliegue. Peso habitual: 64 Kg – Actual 62,800 kg - Temperatura: 37,2°C, con sonda
nasogástrica debitando en 10 horas 70 ml.
Aparato Cardiovascular: TA: 145/90 mmHg - FC:94´sin ingurgitación yugular, sin edemas
– R1R2 normofonéticos , choque de la punta no se ve ni se palpa, sin ruidos
sobreagregados.
Aparato Respiratorio: Frecuencia Respiratoria 14´, expansión y excursión de bases y
vértices normales - Vibraciones vocales presentes - Murmullo vesicular presente.
Abdomen distendido, dolor difuso a la palpación profunda, sin reacción peritoneal RHA
presentes aumentados - No visceromegalias - No impresiona ascitis.
PPR negativa.
Osteomioarticular: Normal acorde a la edad - Moviliza los 4 miembros - Fuerza muscular
leve disminución en miembro inferior izquierdo, Reflejos normales, sin signos de foco.
LABORATORIO: GR: 4.700.000 - Hb:12 - Hto: 42% - GB: 11.000 mm3 - NS 71% Li 24% - M 2 - E 3% Na 120 mEq/l - K 3,6 - Cl 99 - Urea 38 mg% - Creatinina:
1,05 mg% - Glucemia: 96 mg% - Ac Urico: 5 - Ca 9 mg% - P 4,5 - Colesterol Total.
185 - Triglicéridos: 136 - HDL: 36 - LDL: 120
Orina: Amarillo ambar - pH 5,8 - Densidad: 1018 - Na 18 mEq/l - K: 20
Sedimento normal, proteinuria negativa
Rx de Tórax: Normal.
Rx de Abdomen: Normal
Ecografía de Abdomen: Normal
CONSIGNAS:
1. Con los datos del motivo de consulta y antecedentes de enfermedad actual cual
seria su Impresión diagnóstica?
2. Cuales serían sus probables diagnósticos Diferenciales?
3. Necesita otros estudios?
4. Posible tratamiento y Pronóstico.
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N 5
Apellido y Nombre: P.R - Edad: 26 años - Sexo: Femenino - Estado Civil: Soltera Profesión: Empleada doméstica - Domicilio: Zona rural provincia de Córdoba.
MOTIVO DE CONSULTA: Hipertensión Arterial.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo femenino derivada
para diagnóstico y tratamiento de hipertensión Arterial; refiere haber descubierto en forma
accidental hace 2 meses su HTA en consulta para ingreso laboral, allí le detectan TA
180/110 mmHg; totalmente asintomática y sin antecedentes patológicos previos.
Es medicada con Atenolol 50 mg y se le indica dieta hiposódica con cambios del estilo de
vida con escasa respuesta a la terapeútica manteniéndose con cifras elevadas de TA. Le
realizaron estudios de rutina sin mostrar evidencia alguna de su enfermedad, siendo
derivada para estudios y terapeútica.
ANTECEDENTES
Amigdalectomía.
PERSONALES
PATOLÓGICOS:Enfermedades
de
la
infancia,
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre y Padre sanos, tiene 2 hermanos
sanos.
No embarazos.
ANTEC PERSONALES: Estudia en la nocturna para terminar secundario, dieta variada,
ANTECEDENTES TÓXICOS: Fuma 15 cigarrillos/dia.
EXÁMEN FÍSICO:peso 57 kg Talla 1,69 Lúcida, orientada en tiempo y espacio, afebril,
mucosas húmedas, rubicundez facial. TA: 170/100 mmHg - FC: 64´ - FR: 15´ - No se
palpa tiroides - Sin edemas.
Aparato Cardiovascular: Choque de la punta no se ve ni se palpa R1 R2 aumentados sin soplos cardíacos, pulsos periféricos presentes bilaterales.
Aparato Respiratorio: Pulmones limpios - Murmullo vesicular (+) - Vibraciones vocales
(+) - Expansión y Excursión de bases y vértices normales.
Abdomen: depresible, no doloroso RHA (+) - No se palpan visceromegalias - No ascitis.
Osteomioarticular y Neurológico: Normales.
METODOS COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO: GR: 5.100.00 - Hb: 14 - Hto: 49% GB: 5.100 mm3 - Urea: 30
Creatinina: 1.07 mg% - k: 3,3 mEq/l - Na: 139 mEq/l - Cl 102 mEq/l
Sed. Orina: cilindros hialinos - proteinuria 30 mg/24 Hs.
RX de Tórax: Normal
Ecografía Abdominal: RD 10, 5 x 4,5 x 2,8 - RI 8,5 x 3,4 x 1,9 ecogenicidad
Normal relación córtico-medular, resto normal.
ECG: Normal
Fondo de Ojo: Cruces A-V grado III
CONSIGNAS
1. Con los datos del motivo de consulta y antecedentes de enfermedad actual cual
seria su Impresión diagnóstica?
2. Cuales serían sus probables diagnósticos Diferenciales
3. Necesita otros estudios?
4. Posible tratamiento y Pronóstico.
MODULO DE NEFROLOGIA
CASOCLINICO N 6
Paciente de sexo femenino 54 años, viuda, ama de casa, domiciliada en la localidad de
Malvinas Argentinas, Córdoba. No posee obra social.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor lumbar, fiebre, trastornos miccionales
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente refiere haber
comenzado hace 48 hs con dolor lumbar bilateral tipo cólico a predominio derecho, que
fue haciéndosemás intenso en las últimas horas y sin calmar con analgésicos comunes lo
que motivó la consulta además fiebre 38,2 grados centígrados vespertina, orinas oscuras
con coágulos, ardor miccional y polaquiuria .
Tiene antecedentes de hipertensión arterial de 12 años de evolución, infecciones urinarias
en número de 2 x año y haber eliminado cálculo renal hace 3 años.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre fallecido accidente, Madre vive
hipertensa. 1 hijo sano. Esposo fallecido cáncer colon.
ANTEDECENTES PERSONALES: Nacida parto normal, 3200 grs, lactancia materna 3
meses, enf. infancia sarampión y varicela, estudios secundarios incompletos. Vive sola,
realiza 3 comidas diarias variadas. Duerme 6 hs con toma de ansiolítico.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Apendicetomía y amigdalectomía,
Medicada por hipertensión arterial con enalapril hace 7 años, con buena tolerancia y
control.
EXAMEN FISICO. Talla 1,62 Peso 64 kg perímetro abdominal 1,2 Ta 135/85 BD y
139/90 BI no palidez de piel ni mucosas no edema sin adenopatías. Piezas dentarias en
mal estado 2 molares. R1 R2 reforzado no soplos pulsos periféricos presentes simétricos.
Expansión y excursión de bases y vértices normales murmullo vesicular presente
vibraciones vocales presentes. Abdomen doloroso en región flanco derecho sin defensa ni
peritonismo, PPR bilateral + Puntos renoureterales medios + No se palpan
visceromegalias ni tumoraciones. Lucida orientada en espacio y tiempo, marhaeubasica,
sin foco neurológico, reflejos presentes normales.
Al ingreso la paciente fue sometida a estudios de laboratorio y radiológicos.
Hto 39 % HgB 11,8 grs Gb 12500 VSG 45 glucosa 75 mg% K 4,2 mEq/l creatinina 1,58
urea 62 hepatograma normal, orina : proteinuria 980 mg/24hs sedimento: 25 leucocitos
aislados y agrupados, piuria, 15 hematíes x campo, cilindros granulosos.
Rx abdomen: imagen litiasis en región sombra renal derecha e izquierda , ecografía
abdomen: riñones de tamaño normal, ecogenicidad alterada, múltiples imágenes de
litiasis bilaterales y dilatación del sistema pielocalicial derecho.
Se interna con hidratación, analgesia, y para realización de nuevos estudios
CONSIGNAS
1.-Elabore diagnóstico presuntivos
2.-Que estudios nuevos pediría
3.-Como iniciaría el tratamiento
4.-Que medidas implementaría para el largo plazo
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO N 7
Apellido y Nombre: J.P - Edad: 74 años - Estado Civil: Casado - Profesión: Jubilado Domicilio: Alta Gracia Provincia de Córdoba.
MOTIVO DE CONSULTA: Hipertensión Arterial
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo masculino de 74
años de edad que asiste al Consultorio del Hospital por presentar cifras elevadas de
presión arterial, refiere que la hipertensión arterial comenzó hace 8 años en el mismo
momento que le diagnosticaron Diabetes y se mantiene bajo control medicado con
Amlodipina 10 mg.
En los últimos meses la tensión arterial se elevó progresivamente con cifras que llegaron
a 210/110 mmHg agregándose descontrol de sus glucemias, edemas progresivos y orinas
espumosas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Hipertensión Arterial Diabetes Tipo II
de 8 años de conocida - Hiperuricemia - Hipercolesterolemia.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:Cirugía de Rodilla, Colecistectomía ANTECEDENTES
TÓXICOS: tabaquista de 15 x día, café, bebedor social.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre falleció de ACV, Hipertensión Arterial,
Diabetes - Madre: falleció Ca de Mama - 1 hermana con Diabetes. 2 hijos varones uno
con hipertensión.
EXÁMEN FÍSICO:
Peso: 94 Kg Habitual: 90 Kg - talla: 1,77 mts. TA: 190/100mmHg - FC: 74´ - T°Axilar:
36,6°C
Lúcido, orientado en tiempo y espacio, marcha eubásica, palidez leve de mucosas,
conjuntivas y lecho ungueal, mucosas secas, turgor y elasticidad normal, decúbito
indiferente. Edemas de ambos miembros inferiores perimaleolar.
Osteoarticular: limitación a la flexión de rodilla derecha.
Tórax: simétrico - Frecuencia respiratoria: 14´, Hipoventilación de base derecha con
Vibraciones Vocales y Murmullo Vesicular disminuídos, submatidez a la percusión - No
rales.
Cardiovascular: Ingurgitación Yugular (+++), Choque de la punta en 5to. Espacio de la
línea hemiclavicular izquierda, R1 R2 hipofonéticos, Soplo sistólico 2/6 en foco mitral.
Abdomen: simétrico, incisión de colecistectomía, blando, depresible no doloroso, no se
palpan visceromegalias, onda ascítica (+), RHA (+), PPR (-), diuresis conservada
espumosas.
Neurológico: Marcha eubásica, fuerza muscular conservada, reflejos osteotendinosos
normales.
LABORATORIO: GR: 3.700.000 - Hb:10,5 - Hto: 34% - GB: 6.000 mm3 - NS 73% Li 25% - VSG: 32 - Urea: 148 mg% - Creatinina: 3,9 mg% - K: 3,8 mEq/l Glucemia: 164 mg%.
Orina: Proteinuria 1250 mg/24 - Sed. Orina: 8 leucocitos x campo, 2 hematíes, cilindros
granulosos.
Rx de Tórax: Silueta cardíaca en límite, velamiento seno costodiafragmético derecho.
Fondo de Ojo: Retinopatía diabética Proliferativa.
CONSIGNAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Identifique el problema
Cuáles son los factores de riesgo
Qué diagnóstico realiza acorde a los antecedentes y al laboratorio
Qué actitud diagnóstica agregaría
Cómo trataría al paciente.
MÓDULO DE NEFROLOGÍA
CASO CLÍNICO 8
Apellido y Nombre: G.A.N - Edad: 63 años - Estado Civil: Casado - Profesión: Jubilado
- Domicilio: Córdoba capital.
MOTIVO DE CONSULTA: Disnea - Edemas - Oliguria.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo masculino de 63
años de edad que consulta a la guardia del Hospital por presentar disnea en reposo que
se exacerba con el decúbito, relata que se ha edematizado progresivamente (
blandodepresible, godet + , frío, con leve cianosis ) y disminuyó el ritmo de diuresis a
pesar del aumento de la dosis de diuréticos. Ultimas 24 hs 370 ml.
En los últimos cuatro días estuvo con dolores articulares consumiendo altas dosis de
AINES; presentó naúseas y vómitos alimenticios notando una disminución del ritmo de
diuresis. Tiene antecedentes de Insuficiencia Cardíaca medicado con dieta, carvedilol,
enalapril y diuréticos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión
Arterial de larga data, Artritis Reumatoidea, Hiperuricemia.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:Apendicectomía.
ANTECEDENTES TÓXICOS: Ex tabaquista, consumidor de AINES desde hace 2 años
(SOS).
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre fallecido de Cardiopatía isquémica
HTA- Diabetes. - Madre: falleció Ca de Hígado - 2 hermanos, uno con Diabetes. 1 hijo
sano.
EXÁMEN FÍSICO:
Peso: 89 Kg Habitual: 82,700 Kg - talla: 1,74 mts. TA: 155/95 mmHg - FC: 98´ T°Axilar: 36,8°C
Lúcido, orientado en tiempo y espacio, marcha eubásica, mucosas secas, turgor y
elasticidad disminuídos, no tolera decúbito dorsal. Edemas de ambos miembros inferiores.
Osteoarticular: desviación palmar cubital.
Tórax: simétrico - frecuencia respiratoria: 22´, Rales hasta el 1/3 medio de ambos
campos pulmonares. Hipoventilación de base derecha con vibraciones vocales y murmullo
vesicular disminuídos, submatidez a la percusión.
Cardiovascular: Ingurgitación Yugular (+++), Choque de la punta en 5to. Espacio a 3 cmts.
por fuera de la línea hemiclavicular izquierda, R1 R2 R3, no soplos.
Abdomen: simétrico, incisión de apendicectomía, blando, depresible no doloroso, se palpa
hígado a 3 traveces por debajo de la arcada costal, reflejo hepatoyugular (++), onda
ascítica (+), RHA (+), PPR (-), diuresis últimas 12 horas 120 ml
Neurológico: Marcha eubásica, fuerza muscular conservada, reflejos osteotendinosos
conservados.
LABORATORIO: GR: 4.200.000 - Hb:12,8 - Hto: 39% - GB: 7.200 mm3 - NS 65% Li 30% - VSG: 12 - Urea: 160 mg% - Creatinina: 2,1 mg% - K: 5,4 mEq/l Glucemia: 80 mg%. AcUrico 9,2 mg%
Orina:Densidad 1006 - Na U 78 mEq/l - U/P Urea: 2 - U/P Creatinina: 18 proteinuria
550 mg/24 hs
Sedimento Orina: 20 leucocitos x campo, 18 hematíes, cilindros granulosos.
Rx de Tórax: Cardiomegalia Grado II
CONSIGNAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Identifique el problema
Cuáles son los factores de riesgo
Qué diagnóstico realiza acorde a los antecedentes y al laboratorio
Qué actitud diagnóstica agregaría
Cómo trataría al paciente.