Guía de alertas para la sospecha de casos de

Unidad de Inmunización
Área de Salud Familiar y Comunitaria
Guía de alertas para la sospecha de casos de
síndrome de rubéola congénita:
“Sospechando al sospechoso”
Noviembre del 2006
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Contenido
Presentación
A. La enfermedad
1. ¿Qué es la rubéola?
2. ¿Cómo se contagian las personas con el virus de la rubéola?
3. ¿Qué pasa si una mujer embarazada adquiere la infección?
4. ¿Qué es el síndrome de rubéola congénita?
B. Alertas para la sospecha de SRC
1. ¿Por qué es importante sospechar los casos de rubéola y de síndrome de
rubéola congénita?
2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar un caso el síndrome de
rubéola congénita?
C. Principales manifestaciones de alerta
1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene sordera?
2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene
alteraciones oculares sugestivas de síndrome de rubéola congénita?
3. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene
alteraciones cardiacas?
D. Otras manifestaciones de alerta
1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene
microcefalia?
2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene retardo
en el crecimiento físico?
3. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene retardo
del desarrollo?
4. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene
alteraciones hepáticas y hematológicas?
E. ¿Qué hacer ante la detección de estas alertas?
1. ¿Qué hacer si se detecta algún niño con esos signos de alerta?
2. ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un caso de síndrome de rubéola
congénita?
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Presentación
La enfermedad por el virus de la rubéola durante el embarazo provoca daño fetal que se
ocasiona malformaciones congénitas, únicas o múltiples, permanentes o transitorias, las
cuales son conocidas como síndrome de rubéola congénita (SRC). Por la gravedad de
esas manifestaciones, los niños afectados por esta enfermedad, requieren atención
médica especializada y servicios de enseñanza especial para la sordera, ceguera y
retardo mental, generando elevados costos sociales y económicos en la familia y la
sociedad.
Afortunadamente el SRC es una enfermedad inmunoprevenible, pues se dispone de una
vacuna contra el virus de la rubéola que es de bajo costo, altamente efectiva, segura y
provee inmunidad por largo plazo. Por ello, la OPS/OMS ha adquirido el firme
compromiso de apoyar los esfuerzos de los países en la región para eliminar la rubéola
y el SRC.
El propósito fundamental de las estrategias de eliminación de la rubéola es prevenir el
síndrome de rubéola congénita. Para ello, es necesario mantener elevadas coberturas
de inmunización en la población, tanto niños como adultos, así como mantener una
efectiva vigilancia de la rubéola y el SRC. La detección temprana y el diagnóstico
oportuno, son elementos fundamentales de la vigilancia, pues con ello será posible
generar acciones inmediatas para reducir las posibilidades de contagio de mujeres
embarazadas y así detener la propagación de la enfermedad.
Debido a que el efecto teratogénico del virus ocurre principalmente cuando la infección
se presenta durante las primeras etapas del embarazo, es frecuente que cuando el
pediatra examine al niño, no asocie sus manifestaciones clínicas con el antecedente de
infección materna. Así, es muy probable que la madre no recuerde haber padecido la
enfermedad, que el cuadro haya sido interpretado como un proceso viral transitorio sin
repercusiones o que realmente la enfermedad transcurriera en forma asintomática.
Por lo anterior, es importante resaltar el papel crucial que juega la familia en la
detección de manifestaciones que sugieran la presencia de sordera, ceguera y
cardiopatía. La participación del personal de salud en la detección y evaluación de esas
manifestaciones durante la consulta de crecimiento y desarrollo del niño es también de
vital importancia.
Es mediante la sospecha oportuna de casos sospechosos de SRC que será factible
lograr la detección de esta enfermedad, condición necesaria para implementar acciones
efectivas que permitan prevenir la aparición de nuevos casos, evitar la propagación de
la infección y por lo tanto, la ocurrencia de brotes que pueden extenderse al resto del
país.
Esta guía tiene como finalidad proporcionar a las familias, comunidades, personal
operativo de nivel local, médicos, enfermeras y otros miembros del equipo de salud,
información pertinente y práctica para facilitar una detección de casos de SRC,
aportando así formas sencillas de diagnóstico temprano a los esfuerzos de control y
vigilancia de la rubéola y el SRC.
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A. La enfermedad
1. ¿Qué es la rubéola?
La rubéola es producida por un virus y aunque su
cuadro clínico es benigno en su forma adquirida,
cuando una mujer se infecta en las etapas tempranas
del embarazo provoca malformaciones en el niño.
La enfermedad tiene un período inicial de síntomas
generales que dura de 1 a 5 días y precede a la
erupción. Los niños usualmente no experimentan esta
fase inicial prodrómica, por lo que el exantema puede
aparecer en forma sorpresiva.
Características Clínicas de la Rubéola:
•
Fase inicial de síntomas generales (1-5
días)
•
Erupción se inicia en la cabeza y extiende
al resto de cuerpo (dura 1-3 días)
•
Aumento del tamaño de los ganglios (5-10
días antes de la erupción)
•
Artralgias a veces se presentan en mujeres
adultas
El enfermo presenta síntomas inespecíficos que son
comunes a otras afecciones vírales como fiebre leve,
cefalea, malestar general, dolores generalizados
(artralgias y mialgias), conjuntivitis, coriza y tos.
Fuente: Derecho de autor© de John L. Bezzant, MD,Clinical
Professor, Department of Dermatology, University of Utah School of
Medicine, con autorización
Las linfadenopatías (aumento del tamaño de los
ganglios) aparecen 5 a 10 días antes del exantema. Se
presentan en la región cervical, occipital y retroauricular.
Ésta última ubicación muy característica de la
enfermedad, y facilita el diagnóstico diferencial de las
rubéola con otras enfermedades febril-exantemáticas.
Características de la erupción
Fuente: Centro para el control y prevención de enfermedades, EUA.
El exantema es una erupción máculo-papular difusa,
muy discreta, que puede ser descamativa durante la
convalecencia. Se inicia en la cabeza: cara, cuero
cabelludo o cuello, luego se extiende al resto del cuerpo
en 1 a 3 días. Su máxima intensidad ocurre en el
segundo día y desaparece alrededor del quinto día.
Las artralgias se presentan hasta en el 70% de
mujeres
adultas.
Afectan
principalmente
las
articulaciones de los dedos, muñecas, rodillas y tobillos.
La rubéola se presenta en forma asintomática en un
30% a 50% de los casos, por lo que puede pasar
inadvertida, tanto para el enfermo como para el
personal de salud. Esta modalidad es importante ya que
4
estos casos son igualmente fuente potencial de
contagio. Una gestante también puede enfermar con
rubéola sin presentar ninguna sintomatología y aún así
contagiar a su niño antes de nacer, lo cual explica por
qué a veces no se identifica el antecedente de rubéola
durante el embarazo de madres de niños con SRC.
La semejanza de las manifestaciones clínicas de la
rubéola con enfermedades asociadas a otros agentes
infecciosos como el parvovirus humano B19, el dengue
y el sarampión, entre otras, a menudo plantea dudas,
que deben ser necesariamente confirmadas ó
descartadas por exámenes específicos de laboratorio,
sea mediante la detección de anticuerpos o el
aislamiento del virus.
2. ¿Cómo se contagian las personas con el virus de
la rubéola?
Características Clínicas de la Rubéola:
•
•
Período de incubación: 12 a 23 días
Período contagioso: 7 días antes hasta 7
días después del inicio de la erupción
La infección se adquiere por vía respiratoria. El período
de incubación, que se inicia desde el momento del
contagio hasta la aparición del exantema, tiene una
media de 14 días (rango de 12 a 23 días). Las personas
pueden transmitir el virus de la rubéola y, por lo tanto,
contagiar a otras personas, desde una semana antes
hasta una semana después del inicio de la erupción
cutánea, siendo particularmente importante los cuatro
días posteriores. Es importante reiterar que los casos
asintomáticos de rubéola pueden pasar inadvertidos,
pero transmiten el virus y si una mujer embarazada se
contagia, puede tener un niño con graves defectos
congénitos.
La rubéola se transmite por dos vías:
•
Contacto directo con las secreciones de la
nariz y garganta de las personas infectadas
(gotitas de saliva).
•
Durante el embarazo, cuando la gestante
contrae la infección y la pasa al feto a través de
la placenta. En la mujer embarazada, el virus
traspasa la placenta y entra en la circulación
fetal, causando malformaciones en el feto.
Mientras más temprano se produce esta
infección, más grave es el daño a los diferentes
órganos del feto.
Los niños con SRC pueden contagiar a los demás
desde el nacimiento hasta el año de edad, pues el virus
se elimina por vía respiratoria, orina y otras secreciones
durante un prolongado tiempo. La identificación de
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recién nacidos sospechosos de tener SRC, es de suma
importancia en los hospitales, ya que si estos niños se
hospitalizan deben de ser aislados, para evitar un brote
nosocomial. En estos casos es indispensable garantizar
que todos los contactos de estos niños estén
vacunados.
3. ¿Qué pasa si una mujer embarazada adquiere la
infección?
Si la mujer está embarazada y adquiere la rubéola en
los primeros meses de su embarazo, el virus puede
infectar al bebé en formación y afectarlo gravemente. Si
la enfermedad ocurre durante las primeras once
semanas de gestación, el niño tiene un 90% de
probabilidad de nacer con malformaciones congénitas,
lo cual se conoce como síndrome de rubéola congénita
(SRC).
Si una mujer embarazada tiene datos que hacen
sospechar de rubéola, es necesario que consulte
inmediatamente a un médico, dado que el confirmar o
descartar el diagnóstico determinará la necesidad de
seguimiento y pronóstico del recién nacido.
El período de la gestación en que se produce la
infección es muy importante ya que pronostica el grado
de daño fetal. Por ello, la precisión en la estimación de
edad gestacional y la confirmación del diagnóstico de
rubéola son fundamentales, así como el apoyo y el
seguimiento del embarazo hasta el momento del
nacimiento. El seguimiento de la mujer embarazada
deberá incluir, necesariamente, la participación de
especialistas y consejería. También es necesario
investigar minuciosamente la infección materna, para
identificar la posible fuente de infección.
4. ¿Qué es el síndrome de rubéola congénita?
El SRC resulta de la infección por el virus de la rubéola
durante los primeros meses del embarazo, el cual, al
pasar a través de la placenta, afecta al bebé en
formación. Puede provocar muerte intrauterina, aborto,
parto prematuro o alteraciones congénitas del sistema
nervioso, corazón, hígado, bazo, huesos y órganos de
los sentidos, por lo cual produce sordera, ceguera,
malformaciones del corazón, sangrado (púrpura), bajo
peso al nacer y retraso del crecimiento o desarrollo.
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En la edad adulta, la infección por el virus de la rubéola
durante el embarazo también se ha asociado a la
aparición de azúcar alto en la sangre (diabetes mellitus).
B. Alertas para la sospecha de SRC
1. ¿Por qué es importante sospechar los casos de
rubéola y de síndrome de rubéola congénita?
Las anomalías más comunes
asociadas al SRC son:
•
•
•
•
Auditivas (80 a 90%): sordera
Oculares (35%): ceguera resultante
de cataratas, microftalmia,
glaucoma y corioretinitis
Defectos congénitos del corazón
(46%): ductus arterioso permeable,
estenosis periférica de la arteria
pulmonar, comunicaciones entre
las cavidades del corazón (atrio o
ventrículo)
Neurológicos (10-20%):
microcefalia, meningoencefalitis,
anencefalia, retardo en el desarrollo
psicomotor
Los pacientes con SRC, requieren de un manejo clínico
multidisciplinario, que incluye, en los casos que lo
ameriten, la corrección médico-quirúrgica de defectos
como las cardiopatías y cataratas.
Es importante sospechar y diagnosticar el SRC en
forma temprana, pues la corrección oportuna de
problemas como las cataratas, evitará secuelas
mayores, debido a que la falta de estímulo óptico antes
de los tres meses puede ocasionar ceguera definitiva.
Asimismo un tratamiento oportuno de la sordera
disminuye las repercusiones en el habla y el desarrollo
socio-afectivo del paciente, condiciones fundamentales
para promover el desarrollo psicomotor.
Por otro lado, es necesario recordar que estos niños
excretan el virus de la rubéola hasta por un año, por lo
tanto, se debe alertar a la familia de la necesidad de
realizar medidas de aislamiento y protección de otras
personas que podrían contagiarse con el virus.
Cualquier referencia y contra-referencia de estos
pacientes debe llevar siempre la identificación
correspondiente para el personal del centro, ya que
pueden contagiar a las personas que tengan contacto
con ellos.
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2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar un caso el síndrome de
rubéola congénita?
El diagnóstico de rubéola congénita comienza a veces con solo algún dato que llama la
atención de la familia ó con una observación del trabajador de salud en la comunidad
que hacen que consulte con su equipo de trabajo y comparta la inquietud con el médico
general, con el especialista, con el personal de laboratorio.
Algunas de las manifestaciones clínicas, descritas por los padres ó tutores del niño,
ayudan a orientar el diagnóstico y son expresadas con lenguaje sencillo como:
•
Tiene los “ojos blancos ” pupila (s) blanca (s) catarata (s)
•
Le tiemblan los ojos (Movimientos oscilantes en las pupilas, nistagmus)
•
Parece bizco, se le va el ojo para el lado, mira raro (estrabismo)
•
Sus ojos parecen muy pequeños (microftalmia)
•
Los ojos son muy grandes (glaucoma congénito)
•
Parece que no ve bien (visión disminuida - ceguera)
•
Parece que no oye bien (deficiencia auditiva ó sordera)
•
Se cansa, suda mucho o se pone pálido cuando se le alimenta o llora (puede
darse en casos de insuficiencia cardiaca cuando la malformación es grave)
•
Se pone morado (malformación cardiaca congénita grave)
•
El niño les parece pequeño (prematuro ó pequeño para la edad gestacionaI) o
se ve desnutrido y retardado en el desarrollo
•
Tiene la cabeza pequeña (microcefalia)
•
Tiene coloración amarilla en los ojos o en la piel (ictericia)
•
Tiene puntos rojo oscuro en la piel (tipo petequias) ó ha presentado sangrado
(púrpura)
Las manifestaciones del SRC se presentan en forma aislada y combinada. La sordera
es la manifestación que con mayor frecuencia se presenta como único defecto, seguida
de la cardiopatía congénita. La triada clásica de Gregg, sordera, cardiopatía y catarata
solo se reporta en un 8% de los casos de SRC.
Los motivos de consulta traducen la preocupación y visión de la familia, no
necesariamente indican la gravedad, el orden ó la frecuencia con la cual se presentan
los síntomas y signos. Algunos de estos datos se pueden hacerse evidentes en una
consulta de control de niño sano ó ser advertidos en alguna visita domiciliaria por el
personal de salud durante las actividades de proyección a la comunidad.
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C. Principales manifestaciones de alerta
1. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene sordera?
La presencia de sordera en un niño es muy
sospechosa de SRC, pues se presenta en el 80-90% de
los casos y puede ser la única manifestación. Además,
es un factor que ocasiona trastornos en el habla y, si no
se diagnostica y maneja oportunamente, la
discapacidad será mayor.
Algunos signos que pueden alertar de la sospecha de
sordera son:
A los 2-3 meses
•
Al provocar un ruido fuerte, el niño no reacciona
con sobresalto.
•
Al tocar una campanilla, sin que el niño la vea,
no reacciona con parpadeo o movimientos de los
brazos.
•
Al hablarle o mover un "sonajero" a 20 cm del
lado izquierdo y derecho de la cabeza (sin que el
niño vea el objeto o el movimiento del brazo), no
busca hacia adonde proviene el ruido.
•
No emite sonidos guturales (gggg o gu), ni se
calla o se sonríe cuando se le habla.
A los 4-5 meses
•
Al observar al niño o hablarle cara a cara para
estimularle que repita sonidos como o, p, m, b,
g, no los hace en forma espontánea ni los imita.
•
Al hacer ruido con un "sonajero", el niño no se
voltea para buscar de donde viene el sonido.
A los 6-7 meses
•
El niño no combina sonidos como "pa, ta, ma".
Para evaluar si lo hace, háblele cara a cara y
pronuncie esas sílabas, intentando que el niño
las repita.
9
•
Llame al niño sin que lo vea, y observe si voltea
la cabeza para poner atención a lo que le habla.
A los 8-9 meses
•
Siente al niño en el piso y coloque juguetes a su
alcance. Cuando trata de alcanzar el juguete,
dígale ¡NO, NO! y observe si reacciona al oír la
orden.
•
No responde a solicitudes verbales sencillas.
•
Al ponerle rimas y canciones, no responde con
gestos o movimientos.
A los 10-11 meses
•
Al mostrarle objetos comunes (Ej. taza, zapato,
etc.), no los reconoce por sus nombres. No
responde a preguntas y mandatos sencillos.
•
No trata de imitar palabras sencillas como
"mamá" o "papá
2. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene alteraciones oculares
sugestivas de síndrome de rubéola congénita?
Las alteraciones oculares del SRC se presentan en el
35% de los casos. La catarata es la más conocida de
esas manifestaciones. Las opacidades ocasionadas por
la catarata pueden ser en los dos ojos ó solamente en
un ojo. El niño también puede tener el “ojo pequeño”, lo
que se conoce como microftalmos.
En un niño menor de dos meses, a veces es difícil
hacerle abrir los ojos. Por ello, se recomienda hacer
la maniobra de la muñeca, sujetándolo muy bien con
una mano entre el cuello y los hombros: “Ponga al
niño hacia abajo……, luego levántelo rápidamente
hacia arriba”.
Con esta maniobra el bebé abre los ojos
espontáneamente, y es más fácil buscar las
opacidades en los ojos.
Si el niño tiene más de dos meses, el procedimiento
para detectar cataratas es más fácil ya que puede
realizarse con la ayuda de la madre estimulando al niño
poniendo algún juguete a la altura de los ojos y
moviéndolo de ambos lados. Este procedimiento
permitirá ver las opacidades en los ojos.
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Otra forma de detectar las cataratas es identificando el
“reflejo rojo” del ojo, de la siguiente manera:
•
Primero observe si los ojos reaccionan ante la
luz. El examen se realiza con el niño sentado y
se utiliza una linterna que se apunta hacia los
ojos, encendiéndola y apagándola, para
identificar alguna reacción.
•
Coloque el oftalmoscopio a unos 5 cm de cada
ojo y con ello deberá ver el color rojo de la
retina. Otra forma, si se dispone de una cámara,
es tomar una fotografía utilizando flash.
•
Si en uno o ambos ojos del niño no se observa
el reflejo rojo, es posible sospechar la presencia
de cataratas y/o también de retinoblastoma, que
es el diagnóstico diferencial más importante de
ausencia de reflejo de ojo rojo.
Cataratas en un niño
También es importante identificar otros signos oculares
asociados al SRC como:
•
Tiene dificultad para mover los ojos
en todas las direcciones
•
Uno o los dos ojos más pequeños que lo normal
(microftalmos).
•
Tiene el "ojo muy grande", pues puede resultar
del aumento de presión dentro del ojo (en
mayores de cuatro meses). Este signo puede ser
sugestivo de glaucoma.
•
Tiene movimientos rápidos y de tipo pendular
(en mayores de seis meses). Esto se conoce
como nistagmus.
•
Uno o ambos ojos "se le van de lado" y persisten
en mirar hacia adentro o hacia afuera la mayor
parte del tiempo (en mayores de cuatro meses).
Esto puede ser un signo de estrabismo.
Ejemplo de microftalmía
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Algunos signos de alerta sugestivos de pérdida de
visión son:
•
A los 2 meses no se interesa por sus
manos
•
Entre los 2-3 meses no sigue con la
vista objetos en movimiento
•
Entre 3-4 meses no trata de alcanzar
y agarrar los juguetes
•
A los 4-5 meses no sonríe a la persona y no la
mira a la cara. Al mostrarle un juguete, no trata
de alcanzarlo y agarrarlo con sus manos. Al
mover un objeto de un lado hacia otro, tiene
dificultad para mover los ojos en todas
direcciones.
•
A los 6-7 meses, si le muestra un juguete a una
distancia corta (20 cm) o larga (1,5 metros), no
lo sigue con la mirada. No reconoce los objetos
conocidos.
•
A los 9-11 meses, al mostrarle objetos vistosos
o dibujos, no los señala con sus manos. Al
enseñarle a hacer gestos como mover las
manos para decir “adiós”, no aprende a
hacerlos. Al esconder un objeto conocido, no
intenta buscarlo, como jugando “a las
escondidas”.
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3. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene alteraciones
cardiacas?
Las cardiopatías congénitas se pueden encontrar hasta
en un 46% de los casos de SRC. Las más frecuentes
son la persistencia del conducto arterioso, la falta de
cierre de tabiques entre las cámaras del corazón (atrio o
ventrículo) y el estrechamiento o estenosis de la arteria
pulmonar.
Las
anteriores
alteraciones
pueden
producir
manifestaciones diversas, dependiendo de la gravedad
de la lesión. Asimismo, si no detecta tempranamente, se
pueden ir agravando los problemas de funcionamiento
cardiovascular, provocando insuficiencia cardiaca,
desnutrición e incluso la muerte.
Los siguientes signos pueden hacer sospechar que el
niño tiene una alteración cardiaca:
•
La coloración de la piel se observa de color
morada, principalmente alrededor de los labios
•
Se observa con respiración agitada, como
“cansadito”
•
Cuando llora se pone morado, sudoroso y pálido
•
Al ser amamantado o darle el biberón, se cansa,
se pone sudoroso, pálido o sus labios se ponen
de color azulado (cianosis).
•
Las manifestaciones anteriores
alimentarlo semisentado.
•
No se alimenta bien pues se cansa al ser
amamantado o tomar el biberón, por lo que no
come suficiente
•
Al valorar su crecimiento y desarrollo, se
encuentra desnutrido de acuerdo con las curvas
del carné del niño sano.
mejoran
al
Cualquiera de estas situaciones
debe hacer pensar en
malformaciones cardíacas y
deberán ser evaluadas por un
médico.
Si la cardiopatía no se detecta a
tiempo puede provocar
insuficiencia cardiaca y además,
retardar el crecimiento y desarrollo
del niño, lo que hace más difícil el
control y tratamiento del niño.
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D. Otras manifestaciones de alerta
1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar
que un niño tiene microcefalia?
Ejemplos de microcefalia
La microcefalia se reporta en un 27% de los casos de
SRC, por lo cual es importante medir la circunferencia
cefálica del niño, desde su nacimiento y compararla con
las curvas y estándares establecidos para determinar si
el tamaño es menor al 10° percentil. Para ello, haga lo
siguiente:
•
Revise ¿Cuál fue el perímetro cefálico del niño al
nacer? Revise la historia clínica del nacimiento
para ver si están registrados esos datos.
•
Mida la circunferencia de la cabeza del niño. ¿Es
menor al correspondiente para la edad? Si el
niño tiene menor circunferencia a la que
corresponde a su edad, puede ser un signo de
rubéola congénita. Este hallazgo requiere de
valoración
especializada,
así
como
de
seguimiento en el centro de salud para valorar
su evolución.
2. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene retardo del crecimiento
físico?
Retardo del crecimiento físico
Las alteraciones en el crecimiento físico del niño con
SRC se pueden iniciar desde que está en el útero de la
madre. El retardo del crecimiento intrauterino es un
hallazgo que se reporta desde 50 a 85% de los casos
de SRC.
Para evaluarlo, verifique si el niño nació prematuro, ó
con bajo peso para las semanas de embarazo. Para
obtener esos datos, revise el carné de prenatal y parto:
•
¿Cuál fue la edad gestacional al nacer?
•
¿Cuál fue el peso al nacer?
•
¿El peso al nacer es apropiado para la edad
gestacional?
•
¿Cuál fue su circunferencia cefálica al nacer?
•
¿La circunferencia cefálica era apropiada para la
edad gestacional?
•
¿Cómo fueron las condiciones del parto? ¿Tuvo
problemas para respirar y falta de oxígeno?
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Utilice el siguiente gráfico de peso al nacer y edad
gestacional del niño. Si el peso al nacer se ubica por
debajo de la curva donde está el 10° percentil, el recién
nacido se clasifica como pequeño para su edad
gestacional y corresponde, independientemente si es de
pretérmino o término, a un retardo de crecimiento
intrauterino. Si el niño es de término y su peso al nacer
fue menor de 2500 gramos, es una forma sencilla de
clasificarlo como retardo del crecimiento intrauterino.
El niño con SRC puede mostrar signos de desnutrición
desde los primeros meses de vida. Para evaluar su
crecimiento, se utilizan los estándares y curvas
empleadas en la consulta de crecimiento y desarrollo
infantil de los centros de salud. Examine la curva de
desarrollo desde el nacimiento en todos sus controles.
Compruebe si el aumento de peso es normal, compare
con las tablas de crecimiento y desarrollo que tiene el
centro de salud:
•
•
•
¿La curva de crecimiento va paralela a la
esperada?
¿La curva de crecimiento es descendente?
¿La curva de crecimiento es plana?
El retardo en su velocidad de crecimiento puede llevar a
diversos grados de desnutrición, por lo que, ante este
hallazgo, es necesario hacer un interrogatorio y examen
físico minucioso, determinar la causa del problema y dar
un manejo y seguimiento apropiado.
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3. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene retardo del desarrollo
psicomotor?
El retardo del desarrollo psicomotor se reporta en un
20% de los casos de SRC. Por eso es importante
valorar si la adquisición de las habilidades de las áreas
motora gruesa y fina, lenguaje, socio afectiva y cognitiva
va de acuerdo con lo esperado para la edad. Los
antecedentes del embarazo y parto son fundamentales
para conocer las razones que pueden haber ocasionado
el retardo. Revise el carné del niño para obtener
información de datos del parto como el APGAR, que
indica si el niño no tuvo problemas de falta de oxígeno
al nacer.
Algunos signos de alerta de retardo en el desarrollo
psicomotor están relacionados con las alteraciones
oculares y auditivas asociadas al SRC, las cuales
provocan retardo en las áreas de lenguaje, cognitiva y
socio-afectiva. Como ya se mencionaron previamente, a
continuación solo se describen las alteraciones del
desarrollo en las áreas motora gruesa y fina.
A los 3-4 meses:
ƒ
No mira a la cara. No sonríe cuando
se le habla. No sigue con la vista
objetos en movimiento
ƒ
Al acostar al niño boca arriba y tratar
de sentarlo tomándolo firmemente de
los brazos, no sostiene la cabeza
por unos breves momentos para
luego dejarla "bambolear".
ƒ
No se mira las manos.
ƒ
No trata de alcanzar y agarrar los
juguetes
ƒ
No balbucea sonidos a los 4 meses
A los 6-7 meses:
ƒ
Se observa rígido y tenso. No
anticipa los brazos para que lo
abracen
ƒ
No agarra objetos. Tiene dificultad
para llevarse los objetos a la boca
ƒ
No busca el origen de los sonidos.
No reacciona a sonidos a su
alrededor, ni voltea la cabeza para
buscarlos.
16
ƒ
No emite sonidos o balbucea, no
sonríe por sí solo o ante el estímulo
ƒ
A los 6 meses no puede sentarse sin
ayuda
A los 8-9 meses
•
Al sentarlo, no se mantiene sentado sin apoyo
por largos períodos.
•
Al jugar con el niño a las "escondidas", no se
interesa en el juego.
•
Al poner un dulce al alcance de su mano, no
logra tomarlo con el dedo pulgar y el índice.
A los 10-11 meses
•
Al parar al niño sobre el piso, manteniéndolo
sostenido de una mano, no se sostiene, ni puede
dar tres pasos con ayuda.
•
Al darle dos cubos de madera pequeños, no
logra golpear uno contra el otro.
•
No sigue dos o tres órdenes simples.
4. ¿Qué signos o manifestaciones me harían
sospechar que un niño tiene alteraciones hepáticas
y hematológicas compatibles con el síndrome de
rubéola congénita?
Las alteraciones hepáticas y hematológicas son
transitorias. Se presentan en un 10-20% de los casos
de SRC. La ictericia resulta de la infección con el virus
de la rubéola mientras el niño estaba en el útero. Para
ello, observe si el niño tiene coloración amarilla y, en
particular, revise el color de los ojos y la piel. La ictericia
puede ser el resultado de diversas causas como la
incompatibilidad con la sangre de la madre o la
inmadurez del niño, pero es especialmente sospechosa
de SRC si se inicia durante las primeras 24 horas de
vida, o persiste después de los 7 días de edad.
La púrpura puede presentarse por la reducción en la
cantidad de plaquetas en el niño, que son células
sanguíneas que evitan problemas de coagulación y
sangrado. Observe si hay manchas en la piel del niño,
que al presionarlas no desaparecen porque son
hemorrágicas y tienen un color muy oscuro.
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E. ¿Qué hacer ante la detección de estas alertas?
1. ¿Qué debo hacer si se detecta algún niño con
estos signos de alerta?
Hasta ahora se han detectado signos de alerta!!
Para que pueda ser identificado como un caso
sospechoso, refiera al niño para una valoración por un
médico para que evalúe sus manifestaciones y defina si
corresponde a un caso sospechoso de SRC.
Al mismo tiempo, pregunte a la madre:
•
¿Estuvo la madre en contacto con personas
enfermas con rubéola oque presentaron
exantema y fiebre cuando estaba embarazada
del niño?
•
¿Enfermó con rubéola ó tuvo erupción y fiebre
durante ese embarazo?
•
¿Hubo alguna epidemia de rubéola cuando
estaba embarazada?
Las respuesta de la madre o los resultados de la
valoración determinaran si estamos frente a un caso
sospecho y entrara al sistema de vigilancia, iniciándose
todo el proceso de investigación y medidas de
respuesta si fueran necesaria.
2. ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un caso de
síndrome de rubéola congénita?
El personal de salud debe asumir que un solo caso de
rubéola puede contagiar a una madre embarazada y
ocasionar malformaciones. Es necesario establecer en
que etapa del embarazo se produjo la infección ó el
contacto con personas enfermas pues el daño,
dependerá mucho del momento de la gestación en el
cual la madre enfermó con rubéola.
Por lo tanto, nadie debe pensar más en la rubéola como
una enfermedad benigna y todo caso sospechoso de
rubéola debe ser investigado.
El diagnóstico clínico de rubéola congénita es a veces
difícil, por lo que una vez sospechado el caso de
rubéola congénita en niños desde recién nacidos hasta
el año de vida, debe tomarse una muestra de sangre.
Para ello se realizan análisis de laboratorio mediante la
toma de muestras de sangre y de las secreciones
nasofaríngeas.
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La muestra se debe tomar:
•
Al momento del
sospecha de SRC
•
Al momento del nacimiento si la madre tuvo
rubéola ó se sospecha que la tuvo
•
Al momento de sospechar SRC en todo niño
menor de un año.
nacimiento
cuando
hay
Herramientas para detectar
casos sospechosos de SRC
Recuerde: Es indispensable detectar el mayor numero
de los casos sospechosos de SRC para prevenir la
diseminación del virus y dar al niño un tratamiento
oportuno. Por ello, es importante identificar alertas que
faciliten la sospecha oportuna de las manifestaciones
asociadas a esta enfermedad. La vacuna contra la
rubéola es la única forma de prevenir el síndrome de
rubéola congénita.
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