Complicaciones en cirugía ungueal

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Clínicamente hablando
Complicaciones en cirugía ungueal*
PIÑA DELGADO, GEMA
GARCÍA CARMONA, FRANCISCO JAVIER
* El presente trabajo se publica en este número de Podologlía Clínica,
como un avance de un libro que aparecerá publicado próximamente.
INTRODUCCIÓN
En el presente libro, los autores hemos querido dedicar un capítulo a las complicaciones de la
cirugía ungueal. Aunque en la mayoría de las ocasiones, cuando se presentan, éstas suelen
ser leves y tener fácil resolución, en otros casos, pueden ser motivo de riesgo potencial, si no
son diagnosticadas y tratadas a tiempo.
Es por ello, por lo que a través de esta lectura pretendemos compartir desde nuestra experiencia aquellas complicaciones que hemos padecido en el ámbito de la cirugía ungueal y la
forma de solucionarlas o solventarlas, con el objetivo de comunicar nuestros “fracasos” con el
resto de profesionales y ayudar a evitar que éstos se reproduzcan.
La posibilidad de sufrir alguna complicación, en ocasiones viene predispuesta por la presencia
de algunos factores dependientes del paciente tales como, diabetes, obesidad, malnutrición,
hiperhidrosis, edad avanzada, enfermedad vascular o situaciones de inmunodepresión. En
otros casos, las complicaciones pueden ser debidas a una inadecuada praxis quirúrgica, a una
trasgresión de las normas de asepsia durante el procedimiento, a un incumplimiento de las
recomendaciones posquirúrgicas por parte del paciente, a unos pobres hábitos higiénicos postoperatorios y, lo que es más importante y significativo, a una negligencia por parte del profesional por no reconocer, diagnosticar y tratar la aparición de una posible complicación.
A continuación describiremos las complicaciones que con más frecuencia se producen en la
cirugía ungueal desde un punto de vista ilustrativo y práctico, siendo conscientes de que en
algunos apartados, como en el caso de la infección postquirúrgica, podría requerirse un tratamiento y profundización teórica mayor, lo cual no es el objeto particular de este libro.
Infección
La instauración de un proceso infeccioso tras la práctica de
una cirugía ungueal, es una de las complicaciones más frecuentes, aunque el carácter aséptico de las técnicas empleadas, disminuye este riesgo. Su desarrollo estará en relación directa con el grado de contaminación microbiana que
se pueda producir durante la intervención. Los microorganismos causales proceden de la flora del paciente, siendo
los más frecuentemente aislados el Staphylococcus aureus
y el epidermidis. La presencia de estos patógenos en la
zona intervenida suele estar motivada por varias situaciones. Unas vendrán inducidas por el propio profesional, por
contravenir o vulnerar las normas de asepsia durante el
procedimiento. y otras por el paciente, por no mantener
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una higiene postoperatoria adecuada, por autocontaminación durante la misma o por incumplir las observaciones y
recomendaciones postoperatorias. En otras ocasiones, la
aparición de infección puede deberse a factores locales
tales como la contaminación de la herida postoperatoria, el
estrangulamiento de los tejidos por la sutura a demasiada
tensión, o la aparición de necrosis o dehiscencia por un mal
cierre de la herida. También, es relativamente frecuente
que la infección postoperatoria se deba a la maceración de
la herida producida por una hiperhidrosis asociada, la cual
favorece la contaminación. [Figura 1]
La exploración minuciosa de la herida será fundamental en
el diagnóstico clínico de la infección, aunque en ocasiones
se puede confundir con el dolor postoperatorio y los demás
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Figura 1: Las infecciones locales suelen ser leves y de fácil resolución.
Figura 4: Ante
una infección local, habremos
de proceder retirando los puntos
de sutura.
Figura 2: Infección superficial
en la zona de la
sutura.
Figura 3: Retirada de las suturas
y drenaje del
absceso.
Figura 5: Será conveniente tomar una muestra para cultivo y lavar
y desinfectar adecuadamente la herida.
secreción purulenta, suelen ser los signos más evidentes.
En las infecciones profundas, la dehiscencia de la sutura
con secreción purulenta suele ser sugerente de la severidad
del cuadro clínico. Las manifestaciones generales, como
fiebre, malestar general, etc., pueden estar presentes en
cualquier tipo de infección, aunque son más frecuentes en
las infecciones profundas. [Figuras 2 y 3]
signos inflamatorios locales consecuentes al trauma quirúrgico. No obstante, si se produjera infección, las manifestaciones de este proceso comenzarían transcurridas de
48 a 72 horas después de la intervención. En las infecciones superficiales, normalmente las más frecuentes en cirugía ungueal, el dolor, la tumefacción de los bordes y la
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Como pauta orientativa de actuación ante la presencia de
infección, proponemos lo siguiente [Figuras 4, 5 y 6]:
• Retirada de los puntos de sutura.
• Drenaje del absceso y toma de muestra para cultivo.
• Antibioterapia de amplio espectro hasta confirmar el
resultado del cultivo.
• Lavado con abundante suero fisiológico y aplicación de
curas locales con los elementos que creamos convenientes,
dejando que la herida cierre por segunda intención.
• Si la infección persiste y el cuadro clínico no mejora,
plantear la realización de pruebas complementarias y descartar afectación ósea.
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Figura 6: Cierre
por segunda intención de la herida.
Figura 6: Cierre
por segunda intención de la herida.
Figura 9: Celulitis
postoperatoria.
Figura 8: Erisipela postoperatoria
Si la infección no se tratase apropiadamente, podría afectar a los tejidos circundantes produciendo una paroniquia o
perionixis (infección de los pliegues ungueales), o una oniquia u onixis (inflamación e infección de la matriz). Este
tipo de infecciones pueden evolucionar a cuadros de mayor
gravedad afectando a dermis, tejido celular subcutáneo,
fascia profunda, tejido muscular e incluso tejido óseo, por
lo que siempre que la infección persista en el tiempo y no
se produzca una evolución favorable al tratamiento, deberemos realizar estudios diagnósticos complementarios y
cuestionar el diagnóstico inicial. [Figuras 7, 8 y 9]
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica ante
una intervención quirúrgica ungueal, diremos que no acostumbramos a emplear antibióticos de manera sistemática
ante este tipo de procedimientos, siempre que ésta sea una
cirugía limpia, excepto en enfermos inmunodeprimidos o
con riesgo potencial (diabéticos, enfermedad vascular periférica, alteraciones de la coagulación, etc.). Por otra parte,
sí somos partidarios de tratar farmacológicamente una onicocriptosis (Estadios II y III), cuando la infección está ya
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instaurada, antes de realizar el procedimiento quirúrgico.
Recidivas: espículas
Uno de los problemas habituales en el postoperatorio, principalmente en las matricectomías químicas, es la aparición
de espículas en los pliegues ungueales intervenidos. Esta
recurrencia de la onicocriptosis se produce generalmente
en un plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía, debido
en la mayoría de las ocasiones, a una mala praxis en la realización de la matricectomía. Como comentamos en el
capítulo de la anatomía quirúrgica, la matriz va a constituir
el elemento más importante de la unidad ungueal, ya que
supone el epitelio germinativo del que procede la uña, por
lo que una incorrecta o inadecuada resección, producirá la
aparición de espículas. [Figura 10]
En las técnicas no incisionales, una de las desventajas de
las mismas es la dificultad en el control del tejido destruido, ya que resulta complicado evaluar la potencia o el efecto del agente químico empleado, una vez que éste ha sido
aplicado. Esta inconveniencia en el conocimiento de la
extensión de la zona químicamente lesionada puede provocar una matricectomía insuficiente y dar lugar al creci-
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Figura 10: La aparición de espículas
se producirá de
dos a tres meses
después del procedimiento
Figura 11: Una inadecuada matricectomía, producirá la aparición de
espículas.
miento de espículas. En las técnicas incisionales, la recidiva puede ser debida a una exigua resección de la matriz o
de los “cuernos” de la misma.
Su aparición en las técnicas no incisionales se producirá
también por fragmentos o trozos de uña no extraídos completamente en el momento de la avulsión. En las matricectomías químicas es fundamental liberar completamente las
adherencias de la uña antes de realizar la extirpación. Si no
tenemos esto en cuenta o actuamos con brusquedad, podemos extraer incompletamente la uña y dejar un fragmento
dentro del pliegue, lo cual posibilitará el crecimiento de
una espícula que se comportará como un cuerpo extraño y
a menudo producirá sintomatología dolorosa e incluso
recurrencia de la onicocriptosis. [Figura 11]
En otras ocasiones, la espícula puede estar producida, además de por un legrado insuficiente, por una falta de limpieza de restos tisulares tras el legrado. En las avulsiones y
matricectomías totales, también pueden aparecer espículas,
aunque de morfología redondeada, en el ángulo formado
por el eponiquio y los pliegues ungueales. [Figura 12]
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Figura 12: En las
matricectomías totales las espículas
aparecen en el
pliegue
ungueal
proximal.
Figura 13: Los quistes de inclusión se producen con mayor frecuencia en las técnicas incisionales.
Figura 14: Siempre suelen aparecer en las zonas
correspondientes
a los “cuernos” de
la matriz.
En otros muchos casos, la existencia de espículas no produce sintomatología dolorosa, aunque sí puede ocasionar
incomodidad y disconfort por parte del paciente para calzarse con normalidad y representar un problema estético.
En estos casos podemos tratarlos con quiropodias periódicas o reintervenir la uña aplicando una matricectomía
mecánica, previa avulsión de la espícula.
Quiste de inclusión epidérmico
El quiste de inclusión es una lesión sobreelevada y fluctuante sobre las estructuras subyacentes que forma una
cavidad recubierta de epitelio poliestratificado. Son benignos, su tamaño es variable y han sido descritos como inclusiones quísticas epidermoides, quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Principalmente se forman por la proliferación de células epidérmicas superficiales dentro de la
dermis, por lo que la producción de queratina en un espacio circunscrito y cerrado origina una cavidad quística.
[Figura 13]
Desde el punto de vista etiológico, los quistes pueden estar
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Figura 15: En el fondo de la lesión, suele
aparecer un resto de
tejido matricial.
causados por la invaginación de los bordes de la herida
dentro de la dermis durante la sutura de la incisión, aunque
también podrían deberse a microtraumatismos de repetición en la zona, producidos por el calzado posquirúrgico o
por el excesivo movimiento o fricción entre la lámina
ungueal y los tejidos circundantes. Aún así, el motivo principal de aparición en la cirugía ungueal es debido a la práctica de una matricectomía incompleta o por no haber extirpado completamente los “cuernos” de la matriz. Cuando
esto ocurre, el resto de tejido matricial, ejerce de cuerpo
extraño en el interior de la herida suturada, manifestándose antes o después mediante la aparición de una vesícula o
absceso. [Figuras 14 y 15]
Estas lesiones, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas
posteriores a la cirugía. Su contenido puede ser seroso, viscoso o con restos ungueales o matriciales inclusive, sin signos evidentes de inflamación, pero con dolor a la presión y
al roce. El quiste, clínicamente se puede manifestar de
varias maneras. En algunos casos, aparece como una vesícula sobreelevada, la cual, al ser drenada, contiene un exudado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin signos de infección aparentes. El tratamiento consistiría en el
drenaje del absceso y la posterior cicatrización por segunda intención. [Figuras 16, 17 y 18]
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Figura 16: En ocasiones se manifiesta como una
vesícula sobreelevada.
Figura 17: El tratamiento consistirá en el drenaje de la vesícula.
Figura 19: Aparición de quiste de
inclusión postoperatorio.
Figura 18: Si no remite espontáneamente tras el drenaje, a veces
se requiere tratamiento quirúrgico.
En otros casos aparece un nódulo sobreelevado y circunscrito, en ocasiones fluctuante, del color de la piel y doloroso a la palpación. En estos supuestos, el tratamiento
deberá ser quirúrgico. Hay situaciones en las que los autores optamos por la resección de la lesión mediante la utilización de un punch de biopsia, utilizando un diámetro
acorde al tamaño de la lesión. Posteriormente, procedemos
al legrado del fondo de la herida, coincidente con la falange subyacente, propugnando el cierre por segunda intención de la herida. [Figuras 19, 20 y 21]
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Finalmente, en otros casos realizamos procedimientos
mediante biopsia escisional de la lesión y remisión de la
pieza para su estudio histopatológico. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del quiste con su revestimiento epitelial o cápsula, evitando posteriores recidivas y
el cierre por primera intención de la herida. [Figuras 22,
23, 24, 25 y 26]
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Figura 20: Biopsia mediante punch de la lesión.
Figura 21: Legrado
y cierre por segunda
intención de la herida.
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Figura 23: Incisión y disección cuidadosa de la lesión.
Figura 22: Los quistes de mayor tamaño requerirán un abordaje
quirúrgico.
Periostitis
La periostitis es la inflamación del tejido perióstico de la
falange distal. Frecuentemente el proceso patológico es
diagnosticado debido al dolor desproporcionado que sufre
el paciente y al aumento del tiempo de cicatrización de la
herida quirúrgica. Además, clínicamente observaremos eritema y tumefacción del pliegue ungueal proximal. Este
cuadro se advierte en las matricectomías químicas, debido
principalmente a un traumatismo del periostio durante la
avulsión ungueal. En ocasiones al escindir la lámina
ungueal bajo el pliegue proximal con la gubia, producimos
accidentalmente una lesión del periostio, al actuar con
brusquedad durante el procedimiento.
También podría aparecer periostitis como complicación de
la cirugía ungueal, debido al uso del fenol, principalmente
Figura 24: Extracción completa de la cavidad quística.
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Figura 25: Legrado y cierre por primera intención de la herida quirúrgica.
Figura 26: Cavidad quística recubierta por epitelio
poliestratificado
queratinizado
y
con una luz ocupada por productos de descamación de la misma.
si realizamos un legrado enérgico del canal ungueal y el
agente químico penetra hasta el hueso. Para evitar esta
complicación, será importante poner especial énfasis en
que el legrado es el desbridamiento de restos tisulares y no
el raspado del hueso. Además, prestaremos atención en
usar solo el fenol necesario, protegiendo los tejidos circundantes, evitando que éste, solo penetre en el pliegue
ungueal y respetando los tiempos de aplicación del mismo.
La clínica, en la periostitis se evidencia transcurrido un
tiempo prudencial desde la cirugía (de 15 a 20 días). El
paciente refiere un dolor agudo al roce y a la palpación,
que no es proporcional al pronóstico y evolución normal
de la cirugía. Esto nos hará sospechar que estamos ante un
cuadro de periostitis, siendo necesaria la realización de un
estudio radiológico, en el que en ocasiones se muestra la
reacción perióstica del aspecto dorsal de la base de la
falange. [Figura 27]
Figura 27: La periostitis se acompaña de tumefacción, eritema, exudado y dolor desproporcionado.
Figura 28: La quemadura por fenol
puede producir la
formación de escaras y de abscesos a nivel eponiquial.
La periostitis puede dar lugar a una infección de los tejidos
circundantes, desde las partes blandas hasta el periostio,
produciendo un cuadro clínico agudo con drenaje de exudado seropurulento. El tratamiento consistirá en la administración de antiinflamatorios y si se ha desarrollado la
infección, antibióticos sistémicos.
Quemadura por fenol
Se suele producir por contacto prolongado con este agente
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Figura 29: La hipersensibilidad al
fenol es una reacción relativamente
frecuente.
químico, uno de los más utilizados en cirugía ungueal.
Clínicamente, se pueden producir escaras sobre el pliegue
intervenido, abscesos, cuadros de periostitis y posibles
reacciones alérgicas o lo que es más frecuente, episodios
de hipersensibilidad. [Figura 28]
El efecto del fenol produce una quemadura local, formándose un exudado seroso prolongado en la zona de los pliegues y la matriz ungueal. En ocasiones el dolor postoperatorio es debido al cierre en falso de la herida quirúrgica y
a la compresión de las estructuras nerviosas, producida por
el acumulo de líquido seroso y su imposibilidad para drenarse correctamente. Por ello es conveniente facilitar el
drenaje de la herida, evitando su cierre en falso, siendo
necesario el desbridamiento continuado. No será necesario
el uso de antibióticos siempre que no concurra un cuadro
infeccioso, lo cual es raro en las matricectomías químicas
con fenol, debido a las propiedades farmacológicas de
éste.
Una aplicación prolongada con exceso de fenol en la zona
eponiquial, podría producir la aparición de líneas de Beau
en la lámina ungueal.
Por último, el principal inconveniente por el uso del fenol
es la aparición de cuadros de hipersensibilidad al empleo
del mismo. Suele aparecer una paroniquia acompañada de
tumefacción y eritema con un aumento del exudado seroso. Suele remitir con la administración de antiinflamatorios. [Figura 29]
Onicolisis
La onicolisis parcial o total de la lámina ungueal, es uno
de los inconvenientes de la cirugía ungueal, representando
más un problema estético que sintomatológico. La onicolisis parcial se produce fundamentalmente en las matricectomías químicas, debido al despegamiento excesivo de la
uña antes de extraerla, a la realización de un corte de la
lámina muy irregular y a la acción del agente químico bajo
la lámina ungueal sobre el lecho, produciéndose la separación postoperatoria. [Figura 30]
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Figura 30: Onicolisis parcial tras matricectomía química.
Figura 31: La onicolisis total de la
lámina
ungueal
principalmente se
produce por traumatismos directos
sobre la uña.
Figura 32: Lateralización postquirúrgica de la uña.
Figura 33: Necrosis tisular en Técnica de Mercado.
La onicolisis total de la lámina ungueal, se produce en los
casos en los que la uña restante tras la avulsión parcial, sea
demasiado estrecha y el traumatismo quirúrgico, dé lugar a
un despegamiento progresivo, que haga que la uña termine
desprendiéndose. Es importante tener en cuenta que hay
que resecar solo la porción necesaria de la uña, que será
como máximo 1/8 de la anchura de la lámina en cada
borde.
También el desprendimiento total, puede ser debida al
incumplimiento de las recomendaciones posquirúrgicas en
pacientes adolescentes, los cuales tienden a reincorporarse
antes de tiempo a sus actividades diarias, especialmente en
el ámbito deportivo y algún pequeño traumatismo, produzca el despegamiento total de la uña. [Figura 31]
Estos inconvenientes suponen un contratiempo estético, el
cual se solventa con el crecimiento normal de una nueva
uña, transcurridos de 9 a 12 meses.
Lateralización de la uña
realiza en un único borde, ya que se ven dañados los ligamentos matricio-falángicos encargados de anclar la base
de la uña y la matriz, a la falange. Para que esto no ocurra,
se deberá realizar el procedimiento en ambos bordes, aunque la onicocriptosis no afecte a los dos lados. [Figura 32]
Necrosis tisular
Es la muerte celular por falta de oxigenación de los tejidos.
Se produce por varios motivos, entre los que destacan los
siguientes: la excesiva tensión de la sutura, la realización
de la incisión en ángulo recto (Técnica de Frost) y la ejecución de la incisión muy dorsal en el pulpejo (Técnica de
Mercado). También puede provocar la isquemia, la presencia de un hematoma que no pueda drenar hacia el exterior
y se acumule en un espacio virtual entre los tejidos. Esto
sucede cuando colocamos tiras adhesivas de aproximación
entre la uña y los pliegues ungueales, lo cual, además de
causar dolor postoperatorio, evita el correcto drenaje de la
herida y la formación de un hematoma postoperatorio.
[Figura 33]
Se suele producir cuando el procedimiento quirúrgico se
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Figura 34: Tras la
retirada de puntos,
se procederá al
cierre por segunda
intención de la herida.
Figura 35: Inadecuada indicación
de una avulsión total sin matricectomía, la cual producirá una yatrogenia quirúrgica.
sutura, permitir el sangrado tras la cirugía. ya que éste
favorece el arrastre de cuerpos extraños y no traccionar
excesivamente las tiras de aproximación.
Recurrencia de la onicocriptosis
En ocasiones se puede producir una recidiva de la onicocriptosis motivada por los siguientes supuestos: inadecuada indicación de la técnica quirúrgica empleada, imposibilidad de realizar procedimientos combinados (especialmente cuando existe una Onicocriptosis en estadio III, asociada a una hipertrofia del pulpejo del dedo), que aunque
necesarios, no puedan llevarse a cabo en el mismo tiempo
quirúrgico, insuficiente resección de los pliegues o bordes
ungueales, especialmente en la Técnica de Winograd, etc.
[Figuras 35 y 36]
Conclusiones
Figura 36: Recidiva de la onicocriptosis por la hipertrofia del pulpejo y por la insuficiente resección de los pliegues ungueales.
El tratamiento consistirá en la retirada de los puntos, en el
desbridamiento de la zona necrosada y el cierre por segunda intención de la herida quirúrgica. En ocasiones, si existe infección, antibioterapia sistémica. [Figura 34]
Será recomendable no aplicar demasiada tensión en la
Las complicaciones en cirugía ungueal, como en cualquier
otra disciplina quirúrgica, se producirán en mayor o menor
medida, siendo inherentes a cualquier procedimiento
empleado. En el presente capítulo, los autores hemos querido aportar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de estas complicaciones, ofreciendo una visión
general de aquellas que hemos observado, las cuales, lógica y afortunadamente, no son todas las que se podrían producir. Pensamos que la lectura de estas líneas, servirá al
profesional podólogo de orientación a la hora de resolver
sus dudas e incertidumbres al respecto y pueda constituir
una herramienta útil y válida, que evite la aparición de las
mismas cuando se practique la cirugía ungueal.
Bibliografía
1. ARENAS J. Las heridas y su cicatrización. OFFARM 2004; 22(5): 126-32.
2. ARXÉ PLANELLA D, ROVIRA BURGAYA MG, PLANELL MAS E, GIRALT DE VECIANA E, NOVEL MARTÍ
V. Profilaxis antibiótica en cirugía podológica. Rev Esp Podol 2003; XIV(3) : 122-27.
3. BECERRO DE BENGOA VALLEJO R, LOSA IGLESIAS ME, GENTIL GARCÍA I. Complicaciones infecciosas en
cirugía del pie. Rev Esp Podol 2004; XV (2): 76-83.
4. ELVIRA ZORZO G. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio: la reacción a la sutura. Podoscopio 2001;
162
PODOLOGIA CLINICA
145-180 Podos-5
19/9/07
12:29
Página 163
1(16): 25-6.
5. ELVIRA ZORZO G. Complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio: la herida quirúrgica. Podoscopio 2001 ; 1(13)
: 9-12.
6. GARCÍA CARMONA FJ, FERNÁNDEZ MORATO D. Tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis. Madrid: Aula
Médica; 2003.
7. GAVILLERO MARTÍN A, ARXÉ PLANELLA D, GIRALT DE VECIANA E, OGALLA RODRÍGUEZ JM, PLANELL MAS E, ZALACAÍN VICUÑA A, NOVEL MARTÍ V. Estudio estadístico en cirugía ungueal. El Peu 2005; 25(1):
20-30.
8. JENKIN WM. Cirugía de la uña: avulsiones y matricectomías. En: Chang TJ. Técnicas en cirugía ortopédica. Pie y
tobillo. Madrid: Marbán; 2006.
9. LOSA IGLESIAS ME, DÍAZ BIGOTES R, GÓMEZ DELGADO M, BECERRO DE BENGOA VALLEJO R.
Granuloma piógeno: manifestaciones clínicas y abordaje podológico. Rev Esp Podol 2006; XVII(1) : 24-9.
10. MARTÍNEZ NOVA A, SÁNCHEZ RODRÍGUEZ R, ALONSO PEÑA D, CUEVAS GARCÍA JC, GÓMEZ
MARTÍN B. Quiste de inclusión epidérmica secundario a cirugía interdigital. El Peu 2006; 26(4): 184-88.
11. MCGINNES JL, PARLETTE HL. Versatile sterile field for nail surgery using a sterile glove. Dermatology Online
Journal 2005; 11(3): 10-12.
12. MENSA J, GATELL JM, JIMÉNEZ DE ANTA MT, PRATS G, DOMINGUEZ-GIL A. Guía terapéutica antimicrobiana. Barcelona: Masson; 2003.
13. MONTAÑO JIMÉNEZ P, MORENO CARRANZA JM, ALGABA DEL CASTILLO J, ALVAREZ PORRAS V,
JUÁREZ JIMÉNEZ JM. Quiste epidermoide. Salud del pie: Revista Andaluza de Podología 2005; 36: 22-4.
14. RAMOS COLLADO L, FERNÁNDEZ MARTÍN S, FERNÁNDEZ MORATO D, GARCÍA CARMONA FJ.
Técnica de Mini-kaplan para el tratamiento de onicopatías en dedos medios. Podología Clínica 2006; 7(5): 171-77.
15. SÁNCHEZ RODRÍGUEZ R. Complicaciones posquirúrgicas. En: MARTÍNEZ NOVA A. Podología: atlas de cirugía ungueal. Madrid: Médica Panamericana; 2006.
16. SANDER MJ. Ablación marginal de la uña de los dedos del pie. En: JOHNSON KA. Pie y tobillo. Madrid: Marbán;
1998.
17. SUÁREZ FERNÁNDEZ R, LÁZARO OCHAITA P. Anatomía quirúrgica de la unidad ungueal. Piel 2002; 17(8):
383-85.
18. TEATIÑO PEÑA JA. Yatrogenias en cirugía ungueal. Podoscopio 1996; 27: 20-1.
19. VÁZQUEZ MALDONADO B. Revisión de 680 casos de uñas encarnadas intervenidas con técnica de Winograd.
Podología Clínica 2004; 5(2): 58-60.