DECLARACIÓN SIMPLIFICADA AÑO 2016 (CUMPLIMENTACIÓN OBLIGATORIA DE TODOS LOS CAMPOS POR AMBAS CARAS) 1 Datos Generales de la Empresa Código de Empresa Adherida Nº Nombre o razón social:_______________________________________________________________ C.I.F.:____________________ País:____________________________________ 2014 Suscribe la siguiente DECLARACIÓN SIMPLIFICADA, y certifica que a 31 de diciembre del año 200 2015 reúne simultáneamente las circunstancias siguientes 1. La suma total de los materiales de envase incluidos en esta Declaración Decalaraciónesesinferior inferiora a8 8Toneladas. Toneladas. 2. No presentar Planes Empresariales de Prevención a través de Ecoembes Por los costes de gestión del SIG la empresa abonará a ECOEMBES una cuota anual determinada en función del peso del material de envase incluido en la presente Declaración, conforme a los siguientes tramos: 2 TONELADAS Márquese donde proceda TRAMO Tn de material/Año 2015 Euros/año 1er Tramo De 0 a 1 Tn 210 139 2do Tramo De 1 a 3 Tn 520 347 3er Tramo De 3 a 6 Tn 1.035 694 4o Tramo De 6 a 8 Tn 1.555 1.040 La aportación anual será facturada por ECOEMBES de una sola vez en el mes de marzo, con vencimiento el 30 de junio. En el caso de nuevas adhesiones, la facturación se efectuará en el momento de la adhesión, y los pagos a realizar por LA EMPRESA ADHERIDA se efectuarán mediante giro de efecto o recibo domiciliado con vencimiento a 1 los 3 meses de la de fecha de la factura. mes de la fecha la factura. La declaración simplificada está exenta de regularización salvo para aquellas empresas que, durante el año natural al que corresponde la declaración, superen las 8 toneladas de envases puestos en el mercado. 3 Firmante Autorizado de la Declaración Nombre: _________________________________ 1.er Apellido: ______________________________ 2.o Apellido: ______________________________ Cargo: ___________________________________ Tel.: ______________________________________ E-mail: ___________________________________ Declaro bajo mi responsabilidad, en nombre de la empresa, sociedad, persona física o jurídica que represento, que los datos reflejados en la presente declaración simplificada son completos, exactos y veraces, y se ajustan fielmente a lo establecido en el contrato de Adhesión entre Ecoembalajes España, S.A. y _______________________________________________________________________________________. En calidad de firmante autorizado, En ____________________ a _____ de ___________________ de 201 200__ Firma y Sello, ER-0189/2003 GA-2004/0550 De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos de carácter personal que usted nos proporcione, se incorporan a un fichero del que es titular y responsable ECOEMBES, con la finalidad exclusiva de facilitarnos el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de adhesión. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición pueden ejercitarse dirigiéndose por escrito a ECOEMBES, Paseo de la Castellana 83-85, 11ª planta, 28046 - Madrid. V.1 4 Listado de Marcas por las que Declara la Empresa Adherida Introduzca todas las marcas por las que cotiza este año, ya sean marcas de su propiedad, marcas importadas o marcas de distribución en las que se identifiquen como envasadores. Si no comercializa ninguna MARCA introduzca la Marca: “NINGUNA” 5 1 4 2 5 3 6 Listado de Centros Operativos Se consideran Centros Operativos todos aquellos centros propios de la empresa, ubicados en el territorio nacional, que participan en el proceso de fabricación y/o comercialización de sus productos (susceptibles de generar residuos de envases), exceptuando los puntos de venta al consumidor. CATEGORÍA CATEGORÍA 6 1 PLANTA DE PRODUCCIÓN / ENVASADO 2 CENTROS DE DISTRIBUCIÓN O ALMACÉN 3 OTROS (Especificar que tipo de centro) RAZÓN SOCIAL CIF DIRECCIÓN C.P. POBLACIÓN PROVINCIA Sector, Actividad y Facturación. Marque con una X cada uno de los apartados 6.1 - 6.2 y 6.3 6.1 Sector principal de la Empresa 001 Leches, batidos y horchatas 017 Conservas de Frutas y Dulces, Memelada, Confituras, Miel, etc 032 Equipamiento Hogar 002 Productos Carnicos 018 Conservas de carne, patés, Charcuterías, Salazones 033 Bricolaje 003 Huevos 019 Otras conservas, Encurtidos 034 Electrodomésticos y aparatos eléctricos iluminación 004 Platos cocinados y precocinados y bocadillos 020 Aceites, margarinas grasa vegetales 035 Edición, prensa 005 Congelados 021 Cafés, Infusiones, Chocolates, Cacaos y sucedáneos 036 Industria y manufacturas de la piel 006 Derivados lácteos 022 Cereales listos para consumir 037 Artículos de Aseo 007 Frutas y Hortalizas 023 Azucar Edulcorantes y Golosinas 038 Perfumería 008 Panadería, Pastelería, Reposteria y Bollería fresco e industrial 024 Patatas fritas, cortezas, frutos secos y otros aperitivos similares 039 Cosmética 009 Pescados y mariscos 025 Salsas, Sal, Vinagre y Especias 040 Limpieza mantenimiento y Productos químicos 010 Quesos 026 Legumbres, Arroz, Sopas, Caldos, Purés preparados 041 Productos farmacéuticos 011 Aguas 6.2 012 Bebidas Refrescantes 027 Alimentos infantiles y dietéticos 043 Papelería, ofimática e informática 013 Zumos, Néctares, Mostos 028 Alimentos para Animales 044 Prendas de vestir y tejidos 014 Bebidas alcohólicas 029 Tabaco 045 Motor y Lubricantes 015 Conservas de pescado y marisco 030 Accesorios médicos, óptica relojería y joyería 046 Sonido, imagen y telefonía 016 Conservas vegetales 031 Mobiliario y amueblamiento Actividad de la Empresa □ Distribuidor Mayorista 6.3 042 Ocio y Aire Libre deshidratados, Pastas alimenticias, harinas □ Distribuidor Minorista □ Fabricante □ Importador Facturación Total (año precedente) □ □ □ □ □ De De De De De 0 600.001 3.000.001 6.000.001 30.000.001 a a a a a 600.000 3.000.000 6.000.000 30.000.000 60.000.000 EUROS EUROS EUROS EUROS EUROS □ □ □ □ De 60.000.001 a De 120.000.001 a De 300.000.001 a Más de 600.000.000 EUROS 120.000.000 EUROS 300.000.000 EUROS 600.000.000 EUROS