Corazón y epilepsia - Facultad de Medicina

Septiembre 2012 •
issn
0329-43 07
Número Especial dedicado a
“Corazón y epilepsia”
Cardiología e hipertensión
noticias del instituto de investigaciones cardiologicas
“Prof. Dr. Alberto C. Taquini” • Facultad de Medicina • uba - conicet
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Cardiología e hipertensión
noticias del instituto de investigaciones cardiologicas
“Prof. Dr. Alberto C. Taquini” • Facultad de Medicina • uba - conicet
Indice
Página 2
Epilepsia y corazón: una asociación particular Página 5
Epilepsia y corazón
Página 12
Epilepsia y arritmias cardíacas
Página 19
Novedades
Página 19
Artículos selectos
Página 20
Nota
Editorial
Epilepsia y corazón:
una asociación particular
Prof. Dr. Roberto E. Sica
Secretario de Ciencia y Técnica de la Facultad de Medicina, UBA.
Prof. Emérito de la UBA.
Consultor en Neurología, ININCA, Facultad de Medicina, UBA.
Es un hecho aceptado que la epilepsia aumenta el riesgo de muerte, en particular en aquellas
personas en las que el control de sus crisis es pobre. Lo dicho precedentemente cobra magnitud al observar las cifras de fallecimiento de estos pacientes, ya que alrededor del 0.7 % de
ellos muere por causas relacionadas con su enfermedad de base. La muerte puede obedecer
a diferentes motivos; los más frecuentes son los traumatismos, los accidentes, el ahogo por
inmersión en agua o por sofocación en el lecho, el suicidio y la muerte súbita (MS). Esta última
ha despertado la atención de los investigadores en los últimos pocos años, puesto que entre el
15 y el 30 % de los decesos la tienen a ésta por causa. Si bien la comprensión del mecanismo
que conduce a la MS es aun muy parcial, su aparición ha sido relacionada con alteraciones
en el ritmo cardíaco en simultaneidad con la presentación de la crisis o luego de varias horas,
en oportunidades días, de haber ocurrido el episodio.
2
La actividad eléctrica anormal del corazón puede estar ligada a períodos de bajos niveles de
saturación de O2 ocurridos durante la crisis epiléptica. Existen dos tipos de anomalías posibles de aquel ritmo, uno es el acortamiento del intervalo Q-T y otro en el que ese espacio se
prolongue. El intervalo Q-T es el tiempo que emplean los ventrículos desde que producen una
contracción y hasta su recuperación y preparación para el próximo latido, lapso que ocupa
alrededor de 500 ms. Si bien es cierto que las modificaciones del Q-T son mas frecuentes en
pacientes que desaturan durante los episodios convulsivos, también otros cuya desaturación
es menor o inexistente pueden mostrar igual tipo de alteración. Cualquiera de ambas circunstancias, tanto la reducción como la ampliación del intervalo Q-T, es capaz de desembocar en
arritmias que pueden volverse fatales.
Aun no es clara la intimidad del mecanismo que conduce a esa conducta del corazón. Han sido
descriptos factores de riesgo que pueden operar favoreciendo la presentación de la anomalía
cardíaca; así los hombres parecen mas susceptibles que la mujeres, también la epilepsia cuyo
foco se localiza en el lóbulo temporal derecho, de igual manera la propagación de la crisis
de un hemisferio al otro o la prolongación del tiempo durante el que se mantiene el episodio,
igualmente la hipoxia intraictal y la refractariedad al tratamiento médico son condiciones predisponentes. Sin embargo, las dos preguntas básicas que aun esperan respuestas certeras son: a.
¿la anomalía del Q-T es responsabilidad directa del cerebro, que modifica su fisiología durante
la crisis?, b. ¿existe una alteración cardíaca primaria que se pone de manifiesto en el momento
del episodio epiléptico?
En los últimos años se ha ganado algún terreno en relación a las posibles anomalías que
subyacen al comportamiento señalado arriba y ese conocimiento proviene de la mejor comprensión de la conducta de algunos canales iónicos en estos pacientes. Uno de los canales
afectados es el de Na+ voltaje-dependiente; cinco mutaciones de ese canal han sido halladas
en pacientes epilépticos que ocasionan diferentes comportamientos, tales como persistencia de la corriente de Na+, incompleto cierre del canal, tendencia a la despolarización de la
membrana neuronal durante el período constante de su inactivación rápida, ausencia o reducción de la densidad de la corriente de Na+ y recuperación lenta del período de inactivación
de membrana. Las anomalías descriptas son capaces de bloquear la actividad de neuronas
gabaérgicas y ocasionar defectos en la conducción a nivel del marcapaso sino-auricular del
corazón llevando a la aparición de arritmias y fallas ventilatorias, estas últimas debidas a la
interrupción del control de la respiración a nivel del tronco cerebral.
El otro canal que ha merecido la consideración de investigaciones recientes es uno de los
canales de K+ voltaje-dependientes, el KCNQ1, cuya mutación fue, inicialmente, ligada,
también, al síndrome del Q-T prolongado (SQTP). Años después se vio que un tercio de los
pacientes afectados por el SQTP sufrían crisis epilépticas, sugiriendo que ello podría estar
conectado, de alguna manera, con la MS acaecida en algunos de esos enfermos. Mas hacia
nuestros días se encontró que del defecto de ese gen participan tanto el corazón como el
cerebro, hecho que señala la posibilidad de que en ambas estructuras se produzcan “arritmias” ocasionadas por la misma causa. Una de las localizaciones en el que ese gen muestra
mayor densidad es el núcleo dorsal del vago, situación que puede llevar al desarrollo de bradicardia intensa y, eventualmente, a la asistolia.
Sin embargo los conocimientos ganados y mencionados precedentemente son aun muy incipientes, ya que si bien es cierto que quienes portan las mutaciones genéticas ya conocidas
tienen el riesgo de encontrar la muerte en coincidencia con una crisis epiléptica, existen otros
pacientes que poseyendo el mismo defecto no exhiben alteración cardíaca alguna durante los
episodios convulsivos, hecho que sugiere que, tal vez influencias epigenéticas condicionen la
expresión del gen mutado. En la epilepsia muy probablemente el campo de la actividad de
los canales iónicos y las mutaciones de las proteínas que los componen tendrá un desarrollo
acelerado en el futuro próximo, hecho que redundará en un manejo mas adecuado y seguro
de este tipo de enfermos.
3
En el número presente la Dra. de Aguirre hace una detallada revisión de la relación funcional
existente entre el corazón y el cerebro enfatizando el rol del sistema nervioso autónomo en
la regulación fisiológica cronotrópica e inotrópica de la función cardíaca para, luego, dedicar
parte del escrito a las alteraciones de esas propiedades y cómo ellas son capaces de variar
en función de la mayor o menor actividad del sistema nervioso autónomo sobre ese órgano,
conectando tales oscilaciones con distintas formas de epilepsia y poniendo de relieve los
cambios que pueden suceder en el lapso que ocupa el segmento QT del electrocardiagrama,
que puede mostrarse prolongado o acortado. La traducción clínica de esa relación, cuando
se vuelve anormal, es la eventual aparición del síncope, que es capaz de comprometer la vida
del paciente; en este aspecto la Dra. de Aguirre comenta los hallazgos de diferentes autores
y los observados por ella misma en un estudio preliminar basado en un número aun reducido de casos. También señala las acciones farmacológicas que sobre el corazón ejercen las
drogas antiepilépticas de empleo mas frecuente, hecho que debe ser tenido en cuenta por
quienes tratan a estos pacientes. El corolario del trabajo de la Dra. de Aguirre es que frente
a un paciente epiléptico no solo es necesario el control de sus manifestaciones neurológicas
sino que, también, resulta de importancia mayor la vigilancia estricta de su corazón ya que su
función puede afectarse en razón de la misma enfermedad y/o por el influjo del tratamiento
farmacológico que se establezca.
El Dr. Sebastián García Zamora y col enfocan el mismo problema, aunque desde la visión del
cardiólogo. Los autores inician su revisión señalando que el funcionamiento cardíaco puede
variar ostensiblemente durante una crisis de epilepsia genuina, fundamentalmente en los
casos de crisis generalizadas; en esas circunstancias el ritmo cardíaco puede acelerarse o
lentificarse llegando, incluso, a la asistolia que puede prolongarse por varios segundos, en
oportunidades también es posible observar arritmias o taquiarritmias de diferente magnitud;
de allí su recomendación de monitorear no solo el electroencefalograma sino también el electrocardiograma al estudiar a estos pacientes. En la segunda parte de su escrito se refieren a
la muerte súbita acaecida en la epilepsia y a la dispar opinión de diferentes autores en cuanto a la responsabilidad del corazón en ella, haciendo énfasis en las eventuales alteraciones
autonómicas que pueden acompañar a la enfermedad y a la existencia de canalopatías que
pueden condicionar el malfuncionamiento cardíaco. En los últimos párrafos hacen referencia a
la diferenciación diagnóstica entre síncope cardiogénico y epilepsia, que muchas veces resulta laboriosa; la importancia del diagnóstico correcto está en la actitud terapéutica que deberá
seguirse con el paciente según resultare la posición diagnóstica final.
Ambos relatos son convergentes al señalar la aparente estrecha relación funcional entre
cerebro y corazón, de capital valor en la epilepsia aunque también presente en otras entidades neurológicas muy alejadas de aquella enfermedad. Este concepto, afortunadamente,
va ganando terreno tanto entre neurólogos como entre cardiólogos. Muy probablemente la
futura mayor comprensión de esta mutua dependencia redundará en el manejo mas correcto
y seguro de estos pacientes.
El número de la Revista finaliza con la transcripción de los resúmenes de tres trabajos de la
literatura, uno de ellos está referido al potencial efecto beneficioso de la carga de Clopidogrel
en pacientes con estenosis carotídea extracraneal sintomática capaz de ocasionar microembolias asintomáticas. El segundo trabajo está dedicado a observar la acción de la Atorvastatina
en dosis altas, 80 mg/día, sobre la incidencia de alteraciones isquémicas cardíacas y cerebrales; los autores hallaron una significativa reducción de ese tipo de accidente empleando
aquella droga, sin que ello ocasionara efectos adversos mayores. Por fin, el tercer resumen
se refiere a la investigación de los cambios electroencefalográficos y cognitivos en pacientes
epilépticos empleando el fármaco Levetiracetan y que no hubieran recibido tratamiento previo;
los autores encontraron tendencia a la normalización del registro eléctrico y mejoría en varias
de las funciones cognitivas de estos pacientes.
4
Epilepsia y corazón
Dra. María Inés de Aguirre
Jefa Sección Neurología y del Centro de Epilepsia y Laboratorio de
Neurofisiología del Instituto de Investigaciones Cardiológicas
“Prof. Dr. Alberto C. Taquini” (UBA-CONICET).
hemisferios simultáneamente. Para el
diagnóstico del tipo de crisis se debe
conocer no solo las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas
(EEG) del evento ictal, sino también
el período post-ictal (de finalización
de la crisis) y el interictal (entre crisis).
El trastorno primario en la epilepsia se ubica en la corteza cerebral,
siendo el hipocampo, la amígdala y
la neocorteza, las estructuras más
vulnerables. Las aferencias subcorticales que se proyectan a zonas
corticales susceptibles, intervendrían
en la generación de las crisis generalizadas, observándose en alguna
de ellas síntomas que involucran al
diencéfalo y al tronco cerebral.
La incidencia de esta enfermedad es
de 50-100 por cada 100.000 habitantes
/año. Siendo 50 por 100.000/ año, en
los países desarrollados y el doble en
los países en vías de desarrollo. La
mortalidad es 2 a 3 veces mayor que en
la población general, correspondiendo
a la MSIEP entre el 7 al 17% del total
de muertes provocadas por epilepsia1.
La epilepsia puede actuar sobre el
sistema nervioso autonómico central,
produciendo cambios agudos y crónicos en la función autonómica cardíaca.
El rol potencial del corazón en la muerte súbita e inesperada en la epilepsia
(MSIEP) exige la búsqueda de biomarcadores que funcionen como un
sistema de alarma o predictivo de crisis
epilépticas y de sustancias neuroprotectoras que puedan inhibir, o al menos
disminuir, los efectos deletéreos que la
epilepsia le causa al corazón.
Introducción
Epilepsia:
La epilepsia es un desorden cerebral
crónico caracterizado por una predisposición a generar crisis epilépticas
repetidas con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales. Las crisis epilépticas (CE) se
definen como un conjunto de síntomas y signos transitorios, breves, de
variada sintomatología y autolimitadas, provocadas por una descarga
neuronal excesiva o hipersincrónica. Las CE pueden ser focales, si la
actividad irritativa se origina en una
región de un hemisferio o generalizadas cuando se originan en ambos
Sistema Nervioso Autonómico
(SNA):
El corazón recibe abundante inervación simpática y parasimpática, que
se encarga del control de la contracti-
5
lidad (inotropismo) y de la frecuencia
cardíaca (cronotropismo). Las fibras
parasimpáticas se distribuyen a través de nódulo sinusal, aurículo-ventricular y de la aurícula, con escasa
o nula distribución ventricular, siendo
su efecto cronotrópico negativo. El
simpático tiene la misma distribución supraventricular, pero con mayor
distribución ventricular y su efecto
es fundamentalmente inotrópico. El
simpático regula fundamentalmente
la circulación periférica mientras que
el efecto del parasimpático, es mínimo. En el tronco encefálico se integra
la información del simpático y parasimpático proveniente de los centros
respiratorios, cardiovagal y vasomotor.
Varias estructuras corticales (corteza
insular, núcleo amigdalino, corteza
cingular, corteza prefrontal)2,3,4 conocidas por su potencial epileptogénico y subcorticales (tálamo, hipotálamo)5,6 se encuentran conectadas
directa o indirectamente con centros
autonómicos del tronco cerebral y
su activación puede inducir efectos
cardiovasculares (Fig 1). Estudios realizados en humanos mostraron que
la estimulación en la corteza insular
(CI) izquierda produce un decremento
de la frecuencia cardíaca (FC) con
respuesta depresora y en la derecha,
incremento en la FC con respuesta
presora; mientras que en animales, la
estimulación rostral de la CI produce
respuesta presora y la caudal depresora7. El núcleo amigdalino en su
porción basolateral ocasiona aumento
de la tensión arterial (TA) con disminución de la FC, en tanto, que la
parte rostral tiene efectos depresores
y cambios variables en la FC. Tanto
la estimulación de la corteza cingular
y de la corteza prefrontal, mostraron
decremento de la FC y de la TA. En
el tálamo se observó decrementos
o incrementos en la FC asociados a
cambios de TA y en el hipotálamo
decremento de la FC y de la TA.
Goodman et al.3 demostraron que las
crisis amigdalinas producían hipertensión arterial y bradicardia, indicando que dicha estructura activa
ambas ramas del SNA. La bradicardia fue provocada por la activación
del sistema parasimpático, mientras
que la respuesta presora fue causada por un aumento de la resistencia
Estructuras corticales
(CI (r/c), CP, NA (bl/r), CC, CPF)
Tálamo
Hipotálamo
Tronco del encéfalo
Sp
(+)
Corazón
(+)
Vasos
Sanguíneos
(+)
Glándula
Suprarrenal
(-)
Psp
(+)
(-)
(+)
Epilepsia 2010;51(5):725-737 (modificado)
Figura 1. Estructuras corticales y subcorticales involucradas en la regulación de
las funciones cardiovasculares. CI (r/c), corteza insular (rostral/caudal); CP, corteza
piriforme; NA (bl/r), núcleo amigdalino (basolateral/rostral); CC, corteza cingular;
CPF, corteza prefrontal; SP, simpático y Psp, parasimpático.
periférica debido a una activación de
los receptores alfa-adrenérgicos.
Las descargas epileptogénicas en
estructuras temporales mesiales como
la amígdala y el hipocampo, mostraron actividad sincronizada con el ciclo
cardíaco y hasta cierto punto, con el
ciclo respiratorio5,9,10. Este hallazgo
indica la importancia de la amígdala
en el control de la FC, la TA y la respiración. La amígdala recibe proyecciones tanto directas como indirectas del
SNA y envía eferencias a hipotálamo
y a centros del SNC del tronco cerebral. Aunque el compromiso de la
amígdala en el evento ictal causa la
mayoría de los cambios autonómicos,
se requiere de la totalidad del sistema
límbico para que esos cambios se
manifiesten. En animales se observó
una variedad de arritmias cardíacas
e hipotensión sincrónicas con actividad EEG ictal e interictal, fenómeno
llamado “lockstep”8. La mayoría de
los eventos cardiovasculares fueron
descriptos en crisis parciales comple-
6
jas del lóbulo temporal. Por su parte,
la activación del lóbulo frontal causa
bradiarritmias más frecuentemente
que taquiarritmias. Una descarga simpática masiva puede desencadenar
una arritmia ictal potencialmente fatal.
Los incrementos frecuentes de catecolaminas plasmáticas pueden producir áreas de degeneración y fibrosis
miocárdica que pueden servir como
un nuevo foco para taquiarritmias
durante el período interictal.
Cambios cardíacos agudos en la
epilepsia
• Taquicardia ictal (TI) y bradicardia
ictal (BI):
Los cambios cardíacos más comunes
asociados a las CE, son la TI y la BI
seguida de fluctuaciones en la TA. La
FC en la TI asciende a más de 120
latidos por minuto(lpm) y disminuye
por debajo de 50 lpm, en la BI. Los
cambios en la FC están asociados
a latidos prematuros auriculares y/o
ventriculares y a alteraciones en la
conducción aurículo-ventricular . La
TI se observa en el 80-100% de los
casos, mientras que la BI afecta a
menos del 5% y la asistolia entre el
0.3-0,4 %. Sin embargo, en pacientes
a quienes se le colocó un sistema
Holter implantable, la prevalencia de
BI ascendió al 36,7% y la de asistolias
al 16%. La TI es más frecuente en la
epilepsia del lóbulo temporal que en
las extratemporales, mientras que
la BI se describe en la epilepsia del
lóbulo frontal y en la del temporal,
aunque asociada a focos bilaterales.
En general, ambas son más frecuentes en epilepsias secundarias a lesiones cerebrales, como en la epilepsia
del lóbulo temporal con esclerosis
mesial, en las displasias corticales o
en las heterotopias. La TI puede preceder, coincidir o seguir a una crisis
epiléptica. La TI precede en el 50% de
los pacientes y en el 75% de las crisis
registradas9. La TI suele anteceder al
comienzo de la crisis entre 8 a 19 seg
y en ocasiones evolucionar a fibrilación ventricular, poniendo en riesgo
la vida del paciente. En cambio, la BI
generalmente comienza entre 10 y 30
seg después del comienzo de la CE,
aunque puede precederlo, pudiendo
evolucionar a asistolia. En general, la
BI es transitoria y la asistolia se asocia a un fenómeno autolimitado, sin
embargo puede ser lo suficientemente prolongada para tornarse potencialmente seria. Aunque la necesidad
de la colocación de un marcapaso
cardíaco en la BI es cuestionable,
su incidencia suele ser subestimada
así como, la ocurrencia frecuente de
la asistolia ictal severa10,11,12,13,14. Se
postula que la BI en algunos casos,
produce una pérdida de conocimiento que semeja un síncope, provocando un dilema diagnóstico entre
síncope y epilepsia Otros registros
mostraron sólo oscilaciones de la FC
y, en otras oportunidades, una combinación de BI/TI.
• Cambios morfológicos en el electrocardiograma (ECG):
Se describieron distintas alteraciones
en el ECG en la epilepsia durante el
período ictal e interictal. La importancia de detectar anormalidades en
so estructural o toxicológico, como
causa de muerte2.
Aunque el exacto mecanismo causante de la MSIEP es desconocido,
los factores principalmente involucrados serían las complicaciones
respiratorias y cardiovasculares relacionadas a las CE y la supresión de
la actividad cerebral. Los mecanismos fisiopatológicos descriptos son:
1. cardiovascular: arritmias ictales
incluyendo la asistolia ictal y el fenómeno de “lock-step”, 2. neurogénico: edema pulmonar neurogénico,
3. respiratorio: supresión respiratoria
ictal, apnea central u obstructiva 4.
cerebral: supresión de la actividad
cerebral post-ictal16,17. Se considera
que el primer mecanismo subyacente
a la MSIEP es la CE relacionada a
arritmias cardíacas con taquiarritmias o bradicardia con asistolia. Las
taquiarritmias pueden evolucionar a
taquicardia ventricular y a fibrilación
ventricular mientras que la bradicardia lo hace a asistolia. Las bradiarritmias con asistolia ictal fueron
observadas en epilepsias focales y
los mecanismos implicados serían
debidos a un incremento brusco del
tono vagal o al efecto post-ganglionar cardíaco producido por las CE.
Este último fenómeno llamado “lockstep”, resultaría de la sincronización
de la descarga autonómica cardíaca
con la actividad epileptogénica cerebral. El edema pulmonar neurogénico
secundario, es una rara y severa
complicación del sistema nervioso
central en la epilepsia. Estudios experimentales postulan que se debe a
una descarga simpática severa, que
produce vasoconstricción sistémica
y pulmonar, aumento de la presión
hidrostática capilar con cambio de
fluidos en el alvéolo y en el intersticio. La depresión respiratoria central
puede ser producida directamente
por una crisis epiléptica. La apnea
es una complicación rara y ha sido
observada junto con el espasmo
laríngeo en las crisis parciales complejas por compromiso del sistema
límbico y en las crisis generalizas. En
la supresión de la actividad cerebral
se observó que la cesación electrocerebral instatánea post-ictal condujo a la supresión de la regulación
autonómica central, predecesora
la repolarización cardíaca radica en
que las mismas pueden asociarse a
taquiarritmias ventriculares y evolucionar a MSIEP. Las investigaciones
realizadas en epilepsia experimental
mostraron que no solo la actividad
ictal, sino también la interictal, produce cambios en el sistema nervioso autonómico que evolucionan
a arritmias cardiacas y MSIEP. En
pacientes epilépticos estudiados con
registros de video- EEG/ECG, se analizaron los intervalos QT asociados a
los intervalos RR, utilizándose fórmulas de corrección (Bazett, Hodge, Fridericia y Framinghan) para obtener
el QT corregido (QTc). Surges et al.15
mostraron que durante el período
preictal, el QTc estuvo prolongado
en 9(10%) de 89 CE y en 5 (13%) de
los pacientes. Otros autores vieron,
prolongación del QTc en 21(13,5%)
de 156 CE y en 9 (23%) de 39 pacientes16. Dichas alteraciones, aunque
fueron observadas en epilepsias
focales y generalizadas, fueron más
frecuentes en epilepsia del lóbulo
temporal derecho. El acortamiento
del QTc interictal, en 70 pacientes
con diferentes tipos de epilepsias,
también fue descripto.
Algunos de los casos, podrían ser
explicados por una predisposición
genética, debida a mutación de los
genes de los canales iónicos que
producen, epilepsia y arritmias cardíacas. Las canalopatías más mencionadas son el Sindromes de Brugada, de QT prolongado y de QT corto,
que también estarían asociadas a
MSIEP.
Otros autores observaron alteraciones ECG durante la TI. En un estudio
realizado en 23 pacientes con epilepsias refractarias se describieron
depresión del segmento ST en el 40%
de los casos. La depresión y la elevación del ST asociado a TI, también
fueron descriptas, aunque en menor
proporción17.
• MSIEP:
La MSIEP es definida como una
muerte súbita, inesperada, no traumática, con o sin evidencias de una
crisis epiléptica, no producida por
ahogo ni por un estado de mal epiléptico y con exámenes post-mortem que no revelan un compromi-
7
bral post-ictal, con la consecuente
falla respiratoria y paro cardíaco.
Tanto la supresión respiratoria y la
hipoxia o la supresión de la función
cerebral y la inestabilidad autonómica podrían conducir a una arritmia
cardiaca fatal y muerte18,19. Aparte de los mecanismos previamente
mencionados, actualmente se identifican claramente varios factores de
riesgo que predisponen a la MSIEP
como las epilepsias genéticas causadas por mutación en los genes de los
canales iónicos, las crisis generalizadas tónico-clónicas frecuentes, las
epilepsias refractarias, la politerapia
con drogas antiepilépticas(DAEs), los
niveles sub-terapéuticos de DAEs, el
comienzo temprano y la evolución
del paro cardíaco, sugiriendo que la
inestabilidad autonómica que condujo al paro cardiorespiratorio fue
provocado por supresión post-ictal
más que por activación ictal del sistema nervioso autonómico. Aunque
en la actualidad se desconoce la
secuencia exacta de eventos que
conducen a la MSIEP, dos posibles
explicaciones ayudarían a entender
el proceso. Por un lado se debería
a un fenómeno ictal con isquemia
ictal o hipoxia, que conduciría a una
disfunción del tronco cerebral con
el consiguiente agravamiento de la
inestabilidad cardiorespiratoria. Por
otro lado, la inestabilidad autonómica
en el tronco cerebral sería producida
por la supresión de la actividad cere-
prolongada de la enfermedad y el
retardo mental, siendo más frecuente en el sexo masculino y en las
edades comprendidas entre 20-40
años19,20(Fig 2).
• Epilepsia vs Síncope:
Una pérdida de conocimiento transitoria puede producirse por síncope o por epilepsia. Ambos cuadros
comparten similitudes clínicas, pero
el síncope se produce por hipoflujo
cerebral y la epilepsia por descarga
neuronal excesiva o hipersincrónica.
El síncope presenta movimientos
convulsivos, en el 12% de los casos.
La interpretación clínica errada de
un síncope tomado como epilepsia,
podría desconocer una arritmia car-
Frecuencia incrementada
de crisis epilépticas
Tratamiento de DAEs
Comienzo temprano y evolución
prolongada de la epilepsia
Edades entre 20 a 40 años
Disfunción autonómica adquirida
Genéticas
Crisis parcial
simple o compleja
Arritmias Cardíacas
Muerte
Hipoventilación o hipoxia
Crisis generalizada
tónico-clónica
Suspensión de la
actividad cerebral
Apnea central
Epilepsia crónica
Apnea obstructiva
Asfixia
Edema Pulmonar
N Engl J Med 2011;365:1801-11(modificado)
Figura 2. Mecanismos involucrados en la muerte inducida por crisis epilépticas.
Muerte súbita e inesperada causada por una crisis epiléptica en la epilepsia crónica. Los factores de riesgo asociados a la
epilepsia crónica junto con los efectos directos de la crisis epiléptica, interactúan de varias formas para causar la muerte, lo cual
probablemente sea el resultado de la suspensión de la actividad cerebral, la hiperventilación e hipóxia, las arritmias cardíacas y
la acción de las DAEs.
8
díaca como causa del cuadro; mientras que, contrariamente, la epilepsia
puede ser mal diagnosticada y aceptada como síncope, cuando la crisis
activa al sistema nervioso autonómico produciendo arritmia cardíaca e
hipoflujo cerebral23,24.
Nosotros estudiamos 5 pacientes con
epilepsia, 3 (60%) presentaron síncope, de los cuales: 1 paciente presentó
bradicardia ictal y asistolia, 1 paciente
taquicardia sinusal y 1 paciente síntomas sincopales con estudios cardiológicos normales. En los 2 pacientes sin
síntomas síncopales (40%) se observó
alteración de la FC en el ECG realizado durante un EEG de rutina y estudios cardiológicos normales.
También tuvimos ocasión de valorar
otro grupo de enfermos, compuesto,
al igual que el anterior, por otros 5
pacientes, en esta oportunidad sin
epilepsia, que padecían síncopes convulsivos y que fueron calificados como
síncope neurocardiogénico en 3 de
ellos y cardiogénico en 2 restantes25.
• Medicacion antiepiléptica (DAEs):
La epilepsia es tratada con drogas
antiepilépticas (DAEs), siendo la carbamazepina y la fenitoína las más
usadas. Algunos estudios sugieren
que ambas tienen efectos cardioinhibitorios y pueden producir bradiarritmias. La fenitoína mostró efectos
arrimogénicos durante la infusión
endovenosa rápida, que puede conducir al bloqueo auriculo-ventricular y
prolongación del QT. La carbamazepina puede inducir taquicardia en casos
de sobredosis y bradicardia en dosis
terapéuticas o moderadamente elevadas en mujeres mayores. En una serie
pequeña de casos de epilepsias generalizadas idiopáticas, la lamotrigina
se asoció a prolongación del QT (21).
Algunas DAEs actúan estimulando o
inhibiendo la vía metabólica hepática
del citocromo P450 3A4(CYP 3A4),
produciendo interacciones medicamentosas con distintas drogas que
utilizan la misma vía. Los pacientes
tratados con ácido valproico y drogas
que prolongan el QT, presentaron
una mayor predisposición a padecer
taquiarritmias ventriculares.
Algunos estudios muestran que la carbamazepina, la fenitoína y la lamotrigina,
pueden no sólo ocasionar alteraciones
no pudiéndose adjudicar una lateralización hemisférica definitiva a las
alteraciones autonómicas cardíacas.
autonómicas, sino que pueden tener
un efecto proarritmico, aumentando el
riesgo de MSIEP21,22. Sin embargo, un
estudio reciente no asoció éstas drogas,
utilizadas tanto en mono como politerapia, con un incremento de MSIEP. Nuevas investigaciones son imprescindibles
para aclarar este punto21.
Efectos de la epilepsia en el SNA
y el corazón
Aunque el mecanismo del disbalance
autonómico aún no está claramente
entendido, probablemente resulte de
una alteración progresiva de los centros autonómicos, producto de descargas epilépticas repetidas. Las manifestaciones clínicas podrían deberse a
una combinación de la acción del
simpático y del parasimpático debido
a inhibición tanto del tono simpático y
parasimpático o a la inhibición de sólo
uno de ellos o al aumento del tono de
uno con disminución del otro. Algunos
autores abonan la teoría de la activación selectiva autonómica (simpático
o parasimpático) durante una CE, lo
que produciría una TI o una BI, por la
activación focal de regiones corticales
o subcorticales especificas. Aunque
demostrada por datos experimentales,
la teoría de la activación autonómica
selectiva, se torna insuficiente para
explicar cómo una descarga epiléptica
no selectivas activa específicamente
centros simpáticos o parasimpáticos
o cómo un evento ictal produce una
combinación de TI/BI o sólo oscilaciones de la FC. Probablemente en
estos casos un mecanismo periférico
debiera ser considerado. La corroboración de la existencia de alteraciones autonómicas interictales, con las
observadas por la activación simpática
y parasimpático ictal sugieren que
los cambios cardíacos ictales pueden
depender del estado autonómico interictal. Aunque la epilepsia puede progresivamente alterar el estado autonómico interictal, con una dominancia
simpática o parasimpática, en algunos
casos las alteraciones ictales pueden
variar el patrón autonómico interictal.
En aquellas CE que mostraron una
combinación de TI/BI y de oscilaciones en la FC, probablemente se deba
a una actividad interictal deprimida
del simpático y del parasimpático. El
compromiso de los reflejos cardiovascular y cardiorespiratorio intervendrían
en al menos, algunos de los cambios
cardiacos ictales20 (Fig. 3).
Cambios cardíacos crónicos en la
epilepsia
• Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
La VFC brinda información sobre el
estado funcional del sistema nervioso autonómico, producido por el
balance simpático-parasimpático
cardíaco. El análisis espectral de la
variabilidad de las frecuencias dominantes permite separar a las altas
frecuencias (AF) correspondientes
a la actividad del parasimpático, de
las bajas (BF) correspondientes al
simpático. En pacientes con epilepsias refractarias se observó, una
VFC disminuida en comparación a
las encontradas en controles y en
pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas, tornando a los
pacientes más susceptibles de padecer taquicardia, fibrilación y MSIEP.
Las alteraciones autonómicas identificadas en los estudios de VFC fueron confirmadas a través de pruebas
autonómicos, realizadas en pacientes
epilépticos. Devinsky et al.26 mostraron variabilidad disminuida de la TA
en pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal. Isojarvi et al.27 encontraron
una respuesta anormal de la TA
en la pruebas isométricas, maniobra
de Valsalva y respiración profunda. Mukherjee et al.28, observaron
durante las pruebas, aumento del
tono simpático, con decremento del
tono parasimpático. La disfunción
autonómica fue hallada en el 56% de
los pacientes con epilepsia refractaria crónica. Algunas evidencias
sugirieron una respuesta diferente
de la FC; taquicardia por actividad
simpática en epilepsias del lóbulo
temporal derecho y bradicardia por
estimulación del parasimpático por
efecto del lóbulo temporal izquierdo.
Sin embargo en la actualidad, existe
gran controversia sobre éste punto,
9
Referencias
Crisis epiléptica
1.Tomson T, Nashef L, Ryvlin P 2008 Sudden
Manfredi M, Cantore G 2004 Ictal heart rate
18. Schuele SU 2009 Effects of seizures on
unexpected death in epilepsy: current
increase precedes EEG discharge in drug-
cardiac function. J Clin Neurophysiol 26:302-308.
knowledge and future directions. Lancet Neurol
resistant mesial temporal lobe seizures. Clin
19. Jansen K, Lagae L 2010 Cardiac changes in
7:1021-1031.
Neurophysiol 115:1169-1177.
epilepsy. Seizure 19:455-460.
2. Cechetto DF, Chen SJ 1990 Subcortical sites
10. Healy B, Peck J 1997 Bradycardia induced
20. Sevcencu C, Struijk JJ 2010 Autonomic
mediating sympathetic responses from insular
from stimulation of the left versus right central
alterations and cardiac changes in epilepsy.
cortex in rats. Am J Physiol 258:245-255.
nucleus of the amygdala. Epilepsy Res 28:101-104.
Epilepsia 51:725-737.
3.Goodman JH, Homan RW, Crawford IL
11. Britton JW, Ghearing GR, Benarroch
21. Hesdorffer D, Tomson T, Benn E, Sander
1990 Kindled seizures elevate blood pressure
EE, Cascino GD 2006 The ictal bradycardia
J, Nilsson L et al, 2012. Do antiepileptic drugs
and pressure and induce cardiac arrhythmias.
syndrome: localization and lateralization.
or generalized tonic–clonic seizure frequency
Epilepsia 31:489-495.
Epilepsia 47:737-744.
increase SUDEP risk? A combined analysis
4. Sevoz-Couche C, Comet MA, Bernard JF,
12. Leung H, Kwan P, Elger CE 2006 Finding
Epilepsia, 53:249–252.
Hamon M, Laguzzi R 2006 Cardiac baroreflex
the missing link between ictal bradyarrhythmia,
22. Lotufo P, Valiengo l, Bensen I, Brunoni AR.
facilitation evoked by hypothalamus and
ictal asystole, and sudden unexpected death in
2012 A systematic review and meta-analysis of
prefrontal cortex stimulation: role of the nucleus
epilepsy. Epilepsy Behav 9:19-30.
heart rate variability in epilepsy and antiepileptic
tractus solitarius 5-HT2A receptors. Am J Physiol
13. Leutmezer F, Schernthaner C, Lurger
drugs Epilepsia, 53:272–282.
Regul Integr Comp Physiol 291:1007-1015.
S, Potzelberger K, Baumgartner C 2003
23. McKeon A, Vaughan, Delanty N. 2006
Dominancia Psp
5.Guye M, Regis J, Tamura M, Wendling F,
Electrocardiographic changes at the onset of
Seisure versus syncope. The Lancet Neurol
Actividad deprimida
McGonigal A, Chauvel P, Bartolomei F 2006
epileptic seizures. Epilepsia 44:348-354.
5:171-180.
The role of corticothalamic coupling in human
14. Mueller SG, Laxer KD, Barakos J, Cheong
24. Britton J, Bennaroch E.2006 Seizures
temporal lobe epilepsy. Brain 129:1917-1928.
I, Garcia P, Weiner MW 2009 Widespread
and syncope, anatomic basis and diagnostic
6.Blumenfeld H, McNally KA, Vanderhill SD,
neocortical abnormalities in temporal lobe
considerations. Clinical Autonomic
Paige AL, Chung R, Davis K, Norden AD,
epilepsy with and without mesial sclerosis.
Research16:18–20
Stokking R, Studholme C, Novotny EJ, Jr., Zubal
Neuroimage 46:353-359.
25. de Aguirre MI, Repetto H, Sica RE. 2010
IG, Spencer SS 2004 Positive and negative
15. Surges R, Adjei P, Kallis C, Erhuero J,
Síncope versus Epilepsia. XLVII Congreso
network correlations in temporal lobe epilepsy.
Scott CA, Bell GS, Sander JW, Walker MC.
Argentino de Neurología
Cereb Cortex 14:892-902.
2010 Pathologic cardiac repolarization in
26. Devinsky O, Perrine K, Theodore WH 1994
7. Oppenheimer SM, Gelb A, girvin JP,Hchinski
pharmacoresistant epilepsy and its potential role
Interictal autonomic nervous system function in
VC. 1992 Cardiovascular effects of human
in sudden unexpected death in epilepsy: a case-
patients with epilepsy. Epilepsia 35:199-204
insular cortex stimulation. Neurology 42:1727-32.
control study. Epilepsia 51:233–242.
27. Isojardi ji, Ansakorpi H, Suominen K, et
8.Lathers CM, Schraeder PL, Weiner FL 1987
16. Brotherstone R, Blackhall B, McLellan
al. 1998 Interictal cardiovascular autonomic
Synchronization of cardiac autonomic neural
A 2010 Lengthening of corrected QT during
responses in patients with epilepsy. Epilepsia
discharge with epileptogenic activity: the
epileptic seizures. Epilepsia 51:221-232.
39:420-26.
lockstep phenomenon. Electroencephalogr Clin
17. Surges R, Taggart P, Sander J, Walker M.
28. Mukherjee S, Tripathi M, Chandra PS,
Neurophysiol 67:247-259.
2010 Too long or too short? New insights into
Yadav R, Choudhary N, Sagar R, et al. 2001
9.Di Gennaro G, Quarato PP, Sebastiano F,
abnormal cardiac repolarization in people with
Cardiovascular autonomic functions in well-
Esposito V, Onorati P, Grammaldo LG, Meldolesi
chronic epilepsy and its potential role in sudden
controlled and intractable partial
GN, Mascia A, Falco C, Scoppetta C, Eusebi F,
unexpected death Epilepsia, 51:738–744.
epilepsies. Epilepsy Research 85:261–9.
Factores emocionales
Activación
no selectiva
Activación
selectiva
Activación
selectiva
Dominancia Sp
Sp
Psp
Estado interictal
Centros cardiovasculares
Centros respiratorios
Ventilación
DAEs
FC
TA
PO2/PCO2
Estado cardiovascular
Epilepsia 2010;51(5):725-737 (modificado)
Figura 3. Las manifestaciones cardíacas ictales dependen de la interacción entre el estado autonómico interictal, e
ictal, del comportamiento de los reflejos cardiovasculares y cardiorespirtatorios, de la acción de las DAEs y del estado
cardiovascular del paciente durante una crisis epiléptica.
La activación de los centros autonómicos puede ser selectiva o no selectiva. Los efectos de la activación autonómica no
selectiva sobre la frecuencia cardíaca (FC) y la tensión arterial (TA) dependen de la dominancia autonómica interictal.
Conclusión
Los mecanismos involucrados en las
alteraciones que la epilepsia pueden
provocar en el sistema nervioso autonómico cardíaco son muy complejos
y requieren de futuras investigaciones.
Con un criterio integrador podría decir-
se que las manifestaciones cardíacas ictales dependen de la interacción
entre el estado autonómico interictal,
la descarga autonómica ictal, el comportamiento de los reflejos cardiorrespiratorios y cardiovasculares durante la
10
crisis, la acción de las DAEs y el estado
cardiovascular del paciente. La importancia de la detección de los cambios
autonómicos cardíacos tempranos en
la epilepsia disminuirían los riesgos de
padecer arritmias cardíacas y MSIEP.
11
Epilepsia y arritmias cardíacas
Sebastián García Zamora1, Fernando Malpica Cervantes4, Fernando
de Valais3 y Jorge González Zuelgaray2, 3
Dr. J. González Zuelgaray
Hospital Provincial del Centenario (Universidad Nacional de Rosario).
Instituto de Investigaciones Cardiológicas
“Prof. Dr. Alberto C. Taquini” (UBA-CONICET).
3 Sanatorio de la Trinidad San Isidro.
4 Fundación Arrhythmia Alliance - Argentina, Buenos Aires.
1
2
Introducción
El 1% de la población general padece de epilepsia. Los individuos con
epilepsia tienen una mortalidad
inesperada sin patología demostrable que es significativamente mayor
que en la población general1. La
forma más frecuente de óbito es la
muerte súbita en epilepsia (MUSEP,
que en la literatura anglosajona se
conoce como “SUDEP”, por “sudden
unexpected death in epilepsy”), que
afecta hasta al 17% de los pacientes
con epilepsia2,3.
Se define como MUSEP a la muerte
inesperada no traumática que ocurre
en pacientes con epilepsia, con o
sin presencia de testigos, sin ahogamiento, con o sin convulsiones,
una vez descartado el status epiléptico. En el estudio post-mortem del
sistema nervioso central no deben
encontrarse causas tóxicas ni alteraciones anatómicas que puedan
explicar el deceso4.
La relación entre crisis epilépticas
y arritmias es a menudo compleja.
Existen al menos tres circunstancias
12
en las que ambas entidades se
relacionan: las arritmias que ocurren durante las crisis comiciales, la
muerte súbita y las alteraciones cardíacas que simulan una epilepsia.
En la presente revisión se analizarán
estos aspectos.
Arritmias y epilepsia
En 1906, Russel fue el primero en
describir una arritmia al comprobar
la desaparición del pulso durante los
ataques de epilepsia5. En 1980, Pritchett y col. introdujeron el término
“epilepsia arritmogénica” al reportar
dos pacientes jóvenes con registro
EEG de epilepsia con origen en el
lóbulo frontal, en quienes observaron taquicardias supraventriculares,
bradicardias y pausas asociadas a
las crisis. Los estudios electrofisiológicos no mostraron anormalidades
en los intervalos de conducción AV
y no se indujeron arritmias, lo que
sugiere que los trastornos del ritmo
no eran la causa sino una manifestación de los ataques epilépticos6.
En una revisión de “ataques arritmogénicos” realizada en 1997, Jallon y
col. describieron las arritmias más
frecuentes encontradas durante las
crisis epilépticas, con predominio de
taquicardias sobre las bradicardias7.
Blumhardt y col. observaron arritmias
cardíacas en el 42% de 74 ataques
espontáneos registrados mediante monitorización ECG/EEG en 26
pacientes internados por epilepsia.
Aunque hubo mayoría de taquicardias, las arritmias más desestabilizantes fueron las bradiarritmias con
episodios más o menos prolongados
de asistolia que eran precedidos por
bradicardia y bloqueo sinoauricular. También observaron variaciones
abruptas en la frecuencia cardíaca
antes del final de la descarga convulsiva registrada en el EEG8.
También se reportaron frecuentemente cambios en la frecuencia
cardíaca al inicio de las crisis (tanto
clínicas como subclínicas)9, y Nei
y col. mostraron que los cambios
electrocardiográficos son más frecuentes en los pacientes con convulsiones de mayor duración10.
Si bien puede considerarse a la
taquicardia como un mero correlato
de la intensa actividad muscular,
parece claro que también puede ser
expresión de un fuerte componente
autonómico. La actividad crítica (e
incluso intercrítica) puede provocar
una inestabilidad autonómica que se
traduciría en arritmias, entre las que
se han descrito taquicardias supraventriculares, fibrilación ventricular,
bloqueos AV y asistolia, entre otras,
como muestran estudios en los que
se monitoreó la actividad eléctrica
cardíaca durante las crisis11-13.
Por otra parte, dado que no es
sencillo diferenciar las convulsiones
epilépticas de las que se deben a
otras causas, luego de analizar el
comportamiento de la frecuencia
cardíaca en pacientes sometidos a
video-EEG, de Oliveira y col. observaron que en el 100% de las crisis
de epilepsia hubo taquicardia en
tanto esto no se observó en ningún
episodio de aura o de convulsiones
psicógenas (pseudocrisis)14. En la
misma línea, Ponnusamy y col. compararon 26 pacientes con epilepsia
refractaria del lóbulo temporal con-
tra 24 controles con convulsiones
psicógenas no epilépticas sometidos a video-EEG, y encontraron
que la variabilidad de la frecuencia
cardíaca era aun más confiable que
la presencia de taquicardia para
diferenciar ambas formas15.
Muy frecuentemente se observa
depresión del segmento ST al alcanzarse la máxima frecuencia cardíaca
durante las crisis16, y aunque esto
podría interpretarse como expresión
de isquemia miocárdica, no se ha
observado aumento de los marcadores de daño miocárdico. Por ello,
el evento isquémico intracomicial no
sería clínicamente relevante.
También se ha sugerido que la presencia de anormalidades o variaciones en la onda T durante o luego
de las convulsiones podría ser un
elemento de valor para detectar en
forma no invasiva sujetos con algún
tipo de riesgo arrítmico17. Sin embargo, dado que es frecuente la presencia de artificios electrocardiográficos
en estas circunstancias, se necesitan
más investigaciones al respecto.
Diversos estudios han mostrado que
los cambios electrocardiográficos son
más frecuentes en asociación con
convulsiones tónico-clónicas generalizadas que en las parciales10,18,19.
En un análisis retrospectivo de 1244
pacientes que fueron monitorizados
con video-EEG, sólo se observó asis-
tolia asociada a un episodio comicial
en 5 casos20. En este sentido, existen
opiniones contrapuestas acerca de
la ocurrencia de bradicardia en individuos cuyas crisis ocasionan alteraciones ventilatorias, ya que podría
considerarse que las bradiarritmias
son en realidad consecuencia de la
hipoxemia21,22. La figura 1 muestra los
trazados EEG y ECG simultáneos (con
bradicardia y asistolia) durante una
crisis epiléptica del lóbulo temporal23.
En una revisión de Reeves y col.
del “ictal bradycardia syndrome”
(bradicardia o asistolia asociadas
a ataques epilépticos), la mayoría
de los episodios arrítmicos ocurrió
en presencia de ataques originados
en el lóbulo temporal24. La asistolia
de mayor duración se registró en
un paciente de 17 años con epilepsia del lóbulo frontal que sufrió
una pausa de 22 segundos, aunque predominaron las asistolias de
5-10 segundos. Rugg-Gunn y col.
reportaron el caso de un paciente
epiléptico con descargas focales en
el EEG, en quien el monitoreo electrocardiográfico mostró una asistolia
de 25 segundos que comenzó a los
24 segundos de iniciado el ataque y
requirió el implante de un marcapasos unicameral (modo VVI)25. Para
evitar conclusiones erróneas y tratamientos inapropiados en situaciones
en las que no resulta claro cuál es
Figura 1. Episodio habitual en un paciente con epilepsia del lóbulo temporal
precediendo a un enlentecimiento progresivo de la frecuencia sinusal hasta culminar
en asistolia (tercer panel) hasta que finalmente el ECG muestra una recuperación
gradual. Modificado de la ref. 23, con autorización.
13
el trastorno iniciador del cuadro,
en casos de asistolia con pérdida del conocimiento dichos autores recomiendan la monitorización
simultánea EEG/ECG toda vez que
se quiera distinguir entre arritmias
primarias o secundarias.
Al parecer, no habría diferencias en
la ocurrencia de asistolia o bradicardia según las convulsiones comiencen en regiones derechas o izquierdas de la corteza26.
Los pacientes en quienes se observan bradicardia extrema o asistolia
podrían ser beneficiados con el
implante de un marcapasos para
prevenir traumatismos secundarios al síncope. En un estudio
reciente que utilizó el monitor de
eventos (Holter) implantable, se
observaron bradicardia y asistolia durante las convulsiones con
mayor frecuencia que la descrita
previamente: 7 de 19 pacientes
presentaron este tipo de arritmias,
lo que llevó al implante de un marcapasos definitivo en 4 casos27.
En un estudio que incluyó a 6
pacientes con asistolia asociada a
convulsiones a los que se les colocó
un marcapasos, no hubo nuevos
episodios de asistolia o bradicardias
suficientes para gatillar el dispositivo a lo largo de un seguimiento
de 5 años28. Sin embargo, algunos
reportes de casos en los cuales
pacientes epilépticos recibían un
marcapasos y continuaban presentando episodios de caídas y traumatismos, generaron controversia con
respecto a la verdadera utilidad de
esta medida.
En un estudio retrospectivo durante
16 años se comparó el requerimiento de marcapasos por pacientes epilépticos vs. sujetos con otras
afecciones cardiovasculares o neurológicas, y se encontró una mayor
necesidad de implante de marcapasos transitorios entre pacientes epilépticos, pero no así de marcapasos
definitivos29.
El marcapasos en pacientes con crisis
persistentes es seguro y no agrava la
frecuencia de los síntomas, su duración ni la propagación a convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Un
registro de pacientes con bradicardia
y asistolia ictal sería sumamente valio-
so para conocer la evolución alejada y
seleccionar la terapia.
Muerte súbita en la epilepsia
Si bien no siempre resulta sencillo
distinguir entre cuadros convulsivos
aislados y convulsiones asociadas
a bradicardia o asistolia ictal, se
ha sugerido que algunos elementos
clínicos pueden resultar de valor.
El cambio en el patrón típico de
crisis del paciente y las pérdidas del
tono postural en sujetos con convulsiones parciales deben aumentar
nuestra sospecha con respecto a
este cuadro. El diagnóstico definitivo
se establece mediante el monitoreo
simultáneo con video EEG-ECG30.
El mecanismo fisiopatológico de la
MUSEP permanece incierto, aunque hay acuerdo acerca de que el
principal objetivo para su prevención apunta a la eliminación de
las convulsiones. Se postula como
responsables a las arritmias cardíacas tanto intra como interictales,
al disbalance electrolítico, al efecto
proarrítmico de los fármacos antiepilépticos, a las influencias autonómicas cardíacas de origen cerebral
y a la apnea, el edema pulmonar
neurogénico o la asfixia. Sin embargo, el mecanismo fisiopatogénico
puede variar en diferentes casos y
puede haber más de un mecanismo
en un mismo paciente.
La mayoría de las muertes inesperadas en pacientes epilépticos son
precedidas por episodios convulsivos. Las convulsiones de mayor
duración, y las tónico-clónicas
generalizadas, fueron las que se
asociaron con mayor frecuencia a
alteraciones electrocardiográficas31.
Sólo existen reportes aislados de
pacientes con MUSEP en quienes
se pudo registrar el ritmo cardíaco
durante el evento. Aunque se han
observado arritmias ventriculares, la
especificidad de este hallazgo resulta desvirtuada por la existencia de
antecedentes de infarto previo.
La mortalidad específicamente relacionada con las crisis se relaciona
con el riesgo de sufrir status epiléptico y accidentes o asfixia durante
los ataques. Aunque se ha sugerido
14
que los pacientes epilépticos tienen
una tasa de mortalidad superior a la
de la población general, esto puede
estar sesgado por una selección
de pacientes con lesiones cerebrales graves o con crisis frecuentes
e incontroladas, ya que entre los
pacientes epilépticos sin lesiones
cerebrales graves y con crisis controladas, la tasa de mortalidad está
sólo ligeramente aumentada.
Está demostrada la presencia de
arritmias durante e incluso después
de las crisis pero, en cambio, el desenlace fatal motivado directamente
por una arritmia está apenas descrito. Espinosa y col. reportaron el caso
de una paciente epiléptica con crisis
frecuentes, en quien durante un episodio monitorizado se documentó
una taquicardia ventricular de 180
latidos por minuto que degeneró en
fibrilación ventricular y requirió reanimación cardiopulmonar y desfibrilación. Superado el evento, los estudios
complementarios (que incluyeron
estudio electrofisiológico y cinecoronariografía) no encontraron un
sustrato responsable de la arritmia,
por lo que se decidió implantar un
cardiodesfibrilador como medida de
prevención secundaria32.
Los estudios experimentales de
Lathers y Schraeder con modelos
animales muestran la presencia de
disfunción autonómica tanto intra
como intercrisis, lo que ha sido propuesto como uno de los mecanismos probables de la muerte súbita
en la epilepsia33,34.
En un modelo animal de status epiléptico, Johnston y col. encontraron
que la hipoventilación provocada
por la apnea -más que la arritmiaera el hallazgo principal en relación
con la muerte súbita35.
Las descargas inducidas en el lóbulo temporal pueden provocar alteraciones respiratorias tanto en inspiración como en espiración, lo que
produce efectos directos sobre el
sistema nervioso autónomo y sobre
el corazón. So y col. sostienen que
la apnea es el evento que induce
bradicardia posictal y paro cardíaco,
debido a una alteración del reflejo
cardiorrespiratorio36.
La hipoxemia podría disminuir el
umbral para las arritmias duran-
te los ataques, especialmente en
los pacientes afectados por canalopatías (como el síndrome de QT
prolongado). En pacientes con crisis parciales simples y secundariamente generalizadas, Drake y col.
describieron una frecuencia ventricular elevada y una prolongación del
intervalo QT en comparación con la
población control37.
La presencia de arritmias severas es
rara entre pacientes epilépticos evaluados en períodos intercrisis, sin
que se hayan observado variaciones
sustanciales con respecto a la incidencia en la población general. En
pacientes con epilepsia refractaria,
si bien la incidencia de arritmias
severas sigue siendo baja entre las
crisis, se ha observado una mayor
incidencia de bradicardia y asistolia
durante la mañana, probablemente
asociado a un incremento en el tono
vagal durante el sueño27,38. Si estas
alteraciones podrían tener algún
tipo de asociación con la MUSEP
(observada más frecuentemente
durante el sueño), es algo que aún
no se ha podido establecer.
A los fármacos antiepilépticos se les
ha adjudicado un papel en la génesis de la muerte súbita. Sin embargo,
al analizar la capacidad arritmogénica y los efectos sobre la variabilidad
de la frecuencia cardíaca de la fenitoína y la carbamazepina, Tomson y
col. sólo encontraron disminución
de la frecuencia cardíaca en raras
ocasiones con carbamazepina, en
sujetos ancianos y probablemente
en relación con el bloqueo de los
canales de sodio39.
Si bien la medicación antiepiléptica
puede alterar el control autonómico,
resulta muy difícil separar su efecto de las alteraciones propias de
la enfermedad. De todas maneras,
se ha postulado que la suspensión
repentina del tratamiento con carbamazepina podría incrementar la
actividad simpática cardíaca durante el sueño40. Dado que las evidencias no son concluyentes, no se
puede afirmar la existencia de una
relación directa entre los fármacos
antiepilépticos y la muerte súbita.
En cuanto a los hallazgos anatomopatológicos cardíacos en pacientes
epilépticos fallecidos súbitamente,
Natelson y col. encontraron en 5
de 7 víctimas de MUSEP analizadas (y en ninguno de los controles) lesiones cardíacas compatibles con un proceso isquémico
crónico en presencia de coronarias
normales, lo que probablemente
se deba a vasoespasmo coronario
activado neuralmente durante las
crisis41. Estudios post-mortem de
pacientes que presentaron MUSEP
han demostrado fibrosis perivascular e intersticial irreversible. Adicionalmente, se observaron lesiones cardíacas reversibles en forma
de vacuolización de miocitos, lo
cual podría deberse a un estímulo adrenérgico excesivo asociado a
las convulsiones. Es posible que la
estimulación reiterada termine conduciendo a la fibrosis, la que serviría
ulteriormente de sustrato anatómico
para la generación de arritmias42,43.
Tigaran y col. comunicaron que
hasta un 40% de los pacientes con
epilepsia parcial refractaria presentaron infradesnivel del segmento
ST asociado a convulsiones, lo cual
sugeriría que durante las mismas
podría producirse isquemia cardíaca16. Aunque en general no se ha
encontrado elevación de troponinas luego de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, se han
comunicado casos de infarto agudo
de miocardio siguiendo a cuadros
comiciales en pacientes con enfermedad coronaria previa44.
El status epiléptico es un cuadro
grave, con una mortalidad estimada
del 20-30%. Sin embargo, la mayoría
de las muertes no se producen durante dicho episodio ni en las siguientes
24 horas, sino en los 30 días ulteriores.
El mecanismo no es comprendido,
aunque se ha planteado la posibilidad
de que buena parte de los mismos
sean de causa arrítmica45.
Boggs y col. plantean indicar un
dosaje de troponinas luego de un
status epiléptico, a la vez que postulan un posible rol de los bloqueantes
beta-adrenérgicos o de los antiarrítmicos para prevenir las arritmias
posictales46.
La ingestión de suplementos de
omega 3 o una dieta que incluya
pescado tres veces por semana disminuiría el riesgo de MUSEP47, y las
medidas que tienen utilidad para la
prevención de la muerte súbita en la
población general también estarían
indicadas en los pacientes epilépticos (por ejemplo, el ejercicio).
Un estudio actualmente en marcha para analizar la incidencia de
MUSEP ayudará muy probablemente a comprender los mecanismos
y factores predisponentes de este
cuadro (Mortemus; http://www.
mortemus.org).
Arritmias que simulan epilepsia
Las crisis epilépticas plantean la
necesidad de establecer un diagnóstico diferencial con crisis no epilépticas. El síncope cardiogénico y el
neurocardiogénico tienen en común
la presencia de pérdida transitoria de
la conciencia asociada o no a convulsiones. Los movimientos anormales y
las mioclonías pueden ser comunes
en el síncope de cualquier etiología,
y a su vez, la falta de circulación
cerebral se asocia frecuentemente a
convulsiones. En nuestra experiencia,
2 de cada 3 pacientes con Tilt test
positivo por asistolia presentan movimientos anormales.
Son varios los casos reportados en
la literatura de pacientes en quienes
se diagnosticó epilepsia primaria
cuando en realidad sufrían una cardiopatía. Linzer y col. reportaron
una serie de 12 pacientes con diagnóstico de epilepsia de larga data
(11 pacientes recibían medicación
antiepiléptica) en quienes, luego de
una evaluación que incluyó monitoreo Holter, grabadora de eventos
de larga duración y Tilt test, encontraron que la causa correspondía
en 7 casos a arritmias (torsade des
pointes, reentrada nodal y paro sinusal) y en los 5 restantes a síncope
neuromediado con hipotensión y
bradicardia (incluida asistolia en 2
pacientes)48.
Una situación similar ocurre con el
síndrome de QT prolongado erróneamente diagnosticado como epilepsia. Un hecho importante es que
el 10% de todos los pacientes con
síndromes de QT largo sufren convulsiones49-51.
En un interesante estudio conjunto
15
entre investigadores de Holanda y
de la Mayo Clinic, Johnson y col.
revisaron los antecedentes de 343
pacientes consecutivos con síndrome de QT prolongado a quienes se realizó estudio genético.
Encontraron un fenotipo convulsivo
(diagnosticado por la historia personal o familiar de convulsiones),
que fue más común en la variedad
LQT2 (47%) en comparación con
las variedades LQT1 (22%) y LQT3
(25%), lo que resultó estadísticamente significativo. De hecho, los
pacientes con LQT2 tenían 4 veces
más chance de tener un diagnóstico
previo de epilepsia en comparación
con las otras formas. Concluyeron
dichos autores con la hipótesis de
que, así como existen fenotipos
que incluyen órganos diferentes del
corazón en mutaciones genéticas
como KCNQ1/sordera y SCN5A/
trastornos gastrointestinales, esta
asociación de LQT2 que afecta al
canal de potasio KCNH2 (crucial
en la homeostasis del potasio en
el hipocampo) podría aumentar la
susceptibilidad a crisis convulsivas
no por la existencia de taquicardia
ventricular sino por un mecanismo
mediado neuralmente. Inclusive,
postularon la conveniencia de realizar un EEG en vigilia y con deprivación de sueño a todos los pacientes
con QT prolongado o al menos, a
los que tienen la forma LQT252.
Existe creciente evidencia con respecto al hecho de que el funcionamiento de los sistemas simpático y
parasimpático -evaluados con las
variaciones de presión arterial y
frecuencia cardíaca durante respiración profunda y Valsalva- se
encuentra disminuido en pacientes
epilépticos con respecto a los controles sanos. Asimismo, los pacientes con epilepsia refractaria tienen
mayor disfunción en la regulación
cardiovascular autonómica que
aquellos con enfermedad bien controlada. Un estudio documentó una
estabilización en el control autonómico cardíaco luego de la cirugía
en la epilepsia del lóbulo temporal53.
Por otra parte, en ratas modificadas genéticamente se observó
la existencia de bloqueo AV y
paro cardíaco de origen central
mediados por el vago (como fue
demostrado por denervación autonómica) y asociados a la deficiencia del canal de potasio Kv1.1 (con
amplia expresión cerebral), lo que
constituye una demostración experimental de una alteración genética central con acción cardíaca
mediada por influencia parasimpática (figuras 2 y 3)54.
Otros trastornos arrítmicos primarios
como el síndrome de Brugada, el
síndrome de Wolff-Parkinson-White,
la taquicardia ventricular polimorfa
catecolaminérgica y otras entidades
con cardiopatía estructural (como
la miocardiopatía hipertrófica o la
estenosis aórtica), también pueden
simular una epilepsia.
Figura 3. El bloqueo farmacológico selectivo del sistema nervioso autónomo sugiere excerbación vagal del bloqueo AV en las
ratas modificadas genéticamente. El primer panel muestra la eliminación del bloqueo AV interictal luego de atropina y propranolol
como expresión de la influencia autonómica, lo que se repite en el segundo panel (como evidencia del efecto vagal predominante,
a diferencia de la ausencia de cambios significativos con propranolol – tercer panel). El cuarto panel resume los hallazgos
expresados en la variación porcentual del número de bloqueos AV interictales luego de cada intervención farmacológica. (*)
p<0,01; NS, estadísticamente no significativo. Modificado de la ref. 54, con autorización.
Conclusiones
La relación específica entre epilepsia
y arritmias posee ciertas particularidades que hacen muchas veces
complejo su diagnóstico y tratamiento. Es necesaria una aproximación
integrada que incluya los aspectos
cardiovasculares y neurológicos y a
nuestro entender, es clara la necesidad de registros y estudios prospectivos que analicen la verdadera
incidencia de diferentes arritmias en
los pacientes epilépticos.
Hay medidas preventivas que cabe
considerar y que podrían contribuir a una mayor sobrevida. La
realización de un ECG en todos los
pacientes, la indicación de ejercicio
y el entrenamiento de los familiares
y allegados en reanimación cardiopulmonar son a nuestro entender insoslayables. En cambio, el
monitoreo Holter y el monitor de
eventos implantable (que podrían
llevar a una indicación oportuna
de un marcapasos o de tratamiento antiarrítmico), la realización de
video-EEG en los pacientes con QT
prolongado (o al menos, en la variedad LQT2), la ingestión de ácidos
grasos omega-3 y, finalmente, el
dosaje de troponinas y la administración de beta-bloqueantes luego
de un status epiléptico requieren
aun mayores investigaciones.
16
Figura 2. MUSEP precedida por
anormalidades
cardíacas
ictales
incluyendo bradicardia y asistolia en
una rata modificada genéticamente.
Los registros simultáneos EEG-ECG
en diferentes crisis (1-3) muestran
muestran actividad cardíaca regular que
alterna con irregularidades hasta llegar
al silencio eléctrico cerebral coincidente
con arritmias severas que preceden a la
muerte en el panel 4. Modificado de la
ref. 54, con autorización.
Referencias
1.Ficker DM, So EL, Shen WK y col. Population-
11. Massetani R, Strata G, Galli R y col.
19. Opherk C, Coromilas J, Hirsch LJ. Heart rate
based study of the incidence of sudden
Alteration of cardiac function in patients with
and EKG changes in 102 seizures: analysis of
unexplained death in epilepsy. Neurology 1998;
temporal lobe epilepsy: different roles of EEG-
influencing factors. Epilepsy Res 2002; 52:117-127.
51:1270-4.
ECG monitoring and spectral analysis of RR
20. Rocamora R, Kurthen M, Lickfett L y
2.Jehi L, Najm IM. Sudden unexpected death in
variability. Epilepsia 1997; 38:363-9.
col. Cardiac asystole in epilepsy: clinical and
epilepsy: impact, mechanisms, and prevention.
12. Tigaran S, Rasmussen V, Dan M y col. ECG
neurophysiologic features. Epilepsia 2003;
Clev Clin J Med 2008; 75:S66-70.
changes in epilepsy patients. Acta Neurol Scand
44:179-185.
3.Surges R, Thijs RD, Tan HL y col. Sudden
1997; 96:72-5.
21. Nashef L, Walker F, Allen P y col. Apnoea
unexpected death in epilepsy: risk factors and
13. Annegers J. Cardiac deaths in epilepsy.
and bradycardia during epileptic seizures:
potential pathomechanisms. Nat Rev Neurol
Epilepsia 1997; 38:S23-4.
relation to sudden death in epilepsy. J Neurol
2009; 5:492-504.
14. De Oliveira GR, Gondim F, Hogan RE y
Neurosurg Psychiatry. 1996; 60:297-300.
4.Nashef L. Sudden unexpected death in
col. Heart rate analysis differentiates dialeptic
22. Tinuper P, Bisulli F, Cerullo A y col. Ictal
epilepsy: terminology and definition. Epilepsia
complex partial temporal lobe seizures
bradycardia in partial epileptic seizures:
1997; 38:S6-8.
from auras and non-epileptic seizures. Arq
autonomic investigation in three cases and
5.Russel A. Cessation of the pulse during the
Neuropsiquiatr 2007; 65:565-8.
literature review. Brain 2001; 124:2361-371.
onset of epileptic fits. Lancet 1906; 2:152-4.
15. Ponnusamy A, Marques JL, Reuber
23. Li LM, Roche J, Sander JWAS. Ictal
6.Pritchett E, McNamara J, Gallagher J.
M. Comparison of heart rate variability
ECG changes in temporal lobe epilepsy. Arq
Arrhythmogenic epilepsy: a hypothesis. Am
parameters during complex partial seizures and
Neuropsiquiatr 1995; 53:619-24.
Heart J 1980; 5:683-8.
psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia
24. Reeves A, Nollet K, Klauss D y col. The ictal
7. Jallon P. Arrhythmogenic seizures. Epilepsia
2012; May 29 [Epub ahead of print].
bradycardia syndrome. Epilepsia 1996; 37:983-7.
1997; 38:S43-7.
16. Tigaran S, Molgaard H, McClelland R y col.
25. Rugg-Gunn F, Duncan J, Smith S. Epileptic
8.Blumhardt LD, Smith PE, Owen L.
Evidence of cardiac ischemia during seizures
cardiac asystole. J Neurol Neurosurg Psychiatry
Electrocardiographic accompaniments of
in drug refractory epilepsy patients. Neurology
2000; 68:108-10.
temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986;
2003; 60:492-5.
26. Strzelczyk A, Cenusa M, Bauer S y col.
1:1051-1056.
17. Strzelczyk A, Adjei P, Scott CA y col.
Management and long-term outcome in
9. Galimberti CA, Marchioni E, Barzizza F y col.
Postictal increase in T-wave alternans after
patients presenting with ictal asystole or
Partial epileptic seizures of different origin variably
generalized tonic-clonic seizures. Epilepsia
bradycardia. Epilepsia 2011; 52:1160-7.
affect cardiac rhythm. Epilepsia 1996; 37:742-747.
2011; 52:2112-7.
27. Rugg-Gunn F, Simister RJ, Squirell M y
10. Nei M, Ho RT, Sperling MR. EKG
18. Nei M, Ho RT, Abou-Khalil BW y col. EEG
col. Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a
abnormalities during partial seizures in
and ECG in sudden unexplained death in
prospective long-term study. Lancet 2004;
refractory epilepsy. Epilepsia 2000; 41:542-548.
epilepsy. Epilepsia 2004; 45:338-345.
364:2212-27.
17
28. Schuele S, Bermeo AC, Locatelli E y col.
37. Drake M, Reider C, Kay A.
time of death in status epilepticus. Epilepsy Res
Ictal Asystole: a benign condition? Epilepsia
Electrocardiography in epileptic patients withouth
1998; 31:199-209.
2008; 49:168-71.
cardiac symptoms. Seizure 1993; 2:63-5.
47. Calder PC. N-3 fatty acids and
29. Akbar U, Rincon F, Carran M y col.
38. Nei M, Ho RT, Payne MA, y col. Long-term
cardiovascular disease: evidence explained and
Increased prevalence of temporary cardiac
cardiac rhythm abnormalities in refractory
mechanisms explored. Clin Sci 2004; 107:1-11.
pacing in people with epilepsy. Seizure 2012 Jun
epilepsy. Epilepsia 2005; 46:350.
48. Linzer M, Grubb B, Ho S y col.
4. [Epub ahead of print]
39. Tomson T, Kenneback G. Arrhythmia, heart
Cardiovascular causes of loss of consciousness
30. Strzelczyk A, Bauer S, Knake S y col. Ictal
rate variability, and antiepileptic drugs. Epilepsia
in patients with presumed epilepsy: a cause of
asystole in temporal lobe epilepsy before and
1997; 38:548-51.
the increased sudden death rate in people with
after pacemaker implantation. Epileptic Disord
40. Hennessy MJ, Tighe MG, Binnie CD y col.
epilepsy? Am J Med 1994; 96:146-54.
2008; 10:39-44.
Sudden withdrawal of carbamazepine increases
49. Gatto E, Fernandez M, Micheli F y col. Síndrome
31. Nei M. Cardiac effects of seizures. Epilepsy
cardiac sympathetic activity in sleep. Neurology
de QT largo prolongado y epilepsia como forma de
Curr 2009; 9:91-5.
2001; 57:1650-4.
presentación. Rev Clin Esp 1993; 129:380-2.
32. Espinosa P, Lee J, Tedrow U y col. Sudden
41. Natelson B, Suarez R, Terrence C y col.
50. Moreau T, Thobois S, Coppere B y col. Crise
unexpected near death in epilepsy: malignant
Patients with epilepsy who die suddenly have
d’épilepsie familiale révélatrice d’un sindrome
arrhythmia from a partial seizure. Neurology
cardiac disease. Arch Neurol 1998; 55:857-60.
du QT long. Rev Neurol (Paris)1996; 152:642-5.
2009; 72:1702-3.
42. Falconer B, Rajs J. Post-mortem findings
51. Pacia S, Devisky O, Luciano D y col. The
33. Lathers C, Schraeder P. Autonomic
of cardiac lesions in epileptics: a preliminary
prolonged QT syndrome presenting as epilepsy:
dysfunction in epilepsy: characterization of
report. Forensic Sci 1976; 8:63-71.
a report of two cases and literature review.
autonomic cardiac neural discharge associated
43. Earnest MP, Thomas GE, Eden RA y col.
Neurology 1994; 44:1408-10.
with pentylenetetrazol-induced epileptogenic
The sudden unexplained death syndrome in
52. Johnson JN, Hofman N, Haglund CM y
activity. Epilepsia 1982; 23:633-47.
epilepsy: demographic, clinical, and postmortem
col. Identification of a posible pathogenic link
34. Lathers C, Schraeder P. Review of
features. Epilepsia 1992; 33:310-6.
between congenital long QT syndrome and
autonomic dysfunction, cardiac arrhythmias, and
44. Chin PS, Branch KR, Becker KJ. Myocardial
epilepsy. Neurology 2009; 72:224-31.
epileptogenic activity. J Clin Pharmacol 1987;
infarction following brief convulsive seizures.
53. Hilz MJ, Devinsky O, Doyle W y col.
5:346-56.
Neurology 2004; 63:2453-4.
Decrease of sympathetic cardiovascular
35. Johnston S, Horn J, Valente J y col. The role
45. Metcalf CS, Poelzing S, Little JG, y col.
modulation after temporal lobe epilepsy surgery.
of hypoventilation in a sheep model of epileptic
Status epilepticus induces cardiac myofilament
Brain 2002; 125:985-95.
sudden death. Ann Neurol 1995; 37:531-3.
damage and increased susceptibility to
54. Glasscock E, Yoo JW, Chen TT y col. Kv1.1
36. So E, San M, Lagerland T. Postictal central
arrhythmias in rats. Am J Physiol Heart Circ
potassium cannel defficiency reveals brain-
apnea as a cause of sudden unexpected
Physiol 2009; 297:H2120-7.
driven cardiac dysfunction as a candidate
death in epilepsy: evidence from near-MUSEP
46. Boggs JG, Marmarou A, Agnew JP y col.
mechanism for sudden unexplained death in
incident. Epilepsia 2000; 41:1494-7.
Hemodynamic monitoring prior to and at the
epilepsy (SUDEP). J Neurosci 2010; 30:5167-75.
Novedades
Cardiología y Epilepsia.
Jornadas para
la comunidad
Del dia 9 al 10 de Agosto y del 13 al 14 de Septiembre, se llevaron
a cabo en el Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Prof. Dr.
Alberto C. Taquini” (UBA-CONICET) las jornadas para la Comunidad sobre "Cardiología y Epilepsia" bajo la coordinación de La Dra.
María Inés de Aguirre.
Artículos selectos
Síntomas psiquiátricos y calidad de vida
en pacientes con epilepsia refractaria al
tratamiento farmacológico que reciben
terapia adicional con levetiracetam
J Clin Neurol. 2011 Sep;7(3):128-36.
Lee JJ, Song HS, Hwang YH, Lee HW, Suh CK, Park SP.
Introducción y propósito
El levetiracetam (LEV) es una droga
antiepiléptica nueva que ha demostrado utilidad como terapia adjunta
en las convulsiones parciales mal
controladas. Sin embargo algunos
estudios sugiere que el LEV podría
tener efectos psicotrópicos negativos como irritabilidad, agresividad, ideas suicidas y trastornos del
humor. Hemos investigado el impacto de la adición de LEV en los síntomas psiquiátricos y en la calidad
de vida (CDV) en pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico y hemos estudiado los
factores de riesgo para la aparición
de efectos adversos psiquiátricos.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo,
abierto de 24 semanas. Al momento
18
de la inclusion se entrevistó a los
pacientes y se revisó su historia clínica
y datos demográficos. Se le solicitó a
los pacientes que completen cuestionarios diseñados para evaluar la presencia de algunos síntomas psiquiátricos y calidad de vida al momento
de iniciar el estudio y a las 4 semanas.
Resultados
Se incluyeron 71 pacientes en el estudio, 12 pacientes (16,9%) suspendieron el LEV por efectos adversos. El
factor de riesgo para el abandono
temprano de la medicación fue la
presencia de antecedentes personales de trastornos psiquiátricos (odds
ratio 4,59; IC 95%, 1,22-17,32). La
administración de LEV produje mejoras significativas en el Beck Anxiety
Inventory score (p<0,01) y en algunos componentes del Symptom Chec-
klist-90-Revised, como somatización
(p<0,05), síntomas obsesivo-compulsivos (p<0,05), depresión (p<0,05), y
ansiedad (p<0,05). Estas mejoras no
se relacionaron con la disminución de
las convulsiones. El Quality of Life in
Epilepsy Inventory-31 general y algunos subitems, como preocupación por
convulsiones (p<0,01), CDV (p<0,05),
bienestar emocional (p<0,05), energía-fatiga (p<0,05), y funcionamiento
social (p<0,05), también mejoraron.
Conclusiones:
El agregado de LEV al tratamiento de
pacientes con epilepsia refractaria al
tratamiento farmacológico produce
mejoría de los síntomas psiquiátricos y de la CDV. Se debe prestar
especial atención a los antecedentes
psiquiátricos para evitar la aparición
de efectos adversos del LEV.
19
Efectos de la monoterapia con levetiracetam
en la actividad electroencefalográfica en
reposo y las funciones cognitivas en pacientes
epilépticos vírgenes de tratamiento
Cho JR, Koo DL, Joo EY, Yoon SM, Ju E, Lee J, Kim DY, Hong SB. Clin Neurophysiol. 2012;123:883-91.
Objetivos
Investigar el efecto cognitivo en la
monoterapia con levetiracetam (LEV)
con electroencefalograma cuantitativo (EEG-C) y pruebas neuropsicológicas (NP).
Métodos
Se estudiaron 22 pacientes epilépticos
sin tratamiento previo con drogas antiepilépticas. Los registros con EEG-C se
realizaron antes y después de la terapia
con LEV. Se calculó el poder relativo de
las bandas de frecuencia por separado,
así como la frecuencia pico de la banda
alfa (FPA) en los electrodos occipitales por separado. Dieciocho pacientes
realizaron una serie de pruebas NP dos
veces durante el tratamiento con LEV.
Resultados
La terapia con LEV produjo disminución
del poder relativo en las bandas delta (1-3
Hz, p <0,01) y theta (3-7 Hz, p <0,05), con
aumento en las bandas alfa-2 (10 a 13 Hz,
p <0,05) y beta-2 (19 a 24 Hz, p <0,05).
Se observó un cambio espectral específico regional, que fue significativo en la
banda delta en la región fronto-polar, en
la theta en la región anterior, en la alfa-2
en una región extensa y en la beta-2 en
la región fronto-central izquierda. Los
cambios de la FPA no fueron significativos. Se observó una mejora en las pruebas de NP que requieren de la atención,
la memoria del trabajo, el lenguaje y la
función ejecutiva. Los cambios observados en el poder relativo en las bandas
theta, alfa-2, y beta-2 se correlacionaron
con la mejoría en las pruebas NP.
Conclusiones
Los datos sugieren que el tratamiento
con LEV produce un aceleramiento
de las frecuencias de ondas que se
asocia a un mejoramiento en las funciones cognitivas. Los cambios en el
poder relativo de las frecuencias de
las bandas, podrían predecir la mejoría en varios de los dominios cognitivos durante el tratamiento con LEV.
El cambio en la amplitud de las bandas de frecuencias podría predecir la
mejora en varios dominios cognitivos
a través de la terapia con LEV. El
estudio combinado del electroencefalograma cuantitativo y de pruebas NP
puede ser útil para la identificación de
los efectos cognitivos que producen
las drogas antiepilépticas.
Nota
Fiódor Mijáilovich Dostoyevski.
El gran escritor y la epilepsia.
Uno de los más grandes escritores en la Rusia Zarista, Dostoyevski nació en 1821 y falleció en 1881.
A lo largo de sus 60 prolíficos años de vida exploró en profundidad la psicología humana en el difícil
contexto político y social de la sociedad rusa del siglo XIX. Cuando tenía dieciocho años, falleció
su padre aparentemente tras un hecho de violencia. Dostoyevski se culpó de este hecho por haber
deseado la muerte de su progenitor en múltiples oportunidades. Sigmund Freud atribuiría años más
tarde a este sentimiento la causa de la intensificación de su epilepsia. Durante toda su carrera como
escritor, Dostoievski padeció una epilepsia que supo incorporar magistralmente en sus novelas. Los
personajes presentados con dicha enfermedad son Murin y Ordínov (La Patrona, 1847), Nelly (Humillados y Ofendidos, 1861), Myshkin (El Idiota, 1868), Kiríllov (Los Demonios, 1872) y Smerdiakov (Los
Hermanos Karamázov, 1879-80). Asimismo supo utilizar la enfermedad para librarse de una condena
a servir en forma vitalicia en el ejército en Siberia. Aunque la epilepsia había comenzado siendo estudiante de ingeniería militar en San Petersburgo entre los años 1838 y 1843, el diagnóstico se realizó
diez años más tarde. Recién veinte años después consultó a los famosos médicos Romberg y Trousseau. Es notable, como la enfermedad de Dostoyevski ha inspirado a sucesivas generaciones de epileptólogos, incluyendo a Freud. Sin embargo, más allá del interés que pueda despertar la enfermedad
del novelista, el caso muestra a un genio literario que supo transformar la adversidad en oportunidad.
Prof. Dr. José Milei
Director de "Cardiología e hipertensión"
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