Micosis
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Micosis Superficiales • ¿Qué son las micosis superficiales? • ¿Qué lo produce y cómo lo produce? • ¿Cuándo sospechar?. • ¿Cómo saber o confirmar que tengo una micosis?. • ¿Cómo se soluciona?. • ¿Qué complicaciones pueden aparecer?. • ¿Cómo puedo evitarlo? ¿Qué son las micosis superficiales? Se denominan micosis superficiales a las infecciones de las mucosas, piel y anejos cutáneos (pelo y uñas) producidas por diferentes especies de hongos. El concepto de micosis superficial viene dado por la localización del proceso que no va más allá del epitelio o capa más externa de la piel. El hongo puede limitarse a la piel, pelo o uñas con escasa respuesta inflamatoria y provocando un problema fundamentalmente estético o bien puede en otras ocasiones ocasionar una respuesta inflamatoria, aguda o crónica, más o menos importante. Además a veces se producen reacciones alérgicas a los hongos provocando una lesión a distancia del lugar inicial de la infección. Las manifestaciones clínicas pueden ser características y fácilmente reconocibles por el médico o ser difíciles de distinguir de otras enfermedades dermatológicas para cuyo diagnóstico es necesario hacer un examen de laboratorio. En el presente título vamos a comentar conjuntamente las características de las micosis superficiales haciendo especial hincapié en la prevención, sin entrar a describir en profundidad cada uno de los cuadros que pueden ser producidos por hongos en la piel. ¿Qué lo produce y cómo lo produce? Los hongos que producen micosis en el ser humano se encuentran en dos estados: levaduras y mohos. Una levadura puede definirse como un hongo constituido por una sola célula, mientras que los mohos son hongos con muchas células de estructura filamentosa. Las células de los hongos poco o nada tienen que ver con las de otros gérmenes que causan infecciones, estando casi más relacionados, si bien a mucha distancia, con las plantas que con las bacterias. Por esto último los productos que se emplean para tratar estas lesiones o antifúngicos poco tienen que ver con los antibióticos que se utilizan para tratar otras infecciones. Un mismo trastorno, por ejemplo las infecciones de las uñas u onicomicosis, puede estar producido por diferentes grupos de hongos. También son importantes los factores ecológicos y ambientales, a la hora de definir cuales son los responsables de la infección. Muchos de los hongos que causan infecciones de la piel se encuentran en el medio, por ejemplo en el suelo o infectando especies de animales como los perros, y el contagio sería por contacto directo con los mismos, pero también nos podemos contagiar por contacto con las lesiones de otras personas. Dentro de los hongos que infectan la piel y estructuras relacionadas, un grupo importante lo constituyen los denominados dermatofitos que son los responsables de las tiñas, o infecciones por dermatofitos de piel, pelos o uñas, algunas tan conocidas como el pie de atleta o Tinea pedis . 1 En la siguiente tabla se recogen cuales son los principales cuadros clínicos en España, el grupo de hongo responsable y como se adquieren. Cuando figura exógeno supone que la fuente de infección es o bien el medio o bien otro ser vivo infectado y por endógeno entendemos que los hongos que van a producir la infección se encuentran habitando normalmente nuestra piel y que en determinadas circunstancias propiciatorias son capaces de provocar lesiones. Tipo de Micosis Pitiriasis versicolor Candidiasis cutáneas Candidiasis mucosa Onicomicosis o infecciones de las uñas Tiñas o dermatofitosis Hongo Levadura Levadura Levadura Forma de adquirirlo Endógeno Endógeno/Exógeno Endógeno/Exógeno Dermatofitos, levaduras, otros Exógeno Dermatofitos Exógeno ¿Cuándo sospechar? En esta sección nos vamos a limitar a describir las formas clínicas más frecuentes, si bien y como comentábamos al principio muchas veces las manifestaciones cutáneas son similares entre distintas enfermedades lo que requiere que sean reconocidas por el médico precisando en ocasiones la ayuda de pruebas específicas. Tiñas Tinea capitis o del cuero cabelludo: Aparecen zonas sin pelo y con escamas, a veces con pústulas y costras. En ocasiones la lesión desprende un olor a amoniaco. Tinea barbae o de la barba y el bigote: Pequeños abscesos foliculares en la zona de la barba y el bigote. Tinea corporis: En las zonas de piel sin pelo, de las regiones del tronco, abdomen, brazos, piernas y cara. Las lesiones son circulares con bordes enrojecidos y escamosos, que producen picor y van creciendo hacia fuera. Hay distintas formas con inflamación variable. Tinea cruris: En la ingle, una placa enrojecida y escamosa, que causa picor, con vesículas en los bordes. Esta forma es más frecuente en el varón adulto. Tinea manum: En las palmas de las manos y bordes de los dedos se forman placas con descamación y vesículas con o sin aumento del grosor de la piel. Pueden ser 2 lesiones parecidas a un eczema de contacto. Tinea pedis: En la planta de los pies y en los espacios entre los dedos. Las lesiones presentan descamación, con picor y grietas en el fondo de los pliegues de los espacios entre los dedos, sobre todo en el cuarto espacio. También se le llama pie de atleta, ya que se relaciona con la sudoración al usar calzado deportivo. Tinea unguium o tiña de las uñas. Pitiriasis versicolor Se caracteriza por lesiones parecidas al salvado, con más o menos coloración que la piel sobre la que asientan, localizadas en el tronco, sobre todo en los hombros y en la espalda. La aparición de las lesiones se relaciona con factores de la persona, ya que el hongo es un comensal, es decir habita normalmente en la piel de personas sanas. Estos factores que favorecen su aparición se relacionan con un recambio de las capas más externas de la piel más lento de lo habitual. Candidiasis Las levaduras del género Candida suelen infectar los grandes pliegues, debajo de las mamas e ingles, causando el denominado intértrigo. También da lugar a cuadros como el eczema de los pañales, o infecciones de las uñas que son habituales en las personas que tienen con frecuencia húmedas las manos, como los camareros, y a veces se acompañan de inflamación en la piel que rodea la uña. ¿Cómo saber o confirmar que tengo una micosis? La sospecha clínica inicial establecida por el médico debería ser confirmada por un diagnóstico micológico específico. Si bien las lesiones de las que se ha hablado con frecuencia representan problemas no graves, es importante su diagnóstico y tratamiento. Con frecuencia los tratamientos son largos y los fármacos que son de utilidad frente a un tipo de hongos no lo son para otros. Las pruebas para realizar el diagnóstico consisten en un examen de las escamas de las lesiones y su cultivo para demostrar que existen hongos en el tejido infectado. Además, hay otras pruebas en procesos específicos como en la pitiriasis versicolor en la cual el examen con luz de Wood, destaca las manchas que aparecen en esta enfermedad. ¿Cómo se soluciona? El tratamiento de estos procesos se basa en sustancias con actividad específica contra los hongos que las producen, o antifúngicos. Como todo antimicrobiano, los antifúngicos deben ser prescritos y supervisados por el médico. En el caso de los antifúngicos esto último es particularmente 3 importante ya que muchas veces, como veremos, son tratamientos prolongados. Otra consideración es que la elección de un antifúngico u otro se realiza en función del tipo de lesión y en consecuencia del hongo responsable de ahí que no deban tomarse este tipo de fármacos sin haber acudido previamente al médico y contar con un diagnóstico específico. Se dispone de antifúngicos de aplicación tópica preparados para una sola aplicación diaria y existen presentaciones galénicas que permiten tratar todo tipo de lesiones. Los tratamientos orales con los nuevos antifúngicos, han aumentado la seguridad del tratamiento y gracias a sus características se pueden realizar pautas intermitentes útiles cuando el tiempo de administración ha de ser largo. En las tiñas, el fármaco de elección depende del tipo de tiña. El tiempo de tratamiento será de unas 4 a 6 semanas recomendándose un control micológico que asegure la curación de las lesiones. En muchos casos el tratamiento se completa con antisépticos y antifúngicos tópicos como por ejemplo en forma de gel. Las micosis de la piel sin pelos, se pueden tratar tópicamente si las lesiones son limitadas en número y superficie, mientras que si son muy extensas, hay dificultades para su aplicación. Si son recurrentes o afectan a zonas con pelos o uñas, se recomiendan tratamientos orales. La tiña de las uñas se trata por vía oral, durante 2 a 4 meses (hay fármacos que permiten pautas intermitentes), dependiendo de la evolución clínica y de los cultivos de control. En caso de intolerancia a los tratamientos orales o para consolidar y acelerar el efecto terapéutico puede utilizarse un tratamiento tópico en forma de laca de uñas o eliminar químicamente la uña enferma. En el tratamiento de la pitiriasis versicolor se utilizan soluciones tópicas, si bien en formas muy extensas o recidivantes se pueden usar formulaciones orales. La dermatitis seborreica, que se relaciona con la levadura que causa este cuadro, se ha visto que mejora con antifúngicos tópicos. En el caso de las candidiasis también existen antifúngicos tópicos, si bien cuando sea necesario es posible el tratamiento con fármacos administrados por vía oral durante 7 a 14 días (para la candidiasis vaginal es suficiente 3 días o incluso hay fármacos que permiten el tratamiento con una sola dosis). Las infecciones de las uñas por levaduras del género Candida se pueden tratar con los mismos antifúngicos pero administrados durante 1 a 4 meses. Para las infecciones de las uñas por otros hongos distintos a los descritos hay tratamientos tópicos pero en muchos casos hay que extraer la uña. ¿Qué complicaciones pueden aparecer? No es extraño que las lesiones se sobreinfecten por bacterias, debido a que la barrera que supone la piel está dañada. En este caso cambia el aspecto de la lesión inicial y será necesario un tratamiento antibiótico. Cuando se administran antifúngicos durante períodos prolongados se recomienda hacer vigilancia con análisis de sangre y tener en cuenta las posibles interacciones con otros medicamentos que el paciente esté tomando en el mismo momento como antiácidos, anticonceptivos y los hipoglucemiantes orales, por citar algunos. ¿Cómo puedo evitarlo? En este punto es importante recordar el carácter exógeno o endógeno de las distintas micosis (ver la tabla anterior). 4 Las micosis que se adquieren o se contagian de forma exógena es decir aquellas producidas por hongos que habitualmente no forman parte de nuestra flora corporal pueden tener un origen humano o animal. La infección se suele adquirir en gimnasios, piscinas o por el uso de ropa o calzado contaminados. En estas situaciones es importante una limpieza cuidadosa de las instalaciones y el uso de toallas, ropa y calzado personales así como evitar ir descalzo. Las tiñas se transmiten de una persona a otra con mucha facilidad al entrar en contacto con las lesiones infectadas. Si un niño es portador de una Tinea capitis o corporis no debe ir a la escuela hasta que lleve tratamiento y las lesiones cubiertas. Las tiñas por especies de hongos que infectan a los animales son las más frecuentes en los países desarrollados y los animales que las contagian pueden ser gatos, perros, hámsters o conejos. Otras micosis como la pitiriasis versicolor y las candidiasis suelen ser de origen endógeno (no se contagian) por lo que la prevención se basa en medidas individuales como evitar la sudoración excesiva, traumatismos pequeños que erosionan la piel, excoriaciones y la maceración de la piel, que es frecuente en las manos que están continuamente en contacto con el agua y los jabones. Micosis Oportunistas Introducción. Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por los hongos llamados oportunistas y constituyen además la puerta de entrada y primera localización de las micosis producidas por las denominados hongos patógenos verdaderos. A los hongos del género Candida, Cryptococcus, Aspergillus y orden Mucorales, se les asimila al grupo de agentes oportunistas, pues el estado mórbido a que pueden conducir es básicamente producto de un déficit defensivo del huésped. En cambio la enfermedad producida por los hongos patógenos verdaderos es principalmente inherente a su virulencia. Ellos son el Histoplasma capsulanatum, Coccidiodes immitis, Paracoccidiodes braziliensis y Blastomyces dermtitidis. Sin embargo el límite entre hongos oportunistas y patógenos verdaderos no es neto, y en algunos casos pueden aparecer criptococcosis primarias o histoplasmosis oportunistas. Los hongos pueden llegar a los pulmones a través de dos vías principales; aérea y hematógena. La primera de ellas, más frecuente, origina micosis pulmonares primarias, y la segunda promueve una localización más de una micosis diseminada, resultando por lo tanto una micosis pulmonar secundaria. Las infecciones micóticas han adquirido en los últimos veinte años una importancia creciente en patología médica especialmente en lo que respecta a las micosis oportunistas. Esto se debe en parte a los avances de la medicina como son la terapia con antimicrobianos de amplio espectro, el uso de corticoides, la quimioterapia del cáncer, el transplante de órganos, la cirugía mayor, así como también a la aparición del sindrome de inmunodeficiencia adquirida y a la expansión de la drogadicción endovenosa. Por otra parte, las micosis por hongos patógenos verdaderos continúan siendo un problema de importancia epidemiológica en ciertas áreas geográficas del mundo, no así en Chile donde se consideran como una patología infecciosa exótica, y en general corresponden a casos importados desde países tropicales. Tradicionalmente los laboratorios de microbiología no han desarrollado en forma adecuada las técnicas de aislamiento e identificación de hongos, porque no se ha considerado su real importancia en patología humana. Pero este concepto ha cambiado en los últimos años y ya existe conciencia del valor de la micología médica, como lo apoya la extensa literatura científica al respecto. El diagnóstico de las micosis diseminadas y en particular de las pulmonares no sólo requiere de métodos de diagnóstico microbiológicos e inmunológicos, sino que también de métodos anatomopatológicos, los que actualmente ocupan un lugar relevante en este 5 campo. La naturaleza de las enfermedades pulmonares producidas por hongos es variada. Clínicamente pueden ser agudas, subagudas, crónicas aparentes o crónicas inaparentes. La mayoría de las micosis pulmonares oportunistas son agudas, en cambio las producidas por hongos patógenos verdaderos suelen ser crónicas. Por otra parte, desde el punto de vista anatomopatológico, existe un grupo de micosis pulmonares que cursan con la presencia del hongo en el tejido y que presentan desde ausencia de reacción tisular a graves transtornos circulatorios locales, pasando por inflamaciones de diverso tipo e intensidad. Otro grupo no despreciable de enfermedades pulmonares provocadas por hongos o sus antígenos, cursan con una mínima población o ausencia de elementos micóticos en el tejido, y determinan daño por mecanismo de hipersensibilidad manifestado generalmente por inflamaciones crónicas. El tratamiento de las micosis pulmonares debe basarse en un diagnóstico etiológico. Como desgraciadamente los hallazgos clínico y radiológicos, tanto en micosis por hongos patógenos verdaderos como oportunistas, son por lo general inespecíficos, los esfuerzos deben estar encaminados a demostrar directa o indirectamente la presencia del hongo o de sus antígenos. En este capítulo analizaremos algunas generalidades sobre los exámenes de laboratorio clínico y anatomopatológicos empleados en el diagnóstico micológico, y luego nos refeciremos en forma más detallada a las principales micosis pulmonares oportunistas: candidiasis, criptococcosis, aspergilosis y zigomicosis. Exámenes de laboratorio empleados en el diagnóstico de las micosis pulmonares. La selección, recolección y transporte de las muestras son etapas vitales para el correcto diagnóstico de laboratorio de una micosis pulmonar. Por ello una buena relación clínico−microbiólogo es fundamental para obtener un rendimiento óptimo. Las muestras destinadas al estudio micológico pueden provenir de la primera expectoración de la mañana, la expectoración inducida, la secreción traqueal, el lavado bronco−alveolar, el aspirado transtraqueal, el tejido pulmonar o el aspirado de contenido gástrico en ayunas. Esta debe ser rápidamente transportada al laboratorio donde el microbiólogo escogerá las porciones purulentas. grumosas o sanguinolentas para el estudio directo y cultivo micológico. El examen directo puede ser al fresco o con KOH, y su rendimiento depende de la micosis pulmonar.En cuanto al cultivo micológico, se recomienda sembrar a lo menos 0.5 ml de las muestras fluidas. Las muestras sólidas como tejido pulmonar deben ser maceradas o divididas en pequeños fragmentos que se siembran en superficie y en picadura en el agar, de tal manera que parte de la rnuestra quede sumergida en el medio y parte quede en contacto con el aire. Este método permite recuperar hongos filamentosos como Aspergilli y miembros del orden Mucorales, provenientes de infecciones invasivas. En micología podemos emplear medios de cultivo no inhibitorios e inhibitorios. Estos últimos se utilizan más para el diagnóstico de micosis pulmonares, ya que las muestras a estudiar generalmente presentan una rica flora bacteriana que puede inhibir el crecimiento del presunto hongo infectante. Incluso se dispone de medios inhibitorios que suprimen en forma selectiva el crecimiento de algunos hongos a los cuales se pueden adicionar diversos antibióticos como Cloramfenicol, Gentamicina, Penicilina G o una combinación de ellos, que logran inhibir la mayoría de las bacterias contaminantes. La adición de 500 mg/ml de agar de ciclohexamida, tiene por fnalidad retardar el rápido crecimiento de los hongos saprófitos. Sin embargo, siempre debe incubarse una placa sin ciclohexamida, puesto que esta sustancia es capaz de inhibir total o parcialmente el desarrollo de Cryptococcus neoformans, algunas especies del género Cándida y Aspergillus, orden Mucorales, Pseudoallescheria boydii, y Trichosporon cutaneum. Los cultivos micóticos primarios deben incubarse a 25°C y 37°C, aunque algunos autores recomiendan la 6 incubación sólo a 30°C por treinta días antes de eliminar las placas sin desarrollo. Una vez desarrollado el hongo, las placas deben sellarse con tela. Se dispone de una seric de pruebas para la identificación de levaduras, dentro de las cuales destacan la formación de tubo germinativo, la micromorfología en agar maíz−Tween 80, ureasa, reducción de nitratos, asimilación trehalosa, formación de ascosporas, utilización de hidratos de carbono, entre otros. La identificación de los hongos filamentosos se basa fundamentalmente en criterios morfólogicos, destacando las características macroscópicas de las colonias y su examen microscópico. En el caso de los hongos dimórficos, es importante la demostración de la conversión in vitro de la forma filamentosa a la forma levaduriforme. Examenes anatomopatológicos empleados en el diagnóstico de las micosis pulmonares. Los estudios anatomopatológicos permiten establecer un diagnóstico etiológico más o menos preciso de las micosis, pues los hongos son elementos lo suficientemente grandes y característicos como para identificarlos y tipificarlos en muestras de tejido o en muestras citológicas. Los estudios anatomopatológicos incluyen la autopsia, la biopsia y el examen citológico. La autopsia entrega muchas veces un diagnóstico insospechado de micosis, a la vez que permite establecer en forma fidedigna la presencia de invasión y de diseminación. La biopsia, por su parte, es el único medio para establecer el diagnóstico de certeza de una micosis invasora del pulmón, permite separar claramente a los pacientes con colonización pulmonar micótica de aquellos con infecciones fúngicas pulmonares invasivas, así como también facilita el diagnóstico diferencial de los hongos patógenos que afectan al pulmón. El rendimiento de la biopsia depende básicamente de cuan representativa sea del proceso pulmonar estudiado. La biopsia transbronquial tiene mayor rendimiento en los casos de micosis pulmonares difusas o multifocales y extensas. En micosis pulmonares localizadas, la biopsia quirúrgica o la biopsia por punción bajo visión radioscópica son los métodos de elección. El examen citológico de muestras broncopulmonares, adecuadamente tratado, es de gran ayuda para establecer el diagnóstico etiológico de algunas micosis pulmonares. En cualquiera de los métodos de la anatomía patológica pueden aplicarse aplicarse técnicas de microscopía óptica y electrónica. La microscopía óptica, con tinciones rutinarias como la hematoxilina−eosina, permite evaluar la reacción tisular a los agentes infecciosos, facilita la identificación de muchos de ellos, a la vez que orienta el empleo de técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas complementarias. Para identificar y tipificar a los elementos micóticos en el tejido, utilizamos la impregnación argéntica de Gomori−Grocott y las tinciones de periodic acid−Schiff (PAS), Gridley y muricarmín de Mayer. Para la identificación de hongos en tejidos también se ha empleado la inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales y actualmente se ha introducido el uso de anticuerpos monoclonales marcados. Para un diagnóstico rápido en muestras de tejido congelado, se ha usado la propiedad de autofluorescencia de los hongos y el calcofluor blanco que acentúa esta propiedad. La microscopía electrónica de transmisión la hemos empleado pocas veces con fines de diagnóstico en este campo. Debe tenerse presente, que en muchos pacientes se plantea el diagnóstico diferencial de compromiso tumoral versus infección pulmonar como una complicación del tratamiento. Por ende, las técnicas destinadas a identificar hongos representan sólo una parte de las que generalmente se emplean con fines de diagnóstico oncológico, o para identificar en los tejidos a otros agentes infecciosos. 1. Candidiasis. 7 Definición: La candidiasis es una infección primaria o secundaria capaz de comprometer cualquier tejido del organismo, provocada por hongos levaduriformes del género Candida (excepto Candida glabrata o Torulopis glabrata). Candida albicans es la especie responsable de la gran mayoría de los casos. A diferencia de otros hongos cuya fuente es el ambiente, el reservorio del género Candida es por lo general la propia flora endógena del paciente (Fig. 22.1). Fig. 22.1. Candidiasis pulmonar hematógena. Las flechas indican algunos focos necróticos con halo hemorrágico. En el recuadro se observan levaduras, blastosporas y pseudohifas del género Candida (Gridley x 500, aumento original). Aunque la candidiasis es la mitosis oportunista más frecuente en el hombre, los pulmones no son el órgano más afectado. La infección pulmonar puede ser en ocasiones primaria de origen endobronquial, pero más frecuentemente es secundaria a una diseminación hematógena a partir de un foco extrapulmonar. Diagnóstico de laboratorio: El diagnóstico de neumonia o bronconeumonia primaria o secundaria por hongos levaduriformes del género Candida es extremadamente difícil de establecer con certeza, pues este compromiso corresponde habitualmente a pacientes graves sometidos a tratamientos antibióticos e intensa inmunodepresión, y que presentan como hecho corriente una colonización micótica masiva de la cavidad orofaríngea y del tracto respiratorio superior. De manera que en un estudio de expetoración resulta imposible diferenciar si estamos frente a una simple colonización o si realmente el aislamiento del hongo representa el agente etiológico de un proceso pulmonar invasivo. Examen directo: El estudio directo al fresco o con tinción de Gram nos permite observar levaduras ovaladas, frecuentemente con pseudomicelio, el cual indica un compromiso superficial o profundo de la zona donde fue obtenida la muestra. Cultivo: Candida albicans es de fácil desarrollo en medios de cultivo habituales. En general se recomienda el agar Sabouraud glucosa con antibióticos, incubar a 37°C o a temperatura ambiente, obteniéndose desarrollo en uno a dos días. No es infrecuente que estos hongos colonicen e invadan áreas pulmonares afectadas por otros agentes infecciosos, al igual que tumores infectados. Por ello, algunos autores han recomendado en estos casos el estudio cuantitativo, considerando significativos recuentos iguales o superiores a 106 unidades formadoras de colonias por ml de secreción estudiada. En nuestra experiencia esto tiene dudosa utilidad en la indicación de una terapia antimicótica específica. Si la candidiasis pulmonar es secundaria, es decir por diseminación hematógena, pueden ser útil los hemocultivos seriados, el urocultivo en pacientes sin sondas vesicales, y el estudio del fondo de ojo. Métodos inmunológicos: Numerosos procedimientos serológicos se han empleado en el diagnóstico de la candidiasis invasiva. Actualmente se usan pruebas que detectan antígenos derivados de la pared celular de Candida spp, en el suero humano mediante técnicas de radioinmunoanálisis, ELISA y aglutinación con látex. Esta última debe ser analizada cuidadosamente en el contexto clínico. Tílulos de 1:4 son sugerentes de 8 infección invasiva y títulos iguales o superiores a 1:8 son altamente compatibles con candidiasis invasiva. Existe controversia acerca de la utilidad práctica de las técnicas que detectan anticuerpos séricos en candidiasis invasivas, pues pacientes sólo colonizados por Candida spp. pueden presentar altos títulos de anticuerpos, cn cambio pacientes con candidiasis invasiva demostrada, especialmente neutropénicos, no experimentan un aumento significativo en su título de anticuerpos. Patomorfología: La candidiasis pulmonar de origen endobronquial se manifiesta por una bronconeumonia purulenta lobulillar o acinar confluente, peribronquiolar y peribronquial, asimétrica y multifocal, generalmente con lesiones del tracto respiratorio superior y presencia de hongos en los lúmenes bronquiales y bronquiolares y espacios alveolares. En la candidiasis pulmonar de origen hematógeno, se observan habitualmente múltiples focos necróticos con halo hemorrágico, bilaterales, do distribución miliar, con hongos intravasculares. Ocasionalmente se observan lesiones del tipo infarto hemorrágico del pulmón. La biopsia es el único medio, en vida, que permite diferenciar sin dudas una colonización de una invasión del tejido pulmonar. En el tejido pulmonar, los hongos del género Candida aparecen como levaduras y blasporas ovoídeas de 3 a 5 um de diámetro mayor y pseudohifas hialinas de bordes paralelos de 3 a 4 um de diámetro, con tabiques y ramificaciones pseudofilamentosas en ángulo variable. Estos hongos pueden observarse con hematoxilina−eosina, pero resultan óptimas las tinciones de Gridley, periodic acid−Schiff (PAS) y la impregnación de Gomori−Grocott. 2. Criptococcosis. Definición: la criptococcosis es una infección pulmonar diseminada o meningoencefálica, de evolución crónica, subaguda o aguda, provocada por el Cryptococcus neoformans (Fig. 22.2). Este hongo se caracteriza por su gran tropismo por el sistema nervioso central. Afecta principalmente a pacientes con sindrome de inmmodeficiencia adquirida (SIDA), transplantados renales y otros pacientes inmunodeprimidos. La infección es primariamente pulmonar y se disemina por vía hematógena. Algunas formas diseminadas pueden comprometer secundariamente a los pulmones. Fig. 22.2. Criptococcosis pulmonar de distribución miliar, sin reacción inflamatoria. En el recuadro se observa levadura capsulada de Criptococcus neoformans en el tejido pulmonar (Mucicarmín de Mayer x 1250, aumento original). 9 Diagnóstico de laboratorio. Examen directo: Es de gran utilidad en la forma meningoencefálica, no así en la forma pulmonar primaria o secundaria. En la muestra de expectoración, numerosos elementos pueden inducir un diagnóstico falso−posifivo al examinarla al fresco o con KOH y tinta china. Cultivo: Cryptococcus neoformans crece fácilmente en los medios de cultivo corrientes. Agar Sabouraud−glucosa ha sido utilizado con frecuencia en el aislamiento del hongo en criptococcosis meníngea. Sin embargo, es de escasa utilidad en el estudio de expectoración, debido básicamente a la colonización orofaríngea y del tracto respiratorio superior por hongos levaduriformes del género Candida. En pacientes inmunodeprimidos, en especial con SIDA, se recomienda detectar precozmente a Cryptococcus neoformans en expectoración antes de la aparición del compromiso del sistema nervioso central. Para ello se emplea el agar de Staib (agar guizotia abyssinica creatinina), que es un medio de cultivo diferencial para Cryptococcus neoformans. En éste sus colonias adquieren una coloración café alrededor del tercer día de incubación que se intensifica con el tiempo, no así las colonias de otros hongos levaduriformes como Candida albicans. En la identificación del hongo se emplea una serie de métodos recomendados internacionalmente en el diagnóstico diferencial de levaduras. En términos generales, Cryptococcus neoformans presenta hidrólisis de la urea, no fermenta la glucosa y forma una cápsula en la inoculación experimental. Métodos inmunológicos: En criptococcosis se utiliza la detección de antígeno capsular mediante la prueba de aglutinación con látex en líquido cefalorraquídeo, suero y orina. Esta prueba tiene gran utilidad para controlar el tratamiento, determinar recaídas y también su pronóstico. Debido a la pobre capacidad antigénica del polisacárido capsular del Cryptococcus neoformas, las pruebas que detectan anticuerpos circulantes no son útiles. Patomorfología: En la criptococcosis pulmonar del paciente inmunodeprimido, existe generalmente un compromiso bilateral y difuso, prácticamente con ausencia de reacción inflamatoria y gran proliferación del hongo, el cual ocupa espacios alveolares, lúmenes y paredes capilares sanguíneos. Es una forma habitualmente diseminada en el organismo, siendo los pulmones uno de los órganos más afectados. En ocasiones la proliferación micótica puede constituir masas granulares visibles a ojo desnudo, remedando una tuberculosis miliar. Cuando estas masas ovoídeas o esferoídeas alcanzan o superan los 0.5 cm de diámetro, se les llama criptococcomas, en analogía al histoplasmoma. La inflamación supurada o abscedada es muy rara en esta micosis, y debe hacer pensar en una sobreinfección bacteriana. En algunos pacientes inmunocompetentes, la primoinfección criptococcósica deja en el pulmón un nódulo residual fibrocaseoso de 0,2a varios cm de diámetro, que algunos también han denominado criptococcoma". En el tejido pulmonar, Cryptococcus neoformans aparece generalmente como una levadura capsulada, esferoídea, de entre 2 y 20 um de diámetro, con algunas yemaciones de base angosta y ocasionalmente con tubos germinales, sin pseudohifas. En el compromiso vascular sanguíneo capilar se observan pequeñas formas ovoídeas o de contornos ojivales, habitualmente acapsuladas. La hematoxilina−eosina permite casi siempre observar al hongo con su gruesa cápsula refringente.Sin embargo, una óptima identificación se logra con la impregnación de Gomori−Grocott. La cápsula mucopolisacárida se tiñe perfectamente con mucicarmín de Mayer y azul alciamo, aunque son negativas en las variedades acapsuladas, donde se recomienda las tinciones de Fontana−Masson y la férrica de Lillie. 3. Aspergilosis. Definición: La aspergilosis constituye una amplia variedad de enfermedades que incluye alergia, colonización, invasión y toxicosis, provocadas por hongos del género Aspergillus (Fig. 22.3,4,5) 10 Fig. 22.3 Aspergilosis pulmonar no invasiva. Las flechas indican un aspergiloma en el segmento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho. Fig.22.4. Aspergiloma pulmonar. Nótese la disposición radiada o actinomicetoide del crecimiento de las hifas (Gomori−Grocott x 200, aumento original). Fig.22.5.Aspergilosis pulmonar invasiva: Las flechas indican algunas de las múltiples lesione "target" o "infartos nodulares". En el recuadro se observan hifas del género Aspergillus en el tejido pulmonar (Gomori−Grocott x 500, aumento original). 11 La aspergilosis es la micosis pulmonar de mayor importancia en Chile, siendo Aspergillus fumigatus la especie responsable de la mayoría de los cuadros clínicos. En nuestro país le siguen en frecuencia Aspergillus niger y Aspergillus flavus La habilidad de estos hongos de provocar enfermedad, cuyo reservorio es el medio ambiente, depende del estado local o general, fisiológico e inmunológico del huésped. La infección se adquiere por la vía aérea al inhalar esporas, resultando por lo tanto el pulmón el órgano más afectado. Aquí nos referiremos sólo a los métodos diagnósticos de las formas pulmonares no invasiva e invasiva. La aspergilosis pulmonar no invasiva, es decir el aspergiloma, la aspergilosis intracavitaria e intrabronquial, resultan de la colonización de cavidades pulmonares preexistentes pero en las cuales no hay macrófagos alveolares. La aspergilosis pulmonar invasiva se presenta fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos, siendo el principal factor de riesgo la neutropenia prolongada. Diagnóstico de laboratorio. Examen directo: El examen directo al fresco o con KOH al10% puede ser de gran utilidad. El examen macroscópico de la expectoración permite observar en ocasiones grumos amarillentos, verdosos o negruzcos, cuyo examen microscópico puede demostrar hifas micóticas con conidióforos característicos de algunas de las especies de Aspergilli. Este hallazgo unido a las hifas septadas y dicotomizadas en 45° permite concluir que el hongo observado se encuentra colonizando la superficie de un bronquio o de una cavidad patológica aireada. En ocasiones se observan hifas en el estudio de expectoración en aspergilosis pulmonar invasiva, pero por lo general se debe recurrir a métodos invasivos para establecer el diagnóstico como la biopsia transbronquial, la biopsia por punción y la biopsia quirúrgica. Las hifas típicas pueden observarse a través del método biópsico al fresco o con KOH; es muy infrecuente la observación de conidióforos en los tejidos. Cultivo: Los Aspergilli crecen fácilmente en los medios habituales de cultivo, recomendándose el uso de agar Sabouraud−glucosa o agar maltosado con antibióticos, pero sin ciclohexamida para el estudio de expectoración. Cuando el material a cultivar corresponde a tejido pulmonar obtenido quirúrgicamente no es necesario agregar antibiótico. Los cultivos deben incubarse a 37°C por dos a tres días, lapso en el cual se desarrolla el hongo. La observación de la morfología colonial y su aspecto microscópico permite realizar sin problemas el diagnóstico de cada especie en particular. Sin embargo, dado el gran número de especies de Aspergilli descritas, las forma, inhabituales deben ser rigurosamente tipificadas según el manual de referencia. Por otra parte, debemos tener presente que el desarrollo de hongos del género Aspergillus en los medios de cultivo puede representar una contaminación ambiental, hecho frecuente en los laboratorios que tienen plantas ornamentales de interior. Por lo anteriormente expuesto, un cultivo positivo debe ser evaluado críticamente correlacionándolo con el cuadro clínico, los factores de riesgo, el examen directo al fresco o con KOH y con el resultado de la biopsia. Un antecedente micológico muy útil es el desarrollo masivo de Aspergillus fumigatus a partir de una muestra de expectoración, con aparición de colonias no pigmentadas, blanquecinas, que corresponden a micelio estéril, fenómeno patognomónico de aspergilosis pulmonar no invasiva. Métodos inmunológicos: Las pruebas de inmunoprecipitación que detectan anticuerpos, tienen su mayor aplicación y rendimiento en la aspergilosis pulmonar no invasiva. Cerca del 98% de los pacientes con aspergilosis pulmonar no invasiva presentan pruebas de doble difusión en agarosa, contrainmunoeletroforesis e inmunoelectroforesis unidimensional positivas. Los pacientes con aspergiloma o aspergilosis intracavitaria presentan por lo general entre tres y catorce bandas precipitantes en la doble difusión en agarosa e inmunoelectroforesis unidimensional, y bandas anódicas y catódicas en la contrainmunoelectroforesis. En la aspergilosis pulmonar invasiva en cambio, las pruebas de inmunoprecipitación antes mencionadas han 12 demostrado escasa utilidad. Actualmente se están ensayando técnicas inmunológicas para la detección de antígenos o metabolitos de Aspergilli en el suero. Ya existe alguna experiencia en la detección de antígeno de Aspergillus fumigatus con técnicas de radioinmunoensayo, ELISA y cromatografía líquida gaseosa. Este es un campo de interés y promisorio. Patomorfológia: En la aspergilosis pulmonar no invasiva, el hongo coloniza conductos normales o cavidades patológicas preformadas, originando los cuadros de aspergilosis intrabronquial, aspergilosis intracavitaria y el aspergiloma. Las cavidades patológicas pueden corresponder a quistes congénitos o adquiridos, bronquiectasias, tumores cavitados, abscesos antiguos, y en Chile especialmente a cavernas tuberculosas. La reacción tisular corresponde generalmente a una inflamación productiva con o sin formación de granulomas y exudado purulento perifúngico. La capacidad invasiva de los hongos del género Aspergillus en individuos inmunocompetentes es muy limitada, y cuando existe se limita a una "colonización" de tejido necrótico y destruido previamente. Sin embargo, en nuestro material de autopsia hemos podido constatar la transformación de aspergilomas en formas invasivas, en pacientes que han presentado un intenso detrimento inmunitario. En la aspergilosis pulmonar invasiva pueden observarse diversos cuadros anatomopatológicos. En la variedad más frecuente, el hongo que llega al pulmón por la vía aérea, atraviesa las paredes bronquiales y bronquiolares e invade vasos sanguíneos arteriales periféricos. La invasión micótica angiovascular va seguida de trombosis micótica, trombosis que se ve favorecida por la producción de coagulasas fúngicas. Aparecen así, generalmente en un pulmón pero en múltiples focos, áreas de necrosis isquémica llamadas "infartos nodulares" o "lesiones target". Estas últimas se evidencian macroscópicamente como formaciones nodulares de 2 a 4 cm de diámetro, múltiples, unilaterales o bilaterales, de distribución miliar, profundas y periféricas, a veces coalescentes, constituidas por una zona central amarillenta que corresponde a necrosis de coagulación y destrucción, y un halo hemorrágico. Concluimos, por ende, que la aspergilosis pulmonar invasiva tiene habitualmente como sustrato morfológico un "infarto nodular" o "lesión target" a infartos hemorrágicos, a los que equivocadamente por largo tiempo hemos insistido en llamar bronconeumonia necrotizante, inapropiada denominación para estos casos que realmente corresponden a transtornos circulatorios focales. En la aspergilosis pulmonar invasiva y no invasiva del pulmón, los hongos aparecen como hifas hialinas de bordes paralelos de 7 a 8 um de diámetro, con crecimiento dicotómico en ángulo de 45°. En las formas no invasivas las hifas tienden a conformar talos, también llamados micetomas o bolas aspergilares, en los cuales los filamentos micóticos se disponen en forma radiada o actinomicetoide, ocasionalmente con conidióforos, cabezas fructificantes y esporas. La tinción de hematoxilina−eosina es buena para visualizar las hifas del género Aspergillus en muestras de tejido o citológicas, pero de mayor utilidad son las tinciones de Gridley y Gomori−Grocott. El compromiso anatómico de los pulmones en los procesos alérgicos por hongos del género Aspergillus corresponde a veces al cuadro del asma extrínseca, en la cual se desarrolla una bronconeumonia eosinofílica bilateral, con microabscesos eosinofílicos, moldes mucosos intrabronquiales, espirales de Curschmann y cristales de Charcot−Layden. En otras ocasiones la hipersensibilidad frente a los Aspergilli se manifiesta como una alveolitis alérgica extrínseca, es decir como una neumonitis linfoplasmocitaria, difusa o focal, de intensidad variable, leve fibrosis, algunos granulomas epiteloídeos y descamación alveolar.Otra forma de hipersensibilidad a estos hongos la constituye la llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica, cuyo sustrato morfológico se asimila habitualmente al de la impactación mucosa y de la granulomatosis broncocéntrica. 4. Zigomicosis (Mucormicosis). Definición: La zigomicosis es una infección oportunista, generalmente aguda y de rápida evolución, producida por varias especies del orden Mucorales (Fig. 22.6). 13 Fig.22.6.Zigomicosis pulmonar primaria.La flecha indica un extenso infarto séptico En el recuadro superior se observan hifas cenocíticas del orden Mucorales (Gomori−Grocott x 500, aumento original). En el recuadro inferior cultivo de Rhyzopus sp. (Examen microscópico, lacto−fenol x 500, aumento original). La enfermedad puede ser localizada o diseminada. La localización más frecuente es la zona craneal con compromiso preferente rinocerebral; menos frecuentes son las formas localizadas pulmonares, gastrointestinales, cutáneas y otras. La infección se asocia con mayor frecuencia a diabetes mellitus, insuficiencia renal y neutropenia. La forma pulmonar primaria se presenta generalmente en pacientes neutropénicos. Diagnóstico de laboratorio. Examen directo: Ocasionalmente pueden observarse las típicas hifas sifonadas no septadas al examen directo de expectoración o de tejido pulmonar en examen al fresco o con KOH al 10%. Cultivo: Se utiliza agar Sabouraud−glucosa o agar maltosado sin ciclohexamida. Los hongos del orden Mucorales son de fácil y rápido desarrollo. Al cabo de uno a dos días, el crecimiento micótico ha cubierto totalmente la placa de Petri sembrada. Como los hongos del orden Mucorales son habitantes constantes del ambiente, un cultivo positivo no permite asegurar el diagnóstico de zigomicosis. Por lo tanto el cultivo debe ser analizado críticamente a la luz del cuadro clínico, los factores de riesgo del paciente, el examen directo y especialmente en relación al resultado de la biopsia, único examen que asegura el diagnóstico. La identificación particular de cada especie de este orden es muy difícil en los laboratorios de microbiología rutinarios, por lo que generalmente sólo se hace cl diagnóstico de género. Métodos inmunológicos: No se dispone de pruebas inmumológicas útiles para el diagnóstico de zigomicosis en la actualidad. Patomorfología: El pulmón puede comprometerse en forma primaria y exclusiva por los hongos del orden Mucorales, representando una forma localizada de la enfermedad, o bien en forma secundaria, por diseminación hematógena del hongo a partir de un foco extrapulmonar, lo que representa una localización secundaria de una zigomicosis diseminada. En la zigomicosis pulmonar primaria o localizada, el hongo inicialmente prolifera en un bronquio principal, invade las estructuras del híleo pulmonar correspondiente, especialmente a la arteria pulmonar, y esta angioinvasión arterial produce una trombosis micótica que consecuentemente origina un infarto pulmonar. Este suele ser único y puede involucrar a todo el pulmón, un lóbulo o un segmento. En otras ocasiones 14 aparecen "infartos nodulares múltiples" uni o bilaterales, semejantes a los observados en la aspergilosis pulmonar invasiva. La zigomicosis pulmonar secundaria, generalmente por diseminación hematógena a partir de un foco craneal, se manifiesta por "infartos nodulares múltiples" y bilaterales. La zigomicosis oportunista tiene muchos signos morfológicos semejantes a los de la aspergilosis invasiva, aunque, por razones desconocidas, los hongos del orden Mucorales tienen una extraordinaria capacidad de histoinvasión, y especialmente de angioinvasión de vasos arteriales mayores. En el tejido pulmonar, las hongos del orden Mucorales, se presentan como hifas cenocíticas o sifonadas, de aspecto ópticamente vacío, de lados no paralelos, pleomorfas, hialinas, habitualmente de entre 5 y 20 um de diámetro, y con ramificaciones en ángulo de 90º. La mejor tinción para la observación de los hongos de la clase Zygomycetes y orden Mucorales, es la rutinaria tinción de hematoxilina−eosina. La impregnación de Gomori−Grocott es una buen técnica, en cambio, las tinciones de Gridley y periodic acid−Schiff (PAS) son sólo de regular rendimiento para observar estos hongos en los tejidos. Resumen. Las micosis oportunistas han adquirido una importancia creciente en los últimos años debido a los avances en medicina, como el uso de antimicrobianos de amplio espectro, la quimioterapia del cáncer, el transplante de órganos, entre otros. La aparición del sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la drogadicción endovenosa son también situaciones que favorecen el desarrollo de hongos oportunistas. El diagnóstico de las micosis pulmonares requiere de métodos microbiológicos, inmunológicos y los diferentes métodos de la anatomía patológica que tienen un papel preponderante en la identificación y tipificación de los hongos, tanto en muestras de tejido como citológicas. Una buena relación clínico−microbiólogo es fundamental para obtener un rendimiento óptimo. 1 15 15