SOLICITUD DE ALTA Y/O CAMBIO DE INFORMACIÓN BANCARIA PARA DEPÓSITO DE BONIFICACIONES 1 Lago Tangañica 75-2 Col. Granada 11520 México, D.F. TEL. : +(52)55-52507429 01 800 746 4266 FECH A DE RECEPCIÓN DE FORMATO DD MM AA Información del Distribuidor Solicitante: Fecha de Solicitud D GANOLIFE MÉXICO S.A. de C.V. D M M A Alta Cambio Número de DI A Apellido Paterno / Materno Teléfono Celular Nombre Teléfono con Lada Correo Electrónico (e-mail) CURP (Clave Única de Registro de Población) 18 dígitos RFC (Registro Federal de Contribuyentes) 2 Información de la cuenta para dar de baja: Número de Clabe interbancaria (18 dígitos) Número de Cuenta Bancaria Nombre del Banco Nombre del Cuentahabiente (Tal y como está registrado en el Banco) 3 Información de la nueva cuenta para Depósitos Número de Clabe interbancaria (18 dígitos) Número de Cuenta Bancaria Nombre del Banco Nombre del Cuentahabiente (Tal y como está registrado en el Banco) INFORMACIÓN ADICIONAL Recuerde que sólo las cuentas de cheques, de ahorro y de débito cuentan con clabe interbancaria. Las bonificaciones generadas no pueden ser depositadas en tarjetas de crédito, sólo se realizan depósitos en cuentas nacionales y a nombre del Distribuidor Independiente inscrito al negocio. FIRMA DEL DISTRIBUIDOR INDEPENDIENTE Por medio de la firma del presente documento confirmo que los datos aquí proporcionados son correctos, ratifico que conozco las Políticas y Procedimientos de la Compañía, deslindo a la misma de toda responsabilidad por bonificaciones no cobradas después de 90 días de haberse generado. Anexo copia de los documentos que validan la información del formato. SOLICITUD DE ALTA Y/O CAMBIO DE INFORMACIÓN BANCARIA PARA DEPÓSITO DE BONIFICACIONES GANOLIFE MÉXICO S.A. de C.V. Lago Tangañica 75-2 Col. Granada 11520 México, D.F. TEL.: +(52)55-52507429 01 800 746 4266 DD MM AA Se deberá entregar junto con el formato la copia de su estado de cuenta. Ejemplo de como enviar su información bancaria para pago: -No debe enviar información de sus saldos. -Sólo se requiere que la información de su CLABE, cuenta y nombre sean totalmente legibles. -Usted puede cubrir con marcador la información de sus saldos. *Recuerde que el envío de la copia de su estado de cuenta nos ayudará a garantizar la seguridad en sus pagos.