Duración Optima de la Lactancia Materna: Una

DURACIÓN OPTIMA DE LA LACTANCIA MATERNA:
Una revisión desde la evidencia.
Dra. Heather Strain Henkes
Dirección de Atención Primaria Servicio de Salud Central
Programa de Medicina Familiar ANCORA UC.
En este artículo revisaremos brevemente las siguientes preguntas:
1) ¿Cuál era la duración de la lactancia materna en diferentes culturas y
momentos históricos?
2) ¿Cuál es la duración óptima de la lactancia materna exclusiva, según la
evidencia disponible?
3) ¿Cuál es el mejor momento para el destete, según la evidencia disponible?
1.- Duración de la lactancia materna: desde Mesopotamia hasta hoy. Una
pincelada histórica.
La lactancia es una característica inherente al ser humano. Existen registros
milenarios que nos dan una idea de la duración de la lactancia materna en
diversas culturas y del momento del destete, que se vinculaba a hitos como la
fertilidad materna y la independencia del hijo. Históricamente la tendencia era que
la lactancia materna fuera prolongada, hasta al menos el año de vida del niño.
Tabla 1: Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos
Civilización
Mesopotamia, Babilonia (1000 AC)
Hebreos, antiguos (536 AC)
India, antigüedad
Greco-romanos
Islam
Europa del siglo XVI
América colonial
Duración de la lactancia
materna (años)
2
3
Mínimo 2
2-3
2
2
1
Fuente
Escritos sumerios
Talmud
Ayurveda
Galeno, Sorano
Corán
Poemas de Luigi Tansillo
Periódicos populares.
Tabla 2: Ideas tras la decisión del momento óptimo del destete
Pensador / teoría
Aristóteles 384-322 AC
Sorano 98-138 AC
Galeno 130-200 AC
Orbasius 325-403 AC
Teorías antropológicas
Zulus
Razonamiento
Hasta reinicio de la menstruación
Hasta la erupción dentaria completa
del hijo
De Santia Tuenda
Libro 5
Hasta que el niño adquiera
independencia
Hasta nuevo embarazo
Duración
12-18 meses.
2-3 años.
3 años.
Hasta los 6 años.
4*peso de nacimiento
Erupción del primer
molar
12-18 meses
A partir del siglo XVIII hay registros basados en la observación de científicos
europeos que describen la importancia de mantener a los lactantes cercanos a sus
madres, por los beneficios en el vínculo entre ambos y beneficios de la lactancia
materna (Cadogan, 1711-1797) y la importancia de la introducción tardía de
sólidos, después de los 6 meses, en la dieta (Smith, 1736-1789.)
Durante el siglo XIX las principales causas de mortalidad infantil se vinculaban a
alimentación inadecuada en los lactantes. Fue entonces cuando se comenzó a
extender aún más la lactancia materna exclusiva, hasta los 9-12 meses (Holt
1895, Smith 1881) y se aconsejaba no destetar durante el verano, por el riesgo de
diarrea. Fue también en ésta época que la pediatría comenzó a ser una rama
especializada de la medicina.
A comienzos del siglo XX, datos de censos norteamericanos mostraban que los
niños amamantados tenían un riesgo de morir 40% menor que los niños que eran
alimentados con sucedáneos. Desde entonces se comenzaron a desarrollar
sucedáneos que fueran bacteriológicos y nutricionalmente adecuados buscando
una leche “estéril y segura”.
A partir de los años 60, los sucedáneos de la leche materna comenzaron a cobrar
mayor protagonismo y a ser símbolo de la madre moderna e independiente. Esto
sumado a las exigencias crecientes para la mujer en el ámbito profesional, familiar
y a una serie de mitos e incluso comentarios de censura en torno a la lactancia,
produjo una presión social
y comercial para sustituir la lactancia materna o
hacerla más breve.
En los últimos decenios, con el auge de la investigación y la medicina basada en
la evidencia, ha surgido una cantidad enorme y creciente de trabajos de
investigación y con ellos revisiones sistemáticas con y sin meta análisis que
buscan establecer cual es la duración óptima de la lactancia materna para
asegurar los mejores beneficios para la madre, el niño, las familias y la sociedad.
A la luz de la evidencia el apoyo a la lactancia materna ha ido nuevamente en
ascenso y esto ha ayudado a que la ley genere en nuestro país cambios Sin
embargo, aún hay discrepancia sobre la duración óptima de la lactancia materna
en el ámbito de los profesionales de salud y en nuestra sociedad.
2.- Duración óptima de la lactancia materna exclusiva: una mirada desde la
evidencia
La duración óptima de la lactancia exclusiva fue motivo de discusión de los
especialistas por décadas. La OMS encarga a los investigadores Kramer y
Kakuma, desarrollar una revisión sistemática con meta análisis sobre la duración
óptima de la lactancia materna exclusiva que fue publicada por la
Cochrane
Collaboration el año 2001. Dicha revisión es la más actualizada en dicha base de
datos hoy en día (Febrero 2009). Ellos comparan niños en lactancia materna
exclusiva (LME) con lactancia mixta entre los 4 y 6 meses y establecen que el
tiempo óptimo de lactancia materna exclusiva es de al menos 6 meses y no 4
meses.
Para llegar a dicha conclusión, compararon los siguientes resultados en salud en
niños con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses versus lactancia mixta
entre los 4 y 6 meses:
 Incremento ponderal
 Niveles de hemoglobina
 Desarrollo psicomotor
 Morbimortalidad
También se midieron algunos resultados en salud de la madre en los mismos
grupos:
 Baja de peso post parto
 Fertilidad (medida en tiempo de amenorrea)
Al comparar a los niños que recibían lactancia materna exclusiva por 4 meses
versus 6 meses, obtuvieron el siguiente meta análisis de ambos grupos:
a) Incremento ponderal similar en ambos grupos: Cuando se comparó a
niños alimentados con lactancia exclusiva hasta los 4 meses y con niños
que recibieron lactancia materna exclusiva (LME) hasta los 6 meses se
comprobó que en ambos el incremento ponderal entre los 4-6 meses era
similar (ver gráfico 1.)
Gráfico 1: Incremento ponderal en niños alimentados con lactancia exclusiva hasta
los 6 meses versus mixta.
LACTANCIA MIXTA
LME
b) Niveles de hemoglobina en rangos normales para ambos grupos: En
comparación a los niños alimentados con fórmula entre los 4 y 6 meses, los
niños alimentados exclusivamente al pecho (hasta los 6 meses) tenían
niveles menores de hemoglobina (diferencia estadísticamente significativa),
pero no alcanzaban el grado de anemia (gráficos 2 y 3.)
Gráfico 2: Concentración total de hemoglobina a los 6 meses.
LACTANCIA MIXTA
LME
Gráfico 3: Anemia a los 6 meses.
LME
LACTANCIA MIXTA
c) Logro precoz de hitos del desarrollo psicomotor en niños con
lactancia
materna
exclusiva:
Hubo
diferencias
significativas
que
favorecieron la lactancia materna exclusiva con relación al desarrollo
psicomotor. Los niños amamantados gatearon antes en forma significativa,
aunque el inicio de la marcha ocurrió a la misma edad
Gráfico 4: Edad del comienzo del gateo.
Fórmula
Gráfico 5: Edad de comienzo de la marcha
LME
LACTANCIA MIXTA
d) Morbilidad menor en el grupo LME hasta los 6 meses: Se demostró
menor frecuencia de infecciones gastrointestinales (estadísticamente
significativo)
e) Mortalidad similar en ambos grupos: No hubo diferencias significativas
con relación a mortalidad (medida como muertes hasta el año de vida),
aunque la mortalidad tendía a afectar al grupo alimentado con fórmula entre
los 3-7 meses (países desarrollados.) Sin embargo, en un estudio
Colaborativo de la OMS
publicado en la revista Lancet el año 2000
concluyó que la mortalidad en países en vías de desarrollo era mucho más
alta (significativa) en los niños que no recibían lactancia materna, a distintas
edades (gráficos 5 y 6.)
Gráfico 5: Mortalidad en PAISES DESARROLLADOS en grupos que reciben
lactancia materna exclusiva versus fórmula entre los 3-7 meses.
LME
LACTANCIA MIXTA
Gráfico 6: Riesgo relativo de morir en PAISES EN VIAS DE DESARROLLO en
grupos que reciben fórmula artificial versus lactancia materna exclusiva distintas
edades.
5.8
6
4.1
4
2.6
1.8
1.4
1.6
2
0
<2 mo
2-3 mo
4-5 mo
6-8 mo
9-11 mo
12-23 mo
Al comparar las madres de los niños que recibían lactancia materna exclusiva
por 4 meses versus 6 meses, obtuvieron los siguientes resultados
a) Mayor baja de peso en mujeres que amamantaban exclusivamente
hasta los 6 meses: Había una diferencia significativa en la recuperación de
peso pre-embarazo en las mujeres que seguían amamantando hasta los 6
meses (gráfico 7), pero dicho efecto no pudo ser corroborado en un nuevo
meta análisis que se efectuó en el año 2007.
Gráfico 7: Baja de peso en madres con lactancia materna exclusiva versus mixta a
los 6 meses post parto.
LACTANCIA MIXTA
b) Mayor
tiempo
de
amenorrea
en
LME
mujeres
que
amamantaban
exclusivamente hasta los 6 meses (gráfico 8).
Gráfico 8: Tiempo de amenorrea en madres con lactancia materna exclusiva versus
mixta a los 6 meses post parto.
LME
LACTANCIA MIXTA
Luego de esta revisión se concluyó que la lactancia materna exclusiva debiera
mantenerse, al menos hasta los 6 meses, pues suspender antes la lactancia
conlleva potenciales riesgos para el niño y lo priva de beneficios significativos para
su salud y desarrollo. Además, para la madre significa una amenorrea más corta,
aumentando su probabilidad de concebir nuevamente y una pérdida de peso
menor, haciendo que el retorno al peso preconcepcional se dificulte o demore
más.
Estas conclusiones fueron claves para las decisiones tomadas en la Asamblea
Mundial de Salud del 2001, donde las discusiones sobre la duración óptima de la
lactancia materna terminaron, quedando los 6 meses como edad recomendada
para iniciar la alimentación complementaria, siempre evaluando el caso individual.
3.- Después de los 6 meses ¿cuándo destetar?. Una mirada desde la
evidencia
El momento óptimo del destete, es decir la edad en que se debiera dejar de
amamantar completamente, aún no es clara, pues no hay publicaciones del tipo
meta análisis que apoyen dicha decisión. La OMS y la UNICEF recomiendan la
lactancia materna hasta los dos años de edad, basado en los beneficios
reportados en trabajos individuales. La tendencia actual es un destete guiado por
las necesidades de cada niño. Esta posición es ratificada por la Academia
Americana de Pediatría en su declaración sobre Lactancia y Leche Humana 2005.
Hasta el momento (Marzo 2008), no se han realizado revisiones del momento
óptimo del destete, sin embargo se han realizado numerosos estudios con la
finalidad de establecer los efectos protectores que otorga la lactancia después de
los seis meses de edad del niño.
En el año 2007 se publicó una revisión sistemática, con meta análisis sobre los
efectos de la lactancia materna en la madre y el niño, que recogió solamente
evidencia de países desarrollados. En dicha revisión se encontraron efectos
protectores de la lactancia materna, algunos vinculados a la duración de la
lactancia (Tabla 3 y 4.) Sin embargo, dicha revisión no permite concluir sobre el
momento óptimo del destete, pues los estudios individuales trabajaron con
tiempos de lactancia muy diferentes.
Tabla 3: Protección de la lactancia materna en el niño de TERMINO en países
DESARROLLADOS
Otitis media
aguda
Disminución de
riesgo
Comparación
23%
Alguna vez LM versus
nunca LM
LME>3 meses versus
LME<3 meses
LME>3 meses versus
LME<3 meses
50%
Dermatitis
atópica
42%
Infecciones
gastrointestinales
Infecciones
respiratorias
(niños< 1 año)
Asma bronquial
(niños <10 años)
64%
72% hospitalización
Diabetes I
27% sin historia
familiar de asma
40% con historia
familiar de asma
No se han aislado
factores
confundentes en
forma sistemática
7-24%
4% reducción por
cada año de
lactancia
No se ha podido
demostrar una
relación clara
19-27%
Diabetes II
39%
Desempeño
cognitivo
Obesidad en la
adolescencia /
vida adulta
Cardiovascular
Leucemia
19%
Linfocítica aguda
Leucemia
15%
Mieloide aguda
Mortalidad infantil No se ha logrado
establecer rol en
niños amamantados,
salvo por casos de
muerte súbita
Síndrome de
36%
muerte súbita
Intervalo
de
confianza
9-36%
30-64%
8-59%
Calidad de los
estudios primarios
Alta (meta análisis de
5 estudios de
Cohorte)
LM actual versus sin LM
actual
LME>4 meses versus
LME<4 meses
26-82%
Alta (meta análisis de
18 estudios de
cohorte)
Media
46-86%
Alta
LME> 3 meses versus
LME < 3 meses
8-41%
Media
18-57%
No es posible sacar
conclusiones, pero
parece no haber
diferencias significativas
Distintas comparaciones. 1-12%
14-33%
Baja- media (muchos
factores
confundentes)
LME>3meses versus
LME <3 meses
Distintas comparaciones
11-26%
18-35%
15-56%
LM>6 meses versus < 6
meses
LM>6 meses versus < 6
meses
9-29%
Baja (no se aislaron
los factores
confundentes)
Media
2-27%
Media
Alguna vez amamantado 19%-49%
versus no amamantados
media
Alta
A pesar que dicha revisión no logró establecer una correlación entre lactancia
materna y mortalidad infantil, se ha visto que esta relación si existe para países en
vías de desarrollo. Llama la atención que los beneficios de prevención de
mortalidad por diarrea se incrementan sobre los 6 meses, aunque en estas edades
ya se introduzca la alimentación complementaria, hablando de un efecto más bien
inmunológico que protege de la ingestión de patógenos contenidos en los
alimentos complementarios.
Tabla 4: Efectos protectores de la lactancia materna en la madre.
Disminución de
riesgo
Peso
No se ha logrado
postconcepcional establecer una
relación clara
Diabetes 2
4-12% de
disminución por año
(mujeres sin
diabetes
gestacional)
Osteoporosis
Depresión post
parto
Cáncer de mama
Cáncer de
ovarios
Sin diferencia
significativa en
mujeres con
diabetes gestacional
No se ha logrado
establecer una
relación clara
Tendencias
muestran que es
más frecuente en
mujeres que no
lactaron o lactaron
muy poco
4,3-12% (efecto
mayor en mujeres
premenopáusicas
21%
Comparación
Intervalo de
confianza
Calidad de los
estudios
primarios
Comparaciones 1-9%
diferentes entre 6-18%
estudios.
Baja
Asociación no
cuantificada
Baja
Cada año
acumulado de
lactancia
versus nunca
lactancia
Cada año
acumulado de
lactancia
versus nunca
lactancia
Media
9-32%
Media
Conclusiones
La evidencia ha concluido que la duración óptima de la lactancia materna
exclusiva es al menos hasta los 6 meses de vida del niño. Esto tiene beneficios
tanto para el niño como para su madre, entre los que destacan protección frente a
enfermedades infecciosas, menor riesgo de hospitalización, y mayor tiempo de
amenorrea para la madre. Además hasta los 6 meses el incremento ponderal se
mantiene en parámetros normales para los niños con LME y no hay un riesgo
demostrado de anemia en LME (a pesar que los niveles de hemoglobina son
inferiores, pero no en el rango de anemia).
Luego de los 6 meses de vida del niño, el momento del destete es controversial.
Dentro de los beneficios más claros de la lactancia materna sobre los seis meses
se encuentran la disminución de algunas enfermedades infecciosas, y en los
países en vías de desarrollo, la menor mortalidad de éste grupo. Otro posible
beneficio se relaciona con el menor desarrollo de enfermedades alérgicas y
eczema en niños de países en desarrollo (Ehlayel, 2008). Dentro de los beneficios
probables que se extienden hasta la niñez o adultez se encuentra la menor
incidencia de algunas enfermedades crónicas del adulto como obesidad y
diabetestipo 1 (O'Tierney, 2009) e incluso de algunos tipos de cáncer infantil
(Martin, 2005).
Faltan todavía más estudios que tengan resultados con poder estadístico y
agrupables para poder realizar nuevos meta análisis que permitan concluir sobre
el momento ideal del destete.
Finalmente cabe recalcar, que el mejor momento del destete no depende
únicamente de la evidencia sino de cada díada madre-hijo, de las características
socioeconómicas y culturales en que se establezca la crianza y del momento en
que ambos estén preparados para ello.
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