Guidelines en TCE - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN
INJURY
Brain Trauma Foundation
Journal of Neurotrauma VOL 24 SUPPL 1 . Mayo. 2007 (link)
La BTF fue fundada en 1986.
En 1995 publican las primeras Guidelines en TCE.
Posteriormente ha habido dos actualizaciones, una en el 2000, que era la que
mayoritariamente se contemplaba como referente en el tratamiento del TCE (traducida a
15 idiomas y utilizada ampliamente en Europa, Latinoamerica, China, etc) y otra en
mayo del 2007, publicada en el J de Neurotrauma, que es la que resumimos en este
documento.
Estas Guidelines reflejan el grado de evidencia científica existente a la fecha de publicación
(mejor dicho a Abril de 2006, que es cuando se cierra la búsqueda bibliográfica). Las
adherencia a estas guidelines es por supuesto voluntaria y queda a criterio del médico
responsable su aplicación a cada paciente concreto en virtud de sus circunstancias, o de otras
posibles consideraciones, como las patologías asociadas o nuevas publicaciones o
experiencias. Lo que si que hay son estudios que han atestiguado que la aplicación de las
anteriores Guidelines han ido acompañadas de una sustancial mejoría en la evolución de los
pacientes con TCE.
Nivel I : son recomendaciones basadas en una fuerte evidencia que reflejan un alto grado de
certeza en el manejo del paciente con TCE.
Nivel II: supone un grado moderado de certeza clínica.
Nivel III: el grado de certeza clínica no ha podido ser establecido….
Las Guidelines son un proyecto de :




Brain Trauma Foundation
American Association of Neurological Surgeons (AANS)
Congress of Neurological Surgeons (CNS)
AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care
Con la colaboración de:
 American Academy of Pediatrics, Congress of Neurological Surgeons

Committee on Accreditation of Educational Programs

Neurocritical Care Society

Leeds General Infirmary, U.K., European Brain Injury Consortium

American Association for the Surgery of Trauma

American College of Surgeons Committee on Trauma

American Academy of Pediatrics

American College of Emergency Physicians

American Brain Injury Consortium

American Board of Neurological Surgery

Neurocritical Care Society

European Brain Injury Consortium

National Association of EMS Physicians

American College of Surgeons Committee on Trauma

European Brain Injury Consortium

AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care

Latin American Brain Injury Consortium

AANS/CNS Guidelines Committee
RECOMENDACIONES
- TA y Oxigenación :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Monitorizar la TA, evitando una TAS < 90 mm Hg.
Nivel III: Monitorizar la Oxigenación evitando una Pa O2 < 60 mm Hg, o
una Sat O2 < 90%
- Terapia Hiperosmolar :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : El Manitol* es efectivo para controlar la PIC a dosis de 0.25 -1
gm/kg (debe evitarse una caida de TAS <90 mmHg).
Nivel III: El uso de Manitol en pacientes que no tienen monitorizada la
PIC, debe restringirse a los casos con signos de herniación transtentorial o
deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extra craneales.
* Manitol 20%, 250 cc
- Profilaxis de infección :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Deben administrse antibiótiocs peri-intubación para prevenir
infección nosocomial (no influyen en la mortalidad ni la estancia).
- Traqueostomía precoz para reducir el tiempo de Vmec.
Nivel III: El cambio rutinario del catéter ventricular o los antibióticos
profilácticos para la colocación de la PIC no se recomiendan.
- La extubación precoz no aumenta el riesgo de neumonía.
- Profilaxis de TVP :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel III: Se recomiendan Medias de compresión o Pneumocompresión
intermitente (a menos que haya contraindicación por lesiones en EE), hasta
que el paciente deambule.
- Puede asociarse HPBM o Heparina no fraccionada , teniendo en cuenta que
puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.
- No hay suficientes datos para indicar el fármaco, la dosis, o el tiempo de
tratamiento mas adecuados.
- Indicaciones colocación PIC :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Se monitorizará la PIC en todos los pacientes con TCE severo
(GCS score = 3–8 post resucitación), y un TAC anormal ( hematoma,
contusión, swelling, herniación, o compresión de cisternas basales)
Nivel III: La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con TCE
severo y TAC normal, si de dan dos o más de:
- edad > 40 años
- postura motora alterada uni o bilateral
- TAS < de 90 mmHg.
- PIC : Tecnología :
El cateter intraventricular es el método más fiable, util y barato. Puede
recalibrarse in situ.
La monitorización intraparenquimatosa no permite el drenaje ni puede
recalibrarse.
La monitorización subaracnoidea, subdural o epidural es menos fiable.
- Optimización PIC :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Aplicar medidas terapeúticas si la PIC es >20 mmHg.
Nivel III: Deberán utilizarse los valores de PIC en conjunción con los
hallazgos en el TAC para determinar la necesidad de tratamiento.
- Presión de Perfusión Cerebral :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Deben evitarse maniobras agresivas para mantener una PPC > 70
mmHg, (riesgo de SDRA).
Nivel III: Debe evitarse una PPC < 50 mmHg
- Saturación O2 Jugular :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel III: Umbral: Sat vO2j < 50% u oxigenación tisular cerebral < 15
mmHg.
- Anestesia, Analgesia, Sedación :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : La administración profiláctica de Barbitúricos no esta
recomendada.
( Sí lo está la administración de barbitúricos a altas dosis para controlar la PIC elevada de
forma refractaria al máximo tratamiento
standard médico o quirúrgico. Mantener la estabilidad hemodinámica antes y durante el tto
con Barbitúricos es esencial).
El Propofol está recomendado para el control de la PIC, pero no mejora la
mortalidad ni la evolución a 6 meses. El Propofol a altas dosis puede
ocasionar una significativa morbilidad.
- Nutrición :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : Los pacientes deberán ser alimentados para alcanzar los
requerimientos calóricos completos en los 7 días postinjuria.
- Profilaxis anticonvulsiva :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : No se recomienda el uso de Valproato ni Fenitoina para prevenir
las convulsiones postraumáticas tardías.
(Los anticomiciales pueden utilizarse para evitar las convulsiones precoces (< 1
semana), sin embargo esas convulsiones precoces no se asocian a peor evolución)
.
- Hiperventilación :
Nivel I : no puede efectuarse ninguna recomendación.
Nivel II : No se recomienda el uso de hiperventilación (PaCO2 < 25)
profiláctica.
Nivel III: La hiperventilación como medida temporal para la reducción de
una PIC elevada sí está recomendada.
- Debe evitarse en las primeras 24 horas post-lesión, cuando el flujo cerebral
está a menudo críticamente reducido.
- Es recomendable medir la Sat yugular de O2 o la tensión cerebral de O2
cuando se utilice hiperventilación.
- Esteroides :
Nivel I : El uso de esteroides no está recomendado para mejorar la
evolución ni para reducir la PIC.
En pacientes con TCE moderado o severo el uso de altas dosis de MPrednisolona se asocia a un aumento de la mortalidad y está
CONTRAINDICADO.
-----Por su especial relevancia Resumimos los resultados del CRASH (Corticosteroid
Randomisation After Significant Head Injury) Lancet 2004; 364: 1321 (link)
Se preveían 20.000 pacs en 239 hospitales de 49 paises . Se interrumpió con
10.008.
Los estudios RND previos incluían como mucho unos pocos cientos de
pacientes, totalizando unos 2000.
Analizaron la mortalidad a las dos semanas y la mortalidad o severa disfunción
neurológica a los 6 meses.
The loading dose was 2 g methylprednisolone(or placebo) over 1 h in a 100 mL
infusion. The maintenance dose was 0・4 g methylprednisolone (orplacebo) per
h for 48 h in a 20 mL per h infusion.
5007 M-Prednisolona / 5001 Placebo
En las dos primeras semanas murieron 21% en el grupo de M-P y 18% en
el grupo Placebo (p=0.0001).*
A los 6 meses murieron 25·7% en M-P vs 22·3% en el Grupo Placebo
(p=0.0001). **