INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA Y

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINALES
INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
Por R. Fernández-Baillo* y F. García Alcántara**
*Logopeda. **Médico Residente. Servicio de ORL. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá.
RESUMEN
Se presenta un caso de lesión central donde los tres elementos
que intervienen en la correcta fonación (sistema respiratorio,
laringe y órganos de la resonancia y articulación) están
afectados, siendo la insuficiencia velofaríngea la alteración
predominante.
El propósito de este trabajo es revisar el marco teórico referente
a la insuficiencia velofaríngea y profundizar en su rehabilitación.
Se expone un caso de insuficiencia velofaríngea secundaria a
lesión bulbar, con disfonía y alteración de la resonancia
asociadas. Se hace referencia al análisis acústico y tratamiento
rehabilitador.
Palabras clave: Insuficiencia velofaríngea. Parálisis laríngea.
Rehabilitación. Análisis acústico.
SUMMARY
It appears a case of a central injury where the three elements that
interfere in the correct phonation (respiratory system, larynx and
resonance and articulation organs) are damaged, being the
velopharyngeal insufficiency failure the major alteration.
The purpose of this work is to review the theoretical setting that
refers to the velopharyngeal insufficiency and to study in depth
its rehabilitation.
A case of minor velopharyngeal insufficiency bulbury injury its
put forward, with dysphonia and resonance’s alteration
associated. Acoustic analysis and rehabilitate treatment
are refer to.
Key words: Velopharyngeal insufficiency. Laryngeal paralysis.
Rehabilitation. Acoustic analysis.
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
131
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
INTRODUCCIÓN CLÍNICA A LA INSUFICIENCIA
VELOFARÍNGEA
La insuficiencia velofaríngea hace referencia a la incapacidad para separar la cavidad oral de la cavidad nasal durante el habla, y/o la respiración y/o la deglución (Gray,
1999a). Se distinguen 4 patrones de cierre del esfínter velofaríngeo (EVF) utilizando la videofluoroscopia (Scolnick
et al, 1973): coronal, sagital, circular y circular con pliegue de Passavant. El cierre del EVF es influido por el tipo
de emisión vocal, edad, sexo, postura de la cabeza, rapidez
de cierre y tipo de actividad realizada (neumática o no neumática).
En cuanto a la etiología de la insuficiencia velofaríngea,
se podría hacer referencia a múltiples causas, las cuales
pueden ser encuadradas en 3 grupos: Estructurales,
Neurológicas y Miscelánea.
La clínica de la insuficiencia velofaríngea responde a una
transmisión inapropiada del aire en la cavidad nasal durante el habla, lo que puede traducirse básicamente en las siguientes características (Arbona Amer, 2000): hipernasalidad, escape nasal de aire, patrones anormales de habla,
disfonía, regurgitación nasal de alimentos y otitis medias
serosas u otitis medias recidivantes secundarias a la disfunción de la trompa auditiva (Altman, 1999).
El diagnóstico de estos pacientes entraña un problema
multidisciplinario en el que deberían estar implicados otorrinolaringólogos, logopedas e incluso especialistas en genética (Willging, 1999).
Las opciones de tratamiento para el manejo de la insuficiencia velofaríngea incluyen el uso de dispositivos dentales, el tratamiento del habla para mejorar la disfunción motora y procedimientos quirúrgicos (Sie, 1998a). Dentro del
tratamiento quirúrgico se han desarrollado numerosas técnicas, cuya elección habrá que individualizar en cada caso
dependiendo del patrón de oclusión y del grado de cierre
velofaríngeo que presente cada paciente. A título de recordatorio podemos enumerar cada una de ellas: Palatoplastia;
Aumento de la pared posterior faríngea (Gray, 1999b);
Colgajos faríngeos; Esfínter-Faringoplastia (Sie, 1998b).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Historia clínica
– Niña de 5 años que realiza su primera visita al ORL por
presentar rinolalia con voz nasal abierta, aconsejándose tratamiento logopédico.
– Progresivamente presenta síntomas de focalidad neurológica.
– Con la edad de 6 años se diagnostica una tumoración
extensa de troncoencéfalo que afecta a la unión cérvico-medular y parcialmente a la protuberancia (ganglio132
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
ma de bajo grado). Se interviene quirúrgicamente realizando una exéresis subtotal de la tumoración, mediante
una craniectomía suboccipital con extirpación del arco
posterior del atlas y laminectomía osteoplástica hasta C5.
– Postintervención quirúrgica:
– Hemiparesia izquierda.
– Complicaciones por infección en las vías respiratorias permaneciendo intubada 1,5 meses.
– Diagnóstico ORL: incompetencia velopalatina y disfonía asociada por afectación del IX y X pares craneales.
– Inicio del tratamiento rehabilitador y logopédico.
La exploración se ha basado en la visualización directa
mediante fibroscopia y en el análisis acústico de la voz.
Para el análisis acústico de la voz se utilizó el CSL
50 (Computerized Speech Lab) de Kay Elemetrics Co.
Modelo 4300b. La señal se adquirió a través de un micrófono omnidireccional con una sensibilidad superior a 60 dB
y situado a una distancia constante, inferior a 10 cm de la
boca (Nieto, 1996). En estas condiciones se le pide a la paciente que diga la frase “es hábil un solo día” y que emita
una /a/ mantenida. Posteriormente se analizan los resultados obtenidos en el espectrograma de banda estrecha y en
el oscilograma de la onda acústica correspondiente a la
frase y a la vocal mantenida.
DATOS DE LA EXPLORACIÓN
1. Falta de tono y movilidad de la musculatura orofacial
del lado izquierdo y del cuerpo en general.
2. Mediante fibroscopia se observa incompetencia velofaríngea (IVF) a expensas de hemivelo izquierdo con paresia de pared faríngea lateral izquierda (fig. 1). La laringe
tiene un aspecto normal observándose paresia de cuerda
vocal izquierda.
3. El análisis de los valores obtenidos en la primera exploración, anterior a la rehabilitación, muestra los siguientes resultados (fig. 2):
– Tiempo de emisión reducido.
– Aumento del ruido entre armónicos, desapareciendo la
estructura armónica a partir de los 1.500 Hz (fig. 2).
– Disminución de la energía de los armónicos (fig. 2).
– Alteración severa en la periodicidad de la frecuencia,
con aumento del Jitter, calculado con el algoritmo del
RAP (Relative Average Perturbation Factor).
– Perturbación profunda de la amplitud, con aumento del
Shimmer en dB.
4. Mediante la utilización del Registro Fonológico
Inducido (Monfort y Juarez, 1999) como prueba de articulación, se constata la presencia de errores de producción
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
A
B
Figura 2. Análisis acústico inicial anterior a la rehabilitación. La
pantalla A muestra el oscilograma de la frase “Es hábil un solo día”.
En la pantalla C se observa el registro de la vocal /a/. La pantalla
E se corresponde con el espectrograma de banda estrecha.
Figura 1. Cierre velofaríngeo antes de la rehabilitación. A)
Situación de reposo o apertura. B) Máximo cierre posible.
(dislalias orgánicas), siendo de especial interés la dificultad
con fricativas, rotacismo y lambdacismo.
5. Deglución defectuosa.
6. Patrón respiratorio alterado, existiendo respiración
clavicular con tiraje y fatiga al hablar.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
LOGOPÉDICA
Se llevó a cabo un programa de rehabilitación logopédica con una frecuencia de 2 días por semana y una sesión de
45 min en cada día. La elaboración de un plan terapéutico,
en un caso como el expuesto, en el que son varias y distintas
las alteraciones presentes, supone el establecimiento de un
criterio de prioridades, ya que la mayoría de estas alteraciones son secundarias al mantenimiento de los mecanismos
que imposibilitan una correcta función velofaríngea.
Se diseñó un programa de rehabilitación que se centró
principalmente en dos aspectos:
1. Hipomovilidad de la cuerda vocal izquierda.
2. Incompetencia velopalatina.
Hipomovilidad
Se trabajó según el esquema general para el tratamiento
de las parálisis laríngeas, estableciendo los siguientes objetivos:
A. Control y desarrollo respiratorio mediante los ejercicios clásicos en logopedia.
Algunos de los ejercicios, incluidos en el trabajo respiratorio como tratamiento para las disfonías, hacen referencia al control de la espiración nasal (Echeverria Goñi,
1998). En este caso se prescinde de ellos ya, que al tener
siempre como referencia la IVP, interesa consolidar la espiración oral.
B. Ejercitación de la musculatura del cuello. El objetivo es aumentar el tono de los músculos supra e infrahioideos que intervienen sobre la fonación al elevar, bajar y fijar
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
133
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
la laringe, facilitando la función de los músculos intrínsecos, aumentando el tonismo vocal y corrigiendo la falta de
cierre glótico.
C. Coordinación fonorrespiratoria y cierre glótico.
El objetivo es luchar contra la atrofia de la articulación cricoaritenoidea y de la cuerda vocal del lado afectado consiguiendo mejorar la aducción y basándonos en el control
respiratorio para conseguir una presión subglótica uniforme que disminuya la turbulencia y el ruido, además de prolongar el tiempo de fonación. Por ello se utilizan ejercicios
de fuerza centrados en el empuje, aprovechando la pausa
inspiratoria.
D. Trabajo propiamente de voz orientado a reducir el
componente aéreo y facilitar una voz que se encuentre en
un rango de frecuencias y amplitud óptimo.
El trabajo de voz se realiza simultáneamente con el control de la resonancia oral.
Incompetencia velofaríngea
La planificación de la rehabilitación de la función velofaríngea implica establecer los siguientes apartados:
A. Movilidad de la musculatura velopalatina y hemifaringe izquierda.
El objetivo es estimular los músculos implicados en la
elevación del velo del paladar y en el cierre velofaríngeo.
Los ejercicios utilizados orientados a este fin son:
– Ejercicios que estimulen la actividad del tercio posterior del velo del paladar, que representa la parte más activa en la deglución y esfuerzo espiratorio bucal
(Perelló, 1978):
a) Ejercicios de succión.
b) Ejercicios de bostezo.
– Estímulo frío: consiste en inyectar un chorro de agua
fía con una jeringa en el centro del paladar blando
mientras el paciente emite el fonema /a/, provocando la
contracción de la musculatura.
– Deglución refleja: sujetando la lengua del paciente se
inyectan chorros de agua contra el paladar blando, haciendo que el paciente trague el agua, lo que estimula el
movimiento de la parte posterior de la lengua y el velo
del paladar. Es recomendable utilizar dicha técnica en
las etapas avanzadas del programa de rehabilitación,
una vez que el paciente ha mejorado objetivamente la
movilidad del velo del paladar.
– Emisión inversa.
B. Proyección del soplo a través de la cavidad oral.
El objetivo es conseguir que el paciente sea capaz de
guiar la corriente de aire espirado hacia el exterior a través
de la cavidad oral, disminuyendo la salida nasal. Se le hace
al paciente luchar contra una resistencia opuesta o un grado
134
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
de dificultad mayor (movilizar a través del soplo elementos
de diferentes resistencias, mantener el soplo en velas a distintas distancias...).
C. Desarrollo de la musculatura orofacial.
Una mayor elasticidad de la musculatura orofacial favorece la apertura bucal durante el habla y mejora la resonancia
oral. Con una adecuada articulación y apertura bucal los formantes aparecen más claros y precisos (Cobeta, 1996).
Los elementos principales de rehabilitación fueron: los labios, lengua y mandíbula. Secundariamente se trabajaron
los músculos de la expresión para corregir la monotonía facial existente como consecuencia de la paresia general.
D. Coordinación del movimiento del velo del paladar
durante el habla.
Consolidar la rehabilitación de la IVP significa aprovechar la movilidad velopalatina lograda para reeducar al paciente en la resonancia oral durante el discurso. Hay que tener presente que esta idea se puede comenzar a trabajar
desde el momento en el que se observa una elevación media del velo del paladar, ya que la correcta resonancia
oral/nasal, al oído del oyente, no requiere de una elevación
o descenso total del velo del paladar.
El programa para adecuar el movimiento velofaríngeo
constaba de los siguientes objetivos:
– Emisión de sonidos vocálicos con el mayor nivel posible de resonancia oral, trabajando primero las vocales
graves y posteriormente las agudas.
– Emisión de sílabas exentas de sonidos nasales.
– Emisión de palabras, excluyendo las que incluían sonidos nasales.
– Emisión de frases de longitud creciente y que inicialmente, ignorando el contenido semántico, no presentaban nasales.
– Emisión de habla con el mayor grado de resonancia posible en el discurso controlado como paso previo al habla espontánea.
Para que el paciente pueda apreciar una mejoría en la resonancia oral, los ejercicios deben realizarse acompañados
de un elemento de retroalimentación, que permita establecer
dicho juicio. Respecto a la forma de reforzar la correcta resonancia existen dos puntos de vista distintos, que marcan el
procedimiento rehabilitador. Por un lado están los sistemas
de retroalimentación visual, en los que el paciente puede
percibir el escape nasal cuando éste se produce mediante
una serie de dispositivos, y por otro lado están los sistemas
de retroalimentación acústica, en los que lo que percibe el
paciente es el grado de vibración de la voz emitida.
RESULTADOS
Una exploración realizada a los 3 meses del inicio de la
rehabilitación mostraba los siguientes resultados:
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
A
B
C
D
Figura 3. Las imágenes superiores se corresponden con la función velofaríngea existente al inicio de la rehabilitación. Las imágenes inferiores muestran la mejora del cierre velofaríngeo tras 3 meses de rehabilitación.
1. Mejoría evidente en el cierre velofaríngeo a expensas
de un mayor ascenso del velo del paladar y de un esfuerzo
compensatorio de las paredes faríngeas (fig. 3).
2. Mejora en el cierre glótico a expensas de un movimiento compensatorio de la CVD.
3. Mejoría en la calidad de la voz objetivada mediante
el análisis acústico. La fig. 4 muestra los resultados del análisis acústico inicial y tras 3 meses de rehabilitación. Las
pantallas A (pre-rehabilitación) y B (post-rehabilitación)
nos muestran los oscilogramas de la frase “Es hábil un solo
día”. En la ventana A observamos una mayor duración del
registro que en la ventana B debido a la necesidad del paciente de captar aire más de una vez, después de la rehabilitación el paciente es capaz de decir la frase en una sola espiración.
Las pantallas C (pre-rehabilitación) y D (post-rehabilitación) muestran el registro de la emisión continua de la vocal /a/. Se observa cómo tras la rehabilitación el sonido tie-
Figura 4. Se observan los resultados comparados del análisis
acústico antes de la rehabilitación y tras 3 meses de tratamiento.
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
135
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
ne una mayor duración, pues no se agota antes de los 2 seg,
como ocurre en C.
Las pantallas E (pre-rehabilitación) y F (post-rehabilitación) muestran el estudio del espectrograma de banda estrecha tras la fonación de la /a/. Tras la rehabilitación disminuyen los componentes aéreo y ruido de la voz. Existe
una disminución del ruido interarmónico en la región del
primer formante, así como una mayor energía de los armónicos que se identifican hasta la frecuencia de 2.000 Hz.
4. Mejora la función muscular orofacial y lingual, lo que
proporciona una mayor eficacia articulatoria.
5. A pesar de la mejora referida en el cierre velofaríngeo
y la lengua, el paciente no realiza satisfactoriamente la deglución, debido a una deficiencia en el patrón de movimientos adecuados para la elaboración y desplazamiento
del bolo alimenticio. Por ello, se elaboró un programa de
refuerzo según la metodología tradicional de tratamiento de
las degluciones atípicas.
6. El patrón respiratorio continúa estando alterado pero
de forma distinta a la observada en la primera exploración,
en la cual referíamos respiración clavicular con tiraje.
Llegado este punto la paciente controla la respiración costoabdominal, pero ha sustituido la inspiración nasal por inspiración oral permanente en tareas locutivas y no locutivas. La respiración oral surge como mecanismo
compensatorio inicial de la IVF.
Para solventar este problema se diseñó un programa de
refuerzo para favorecer la inspiración nasal, fundamentalmente en tareas no locutivas.
DISCUSIÓN
El mecanismo de separación entre las cavidades oral y
nasal no es exclusivo del velo del paladar. El movimiento
que supone este cierre es la suma de una acción valvular,
realizada tanto por el velo del paladar como por el movimiento esfinteriano de la faringe y retroproyectivo de la
lengua. Esto explica que el fallo en el cierre velofaríngeo
por insuficiencia en cualquiera de los tres niveles provoque una serie de alteraciones que no sólo afectan a la resonancia.
Al evaluar el grado de nasalidad en el habla hay que ser
cauteloso, principalmente por dos motivos: coarticulación
(los sonidos vocálicos en el habla normal pueden ir acompañados de cierto grado de resonancia nasal, lo cual suele
pasar inadvertido para el oyente) y valor relativo de la nasalidad en habla (Prater, 1986), ya que dicha nasalidad varía con las lenguas e incluso dentro de una misma lengua
con sus variaciones regionales.
Los datos obtenidos en la primera exploración tienen una
explicación fisiopatológica aplicable a otros casos de insuficiencia velofaríngea. En cuanto al análisis acústico, el
136
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
tiempo de emisión reducido es debido al defecto de cierre
glótico, que provoca un aumento de flujo aéreo en fonación.
La disminución de la energía de los armónicos tiene su base
en la emisión nasal. A ello se suma el fallo en el mecanismo de cierre glótico. La vocal nasalizada se caracteriza por
tener una mayor energía en F1 que la vocal oral y por no
presentar F2 y F3 (Kent, 1993), aunque en caso de que éstas
existan siempre son menos enérgicas que en el caso de las
vocales orales. La perturbación importante en la amplitud
con aumento del Shimmer se explica por una afectación del
volumen por varios motivos: a) escape aéreo por el débil
cierre glótico y b) disminución de la intensidad ocasionada
por la resonancia nasal (Martínez Celdrán, 1998). Otros datos de la exploración como la fatiga en el habla se produce
por una frecuencia respiratoria aumentada, ya que el flujo
aéreo en fonación es muy elevado (Arias, 1994).
En referencia a los ejercicios de estimulación de la musculatura velopalatina, se ha comentado, entre otros, el estímulo frío, por ser de uso habitual y muy recomendado en
diversas publicaciones. Sin embargo, en un caso como el
expuesto la recomendación es relativa, ya que la paciente
presentaba paresia asociada de cuerda vocal y hemifaringe
izquierdas, con dificultad para el cierre rápido y efectivo
del vestíbulo laríngeo y, por tanto, posibilidad de aspiración
de líquidos.
Se puede afirmar que la fase rehabilitadora en la que se
busca consolidar la coordinación del movimiento del velo
del paladar durante el habla es la parte más importante del
programa. Los ejercicios previos a esta fase intentaban fortalecer y movilizar la musculatura implicada en el cierre
velofaríngeo y posicionar adecuadamente los órganos o
estructuras anatómicas no relacionadas directamente con
dicho cierre. El movimiento de cierre velofaríngeo es distinto según la acción realizada (succión, soplido, silbido,
habla). Por tanto, si se prescindiera de esta fase en el programa rehabilitador, lo cual ocurre con una frecuencia no
despreciable, el resultado sería una escasa reducción de la
hipernasalidad pese a una buena recuperación del cierre velofaríngeo.
Por último, es importante hacer una aclaración. El abordaje de la rehabilitación de la parálisis de cuerda vocal en la
edad infantil debe tener siempre en cuenta que las cualidades vocales no son las definitivas. Llegada la pubertad la laringe se verá sometida a una serie de cambios relacionados
con sus diámetros, ubicación, tamaño y forma de las cuerdas vocales (Huarte Irujo, 1996). Por tanto, la evaluación
definitiva del cierre glótico y los parámetros vocales no
debe realizarse hasta el período pospuberal.
CONCLUSIONES
1. En el paciente con IVF la voz adquiere una resonancia
nasal, con una pérdida de intensidad y disminución de la
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fernández-Baillo, R. y García Alcántara, F.—INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA ASOCIADA A DISFONÍA
Y ALTERACIÓN DE LA RESONANCIA
energía de los armónicos presentes. En el caso expuesto
dicha pérdida se ve incrementada por la parálisis de cuerda
vocal asociada, que añade un aumento del ruido en voz y
una acusada disminución de los tiempos fonatorios.
2. La IVF lleva asociada una serie de trastornos como
los presentados en la deglución, articulación... que generalmente suelen mejorar o desaparecer en relación directa con
la evolución de la IVF, siendo la rehabilitación un instrumento efectivo para el tratamiento de estas alteraciones por
sí misma, o como elemento complementario e indispensable de un tratamiento médico-quirúrgico.
Agradecimientos
Al Prof. Ignacio Cobeta por animarnos, aconsejarnos y darnos
todas las facilidades para presentar este caso. Al Dr. Alberto Nieto
por facilitarnos la grabación de la voz.
BIBLIOGRAFÍA
Altman EBC, Cardoso Gadelha ME. Insuficiencia y disfunción
velofaríngea. Otorrinolaringología Pediátrica 1999; 77:
423-8.
Arias Marsal C. Parálisis Laríngeas. Diagnóstico y tratamiento de
las parálisis cordales unilaterales. Barcelona: Masson; 1994.
Arbona Amer A, Bueno Pastor MJ, Jaume Bauzá G. Insuficiencia
Velofaríngea. Tratado de Otorrinolaringología Pediátrica.
Ponencia Oficial de la SEORL 2000.
Cobeta Marco I. Voz Hablada. En: García-Tapia Urrutia R,
Cobeta Marco I. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos
de la voz. Madrid: Garsi; 1996.
Gray SD, Pinborough-Zimmerman J, Catten M. Posterior wall
augmentation for treatment of velopharyngeal insufficiency.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1999; 121: 107-12.
Huarte Irujo A. Disfonía Infantil. En: Garcia Tapia Urrutia R,
Cobeta Marco I, eds. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Garsi; 1996.
Jackson-Menaldi C. La voz normal. Buenos Aires: Panamericana;
1993.
Kent RD. Vocal Trac Acoustics. J Voice 1993; 7: 97-117.
Martínez Celdrán E. Análisis espectrográfico de los sonidos del
habla. Barcelona: Ariel; 1998.
Monfor M, Adoración J. Registro Fonológico Inducido. Madrid:
CEPE; 1999.
Nieto A, Cobeta I, Gamboa F, Montojo J, Vegas A. Los ordenadores en el análisis de la voz: Aplicaciones clínicas. Acta Otorrinolaring Esp 1995; 46: 241-5.
Perelló J. Trastornos del habla, 5.ª ed. Barcelona: Masson; 1990.
Perelló J. Fisiología de la comunicación oral, 2.ª ed. Barcelona:
Científico-Médica; 1972.
Perkins JA, Sie KCY, Gray S. Presence of 22q11 Deletion in Postadenoidectomy Velopharyngeal Insufficiency. Archives Otolaringology Head and Neck Surgery 2000; 126: 645-8.
Prater RJ. Manual de Terapia de la Voz. Barcelona: MassonSalvat; 1993.
Sie KCY, Tampakopoulou DA, De Serres LM, Gruss JS, Eblen
LE. Sphincter Pharyngoplasty: Speech Outcome and Complications. Laryngoscope 1998; 108: 1211-7.
Willging JP, Kummer AW. Assessment and Management of
Velopharyngeal Insufficiency. En: Cotton RT, Myer CM, eds.
Practical Pediatric Otolaryngology. Philadelphia-New York:
Lippincott-Raven; 1999.
Correspondencia:
Roberto Fernández-Baillo Gallego de la Sacristana
P.º de las Delicias, 129, 1.º A
28045 Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 131-137
137