Instructivo para completar Formulario de Afectación de

Instructivo para completar Formulario de
Afectación de Haberes
OyM 1.2.99 y PS 6.1
Este formulario deberá ser presentado solamente por los empleados a los que se les
continúen efectuando descuentos por créditos pendientes, continúe con el seguro de vida de la
Caja de Ahorro y seguro, inicie jubilación por Invalidez, PUB, PC, PAP con servicios
privilegiados Pensión por fallecimiento en actividad, o para tramitar el seguro por desempleo.
DESCRIPCION DE CAMPOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO
N° de CUIL: Colocar el número correspondiente al CUIL del empleado.
EMPLEADOR CERTIFICANTE
Apellido y Nombre ó Razón Social: Denominación ó Razón Social de la Empresa o
Empleador.
Domicilio: Indicar primero si se trata de avenida, Diagonal Pasaje o Boulevard, luego
completar el nombre de la calle.
Cod. Postal: Indicar el que corresponde al domicilio informado.
Número de CUIT: Indicar el número de CUIT del Empleador ó Empresa.
Actividad: Ramo o rubro en el cual se desarrolla la actividad del Empleador o la Empresa.
Teléfono: Indicar el número telefónico del Empleador/Empresa.
DATOS DEL AFILIADO
Apellido/s y Nombre/s del afiliado: transcribirlos tal como figuran en el documento.
DNI-LE-LC N: Tachar lo que no corresponda y transcribir el número de documento presentado.
CI Nº: Indicar el número correspondiente
Expedida por: Se codifica la provincia de la Policía emisora de la cédula (Tabla de Provincias)
EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO O RELACION DE EMPLEO PÚBLICO
En caso de informar SI, se deberá indicar también la fecha de finalización de la relación
laboral.
DETALLE DE LOS CREDITOS PENDIENTES CON AFECTACION DE BIENES
* Debe estar completado de acuerdo a lo descripto en el cuadro 3.
DETALLE DE LAS CUOTAS ABONADAS Y A ABONAR POR ANTICIPO DE HABERES
JUBILATORIOS - LEY N° 17423 O SIMILARES.
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* Deberá estar completado por la cantidad de cuotas abonadas, importe de cada una, fecha de
descuento, saldo restante (indicando cantidad de cuotas e importe), de acuerdo a lo
descripto en el cuadro 4.
INFORMACION SOBRE SEGURO DE VIDA
* Deberá estar completado de acuerdo a lo descripto en el cuadro 5.
OBSERVACIONES
* De acuerdo al cuadro 6.
APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO
* Fecha, firma, aclaración y documento de identidad de la persona autorizada a firmar el
formulario.
CERTIFICACION DE LA IDENTIDAD Y DOCUMENTO DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO
* Fecha, firma y sello aclaratorio de la autoridad Bancaria, Previsional, Judicial o Notarial
certificante de la firma que antecede.
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