FICHA DE INSCRIPCIÓN GIMNASIO PARA MENORES DE 18

GIMNASIO
Ficha de inscripción menores de 18 años
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Fecha nacimiento:
Dirección:
Localidad:
C.P. :
Teléfono/s:
Cuotas (marcar con una "X"):
Mensual empadronados/as (20 €)
Mensual no empadronados/as (30 €)
Trimestral empadronados/as (55 €)
Trimestral no empadronados/as (80 €)
Problemas físicos destacables que puedan influir en la práctica deportiva.
*Nota: El Ayuntamiento no se hace responsable de las lesiones o daños que se produzcan durante el desarrollo de la actividad.
Autorización paterna (menores de 18 años).
D./Dª.............................................................................................., con D.N.I. nº....................................
autoriza la participación en la actividad.
Guijuelo, ......... de ....................................... de 201....
Firma del padre, madre o tutor.
PABELLÓN MUNICIPAL DE DEPORTES
C/ Bajada de las Piscinas, s/n 37770 Guijuelo (Salamanca) Teléfono y fax: 923 58 11 71 Correo electrónico: [email protected]