PROGRAMA DE COORDINACIÓN DE CUIDADOS PARA

1
Servicios de Salud Mental Área 3
Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Servicio de Psiquiatría)
Carretera de Meco sn. 28805 Alcalá de Henares (Madrid
Teléfono/fax 918816264;
correo electrónico: [email protected]
PROGRAMA
DE
COORDINACIÓN DE CUIDADOS
PARA
PACIENTES GRAVES Y CRÓNICOS
área 3
(Enero de 2001)
2
PROPÓSITO
Facilitar la actuación coordinada y sinérgica de las distintas unidades y
programas de los servicios de salud mental y de otros recursos comunitarios
sobre aquellas personas que tienen dificultad para extraer beneficio de los
mismos
- por requerir simultánea o sucesivamente el uso de varios de ellos,
o
- por carecer de los aportes sociales necesarios,
y organizar las acciones precisas para proporcionarles un adecuado sistema de
cuidados, mediante la elaboración de un plan individualizado y la asignación de
un tutor personalizado para cada una de tales personas.
OBJETIVOS
1.- Detectar
1.1. la población en riesgo de sufrir un grave deterioro de sus condiciones
de vida autónoma a causa o en relación con el padecimiento de un
trastorno mental
2.1. la población que actualmente vive en instituciones o en condiciones de
pérdida de autonomía y que podría recuperarla o adquirirla
2.2. la población a la que su propia patología o las insuficiencias en sus
sistemas de soporte comunitario les impiden hacer un uso adecuado
de servicios que precisan y que se les ofertan.
2.- Censar los recursos de posible uso en programas de apoyo y cuidados
existentes en el área.
3.- Elaborar y llevar a cabo programas individualizados de seguimiento y
cuidados para aquellas personas que los precisen, coordinado las
acciones llevadas a
cabo desde las distintas unidades y
ejecutando las
actuaciones específicas que fuera menester.
COBERTURA
La población de cada uno de los dos distritos sanitarios del área.
3
ACTIVIDADES
1.-Actividades de evaluacióin y programación
1.1.EVALUACION PREVIA
La demanda puede provenir de dos fuentes:
1.1.1. Solicitud por el terapeuta o equipo responsable del caso
en los SSM.
(protocolo en apéndice 1)
1.1.2. Actualización sistemática del censo de
usuarios graves y crónicos.
(criterios en apéndice 2)
Se efectúa en reunión del terapeuta responsable del caso y uno o
varios representantes del equipo de seguimiento.
Establece una propuesta de objetivos para el plan individualizado de
seguimiento y cuidados.
Determina quien, donde y cómo se realizará la fase de acogida.
1.2.ACOGIDA
Es el primer contacto del usuario con las personas que van a
efectuar el seguimiento.
Según se ha determinado en la fase anterior puede realizarse:
- en presencia del terapeuta con contacto previo
- en ausencia del mismo
Y, atendiendo al lugar, puede tener lugar
- en la consulta del terapeuta con contacto previo o
unidad que en ese momento lo atiende (UH,
CRP...)
- en la consulta de enfermería
- en el domicilio del usuario
Sus objetivos son:
1.2.1. Abrir la historia y la ficha específicas del
programa.
1.2.2. Realizar una recogida sistemática de los datos
necesarios para elaborar el plan individualizado
(apéndice 3).
1.2.2. Proporcionar al usuario una información sobre el
funcionamiento del programa y los motivos de su
adscripción al mismo.
1.2.3. Iniciar el proceso de construcción de una alianza
de trabajo.
1.2.4. Elaborar un plan individualizado de seguimiento
y cuidados.
Se llevará a cabo en tantas entrevistas como sea preciso e
involucrando a cuantas personas del entorno del
usuario parezca necesario.
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2.- Actividades centradas en el caso.
2.1.CONTROL DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Comprende aquellas actividades encaminadas a detectar la
inasistencia a las citas o controles previstos en cada plan de tratamiento o
rehabilitación, recoger información sobre el motivo de las mismas y
adoptar medidas para evitarla.
Utiliza los instrumentos que ,en cada caso, parezcan mas adecuados
de la llamada telefónica a la visita al domicilio del usuario o lugares o
instituciones frecuentados por él.
2.2.CONTROL DE TRATAMIENTOS PROTOCOLIZADOS
Se refiere a las actividades encaminadas a garantizar
el
cumplimiento de los protocolos de aquellos tratamientos que exigen
monitorización estrecha a través de mecanismos que involucran a varios
dispositivos o
niveles de atención (litio, clozapina...)
2.3.ACTIVIDADES DE PSICOEDUCACION
Incluye, como mínimo y para todos los casos, información
protocolizada sobre el programa y sus condicionantes.
Además incluyen las actuaciones que se fijan en cada plan
individualizado, dirigidas directamente al usuario o a elementos de su
entorno (familia, trabajo, convivientes, cuidadores...).
2.4.GRUPOS DE CONTROL
Organizan, para aquellos casos en los que así se considere indicado
en el plan individualizado, las actividades de control (centradas en la
sintomatología y el desempeño social) y de psicoeducación.
2.5.GRUPOS DE MEDICACION
Cumplen la misma función que los anteriores pero se centran
alrededor de la toma de medicación y sus efectos colaterales.
2.6.APOYO Y ASESORAMIENTO
Según modalidad, objetivos y procedimientos explicitados en el plan
individualizado de seguimiento.
2.7.ALOJAMIENTO
Incluye las modalidades que se especifican en el ANEXO .
3.- actividades centradas en el entorno.
3.1.COORDINACION CON CADA DISPOSITIVO
Se establecerá un calendario de reuniones periódicas al menos con
los siguientes dispositivos:
unidad de hospitalización
centro de rehabilitación psicosocial
servicios de salud mental de distrito
5
hospital de día
mini residencia
Tiene como objetivo garantizar la concordancia de las actuaciones
de éste con el plan individualizado para cada usuario
3.2.CENSO DE RECURSOS SOCIOCOMUNITARIOS
Comprende la actualización de todos los recursos y prestaciones
utilizadas o utilizables en los programas individualizados e
información sobre vías de acceso y condiciones de uso. Incluye
también el conocimiento de las vías para proponer a las
instituciones sociocomunitarias actividades que puedan
resultar de interés, y la misma propuesta de éstas.
Utiliza como instrumento el contacto periódico con las instituciones a
implicar.
3.3.CONEXION CON RECURSOS COMUNITARIOS
Comprende el conjunto de actuaciones encaminado a proporcionar a
los usuarios información sobre los recursos disponibles, consejo y
apoyo para optar por la utilización de alguno facilitarle el
cumplimiento de las condiciones de acceso y el contacto, y facilitar,
controlar y apoyar el uso de los mismos.
3.4.CONSULTA CON LA FAMILIA Y OTRO PERSONAL CUIDADOR
Comprende actividades de apoyo y asesoramiento y puede ser
motivo de decisiones como, por ejemplo, proporcionar provisionalmente
alojamiento para permitir un descanso. Incluye actividades de cuidados,
psicoeducación y apoyo social.
Utiliza como instrumento las consultas de enfermería y trabajo
social, la visita domiciliaria y el grupo de familias con encuadre abierto o
cerrado.
3.5.MANTENIMIENTO Y DESARROLLO DE SOPORTE COMUNITARIO
INDIVIDUALIZADO
Supone el desplazamiento y la actuación en lugares de trabajo, ocio,
convivencia u otros que constituyen el entorno habitual del usuario.
3.6.ASESORIA Y DEFENSA DEL USUARIO
Se refiere a las actividades encaminadas a garantizar el respeto a los
derechos del usuario por las personas e instituciones de su entorno y su no
conculcación por causa de su trastorno mental.
3.7.PROMOCION DEL ASOCIACIONISMO
Comprende las actividades de apoyo a la creación o al desarrollo de
las asociaciones de las usuarios y de allegados y de cuantas tengan como
objetivo la promoción
o la protección de la salud mental y las de
creación de una fundación que permita mancomunar fondos para el
desarrollo de prestaciones de apoyo.
4.- actividaes centradas simultáneamente en el caso y en el entorno
4.1.INTERVENCION EN CRISIS
Se refiere exclusivamente a usuarios previamente incluidos en el
programa y para los que se prevé explícitamente esta modalidad en su plan
individualizado.
6
Hasta la habilitación de un teléfono de 24 horas funcionará
exclusivamente en horario de mañana y en días laborables.
4.2.EVALUACION Y CONTROL DE RESULTADOS
Comprende, al menos información de tres tipos de fuentes
4.2.1. El propio usuario
4.2.2. Los elementos significativos del entorno
4.2.3. El(los) terapeuta(s) que inciden en el caso
Es un proceso permanente pero revierte en la comision de
evaluacion con la periodicidad fijada en cada plan individualizado.
RECURSOS
Contará con un 50% de acreditación de la jornada de 3 enfermeros y un
trabajador social en cada uno de los dos distritos.
EVALUACION DEL PROGRAMA
En el primer año se limitará a
Recuento de casos y actividades mediante inclusión en sistema
general
de
registro
acumulativo
como
dispositivo
independiente en cada uno de los distritos.
Estimación cualitativa de satisfacción por los profesionales de las
diferentes unidades.
Evaluación de las áreas previstas en el SBAS y cuestionario de
autonomía a los 0, 6 meses y 2 años para cada paciente nuevo
incluido en el programa.
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GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA Y EL PLAN INDIVIDUALIZADO EN
EL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL DEL
AREA 3 DE MADRID.
La presente guía pretende sintetizar un procedimiento secuenciado para
reunir primero la información necesaria y confeccionar en base a ella el plan
individualizado de los sujetos que reúnen las condiciones de inclusión en el
Programa de Seguimiento y Cuidados para Pacientes Graves y Crónicos de los
Servicios de Salud Mental del Area 3 de madrid (ver apéndice A).
Para facilitar este procedimiento secuenciado se han confeccionado cuatro
hojas-soporte que se corresponden con cada uno de los pasos que constituyen el
proceso a través del cual se confecciona el plan. Los epígrafes bajo los cuales se
ha de ordenar la información se recogen en la cabecera de cada hoja junto con la
clave (generalmente las iniciales) que permitirá identificarlos en el texto. Hemos
preferido este formato al de una hoja con los epígrafes ya marcados por
considerar que esto facilita el que la extensión de cada epígrafe se adecue a lo
que en cada caso parezca necesario.
La primera de estas hojas,llamada RESUMEN DE HISTORIA CLINICA (anexo
1), es el soporte en el que el equipo de seguimiento debe recibir la información
necesaria de parte del facultativo que desea derivar al paciente al programa. La
hoja ordena esta información e acuerdo con una serie de epígrafes, especificados
como siempre en la cabecera. El contenido de los epígrafes se especifica en la
GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA del Area. La utilidad de la
hoja y el recordatorio es que permite al equipo en cargado del programa de
seguimiento localizar inmediatamente deficiencias y solicitar del facultativo
derivante la información omitida.
La segunda hoja (EXPLORACIÓN DE REHABILITACION - anexo 2.1)
relaciona en la cabecera las áreas que deben ser exploradas en cada caso. El
anexo 2.2 especifica los subepígrafes contenidos en cada uno de estos apartados
y comenta el contenido que debe incluirse en los mismos.
La tercera hoja (AREAS DE INTERVENCIÓN - Anexo 3.1) relaciona en la
cabecera cada una de las áreas que pretenden cubrir unas y otras de las
intervenciones contempladas en el programa de seguimiento. En base a la
información recogida en la exploración de rehabilitación, se trata, en esta fase de
establecer cuales serían los objetivos que podrían establecerse en cada una de
ellas y cual sería su prioridad. El anexo 3.2 contiene las indicaciones precisas
sobre el significado de cada uno de los epígrafes.
La cuarta y última hoja (PLAN DE SEGUIMIENTO Y CUIDADOS -Anexo 4.1)
es el soporte en el que debe escribirse el plan invidualizado para cada período de
tiempo establecido (generalmente mensual o trimestral). El anexo 4.2 propone un
ejemplo imaginario de tal plan en el que enumeran los problemas sobre los que
se ha determinado actuar (en base a las prioridades establecidas en la hoja
anterior), se explicitan los objetivos propuestos frente a cada uno de ellos para el
período de vigencia del plan, se enumeran las actividades a través de las cuales
se pretenden conseguir esos objetivos, se determina el agente que va a realizar o
monitorizar la actividad (que unas veces es un miembro del equipo - como el
psiquiatra, el propio tutor u otro técnico en rehabilitación - y otras una institución
como el Centro de Rehabilitación Psicosocial o la Unidad de Hospitalización
Breve) y se establece cual es el período, y, si procede, lugar y método por el que
se va a valuar cada intervención.
8
Alberto Fernández Liria
Coordinador de Salud Mental, Area 3. Madrid.
9
ANEXO 1
10
SSM AREA 3
RESUMEN de la HISTORIA CLÍNICA
APELLIDOS, nombre:
Nº SS:
Nº HªC:
Régimen: N P O . Facultativo:
MC: motivo de consulta. EA: enfermedad actual. B:Biografía. AP:antecedentes
personales. AF: antecedentes familiares. EC: exploración clínica. OE: otras
exploraciones. T: tratamiento.
Fecha:
Profesional:
11
ANEXO 2.1
12
SSM AREA 3
EXPLORACIÓN REHABILITACIÓN
APELLIDOS, nombre:
Nº SS:
Nº HªC:
Régimen: N P O . Facultativo:
PU: patrón de uso. AT: adherencia al tratamiento. SP: síntomas problema. OS:
otros síntomas. SG: salud general. AD: actitudes y defensas. SE: situación
económica. A; alojamiento. EL: esfera laboral. EF: esfera familiar. OR: otras
relaciones. OT: ocio y tiempo libre. NE: nivel y estilo educacional. AA: autonomía
por áreas. UO: uso otros servicios.
Fecha:
Profesional:
13
ANEXO 2.2
14
Sub-epígrafe
P.U.
PATRÓN
USO
S.P.
SÍNTOMAS
PROBLEMAS
O.S.
OTROS
SINTOMAS
EXPLORACION REHABILITACION
Contenido
Ritmo: - Regularmente
- Irregularmente
Puntualidad: - Puntual
- Impuntual
- Días diferentes a las citas
- Urgencias
Actitud: - Correcto
- Muy demandante
- Le gusta venir
- Hay que convencerle
- Colaborador
Autonomía: - Viene solo o acompañado
- Sabe él cuando esta citado
- Sabe él pedir la cita
Positivos: - Alucinaciones
- Ideas de grandeza o persecución
- Robo de pensamiento
- Lenguaje ilógico
- Emociones inapropiadas
- Trastornos de conducta
Negativos: - Aislamiento social
- Apatía
- Empobrecimiento
- Inactividad
Otros síntomas: - Obsesiones
- Fobias
- Etc.
Discinesias
Temblores
Rigidez
Intranquilidad
Aumento de peso
Sequedad de boca
Disminución de la libido
Se recogerá en este apartado el uso del paciente
con los S.S.M. y la forma que establece esta
relación.
Se describen los síntomas por los que acude a
consulta lo más literal posible "entrecomillados".
Se describen otros síntomas derivados del
trastorno o efectos secundarios de la medicación
que no constituyen la queja principal, pero que
son de importancia para el plan.
15
S.G.
SALUD
GENERAL
A.D.
ACTITUDES
Y DEFENSAS
Senso-Perceptivos
Cardio-pulmonar
Digestivos
Locomotor
Genito-Urinario
Buco-Dental
Piel y mucosas
Endocrino
Pasivo
Trivial
Protagonista
Histriónico
Introvertido, etc.
Revisión si hay problemas de salud general y si
esta en tratamiento.
Se perfilará la estructura de personalidad del
paciente, descriptivamente.
S.E.
SITUACION
ECONOMICA
Economía (pensiones, paro, IMI...)
Disponibilidad de dinero
Se describe la economía del paciente,
disponibilidad real de dinero, tipo de fuente de
ingreso.
A.
ALOJAMIENTO
Condiciones de vivienda
Privacidad de espacio para él...
Dónde y como vive, si fuera preciso informe social
de la A.S.
E.L.
ESFERA
LABORAL
Perspectivas laborales
Trabajo anterior
Trabajo actual
Explorar la vida de relación, gratificaciones y
factores de riesgo y protección en esta esfera.
E.F. ESFERA
FAMILIAR
Dinámica familiar
Nº miembros, lugar que ocupa en la familia
Otros miembros y relaciones de familia.
Toda información acerca de las relaciones
familiares.
O.R.
OTRAS
RELACIONES
O. y T.
Toda relación del enfermo con su entorno,
amigos, compañeros de trabajo, vecinos, otros
enfermos...
Aficiones antiguas y nuevas
Se describe cuanto tiempo libre y en que lo ocupa,
16
OCIO Y
TIEMPO
LIBRE
N.I.
NIVEL Y
ESTILO
EUCACIONAL
A.A.
AUTONOMIA
POR AREA
U.D.
USO DE
OTROS
SERVICIOS
A.D.
ADHERENCIA
AL
TRATAMIENTO
Como ocupa el tiempo libre y su actitud
frente a él...(se aburre, participa, está
pasivo...)
también si le gustaría ocuparlo en algo.
Nivel de escolarización
Rendimiento
Dificultades
Tipo de educación recibida
(rígida, flexible, castigos)
Comportamiento en la mesa
Competencia en el vestir
Limpieza
Cuidado de sus pertenencias
Competencia de sanidad
Desplazamientos
Información
Dinero
Compras
Médico de cabecera
Cine, fútbol...
Servicios Sociales
Centro de Día
La información se recibe de la evaluación del
registro de auto-cuidados.
Descripción de los recursos normalizados o
específicos que el paciente utiliza de forma
habitual.
Se describe si es autónomo en el tratamiento,
quien se lo administra, si es reticente al tomarlo...
17
ANEX0 3.1
18
SSM AREA 3
ÁREAS DE INTERVENCIÓN
APELLIDOS, nombre:
Nº SS:
Nº HªC:
Régimen: N P O . Facultativo:
OP: orientación ocupacional. EA: educación de adultos. RL: rehabilitación laboral. OT: ocio y
tiempo libre. VD: actividades vida diaria. HS: habilidades sociales. RC: rehabilitación cognitiva.
DE: desarrollo emocional. PP: psicoeducación paciente. PF: psicoeducación familiares. AR:
alternativas residenciales. PS: prestaciones socioeconómicas.
19
ANEXO 3.2
20
ÁREAS DE INTERVENCIÓN
Adherencia al
tratamiento
- Se intenta conseguir mediante diversas actuaciones; control de las citas, toma
- Actuaciones: teléfono, visitas domiciliarias, etc.
- Modificar actitud
Actividades de
la vida diaria
- Teniendo como base el registro de auto-cuidados, conseguir la mayor autonomía
dinero, lavar y planchar, colaboración en casa.
Ocio y tiempo libre
- Mínimo objetivo: salir de casa
- Máximo objetivo. vida social normalizada
Habilidades sociales
-
de tratamiento, etc.
(cocina, manejo de
Mínimo objetivo: saludar, contestar al saludo
Máximo: manejar ansiedades
Comunicación verbal
Habilidades sociales básicas
Habilidades conversacionales
Puede requerir derivación a centro especializado
Psicoeducación del
paciente.
- Conocimiento de su enfermedad (Prodromos, utilidad del tratamiento, etc...)
Psicoeducación
familiar
- Preparar a la familia en grupo o individual para el conocimiento y manejo de
Desarrollo
emocional
- Conciencia corporal
- Autoestima y autoimagen
- Manejo de ansiedad
Rehabilitación
cognitiva
- Atención, memoria, diferenciación cognitiva, percepción social
- Solución de problemas
Orientación
ocupacional
-
Prestaciones
- En contacto con la Asistente Social, se estudiarán las necesidades socio-
la enfermedad.
Estudio de intereses y aptitudes, desarrollo de la motivación
Pre-requisitos (lectura, escritura, aritmética...)
Club social
Cursos (INEM, Casa de la Cultura)
Trabajos protegidos
Trabajos normalizados
económicas del paciente y
21
Socio-económicas
Alternativas
residenciales
su familia; para mejorar la calidad de vida.
- En caso de crisis o cuando la relación familiar sea muy conflictiva, se
buscarán las alternativas
residenciales, intentando mejorar la dinámica
familiar.
- Estas alternativas pueden pasar desde el ingreso en el Hospital Psiquiátrico
en caso de crisis, miniresidencias, casa de algún familiar.
- Alternativas económicas
22
ANEXO 4.1
23
PLAN DE SEGUIMIENTO Y CUIDADOS
Hoja nº ____
APELLIDOS, NOMBRE_________ Período __________________ Nº Hª C:_________
PROBLEMA
OBJETIVO
ACTIVIDAD
AGEN
EVALUACION
24
25
ANEXO 4.2
26
(ejemplo)
PLAN DE SEGUIMIENTO Y CUIDADOS
APELLIDOS, NOMBRE _____________________________________
PROBLEMA
OBJETIVO
1.) Persiste actividad
alucinatoria
causándole
gran
inquietud.
2.) Acude continuamente
a la urgencia del
hospital
pidiendo ingreso cuando hay un
conflicto familiar.
AGEN
EVALUACION
1.) Modificar medicación neoruléptica
PSQ.
15 días
2.1 Disminuir el uso de
la urgencia hospitalaria, evitando que
lo ingrese.
2.1. Incluir anotación
para el médico de
guardia
en la historia del hospital.
2.2. Ofertar a cambio
un
contacto fácil
con su tutor
en
los SSM en esas
situaciones.
2.3.1 Incluirlo en grupo
de apoyo quincenal.
2.3.2 Cita semanal con
su
tutor
TUT.
Semanal en la
reunión con
UHB.
TUT.
Mensualmente
PEPE
12 m
3.1 Entrevista con la
madre sola.
TUT.
el MG
2.2 Propiciar el uso del
SSM
en las situaciones de crisis.
3.1 Que entre solo a la
entrevista (o/y luego entre
la madre).
des
Nº Hª C:_________
1.) Suprimirla o desafectivizarla.
3.2 (?) Que venga algún
solo.
4.) Pérdida de habilidasociales.
Período __________________
ACTIVIDAD
2.3. Facilitar contactos
no
relacionados con
situaciones
críticas .
3.) Acude siempre con la
madre, que monopoliza
la entrevista.
Hoja nº ____
día
4.1 Recuperar las necesarias
para su grado de
vida social.
5.1 Desarrollo de estra-
3.2 Motivación en entrevista individual
4.1 Grupo de actividades sociales.
5.1 Grupo de rehabili-
TUT.
3m
TUT.
6m
CRP
1 año
27
5.) Deterioro cognitivo.
tegias alternativas.
tación cognitiva.
CRP
1 año
28