DISQUINESIA URETERAL DERECHA POR LA VENA OVÁRICA

Revista Argentina de Urología y Nefrología
V o l u m e n X X X I I I - N ° 1 0 - 1 1 - 1 2 - P á g i n a s 391 a 405
DISQUINESIA URETERAL DERECHA POR LA VENA OVÁRICA
Por los D m , ARMANDO E, TRABUCCO y J. VAMPA MAINERO
Desde hace ya mucho tiempo venimos observando un cuadro que produce
una alteración de la luz ureteral y no ocupa el lugar que le corresponde, entre
las causas frecuentes o infrecuentes, responsables de las mismas. Esta alteración
está dada por la vena ovárica derecha.
Pasaremos revista a continuación a los elementos anatómicos que participan
en dicho cuadro, a fin de poder interpretar el mismo.
El uréter se halla rodeado por la celda ureteral, que no es más que una
prolongación de la celda renal y que, al llegar a la pelvis, se pierde en la
atmósfera perivesical, fusionándose con el tejido conjuntivo propio de la zona.
Entre las hojas de la celda existe u n tejido graso por donde transcurre la
red vascular.
La vena ovárica derecha es afluente de la cava inferior. Posee en su nacimiento varias ramas que se adosan formando u n paquete, que luego dará
origen a un tronco común, que recibirá ramas del1 arco exorrenal y se volcará
luego en la cava.
Normalmente el paquete venoso cruza el uréter a la altura del ciego y lo
acompaña luego por su borde interno en u n trayecto variable. N o se adhiere
el paquete venoso al uréter, ya que lo separa la celda propia del mismo; los vasos
venosos se hallan rodeados, a la vez, de u n a hoja conjuntiva muy delgada, que
los envuelve y los acompaña en todo su trayecto.
Ahora bien, de acuerdo a la anatomía, no habría razones para que el paquete venoso ovárico produzca alteraciones ureterales, como las encontradas;
pero por razones de origen inflamatorio, en mujeres multíparas, ya que es frecuente encontrar procesos varicosos en dichas venas, se produciria u n a reacción
conjuntiva que haría un proceso plástico, y al involucrar por continuidad la
celda ureteral traería como consecuencia la alteración de la luz del uréter, produciendo una estrechez que altera el mecanismo de la evacuación de la orina,
produciendo u n a infección subsecuente, que no haría más que favorecer el
cuadro inicial.
Este proceso afecta al uréter en u n o o dos puntos, y ellos están situados
a la altura de las vértebras lumbares
ó 5® y de las sacras
ó 2^.
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A R M A N D O E . T R A B U C C O y J. V A M P A M Al Ñ E R O
El presente trabajo no trata el problema de las venas aberrantes paraováricas, sino la consecuencia directa de la misma vena ovárica sobre el uréter.
Ante la presencia de estrecheces en esas zonas, debemos descartar las siguientes causas responsables de las mismas: traumáticas, litiásicas, inflamatorias,
inflamatorias por periureteritis, por invasión neoplásica, por compresión extrínseca, por causas ginecológicas, por causas intestinales (apendicitis o ileitis regional) , por venas cirsoideas para-ureterales (Trabucco, Márquez y col., año
1950), por vena ovárica aberrante (J- C, Clark, 1964).
Fig. i
J. C. Clark, en el texto "Clinical Urography", describe un cuadro que
titula "Síndrome de la vena ovárica derecha" y que está dado por una vena
ovárica aberrante que produce una compresión ureteral a la altura de la SI y a
14 cm. de la desembocadura del uréter.
Las causas infrecuentes de estrecheces ureterales las tenemos en: 1?) Aneurisma de la arteria ilíaca; 2?) Por fibrosis retroperitoneal; 3<?) Por absceso pelviano; 49) Por un quiste ovárico; 5<?) Por una enteritis regional; 6?) Por una
metástasis neoplásica.
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Desde el p u n t o de vista clínico y urológico en las enfermas motivo de este
trabajo, descartamos las causas ginecológicas, traumáticas, litiásicas, neoplásicas,
ováricas e intestinales y las causas infrecuentes antes citada.
Nos quedan para considerar como causales: 1) la estrechez inflamatoria
por periureteritis, 2) por compresión extrínseca y 3) la fibrosis idiopática retroperitoneal.
Las ureteritis las descartamos ya que son siempre las primitivas, bilaterales,
Fig. I I
con uréter sinuoso y estrecheces a distintas alturas, apareciendo en infectados
crónicos.
Quedan entonces en pie dos motivos: las estrecheces inflamatorias por compresión extrínseca o bien las fibrosis icliopáticas retroperitoneales.
Pasaremos a continuación a relatar los casos presentados:
l e r . CASO: El día 4-IX-60, se presenta la señora O. M., de 46 años, casada, q u i e n refiere
desde hace 3 días, disuria, p o l a q u i u r i a y u n a h e m a t u r i a d e m e d i a n a intensidad q u e se acomp a ñ a de f i e b r e y dolor en la región I u m b o - a b d o m i n a l derecha. R e f i e r e además, q u e desde
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hace u n año padece de cuadros parecidos pero sin llegar a tener orinas h e m a t u n c a s y q u e
se atenúa el c u a d r o con el reposo y se exacerba con los movimientos, llegando en ocasiones
a tener c o n j u n t a m e n t e con el dolor l u m b o - a b d o m i n a l náuseas y vómitos.
T i e n e a d e m á s m e t e o r i s m o en f o r m a p e r m a n e n t e , constipación de hasta 5 días, cefaleas,
nerviosidad, d i s m e n o r r e a y en a l g u n a s h o r a s del día cree h a b e r t e n i d o fiebre.
_
N o refiere antecedentes q u i r ú r g i c o s ni ginecológicos de n i n g ú n tipo. No ha t e n i d o a b o r t o s
v el único h i j o nació de p a r t o n o r m a l . T i e n e trastornos menopáusicos.
E x á m e n e s complementarios, cardiovascular, etc., normales.
Examen
urológico:
Dolor a la p a l p a c i ó n del h c m i - a b d o m e n derecho P u n t o s u r e t e r a l e s
dolorosos. P u ñ o percusión positiva, lado derccho, Cistocelc dg 2'-' grado, tacto m u y doloroso.
U t e r o en anteverso-flexión,
Fig. I I I
Endoscopla:
Mucosa vesical con signos evidentes de cistitis crónica con lesiones mucosas
en el b a j o f o n d o y trígono.
Se le indican a la e n f e r m a estudios radiológicos, p e r o al sentirse m e j o r con el t r a t a m i e n to antibiótico, p o r p r o p i a d e t e r m i n a c i ó n , no consulta más.
_
R e a p a r e c e el 2-XI-63 con u n c u a d r o similar al p r i m i t i v o con disuria, p o l a q u i u n a , cetalta,
d e c a i m i e n t o general', f i e b r e y o r i n a s turbias. Se p i d e u r o g r a m a excretor q u e p e r m i t e diagnosticar u r o n e f r o s i s derecha por compresión u r e t e r a l (Fig. 1) .
Análisis negativo p a r a Koch.
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Pielografia
ascendente:
Uronefrosts p o r estrechez y a c o d a d u r a u r e t e r a l derecha p o r compresión extrínseca (Fig. II) .
Se decide p o r lo t a n t o el acto q u i r ú r g i c o p e n s a n d o e n u n a compresión u r e t e r a l extrínseca.
Se práctica u n a l u m b o t o m í a a m p l i a d a y al llegar al u r é t e r se ve q u e va a c o m p a ñ a d a
e n su trayecto p o r los vasos ováricos y q u e al fijarse la cara a n t e r i o r d e la celda lo comp r i m e n contra la a r t e r i a ilíaca e x t e r n a . T o d o este trayecto p r e s e n t a m u y firmes adherencias
e n t r e celda u r e t e r a l y vaso§ yenysog,
Fig.
IV
Se libera en todo el trayecto. Se secciona el p a q u e t e venoso e n t r e dos ligaduras y se
observa el u r é t e r liberado, p e r o elongado. Se f i j a el r i ñ o n y se cierra p o r planos.
La e n f e r m a evoluciona bien ya q u e a los 15 días h a n desaparecido t o t a l m e n t e sus
molestias.
Se saca u n control radiológico a los 90 días d o n d e se ve el r i ñ o n (Fig. III) m e j o r a d o
en su mecánica y con desaparición de sus lesiones pielocaliciales.
H a s t a a q u í , lo q u e sabemos de la e n f e r m a ya q u e como se siente bien se h a n e g a d o
a controles posteriores.
Conclusión:
C o m p r e s i ó n u r e t e r a l extrínseca p o r el p a q u e t e venoso ovárico.
2? CASO: El día 4-V-64 se p r e s e n t a la señora N. L., de 23 años, casada, q u i e n r e f i e r e
q u e desde hace m u c h o t i e m p o tiene dolores l u m b a r e s y l u n i b o a b d o m i n a l e s del lado derecho
ARMANDO E. TRABUCCO y J. VAMPA MATNERO
^•b.U.WH
Fig. V
Fig. VI
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en f o r m a p e r m a n e n t e , q u e no ceden con el reposo y q u e a u m e n t a n
con los m o v i m i e n t c s .
Los análisis practicados son negativos. La radiografía de c o l u m n a 110 presenta alteraciones.
H a estado en t r a t a m i e n t o con el ortopedista, q u i e n sugiere la presente consulta.
El e x a m e n físico d e la e n f e r m a sólo da positivos los p u n t o s ureterales posteriores y
la p u ñ o percusión. Eí resto del e x a m e n es negativo. N o ha t e n i d o trastornos miccionales.
Es de hacer n o t a r q u e la iniciación del proceso lo refiere con el e m b a r a z o de su 2" hijo.
El 6-VI-64 se practica 1111 u r o g r a m a e x c r e t o r (Fig. IV) en el cual se p u e d e a p r e c i a r
u n a dilatación del sistema excretor del riñon derecho, 1111 uréter d i l a t a d o q u e se a f i n a a la
Fig. VII
a l t u r a de la LUI, luego se desvía y su sombra Se s u p e r p o n e con el c u e r p o Vertebral, a la
a l t u r a del n a c i m i e n t o de sus apófisis transversas; al llegar a la LV se r e c o m p o n e en su
calibre hasta su d e s e m b o c a d u r a .
Con el fin de aclarar la compresión ureteral. practicamos u n a pielografía ascendente
y en posición acostada q u e n o hace m á s q u e ratificar al u r o g r a m a excretor; pero e n posición de pie el riñon desciende, haciéndose bien notables las dos compresiones (Fig. V) .
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Con la idea de q u e p u d i e r a existir a l g u n a a n o r m a l i d a d venosa practicamos 1111 r e l l e n o
de la vena cava y u n cateterismo urétera^, c o m p r o b á n d o s e la i n d e p e n d e n c i a absoluta e n t r e
u n o y o t r o (Fig. VI) .
E x á m e n e s complementarios, caidiovascular, etc., normales.
Con estos elementos se decide la intervención q u i r ú r g i c a , q u e se practica el 15-VI-64
con anestesia general, y tras p r a c t i c a r u n a l u m b o t o m í a clásica a m p l i a d a , llegamos a visualizar la p a r t e superior del u r é t e r d i l a t a d o al q u e aislamos y r e p a r a m o s con pinza de Babcock.
E n c o n t r a m o s a unos cinco centímetros de la pelvis q u e los vasos ováricos se adosan al
b o r d e i n t e r n o de la celda u r e t e r a l por m e d i o de a d h e r e n c i a s m u y firmes. Liberamos el u r é t e r
Fig. V I I I
con gaza m o n t a d a ; nos e n c o n t r a m o s en u n a zona, q u e sin h a b e r vasos cirsoideos, la luz
u r e t e r a l d i s m i n u y e en f o r m a n o t a b l e y en d o n d e las adherencias son m á s firmes. Se c o n t i n ú a
l i b e r a n d o el u r é t e r y se observa cómo comienza a r e p t a r con o t r o ritmo.
Se c o n t i n ú a de a r r i b a a b a j o la liberación y se vuelve a p r o d u c i r a los c u a t r o a cinco
centímetros el mismo cuadro, es decir u r é t e r estrechado p o r compresión, por adherencias
con los vasos venosos ováricos.
L i b e r a m o s hasta q u e el u r é t e r se hace pelviano y observamos q u e a h o r a el lleno ureteral es total en u n mismo calibre. Procedemos con p u n t o s separados, a separar el u r é t e r d e
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los vasos oválicos u t i l i z a n d o p a r a ello las h o j a s de la celda misma luego f i j a m o s el r i ñ o n
a la 12 9 costilla.
La e n f e r m a es d a d a de alta a los 8 días con desaparición total d e las molestias de la
internación.
A la fecha, transcurridos c u a t r o meses, la e n f e r m a se siente p e r f e c t a m e n t e bien.
3er. CAso:La señora V. de P.. de 35 años d e edad, domiciliada en la ciudad de San
J u a n , es i n t e r n a d a el d í a 8 d e abril de 1963 p a r a su estudio y t r a t a m i e n t o ya q u e desde
háee 2- años tiene u n dolor pos! miccio.nal q u e en ocasiones se hace p e r m a n e n t e d u r a n t e
todo el acto.
Fig. I X
Se a c o m p a ñ a a d e m á s de d o l o r l u m b a r derecho q u e ;e irradia a fosa ilíaca de ese lado
v a labios mayores.
E n ocasiones ha tenido p o l a q u i u r i a . N o h a t e n i d o h e m a t u r i a s . Los episodios dolorosos
a veces h a n venido a c o m p a ñ a d o s d e fiebre. No ha p e r d i d o peso pero se halla inapetente.
El e x a m e n nos da u n a p u ñ o percusión positiva del lado derecho sin p u n t o s
dolorosos. El r i ñ o n derecho no se p a l p a .
La p a l p a c i ó n del hipogastrio es dolorosa.
ureterales
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ARMANDO E. TRABUCCO y J. VAMPA M Al Ñ E R O
El e x a m e n clínico general es n o r m a l . La e n f e r m a trac consigo u n análisis d e o r i n a
de seis meses atrás d o n d e observamos q u e tenía u n a p i u r í a intensa. Los análisis de sangre
eran n o r m a l e s p e r o con u n a e r i t r o s c d i m e n t a c i ó n de 2 ;l h o r a de 20 m m .
El análisis bacteriológico de la o r i n a d a b a bacilos califormes y el cultivo en
a d e m á s d e los bacilos coliformes d a b a estafilococos y neumococos.
agar-sangre
Se le p i d e u n e x a m e n u r o g r á f i c o e n el cual se p u e d e apreciar a los 25 m i n u t o s u n a dilatación u r e t e r a l d e r e c h a con u n Stop a la a l t u r a del p r o m o n t o r i o (Fig. V I I I ) .
Fig. X
Por lo t a n t o se decide su operación y se practica b a j o anestesia general u n a l u m b o t o m í a
a m p l i a d a p o r resección de la \2'-L costilla.
Se libera el r i ñ o n y el u r é t e r p r e s e n t a vinculación con gruesa vena ovárica y cirsoídeas
colaterales en la p r o x i m i d a d d e la u n i ó n u r é t e r o piélica.
Se seccionan los elementos vasculares y Ja vena ovárica e n t r e dos ligaduras y se conserva
u n segmento d e la misma p a r a su estudio histopatológico. Se fija el riñon a la 12' costilla
y se cierra p o r p l a n o d e j a n d o t u b o de d r e n a j e .
La e n f e r m a evoluciona bien siendo d a d a de alta el día 10 de mayo de 1963.
A la semana se le practica u n control radiológico en el cual se observa u n a b u e n a
f u n c i ó n r e n a l con u n a pelvis d e r e c h a m á s d i l a t a d a q u e la otra y la desaparición d e todos
los síntomas q u e m o t i v a r o n su i n t e r n a c i ó n (Fig. IX) .
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Conclusión:
4tía.
Compresión
ureteral
por
vena
ovárica
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derecha.
La señora M. R. d e V . , de 51 años d e edad, c o n c u r r e en agosto d e este
a ñ o al consultorio con u n c u a d r o de cistitis a g u d a l i e m a t ú r i c a .
Este episodio se h a r e p e t i d o en otras tíos o p o r t u n i d a d e s siendo a c o m p a ñ a d o este episodio p o r enterocolitis.
T a m b i é n , refiere la e n f e r m a sentir en f o r m a p e r m a n e n t e u n d o l o r I u m b o - a b d o m i n a l derecho q u e a u m e n t a en f o r m a ostensible con los movimientos.
Es e s t u d i a d a por sus dolores l u m b a r e s p o r u n ortopedista q u i e n o r i e n t a a la e n f e r m a
hacia el consultorio del urólogo.
CASO:
Fig. XI
La e n f e r m a es constipada de 2 y 3 días; tiene a d e m á s e n f o r m a p e r m a n e n t e sensación
d e distención a b d o m i n a l y meteorismo. Padece de trastornos neurovegetativos.
Al e x a m e n físico la e n f e r m a acusa d o l o r en p u n t o s u r e t e r a l e s derechos posteriores
p u ñ o percusión positiva y dolor a la p a l p a c i ó n de la fosa ilíaca derecha lo cual i m p i d e
p a l p a r r i ñ o n de ese lado. El izquierdo n o se p a l p a .
El l a b o r a t o r i o solo da u n a i n t e n s a p i u r i a y la presencia de coli bacilos en orina, con
vestigios de a l b ú m i n a , sin elementos renales.
402
ARMANDO E, TRABUCCO y .T. V A M P A MATNERO
La eritrosed ¡mentación nos da un índice cié 19 m m .
El resto d e los análisis y e x á m e n e s a r r o j a n valores
normales.
Se p i d e u n e s t u d i o u r o g r á f i c o y observamos en la r a d i o g r a f í a de pie u n a ptosis r e n a l
derecha sin h a b e r gran s u f r i m i e n t o r e n a l (Fig. X) .
Se saca luego u n a pielografía en posición d e c ú b i t o y s u p i n o (Fig. XI) con tíos disparos en cada placa u n o en inspiración p r o f u n d a y o t r o en expiración forza la (Fig. XII) .
P o d e m o s apreciar e n la m i s m a u n a c o m p r e s i ó n u r e t e r a l con a c o d a d u r a q u e se exagera
con la inspiración y u n a ptosis renal q u e aclara el diagnóstico de la e n f e r m e d a d .
Fig. X I I
Se decide el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o y siguiendo los trazados de la clásica l u m b o t o m í a
observamos al liberar el u r é t e r q u e se h a l l a r o d e a d o en su p a r t e m e d i a p o r u n a s a d h e r e n cias muy firmes q u e ligan la celda u r e t e r a l con la vena oválica, varicosa e n este caso con
proceso reacciona I de vecindad.
Se libera el u r é t e r en toda su extensión y luego se fija el r i ñ o n a la 12' costilla.
A los 10 días d e o p e r a d a realizamos un control urográfico y p o d e m o s observar u n a restit u c i ó n a d - i n t e g r u m de la f u n c i ó n renal (Fig. X I I I ) y de la posición r e n a l lo cual confirm a m o s sacando u n a placa con la e n f e r m a de pie (Fig.XIV) .
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La e n f e r m a refiere la desaparición total de la sintomatología d e su e n f e r m e d a d .
Conclusión: Compresión u r e t e r a l por la vena ovárica d e r e c h a varicosa.
Fig. X I I I
ANATOMIA
PATOLOGICA
De los cuatro casos presentados, en dos de ellos h u b o necesidad de seccionar
la vena ovárica, entre dos ligaduras, habiéndose extraído en ambos casos un
trozo de las mismas para su estudio histopatológico.
El informe del estudio efectuado por el Dr. Trabucco dice lo siguiente:
"El trozo de vena resecado es de u n a longitud de aproximadamente 10 cm.,
de consistencia blanduzca y color rojo subido. Se procede con la técnica habitual coloreándolos con hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson.
En los distintos trozos estudiados se comprueba u n a desigualdad neta en
la estructura de la pared venosa. En general las dos capas musculares están
conservadas pero en ciertos sitios existe una marcada atrofia, especialmente de
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ARMANDO E. TRABUCCO y J. V A M P A M Al ÑERO
la capa externa. El endotelio está alterado, habiendo desaparecido en extensas
zonas de la vena; en otros se encuentra exfoliado y en pequeñas zonas está
normal.
La capa interna circular se encuentra en cierto modo conservada, a u n q u e
sus fibras musculares dejan espacios libres entre sí, lo que indica u n a tendencia
al colágeno más exagerada que lo normal.
La capa externa muscular está atrofiada, siendo su espesor menor que en las
venas ováricas normales. Entre las fibras musculares de esta capa hay tejido conjuntivo demostrable con las coloraciones selectivas.
Fig. X I V
Llama la atención el espesor de la capa nutricia, que se muestra en algunas
zonas con vasos muy marcados y ectasia sanguínea dentro de ellos; existe, además, en la capa nutricia de estas venas, un marcado espesor en tejido conjuntivo.
DI A G N O S T I C O
Vena ovárica con discreta atrofia de sus estructuras musculares e hipertrofia del tejido conjuntivo de sustentación.
DISQUINESIA
URETERAL
DERECHA
POR
LA VENA
OVARICA
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RESUMEN
Se presentan cuatro casos de disectasias ureterales derechos por compresión
de la vena ovárica, casi siempre afectada de procesos periflebíticos; con varicosidades, en mujeres multíparas.
CONCLUSION
La disectasia ureteral por compresión de la vena ovárica es u n a entidad
digna de tenerse en cuenta entre las causas frecuentes responsables de las mismas,
debiendo a veces seccionar la vena o paquete venoso ovárico según la altura
de la compresión para poder liberar y separar el uréter y evitar así nuevos procesos que lo pudieran involucrar en el futuro.