Manual: `Tubo de Tórax`

Manual: ‘Tubo de Tórax’
Manual: ‘Tubo de Tórax’
(Colocación, métodos de drenaje y retiro)
Supervisión:
Arturo Vergara Gómez*
Felipe Caballero Michelsen**
Elaborado por:
•
María Alejandra Arce***
•
Sergio Valencia***
•
Juan Manuel Zambrano***
•
Fernanda Argote***
•
Laura Ramírez***
•
Daniela Rodríguez***
•
María Andrea Moreno***
*Coordinador Departamento Cirugía General, Fundación Santafe de Bogotá
**Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes
**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes
Medicina – Universidad de los Andes 1
Manual: ‘Tubo de Tórax’
Índice del Contenido
Página
1. Generalidades …………………………………………………………… 2
2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural …………………………… 6
3. Técnica de colocación del tubo de Tórax …………………………… 9
4. Sistemas de drenaje …………………………………………………….. 11
5. Criterios de retiro ……………………………………………………….. 14
6. Complicaciones …………………………….……………………………..16
1. Generalidades
La toracostomía cerrada (del griego thōrax, tronco, y stoma, boca) es un
procedimiento médico-quirúrgico por medio del cual, se coloca un tubo a través de
la pared del tórax, llegando hasta la cavidad pleural, con el objetivo de drenar aire o
líquido, que se encuentran inadecuadamente en este espacio.
La preparación para la colocación del tubo incluye aspectos importantes como son:
la selección del tubo, el sitio de inserción y el sistema de drenaje.
En cuanto a la selección del tubo de tórax, existen ciertas características del tubo
que se deben tener en cuenta para una adecuada colocación del mismo. Estos
incluyen: material, diámetro interno y longitud.
Históricamente se atribuye el uso de sistemas de drenaje del tórax a Hipócrates en
el año 460 a.C., quien describía el uso de un tubo de estaño para asistir los drenajes
de empiemas torácicos1 . Veintiún siglos después, en 1709, Booerhave describió en
el libro ‘Aforismos para conocer y curar las calenturas’ el uso de un tubo flexible
con perforaciones laterales y extremo romo, para aplicar succión a la cavidad
1
Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.
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pleural, en un Hemotórax traumático2. En 1873 se describió el uso de un tubo de
caucho natural para el drenaje de empiema 3 y en 1961 Sherwood Medical por
primera vez introdujo el catéter de plástico4.
El material de los tubos de tórax también se ha desarrollado en forma paulatina y en
la actualidad están hechos de silicona o cloruro de polivinilo (PVC). Es por eso que
ahora se prefiere el uso de tubos de silicona, por su baja capacidad trombogénica5.
En la figura 1 se ilustran algunos detalles del tubo de tórax actual. Este posee en
uno de sus extremos algunas fenestraciones, que servirán para el drenaje de los
líquidos y del aire, como también una línea radiopaca en el medio, que lo recorre
en toda su longitud, y que facilita su visualización radiográfica y por ende su
posición dentro del tórax.
Figura 1. Características básicas de un tubo de tórax. La flecha negra indica el diámetro interno (d) del tubo, las
flechas rojas muestran fenestraciones en el extremo del tubo y la flecha azul señala la línea radiopaca utilizada
en la valoración radiológica.
Para controlar la posición del tubo, dentro del tórax, por lo general se utiliza la
radiografía de tórax en proyección A-P. Son indicadores de un adecuado
posicionamiento del tubo: que está ubicado entre la pleura visceral y la parietal, sin
acodamientos, verificar que el extremo interior no debe estar dentro de
2
Tomado de: Walcott-Sapp, S. (2015). A History of Thoracic Drainage: From Ancient Greeks to Wound Sucking
Drummers to Digital Monitoring . Retrieved 17 de 4 de 2015 from http://www.ctsnet.org/article/historythoracic-drainage-ancient-greeks-wound-sucking-drummers-digital-monitoring
3
Tomado de: Payfair, G. E. (1875). Reports of Medical and Surgical Practice in the Hospitals of Great Britain.
Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery. Br Med J , 732 (1), 45-46.
4
5
Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.
Tomado de: Harmand, M. F., & Briquet, F. (1999). In vitro comparative evaluation under static conditions of
the hemocompatibility of four types of tubing for cardiopulmonary bypass. Biomaterials, 20(17), 1561-1571.
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parénquima pulmonar o del tejido subcutáneo, el extremo de la línea radiopaca,
que marca la última fenestración debe estar colocada dentro de la cavidad pleural6.
De acuerdo con la ley de Poiseuille, el diámetro interno del tubo (d), la viscosidad
(µ) del fluido a drenar y la diferencia de presión entre los extremos (ΔP; dada por el
sistema de drenaje) determinan el flujo que se va a lograr a través del mismo. Los
tubos de tórax se describen por su diámetro interno (d), medido en French (Fr; 1
Fr = 1/3 mm). En la tabla 1 se describen tamaños del tubo comúnmente utilizados,
sin embargo, aún se debate en cuanto al mejor tamaño para cada aplicación7.
En la selección del diámetro del tubo, un principio a tener en cuenta, es la
viscosidad del fluido que se va a drenar. El drenaje de un fluido más viscoso (como
por ejemplo pus, o sangre) requiere de un tubo de mayor diámetro interno, para
mantener un flujo adecuado de salida. Se sabe que un tubo de 28 Fr drena 15 L/min
de aire, pero tan solo 0.5L/min de fluido8. Por lo tanto, como regla general se ha
recomendado utilizar tubos de 28 Fr o menos, para el drenaje de fugas de aire,
mientras que en el caso de fluido purulento o hemático, se prefiere el uso de tubos
32 o 34 Fr.
Edad
Contenido
Tamaño (Fr)
torácico
Pediátrica
Adulta
Aire
16
Pus
20
Sangre
24
Aire
28
Pus
32
Sangre
36
6
Tomado de: Jain, S. N. (2011). A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit. Indian J
Radiol Imaging, 21(3), 182-190.
7
Tomado de: Baumann, M. H. (2003). What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest
tube management questions. Curr Opin Pulm Med, 9(4), 276-281.
8
Tomado de: Doelken, P. (2015). Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate .
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Tabla 1. Diámetro de tubo de tórax generalmente utilizado en diferentes grupos etarios según patología
subyacente.
En cuanto a su longitud, típicamente existen dos longitudes estándar (29 y 41 cm),
ambas apropiadas para un adulto.
El tubo tiene marcas cada centímetro, para determinar que tanta longitud del tubo
va a quedar dentro de la cavidad torácica.
La
longitud
se determina por la
posibilidad de ubicar todas las fenestraciones en la pleura. De lo contrario, existe el
riesgo de formación de enfisema subcutáneo, por la entrada de aire a este espacio.
2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural
Figura 2. Anatomía del tórax (se explican las diferentes partes que lo componen)
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural, el cual está formado
por una pleura visceral que se adhiere al pulmón y por una pleura parietal que
reviste la parte interior de la cavidad torácica (pared torácica, mediastino y el
diafragma). Estas dos membranas se unen en la parte del hilio pulmonar, formando
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así una cavidad que constituye el espacio pleural. El espacio pleural contiene el
líquido pleural (25-100 cc/día) el cual es el encargado de lubricar las superficies
pleurales y permitir que estas membranas puedas deslizarse con cada expansión e
inspiración del pulmón. Además, este líquido permite una tensión superficial que
proporciona la cohesión que mantiene la superficie del pulmón en contacto con la
pared torácica y de esta manera pueda expandirse el pulmón con cada respiración.
Figura 3. Pleura del Pulmón derecho, en su vista anterior y lateral
Histológicamente la pleura, está constituida por una capa mesotelial mono celular,
sustentada en una membrana basal y capas fibroelásticas. La célula mesotelial no
solo cumple función de revestimiento sino también se encarga de funciones
metabólicas como la producción de colágeno y elastina. El líquido pleural es un
ultra filtrado del plasma que contiene moléculas grandes como glucosa gracias a
que sus membranas son semipermeables. La reabsorción del líquido se realiza por
vía linfática en mayor parte a través de la pleura parietal.
La pleura parietal se divide en tres porciones principalmente, la primera es la
porción costal, que recubre las superficies internas de la pared torácica y está
separada de las capas internas de la pared torácica por medio de la fascia
endotorácica. La segunda porción es la pleura mediastínica que recubre las caras
laterales del mediastino y las estructuras allí contenidas. Esta porción se continúa
superiormente en la raíz del cuello y pasa a ser la pleura cervical. Finalmente la
tercera porción es la diafragmática la cual recubre la cara superior del diafragma.
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En condiciones normales la presión intrapleural es negativa lo que permite una
adecuada expansión pulmonar.
En la figura 3 podemos observar la relación de la pleura con la reja costal, donde
podemos observar
que, en la vista anterior, la base del pulmón alcanza a llegar
hasta la octava costilla, la língula pulmonar hasta la 6 costilla, la pleura parietal hasta
la 9 costilla, creando el receso costo frénico de la octava hasta la novena costillas.
Por otro lado, en la vista posterior el pulmón llega hasta el ángulo de la 9 costilla y
la pleura parietal hasta el ángulo de la 10 costilla. Finalmente en la vista lateral la
base del pulmón va bordeando desde la sexta hasta la unión costo vertebral de la
10ma costilla y la pleura parietal va desde la 6ta costilla hasta la 10 costilla. Es
importante resaltar que el ápice pulmonar y la pleura cervical se extienden dentro
del cuello.9
3. Técnica de colocación del tubo de tórax
Para la inserción de un tubo de tórax tanto el paciente como el médico, deben estar
en una posición adecuada.
Como en todo procedimiento quirúrgico se deben tener en cuenta, en forma
adecuada,
las
medidas
de
protección,
seguridad
y
asepsia.
Durante
el
procedimiento siempre se debe tener presente la anatomía de la reja torácica y del
paquete vásculo-nervioso de cada arco costal. Respetar el paquete vascular
intercostal es de vital importancia, este se encuentra en la parte inferior de cada
costilla; por ello la inserción se debe realizar sobre la parte superior de la costilla
inferior.
El paciente debe estar colocado idealmente en una posición sentada para que el
líquido que se va a drenar se encuentre en la posición más declive del tórax.
9
Tomado de: Moore, K. (2010). Anatomía con orientación clínica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins.
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El tubo de tórax idealmente debe ser colocado en el 5to espacio intercostal con la
línea axilar media que se descubre muy fácilmente en el hombre, al ser el espacio
inmediatamente debajo de su tetilla, y en la mujer, el espacio paralelo al pliegue
submamario. Se recomienda en todo caso tener en cuenta el ‘triángulo de
seguridad’ en donde la probabilidad de lesionar estructuras es menor.
Figura 4. Triángulo de seguridad
Es muy importante tener listos todos los implementos necesarios para a
colocación del tubo, los cuales podemos encontrar en las figuras 5 y 6, a
continuación.
Figura 5. Elementos varios para la colocación del tubo
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Figura 6. Elementos varios para la colocación del tubo (En vez de Isodine se puede usar Clorhexidina)
4. Sistemas de drenaje
Figura 6. Frasco de drenaje
En general, todos los sistemas de drenaje combinan 3 principios que les permite
cumplir con su función. El primero, la presión positiva generada durante la
espiración del paciente, ayuda a sacar los fluidos de la cavidad torácica, sobre todo
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cuando
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tosen
o
realizan maniobras de valsalva.
El segundo, la
gravedad
favorece el drenaje ya que los sistemas de drenaje, siempre se ubicarán por debajo
del nivel de donde se encuentra el paciente. Tercero, son los principios de succión,
los cuales no aplican a todos los sistemas de drenaje.
Se conocen 3 tipos de sistemas. Todos se ubican junto a la cama del paciente. El
sistema de un frasco funciona cuando el tubo se encuentra por debajo del nivel de
agua (2 cm), de la trampa. Cuando el paciente inspira la presión generada hace que
el nivel de agua descienda un poco, pero no lo suficiente como para descubrir el
tubo. A su vez la presión intrapleural generada, facilita la salida de líquidos que se
entremezclarán con el agua, por ser un sistema de un sólo frasco10. Es importante
resaltar que a mayor profundidad del tubo en el agua, mayor la magnitud de
presión intrapleural generada.
Como dijimos antes, se recomienda que la punta
del tubo esté 2 cm por debajo del nivel de agua.
Figura 7. Sistema de 2 frascos
Cuando los sistemas de sello de agua cuentan con 2 frascos conectados entre sí,
son más seguros ya que se evita el riesgo de que el agua de la trampa entre al
tórax si se llegara a elevar el tubo por encima del nivel del paciente.
El primer
10
Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción
de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161).
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frasco recolecta las secreciones, mientras que en el segundo se encuentra el sello
de agua.11
El sistema que utiliza 3 frascos funciona con un sistema de presión y combina las
ventajas de los métodos anteriores. Es el más complejo y en este, el primer frasco
es el encargado de recolectar las secreciones que salen por el tubo y que vienen
del paciente. El segundo frasco es la trampa de agua. El tercer frasco también
contiene agua y es donde está sumergido el tubo, es decir que aquí se determina
la magnitud de la presión negativa de drenaje. A su vez el último puede conectarse
a un sistema de succión.12
Figura 8. Sistema de 3 frascos
El ‘pleurovac’ es una de las marcas comerciales que se encuentran en el mercado,
como unidad desechable de drenaje del tubo de tórax.
11
Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción
de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161).
12
Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related
topics. Int J Crit Illn Ini Sci .
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Funciona con 3 cámaras que son análogas a los 3 frascos. La primera cámara tiene
una capacidad para recolectar 2500cc, la segunda se encarga de la dirección del
flujo de succión y la tercera regula la presión negativa.
Figura 9. Sistema de ‘pleurovac’
5. Criterios de retiro
El tubo debe retirarse basándose en los criterios expuestos en la tabla 3. Sin
embargo, hay que tener en cuenta la evolución clínica del paciente y la razón por la
cual se indicó la inserción del tubo.
Criterios de retiro de tubo de tórax:
1.
Drenaje menor de 100 cc en 24 horas
2.
Oscilación menor de 2 cm de la columna de líquido en el tubo
o en la manguera de drenaje
3.
Ausencia de burbujas cuando el paciente tose
4.
Buena
re-expansión
pulmonar
comprobada
mediante
la
auscultación del hemitórax comprometido
5.
Re-expansión pulmonar en una radiografía de tórax AP
Tabla 2. Criterios de retiro para el tubo
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La técnica de retiro del tubo es sencilla, pero puede presentar complicaciones.
Antes que todo, para retirar el tubo, el paciente debe estar sentado cómodamente.
Seguidamente, se deben retirar con cuidado las gasas y el esparadrapo que han
servido para proteger el tubo en la inserción de la piel. Después, se retira con la
ayuda de una hoja de bisturí o de una tijera, los puntos de fijación a la piel, hasta
que quede completamente libre y suelto.
El retiro puede hacerse tanto en inspiración como en espiración forzadas. Se le
solicita al paciente que respire todo lo profundo que pueda, y es entonces cuando
se procede al retiro del tubo. Inmediatamente se cubre el sitio de drenaje, con una
gaza protegida de un esparadrapo ancho, para que se impida el ingreso de aire en
el momento de extraer el tubo. Es en este momento, cuando el paciente puede
reiniciar la respiración de forma normal.
Por lo general, posterior al retiro del tubo, se solicita una radiografía de tórax de
control para saber que la expansión pulmonar es adecuada y que no se han
presentado complicaciones.
6. Complicaciones:
Las complicaciones de la toracostomía cerrada se pueden dividir en tempranas (<
24 horas) o tardías (> 24 horas) según el tiempo de evolución. Dentro de estas se
pueden incluir13.
1. Hemorragia: por lo general se ocasiona por lesión del paquete vásculonervioso intercostal o de la arteria mamaria.
2. Laceración pulmonar: es una lesión iatrogénica que se puede presentar al
insertar bruscamente el tubo, como resultado se puede formar un
Hemotórax o un neumotórax.
13
Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related
topics. Int J Crit Illn Ini Sci .
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3. Colocación intraabdominal: se presenta cuando el tubo de tórax se coloca en
un espacio intercostal bajo. Por esta razón se recomienda tener precaución
al ponerlo por debajo del 6to espacio intercostal.
4. Colocación subcutánea: El tubo no entra en la cavidad pleural generando una
falla en el funcionamiento del sistema. Los factores de riesgo son obesidad,
múltiples fracturas costales, la presencia de un hematoma en la pared
torácica o inserción de emergencia del tubo.
5. Edema de pulmón: esta se produce cuando hay drenajes masivos en un
periodo corto de tiempo, cuando esto sucede se clampea el tubo
intermitentemente.
6. Malfuncionamiento del tubo: Asociada a obstrucción mecánica, sistema
disfuncional o una mala conexión al sistema de drenaje.
7. Neumotórax contralateral: Se da cuando el tubo se inserta a través del
mediastino anterior, el EPOC se ha asociado como factor de riesgo.
8. Enfisema subcutáneo: se puede presentar en dos ocasiones. La primera es
cuando el tubo no está introducido lo suficiente lo cual hace que uno de los
agujeros de drenaje quede en el espacio celular subcutáneo. La otra
presentación se da cuando al retirar el tubo no se hace compresión
adecuada al retirar el tubo y hay una fuga de aire.
9. Infección del sitio de inserción: Infecciones de la piel o fascitis necrotizante,
los factores de riesgo son trauma penetrante de tórax, presencia de objeto
extraño y antecedente de toracostomía para drenar empiema. 14
10. Empiema: Es la presencia de fluido inflamatorio y fibrina dentro del espacio
pleural, su incidencia esta hasta el 25%. Los factores de riesgo son tiempo
prolongado del tubo de tórax, estar en unidad de cuidados intensivos,
contusión pulmonar, laparotomía y Hemotórax coagulado.
14
Tomado de: Kesieme, E. (2012). Tubethoracostomy: Complications and its management. Pulm Med .
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