Las estructuras vasculares intrahepáticas son claramente

PROYECTO FINAL
INTEGRADOR
Visualización de lesiones hepáticas por Resonancia
Magnética Nuclear y Tomografía Axial Computada
Juan Pablo Bondarczuk
2004
INDICE
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RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
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Objetivos del estudio del hígado
Tomografía Axial Computada (TAC)
Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
TAC vs. RMN: ventajas y desventajas
DESARROLLO
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Patologías difusas
Quistes hepáticos
Neoplasmas del hígado
•Neoplasmas benignos
•Tumores primarios malignos
•Tumores secundarios malignos
Patologías vasculares
Trauma
Artefactos en TAC y RMN
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CONCLUSIONES
•
BIBLIOGRAFÍA
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RESUMEN
Al realizar este trabajo se planteó como objetivo el describir las particularidades
concernientes a la aplicación de la Tomografía Axial Computada y la
Resonancia Magnética Nuclear para la evaluación del hígado, así como el
análisis de las ventajas y desventajas que implica cada modalidad.
Se intenta poner énfasis en los aspectos en los que es indispensable un
conocimiento básico por parte del técnico para obtener un diagnóstico confiable
y para que el manejo del paciente sea el adecuado.
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INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL HÍGADO
El gran desarrollo en el campo de la Tomografía Axial Computada y la
Resonancia Magnética Nuclear que tuvo lugar en las últimas dos décadas a
aumentado considerablemente nuestra capacidad para detectar y caracterizar
lesiones hepáticas, y han llevado a que el hígado se convierta en el foco
primario de interés en imagenología abdominal.
En la práctica, los pacientes referidos para un estudio por imágenes del hígado
suelen pertenecer a uno de dos grupos: aquellos en los que se busca la
presencia de determinada patología hepática, o aquellos a los que se les
conoce cierta anomalía y que requieren una examinación más amplia.
Dependiendo de la situación clínica, es necesario establecer una serie de
objetivos cuando nos disponemos a evaluar el hígado (ver Tabla I). Muchos de
estos objetivos a menudo deben considerarse conjuntamente en situaciones
específicas. Esto parece mostrar que un único protocolo de imagen no será
suficiente, y que los parámetros de estudio deben adaptarse a cada escenario
clínico en particular. La elección del protocolo dependerá de la historia clínica
del paciente y su respuesta ante las preguntas que le realicemos, como
también de la disponibilidad de tiempo y de recursos económicos con los que
contemos. Para una evaluación exitosa es fundamental prestar la debida
atención a todos los detalles en los momentos previos a la realización del
estudio, para lo cual es esencial contar con la mayor información clínica
posible.
Tabla I: Objetivos del estudio del hígado
Identificar la presencia de patologías, y determinar si es focal o difusa.
Caracterizar la lesión o patología.
Determinar la localización y resectibilidad de la lesión.
Evaluación de respuesta terapéutica a la quimioterapia u otras.
Estadificación de metástasis
Evaluación de transplante hepático
Documentar patologías extrahepáticas
PARÉNQUIMA HEPÁTICO
El hígado muestra un amplio rango de valores de atenuación en TAC, entre 38
y 80 unidades Hounsfield (HU) en imágenes no contrastadas. Sin embargo, en
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la mayoría de los casos el rango es bastante más estrecho y por ello el hígado
aparece relativamente homogéneo. El amplio rango de valores de atenuación
para el hígado normal se debe a lo complejo del hígado en cuanto a sus
componentes, que incluyen grasa (que disminuye la atenuación) o glucógeno
(que aumenta la atenuación). La atenuación ligeramente mayor que presenta el
hígado comparado con otros órganos de tejido blando se debe supuestamente
a su contenido de glucógeno; este puede variar considerablemente
dependiendo del estado de ayuno del paciente y otros aspectos metabólicos, y
puede afectar la atenuación del hígado. El parénquima hepático presenta una
densidad mayor a la del páncreas o riñones, con una atenuación
aproximadamente 7 u 8 HU mayor que la de una vesícula normal.
El parénquima hepático suele mostrar una atenuación mayor a la de la sangre,
y los sistemas venosos portal y hepático son vistos como estructuras
ramificadas de baja atenuación en imágenes no contrastadas. Sin la utilización
de contraste intravenoso que realce el parénquima hepático y las estructuras
vasculares es difícil delinear los conductos biliares intrahepáticos, que
muestran una atenuación similar a la del agua.
En imágenes de RMN, el parénquima hepático aparece homogéneo,
mostrando una intensidad de señal moderada en imágenes cargadas por T1,
similar al páncreas pero más intenso que el bazo o los riñones. En imágenes
cargadas por T2 el hígado muestra una intensidad de señal más baja,
semejante a la del tejido muscular e inferior a la de riñones y bazo. Los
neoplasmas del hígado tienen tiempos de relajación T1 y T2 típicamente
largos, similares a los del bazo. Es por esto que la diferencia de contraste entre
el hígado y el bazo puede ser útil para evaluar qué secuencia de pulsos
específica será la apropiada para la detección de un tumor hepático.
USO DE MEDIOS DE CONTRASTE PARA LA EVALUACIÓN DEL HÍGADO
La capacidad de un estudio por imágenes de mostrar determinada patología en
cualquier órgano consiste en exponer la diferencia de apariencia entre el
órgano y la lesión. En estudios de Tomografía Axial Computada la diferencia de
densidad entre la lesión y el hígado resulta en diferentes grados de atenuación
a los Rayos X; del mismo modo, en estudios por Resonancia Magnética
Nuclear la diferencia relativa en densidad de protones y tiempos de relajación
T1 y T2 entre el hígado normal y la lesión producirá intensidades de señal
diferentes. Se requiere un umbral mínimo de diferencia en atenuación o
intensidad de señal para que una lesión sea percibida. Una de las razones para
la administración intravenosa de contraste es la de aumentar esa diferencia
relativa de atenuación o de intensidad de señal entre hígado y lesión, de modo
que sean visibles aquellas lesiones que de otro modo estarían por debajo del
umbral requerido. Una segunda razón es la de proveer un grado de
caracterización de la lesión mediante la observación de su patrón de realce y
su variación con el tiempo.
Los agentes de contraste de ambos TAC y RM pueden alterar
considerablemente el contraste entre tejidos. Los mecanismos implicados en
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cada modalidad difieren bastante, pero los principios farmacocinéticos de estos
agentes extracelulares son similares: el contraste es inyectado por vía
intravenosa, y se distribuye inicialmente por el espacio intravascular y
subsecuentemente a través del componente extravascular del espacio
extracelular antes de ser excretado, principalmente por los riñones.
contraste; la fase portal, entre 30 y
60 segundos; y la fase de equilibrio,
entre 100 y 120 segundos.
La capacidad de los estudios
contrastados en TAC y RM para
mostrar lesiones hepáticas es
potenciada por la naturaleza dual de
provisión de sangre al hígado. Del
total del flujo hepático de sangre, el
75% es traído por la vena porta y el
25% restante por la arteria hepática.
Tras la administración del bolo de
contraste intravenoso hay tres fases
distintas de realce hepático: arterial,
portal (o venosa) y de equilibrio. El
comienzo y duración de cada fase
dependerá del estado cardiaco del
paciente y de la tasa y volumen de
contraste inyectado: la fase arterial
ocurre entre 12 y 20 segundos
después de iniciada la inyección del
Durante la fase arterial el hígado normal no experimenta un grado significativo
de realce, debido a un efecto de “dilución” de un volumen de sangre venosa
mayor al normal que llega al hígado. Sin embargo, los tumores que presentan
una vascularización mayor a la del parénquima hepático normal (tumores
hipervasculares) pueden mostrar un realce significativo en esta fase. Es
durante la fase portal cuando el parénquima hepático muestra un realce
máximo. La mayoría de los tumores hepáticos están menos vascularizados que
el parénquima hepático normal, y es durante esta fase cuando mejor se
visualizan; las lesiones hipervasculares que habían mostrado un realce
importante en la fase anterior pueden sin embargo hacerse menos evidentes, o
incluso oscurecerse, durante esta fase. Durante la fase de equilibrio el material
de contraste se distribuye a través de los compartimientos intravasculares y
extravasculares del espacio extracelular; nuevamente, las lesiones que durante
la fase portal eran detectables pueden aparecer ahora menos evidentes o
disimuladas. La fase de equilibrio es útil para caracterizar la lesión más que
para detectarla, para ello se analiza el patrón de realce y el grado de lavaje
(washout) del contraste.
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La imagen de la izquierda muestra el segmento posterior del lóbulo derecho del hígado durante
la fase arterial de realce. En la imagen de la derecha, correspondiente a la fase portal,
observamos múltiples metástasis hepáticas en este paciente con cáncer colorectal.
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
El escáner de tomografía computarizada significó una auténtica revolución en
el campo de la radiología, ya que se basa en el enfoque de un haz de rayos X
colimado sobre el paciente, donde la radiación remanente atenuada es medida
por un detector cuya respuesta se transmite a un ordenador. El ordenador
analiza la señal del detector, reconstruye la imagen y la presenta en un monitor
de televisión. Después se fotografía la imagen para su posterior evaluación y
archivo. Mediante ecuaciones matemáticas (algoritmos) adaptadas al
procesamiento informático se efectúa una reconstrucción por ordenador de
vistas transversales de la región anatómica de interés.
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
La forma más sencilla de tomografía computada consiste en el uso de un haz
de rayos X finamente colimado y un único detector. La fuente de rayos X y el
detector están conectados de tal modo que se mueven de forma sincronizada.
Cuando el conjunto fuente-detector efectúa un barrido, o traslación, del
paciente, las estructuras internas del cuerpo atenúan el haz de rayos X según
sus respectivos valores de número atómico y densidad de masa. La intensidad
de radiación detectada variará y se conformará entonces un perfil de intensidad
llamado proyección. Al concluir la traslación, el conjunto fuente-detector
regresa a su posición de partida, y el conjunto completo gira para iniciar una
segunda traslación. Durante ésta, la señal del detector vuelve a ser
proporcional a la atenuación del haz de rayos X de las estructuras anatómicas,
de lo que se obtiene un segundo resultado de exploración.
Si se repite este proceso un número elevado de veces, se generarán
numerosas proyecciones. Estas proyecciones no se perciben visualmente, sino
que se almacenan en un ordenador. Después, el ordenador las procesa y
estudia sus patrones de superposición para reconstruir una imagen final de las
estructuras anatómicas. La superposición de las proyecciones no se produce
como podría imaginarse en primera instancia. La señal del detector durante
cada traslación se registra en incrementos de un máximo de 1.000. El valor de
cada incremento está relacionado con el coeficiente de atenuación de los rayos
X que corresponde al trayecto total de la radiación por el tejido. Mediante el
empleo de ecuaciones simultáneas se obtiene finalmente una matriz de valores
representativa de la sección transversal de la estructura sometida a examen.
COMPONENTES DEL SISTEMA
Sea cual sea el tipo de escáner que se utilice, en su diseño cabe distinguir tres
componentes principales: el gantry, el ordenador y la consola del operador.
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Gantry. Contiene un tubo de rayos X, la matriz de detectores, el generador de
alta tensión, la camilla de soporte del paciente y los soportes mecánicos. Estos
subsistemas se controlan mediante órdenes electrónicas transmitidas desde la
consola del operador, y transmiten a su vez datos al ordenador con vistas a la
producción y análisis de las imágenes obtenidas.
Tubo de rayos X. En la
mayoría de los tubos se usan
rotores de alta velocidad para
favorecer la disipación del
calor. Los escáneres de TAC
diseñados para la producción
de imágenes con alta
resolución espacial contienen
tubos de Rx con punto focal
pequeño.
Conjunto de detectores. Los
primeros escáneres de TAC
tenían un solo detector. Los
más modernos utilizan
numerosos detectores, en
disposiciones que llegan hasta
contener 2.400 elementos de
dos categorías: detectores de centelleo y detectores de gas.
Colimación. En TAC a veces se utilizan dos colimadores. El primero se monta
en la cubierta del tubo o en sus proximidades, y limita el área del paciente que
intercepta el haz útil, determinando así el grosor del corte y la dosis de
radiación recibida por el paciente. Este colimador pre paciente suele constar de
varias secciones que permiten obtener un haz de rayos X casi paralelo. Un
ajuste inapropiado de los colimadores pre paciente origina un exceso
innecesario de dosis de radiación en el paciente durante la TAC. El segundo
colimador (post paciente), restringe el campo de Rx visto por la matriz de
receptores. Este colimador reduce la radiación dispersa que incide sobre los
detectores.
Generador de alta tensión. Todos los escáneres de TAC funcionan con
alimentación trifásica o de alta frecuencia. Así, admiten velocidades superiores
del rotor del tubo de Rx y los picos de potencia característicos de los sistemas
pulsátiles.
Colocación del paciente y camilla de soporte. Sostiene al paciente en una
posición cómoda, está construida con un material de bajo número atómico,
como fibra de carbono. Dispone de un motor que acciona la camilla con
suavidad y precisión para lograr una posición óptima del paciente durante el
examen, en particular en técnicas de TAC espiral. Si la posición del paciente no
es exacta, tal vez se efectúen barridos repetidos de un mismo tejido, o se dejen
secciones anatómicas sin examinar.
Ordenador. La tomografía computarizada no sería posible si no se dispusiera
de un ordenador digital ultrarrápido. Se requiere resolver simultáneamente del
orden de 30.000 ecuaciones; por tanto, es preciso disponer de un ordenador de
gran capacidad. Con todos estos cálculos el ordenador reconstruye la imagen.
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La mayoría de los ordenadores requieren un entorno especial y controlado; en
consecuencia, muchas instalaciones de TAC deben disponer de una sala
contigua dedicada al equipo informático. En la sala del ordenador se han de
mantener condiciones de humedad y temperatura.
Consola de control. Numerosos escáneres de TAC disponen de dos consolas,
una para el técnico que dirige el funcionamiento del equipo y la otra para el
radiólogo que consulta las imágenes y manipula su contraste, tamaño y
condiciones generales de presentación visual. La consola del operador
contiene dispositivos de medida y control para facilitar la selección de los
factores técnicos radiográficos adecuados, el movimiento mecánico del gantry y
la camilla del paciente y los mandatos comunicados al ordenador para activar
la reconstrucción y transferencia de la imagen. La consola de visualización del
médico acepta la imagen reconstruida desde la consola del operador y la
visualiza con vistas a obtener el diagnóstico adecuado.
Almacenamiento de las imágenes. Existen numerosos formatos de imágenes
útiles en el campo de la radiología. Los escáneres actuales almacenan los
datos de las imágenes en discos duros del ordenador.
LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA EN EL ESTUDIO DEL HÍGADO
La detección de anomalías hepáticas mediante Tomografía Computada está
sujeta a la diferenciación entre tejido hepático normal y tejido hepático
patológicamente alterado. Aunque ciertas anomalías del contorno hepático
pueden permitir la detección de determinada patología, en TAC éstas se
identifican en su mayoría al visualizarse áreas de densidad hepática anormal;
generalmente debe existir una diferencia de al menos 10 HU entre la zona
normal y la zona patológica del hígado para permitir una detección precisa de
la lesión. Aunque muchas de estas alteraciones pueden identificarse sin
necesidad de utilizar la TAC contrastada, los intentos por aumentar la
diferencia de atenuación entre el hígado normal y el patológico se han centrado
exclusivamente en la administración de distintos medios de contraste
intravenoso (ver Figuras I y II) y en la manipulación de los factores técnicos
propios de la TAC.
Fig. I
Fig. II
(Fig. I) Tomografía Computada convencional sin contraste que muestra un posible tumor
hepático y (Fig. II)) Tomografía Computada del mismo paciente después de la administración
de contraste intravenoso.
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TAC CONVENCIONAL NO CONTRASTADA
La TAC no contrastada puede ser usada individualmente o en conjunto con la
técnica contrastada; es la modalidad elegida en casos en que el paciente
presenta alergia o antecedentes de reacción a los agentes de contraste
iodados, o si sufre de falla renal. Si la diferencia de atenuación entre la lesión y
el hígado normal se debe, por ejemplo, a necrosis o a un menor contenido de
glucógeno, la diferencia inherente de contraste entre el parénquima hepático y
la lesión podría ser suficiente como para permitir su detección.
Los estudios no contrastados son útiles en la detección de metástasis de
tumores hipervasculares (sarcomas, carcinoma mamario, carcinoma renal,
tumores pancreáticos) y en la visualización de calcificaciones y hemorragias
que pueden ayudar en la caracterización de determinada lesión; sin embargo,
no suelen proveer información adicional a la obtenida mediante una TAC
dinámica contrastada adecuada. Además, ya que en TAC convencional los
vasos aparecen como zonas de baja atenuación comparada con el parénquima
hepático, es recomendable la adquisición de imágenes contrastadas para
diferenciar eficazmente vasos de metástasis.
TAC CON CONTRASTE (INCREMENTAL-BOLUS DYNAMIC CT)
Numerosos estudios demostraron que para una óptima detección de la mayoría
de las lesiones hepáticas malignas se requiere una infusión rápida y sostenida
de medio de contraste, generalmente administrado durante un lapso no mayor
a los dos minutos. Es fundamental visualizar el hígado durante la fase de
intensificación vascular y parenquimatosa del bolo previa a la fase de equilibrio,
cuando la concentración intravascular e intersticial de contraste se nivelan. De
este modo las lesiones hipovasculares, usualmente con fibrosis o necrosis,
aparecen hipodensas comparadas con el parénquima hepático. Si el intervalo
entre la administración del contraste y el estudio es mayor, ya sea tras un bolo
rápido o durante una infusión lenta, es posible que un tumor hepático aumente
su contraste en forma temprana, antes de que el resto del hígado presente un
realce óptimo. Para ese momento, la lesión puede ser isodensa con el
parénquima hepático y no ser visualizada. De hecho, numerosos reportes
mostraron que la TAC no contrastada posee una sensitividad mayor para
neoplasmas hepáticos que los estudios obtenidos durante la fase de equilibrio
cinético del contraste. Clínicamente esto es relevante en situaciones donde el
hígado es escaneado posteriormente a, por ejemplo, la exploración del pecho.
Esto debe evitarse y, en tales circunstancias, la administración del contraste y
el estudio deberían comenzar a través del hígado y continuar cefálicamente
hacia el pecho.
Los tumores hipervasculares pueden incrementar notablemente, y en forma
temprana, su realce durante el estudio y por lo tanto pueden volverse
isodensos con el parénquima hepático, aun tras una administración veloz del
contraste y posterior escaneo. Por esta razón, se ha recomendado la ejecución
de estudios no contrastados en conjunto con estudios contrastados en los
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casos en que se buscan metástasis de un tumor vascular primario, tales como
feocromocitoma, carcinoma renal, carcinoma de islotes pancreáticos, etc.
ANGIOGRAFÍA ASISTIDA POR TAC
La técnica más sensible para detectar lesiones hepáticas utiliza un agente de
contraste administrado a través de un catéter angiográfico situado ya sea en la
arteria hepática [CT-A (CT-angiography)] o en la arteria mesentérica superior
[CT-AP (CT-portography)]. La CT-A detecta incluso el realce vascular en la
periferia de lesiones malignas hipovasculares, aunque es usado más
frecuentemente para evaluar la sospecha de tumores hipervasculares. La CT-P
lleva rápidamente el contraste hacia el parénquima hepático normal a través de
la vena porta, y si se realiza un escaneo rápido antes que una cantidad
significativa de contraste alcance la circulación arterial hepática, las lesiones
neoplásicas (que son irrigadas por la arteria hepática) se muestran como
estructuras hipodensas comparadas con el parénquima intensificado. Aunque
la CT-P se ha mostrado más sensible a lesiones neoplásicas pequeñas que la
CT-A, también muestra variaciones de contraste en estructuras no neoplásicas,
similares en apariencia a áreas de cicatrización fibrótica. Los neoplasmas
benignos y los quistes pequeños no realzan cuando el contraste es provisto a
través de la vena porta.
Debido a la naturaleza invasiva de estos procedimientos, se realizan
comúnmente solo cuando la comprobación de la presencia de una lesión
hepática producirá un cambio importante en la terapia del paciente. Estos son
generalmente pacientes referidos para resección quirúrgica de presuntas
lesiones neoplásicas solitarias, y en los cuales es necesaria una evaluación
exhaustiva del hígado restante con el objetivo de descartar otras lesiones
neoplásicas.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL O ESPIRAL
La tecnología empleada en la Tomografía Computada Helicoidal difiere
significativamente de la utilizada en la Tomografía convencional, y su
introducción en las prácticas clínicas hizo necesario un replanteamiento de los
conceptos básicos de la TAC. La TAC helicoidal es más flexible que la
modalidad convencional, aunque esta propiedad resulta en protocolos de
imagen más complejos, que deben ser definidos correctamente para asegurar
que se generen los datos clínicos apropiados. El técnico radiólogo debe definir
importantes parámetros técnicos previos al examen, tales como colimación,
tiempo de escaneo y corrimiento de mesa; del mismo modo, debe poseer
conocimientos sobre intervalos de reconstrucción, algoritmos de interpolación y
dinámica del contraste intravenoso.
Es la tecnología de anillos rozantes (slip-ring) para el diseño del gantry la que
hizo posible el desarrollo de la Tomografía Helicoidal. Esto permite una rotación
del gantry continua y así también lo es la adquisición de datos, con translación
simultánea del paciente a través del gantry a velocidad constante. La mayoría
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de los equipos son de tercera generación, con tubo de rotación continua y un
sistema de detectores que completa una rotación de 360° en aproximadamente
un segundo. El haz de rayos X describe un movimiento helicoidal en torno al
paciente (ver Figura III), y de los datos volumétricos adquiridos se obtiene un
conjunto de imágenes axiales contiguas mediante el proceso de interpolación.
Estas imágenes se adquieren sin pausas entre corte y corte, de modo que el
paciente debe contener su respiración una única vez, a diferencia de la TAC
convencional que genera imágenes axiales discontinuas adquiridas en
intervalos separados. Los datos crudos pueden ser analizados
retrospectivamente mediante distintos algoritmos de interpolación.
Fig. III: esta imagen simula la
trayectoria que el haz de Rayos X
describe durante la adquisición de
datos en una TAC Helicoidal. El área
resaltada corresponde al abdomen
de un individuo ubicado en posición
decúbito dorsal y con los brazos
sobre su cabeza.
Básicamente, se consideran tres ventajas fundamentales de la Tomografía
Computada helicoidal para la evaluación de lesiones hepáticas:
1. Escaneo rápido: nos damos cuenta de la importancia de un escaneo
rápido del hígado cuando consideramos el tiempo que dura el realce
hepático tras un bolo de contraste. Si se inyecta un bolo de 125 ml de
contraste a razón de 2.5 ml/seg., el realce superior a 40 HU que puede
mostrar el hígado dura apenas 30 segundos aproximadamente. Por lo
tanto, el hígado debe ser escaneado inmediatamente con el objetivo de
maximizar las diferencias en atenuación entre el hígado normal y alguna
patología.
2. Movimientos respiratorios: la excursión diafragmática normal es
aproximadamente 4 cm., y el hígado se mueve con el diafragma. De
esta forma utilizando TAC convencional pueden omitirse lesiones de
hasta 2 cm. La TAC helicoidal permite abarcar el hígado entero durante
un único breath-hold, y sin áreas excluidas.
3. Detección de lesiones pequeñas: las lesiones focales en el hígado
pueden poseer una diferencia de atenuación respecto al hígado normal
de entre 10 y 40 HU. El realce por contraste ayuda a aumentar esta
diferencia. Es muy diferente lo que ocurre con, por ejemplo, el pulmón:
una masa en este órgano puede presentar una atenuación de 50 HU,
mientras que en el tejido pulmonar que la rodea es de 800 HU. Esto
quiere decir que existe un contraste inherente importante respecto a la
lesión en el pulmón, pero que es muy pequeño en el hígado. Debido a
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esto es altamente beneficioso centrar la reconstrucción axial en la
misma lesión, para minimizar el promediado de volumen parcial de la
lesión y el hígado. Con la TAC helicoidal, las reconstrucciones pueden
obtenerse en intervalos pequeños sin radiación adicional.
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RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Los estudios mediante Resonancia Magnética Nuclear representan una
herramienta poderosa gracias a su alta resolución inherente de contraste para
tejido blando, a su versatilidad técnica para una adecuada elección de
secuencia y a la posibilidad de obtener información tanto anatómica como
bioquímica. Además, a diferencia de la Tomografía Computada, la Resonancia
Magnética ofrece la capacidad de obtener imágenes de la anatomía hepática
en múltiples planos y sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. A pesar
de esto, y en comparación con el sistema nervioso central o el sistema
músculo-esquelético, a la Resonancia Magnética le ha costado encontrar su
lugar en lo que a imagenología hepática se refiere, y se la ha empleado como
una técnica secundaria o cuando otras modalidades de diagnóstico por
imágenes eran contraindicadas.
Dos aspectos significativos han limitado la implementación completa de la RM
en el estudio del hígado: el aspecto técnico y el económico. En el caso de las
dificultades técnicas, estas se relacionaban en particular a artefactos por
movimientos respiratorios, de peristaltismo, cardiacos o aórticos, que
resultaban en una calidad de imagen inconsistente que reducía la eficacia del
diagnóstico. Otras limitaciones incluían una relación señal-ruido relativamente
baja y la falta de un agente de contraste apropiado. Pero estos problemas han
encontrado solución gracias a la implementación de nuevo software, a la
utilización de bobinas de superficie de arreglo de fase (phased -array) y al
desarrollo de medios de contraste específicos para cada órgano.
FUNDAMENTOS FÍSICOS
Toda materia está compuesta, de moléculas y átomos. Los átomos, a su vez,
contienen núcleos con diferente número de protones y neutrones. Cuando
partículas cargadas giran o se mueven en cualquier forma, se genera alrededor
de ellas un campo magnético. De hecho, el núcleo tiene un campo o momento
magnético asociado, como resultado de las propiedades de giro (spin) de sus
nucleones.
La intensidad del campo magnético asociado a un determinado núcleo
depende del grado en que se suman o anulan entre sí los campos magnéticos
de los nucleones individuales. Existen dos situaciones en las que se origina un
momento magnético nuclear neto:
• Cuando el número de protones y neutrones es par, como el C12, O16, Ca40 y
S32.
• Cuando el número de protones y el número atómico son impares, como en el
H1, N15, F19 y P31. En este caso se generan campos magnéticos asociados
mucho mayores. Estos núcleos impar-impar son los más adecuados para el
proceso de obtención de imágenes. De los núcleos de importancia biológica, el
de hidrógeno proporciona la mayor sensibilidad en el proceso de RMN.
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En gran proporción, el cuerpo humano está constituido por agua, la cual es
muy importante en la generación de imagen por RMN. Cada molécula de agua
está formada por dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno, los cuales se
encuentran en abundancia en los tejidos, por tanto, la RMN se basa en la
generación de señales a través de los átomos de hidrógeno en el cuerpo. Se
deduce por qué la RMN es mucho más sensible que la TAC, si se observa que
las diferencias en el contenido de agua (y, por tanto, de hidrógeno) de los
tejidos biológicos son mucho mayores que las diferencias correspondientes en
la atenuación de los rayos X, en que se basa la TAC.
La RMN se trata básicamente de la inducción de un campo magnético que
afecta a determinados átomos presentes en las células del organismo,
obteniéndose así una información que es analizada por un computador y
codificada en imágenes en un monitor de televisión.
PRINCIPIOS BÁSICOS
La generación de imágenes mediante RMN proviene de la recolección de
ondas de radiofrecuencia procedentes de la estimularon de la materia a la que
se le ha magnetizado previamente mediante la acción de un campo magnético
(B). Los núcleos son capaces de aceptar y emitir energía (resuenan) al ser
sometidos a la acción de las ondas de RF, que cumplen la ley de LARMOR:
ω = γ B0
Donde:
• ω: frecuencia de precesión.
• γ: constante giromagnética propia de cada núcleo magnetizable.
• B0: intensidad del campo magnético principal.
El fenómeno de RM está relacionado con la modificación que produce, sobre el
protón que precesa en el campo magnético estático B0, la aplicación de otro
campo magnético temporal (o pulso de radiofrecuencia B1) en una dirección
distinta a la de B0. Con este nuevo campo magnético conseguimos "desviar"
momentáneamente el eje de precesión hasta que cese el nuevo campo
magnético B1. En este momento, el eje precesional del protón volverá a su
estado inicial bajo el campo magnético principal. Al cesar este pulso de
radiofrecuencia la magnetización en la dirección del campo principal se
recupera con una cierta velocidad: el sistema se relaja volviendo a la posición
de equilibrio. Esta vuelta a la situación inicial es diferente para los distintos
protones y se denomina relajación.
Es decir que en el proceso de RM, lo que se hace se hace es excitar
intencionalmente los núcleos para sacarlos de su alineación longitudinal hacia
el plano transversal y crear una señal. Cuando posteriormente el núcleo se
relaja (vuelve al equilibrio), esta señal decrece con un patrón temporal
característico, dependiente de la química particular del tejido y el contenido del
mismo en núcleos de hidrógeno, proporcionando información acerca de esas
propiedades en cada punto del tejido.
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Dependiendo del tiempo de aplicación de la energía de radiofrecuencia, el
ángulo de inclinación irá aumentando, pudiendo inclinar el vector 90º, 180º o
270º.
El regreso de los protones a su alineación longitudinal conlleva una pérdida de
la energía de excitación, que puede ser liberada al medio o entorno en forma
térmica, esto recibe el nombre de interacción spin-entorno. Los núcleos
también pueden intercambiar energía magnética entre ellos mismos. Estas
interacciones son llamadas spin-spin y causan el desfase de los vectores de
giro individuales.
El tiempo constante asociado con la recuperación de la magnetización
longitudinal (interacción spin-entorno) está dado por T1, y el tiempo constante
asociado con la pérdida de magnetización transversal (interacción spin-spin)
está dado por T2.
La relajación T1 se define en términos de recuperación de la alineación
longitudinal, como el tiempo de recuperación del 63% de la magnetización
longitudinal. Dado que el grado de relajación depende de la interacción entre
los átomos de un tejido el tiempo de relajación es diferente y particular para
cada tejido y difiere entre los tejidos normal y patológico.
¿De qué depende el T1?
Realmente, el T1 depende de la composición del tejido, de la estructura y del
ambiente. Como ya hemos visto, la relajación T1 está relacionada con el
intercambio de energía térmica, realizado desde los protones al medio. Los
protones tienen un campo magnético que cambia constantemente de dirección,
y que fluctúa con la frecuencia de Larmor. El medio tiene también sus propios
campos magnéticos. Los protones necesitan entregar su energía al medio, para
que esto se realice de manera efectiva las fluctuaciones en el campo
magnético del medio deben ocurrir con una frecuencia cercana a la frecuencia
de los protones.
Cuando el medio está formado por líquido puro como el agua, es difícil para los
protones él liberarse de su energía, ya que las pequeñas moléculas de agua se
mueven muy deprisa. Como los protones no pueden liberar su energía
rápidamente, tardarán en recuperar su alineación longitudinal. Esto significa
que los líquidos como el agua tienen T1 largos. Cuando el medio está formado
por moléculas de tamaño medio, como la mayoría de los tejidos corporales,
que tienen moléculas de diferentes tamaños, que se mueven y tienen campos
magnéticos fluctuantes, con una frecuencia próxima a la de Larmor de los
protones, puede transferirse la energía mucho más rápidamente, de aquí que el
T1 sea corto para este tipo de tejidos. Tal es el caso de la grasa.
La relajación T2 se define de una manera similar, aunque no exacta, a T1. T2
representa el tiempo necesario para que la magnetización transversal, es decir,
la señal se reduzca a un 37% de su valor original. Este proceso de relajación
refleja inhomogeneidades en el campo magnético interno del tejido que
17
producen una pérdida de la coherencia entre los núcleos excitados y hacen que
pierda progresivamente la magnetización transversal.
El T2 también es un tiempo específico para cada tejido y distinto entre áreas
normales y patológicas del mismo tejido.
¿De qué depende el T2?
La relajación T2 se produce cuando los protones se desfasan, que como ya
sabemos, tiene dos causas: las inhomogeneidades del campo magnético
externo y de los campos magnéticos locales de los propios tejidos. El agua, por
ejemplo, tiene moléculas que se mueven muy rápidamente, por tanto sus
campos magnéticos locales también fluctúan rápidamente. Si no hay grandes
diferencias entre los campos magnéticos internos de cada tejido, los protones
permanecen acompasados durante largo tiempo, por eso el T2 del agua es
largo.
Los líquidos impuros, es decir, aquellos que contienen moléculas más grandes,
generan variaciones mayores en los campos magnéticos locales. Las
moléculas grandes no se mueven tan rápidamente, por lo que sus campos
magnéticos no se cancelan unos a otros. En consecuencia los protones pierden
la fase más rápidamente, por lo que el T2 es más corto.
Los valores de T1 y T2 están bien establecidos para la mayor parte de los
tejidos del organismo. En general, los valores de T1 de los distintos tejidos
oscilan entre 100 y 2000 mseg, mientras que los valores de T2 en general
varían entre 30 y 100 mseg.
La intensidad de la señal y por tanto, de la imagen obtenida mediante RM,
depende de la concentración de núcleos (a mayor número de núcleos, mayor
intensidad de señal), pero también de las constantes T1 y T2. Si consideramos
que T1 es el tiempo responsable para que el vector de magnetización vuelva a
alinearse con el campo magnético, tras ser excitada la muestra, entre dos
pulsos de 90º, que son los habitualmente utilizados en las secuencias de
pulsos convencionales spin-eco, aquellas substancias con T1 corto habrán
recuperado una mayor proporción del vector de magnetización alineado con el
campo magnético y darán una señal más intensa al aplicarles un nuevo pulso
de 90º. Es decir, tejidos con T1 corto presentarán una señal hiperintensa. Si
tenemos en cuenta que T2 es el tiempo requerido para perder el componente
de magnetización transversal, aquellas sustancias con T2 largo perderán una
menor proporción de magnetización transversal y darán mayor señal. En
consecuencia, sustancias con T2 largo presentarán señal hiperintensa en las
imágenes de RM.
Manipulando una serie de parámetros de la máquina (TR, tiempo de repetición,
TE, tiempo de eco) podemos obtener imágenes en las que el contraste entre
distintos tejidos dependa fundamentalmente de diferencias en los T1 de los
tejidos en cuestión, o de diferencias en los T2 entre los mismos. De manera
que podemos obtener imágenes potenciadas en T1 y potenciadas en T2.
18
TÉCNICAS DE RMN
A diferencia de la Tomografía Computada, la Resonancia Magnética ofrece la
capacidad de obtener imágenes de la anatomía hepática en múltiples planos, y
sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. Sin embargo, son las
imágenes axiales las que muestran óptimamente las lesiones intrahepáticas y
las estructuras anatómicas del hígado. Si se considera importante conocer la
relación del hígado con el riñón derecho, la glándula adrenal o el
hemidiafragma las imágenes coronales o sagitales serán de utilidad.
Los protocolos para hígado generalmente utilizan una combinación de
imágenes cargadas por T1, recuperación de la inversión (IR) e imágenes
cargadas por T2. Estas proveen información complementaria que puede
utilizarse en la interpretación de las imágenes. No hay un único protocolo para
hígado que sea el optimo para cada situación clínica; dependiendo de la
complejidad del caso y las preguntas referidas al paciente, podrían necesitarse
secuencias adicionales.
Ejemplo de un protocolo básico para hígado. Arriba, izq.: T2 FSE (TR 4000,
TE 102); arriba, der.: STIR (TR 5000, TE 58, TI 160); abajo: T1 GRE (TR 150,
TE 4.4, FA 80).
IMÁGENES CARGADAS POR T2
Las imágenes cargadas por T2 son usadas tanto para la detección como para
la caracterización de lesiones focales hepáticas. Un protocolo de rutina para
hígado incluye una secuencia T2 SE (Spin-Echo) o T2 FSE (Fast Spin-Echo).
Ambas secuencias usan tiempos de repetición TR largos, mayores de 2000 ms.
La selección del tiempo de eco (TE) es importante ya que de su valor depende
el contraste de la imagen; el TE óptimo utilizado clínicamente varía entre 80 y
100 ms. También se utilizan valores mayores de TE para caracterizar
19
hemangiomas y quistes. La utilización de técnicas de supresión de grasa en las
secuencias T2 SE o T2 FSE provee una mejora adicional en la calidad de
imagen, al reducir los artefactos por movimiento y mejorar el contraste de los
tejidos.
Imagen obtenida en T2 SE (TR 2500, TE
80) que muestra un quiste hepático
(flecha) así como metástasis múltiples
en el lóbulo derecho del hígado (cabeza
de flecha).
Desafortunadamente, ya que durante un TR largo se obtiene un único eco, los
tiempos de adquisición para una secuencia T2 SE comúnmente superan los
13-18 minutos; debido a esto, las imágenes en Spin-Echo son sensibles a
mostrar artefactos por movimiento.
La secuencia T2 FSE genera imágenes cargadas por T2 más rápidamente que
con SE. En FSE cada pulso de excitación de 90° es seguido de pulsos de 180°
de “reenfoque” para generar múltiples ecos, en vez de adquirir un único eco
como ocurre en la secuencia SE. Esto reduce considerablemente los tiempos
de adquisición a 3-6 minutos. Sin embargo, debido a que múltiples ecos no
pueden obtenerse simultáneamente, estos son agrupados conjuntamente
alrededor de un “TE efectivo (TEef)” deseado. Esto provoca que las imágenes
obtenidas en T2 FSE tengan un contraste ligeramente diferente al de las
imágenes obtenidas en SE (ver Figura IV).
Fig. IV: las imágenes de la izquierda [T2 SE (TR 2500, TE 80)] y de la derecha [T2 FSE (TR
4100, TEef 102)] muestran diferente contraste: en la imagen de FSE la señal del bazo y de la
grasa es mayor, y es en cierta manera “más cargada en T2”, debido al TR más largo.
20
RECUPERACIÓN DE LA INVERSIÓN (IR)
La secuencia Short inversión-time Inversion Recovery es una técnica valiosa
para la detección de lesiones hepáticas incluida en los protocolos de RMN del
hígado. Está demostrado que las imágenes de STIR poseen una sensibilidad
mayor que otras secuencias de RMN no contrastada, y una sensibilidad similar
a la portografía asistida por TAC para la detección de lesiones hepáticas. Las
secuencias STIR otorgan imágenes con supresión de grasa y un contraste
superior en T1 y T2. Dado que las lesiones malignas tanto primarias como
secundarias demuestran una prolongación en los tiempos de relajación T1 y
T2, las secuencias STIR son especialmente útiles para la detección de estas
patologías. Sin embargo, tanto las lesiones malignas como las benignas
tienden a ser muy brillantes con esta secuencia de imagen, es por ello que se
la utiliza para localizar lesiones, pero no para caracterizarlas.
Las imágenes de STIR son excelentes para detectar lesiones, pero sirven de poco para su
caracterización: tanto la metástasis hepática en la imagen de la izquierda (STIR TR 3000, TE
60, TI 160) como el hemangioma en la imagen de la derecha (STIR TR 3500, TE 60, TI 158)
son hiperintensas y es difícil distinguir una de otra.
Clínicamente, las imágenes de STIR pueden mostrar lesiones hepáticas que
con otra secuencia de pulsos no se ven o aparecen disimuladas (Figura V).
Fig. V: una
metástasis hepática
no fue detectada en
la imagen de T2
FSE (TR 4100, TEef
102) de la izquierda,
pero en la imagen
STIR de la derecha
(TR 3000, TE 60, TI
160) es bien
visualizada.
IMÁGENES CARGADAS POR T1
Las secuencias más utilizadas para obtener imágenes del hígado cargadas por
T1 son eco de gradiente (GRE) y espín-eco convencional (SE). Las secuencias
GRE generan imágenes con un alto contraste señal-ruido y también un alto
21
contraste lesión-hígado, dentro de un periodo corto de tiempo. Estas
secuencias son utilizadas frecuentemente debido a que en muchos equipos de
RMN pueden generar imágenes en T1 GRE del hígado entero en un único
breath-hold (contención de la respiración).
Para obtener imágenes en GRE se genera un eco mediante el uso de un
gradiente en sentido inverso, en vez de un pulso de reenfoque de 180° como
ocurre en SE. Se utilizan tiempos de eco muy cortos y flip angle (FA) variable
para producir imágenes cargadas tanto por T1 como por T2* (Figura VI).
Fig. VI: las secuencias GRE pueden producir imágenes tanto cargadas por T1 como cargadas
por T2*: la imagen cargada por T1 de la izquierda utiliza TE corto y FA alto (TR 160, TE 4.4, FA
80), mientras que la imagen cargada por T2 de la derecha emplea un TE más largo y un FA
más bajo (TR 50, TE 30, FA 20).
Las imágenes de T1 GRE pueden presentar artefactos de pulsación producidos
por la arteria aorta que pueden interpretarse erróneamente como una lesión
focal en el lóbulo izquierdo. Este artefacto se reduce con el empleo de bandas
de saturación parcial colocadas por encima y por debajo del volumen a
estudiar. Las imágenes de GRE también presentan una mayor susceptibilidad a
las inhomogeneidades del campo magnético.
T1 SE convencional: esta secuencia es aun utilizada aunque no es la más
apropiada para evaluar el hígado. Las imágenes de SE requieren tiempos de
adquisición relativamente largos que impiden emplear la técnica de “breathhold”. Además, es común la presencia de artefactos debidos a movimientos
respiratorios (ver Figura VII).
22
Fig. VII: artefactos por movimientos respiratorios degradan la imagen T1 SE (TR 400, TE 11) de
la izquierda. En cambio, la imagen GRE [FLASH (fase low-angle shot), TR 150, TE 4.4, FA 80]
de la derecha, obtenida durante un breath-hold, muestra claramente los vasos sanguíneos
intrahepáticos y presenta márgenes más precisos.
IMÁGENES
CARGADAS EN T1
T1 GRE, TR 150-200
mseg, TE 4.4 mseg (en
fase) y 2.5 mseg (fuera de
fase), FA 80°, matriz de
256 x 128, 1 adquisición
(breath-hold), cortes de
8mm, gap de 0-2 mm,
ancho de banda 16-32
kHz, bobina de superficie
IMÁGENES
CARGADAS EN T2
T2 FSE, TR 30005000mseg, TE 80-100
mseg, cortes de 8 mm,
gap de 0-2 mm, matriz de
256 x 256, 2
adquisiciones, ancho de
banda 16-32 kHz, bobina
de superficie
RECUPERACIÓN
DE LA INVERSIÓN
STIR (Fast IR), TR 20004000 mseg, TE 43 mseg,
TI 160 mseg, cortes de 8
mm, gap de 0-2 mm, 1-2
adquisiciones, matriz de
256 x 192, ancho de
banda 16-32 kHz, bobina
23
• Adquisición en GRE
mucho mas rápida que en
SE
• Secuencias usadas:
FMPSPGR, GRASS,
FLASH, etc.
• Se puede visualizar el
hígado entero en un único
breath-hold de 15-30 seg.
• Artefacto por pulso
aórtico puede simular
masa en lóbulo izquierdo
• Tanto para detección
como para caracterización
de la lesión
• SE o FSE son
empleados
• Saturación de grasa
reduce los artefactos por
movimiento y mejora el
contraste tisular
• TE óptimos varían entre
80-100 mseg
• TE mayores (>150-200
mseg) usados para
caracterizar hemangiomas
• Sensitividad similar a
CTAP para detección de
lesiones
• Proporcionan contraste
mayor en T1 y T2
• Lesiones benignas y
malignas aparecen
de superficie
hiperintensas
Los parámetros detallados en la tabla son los correspondientes a un resonador
GE Signa 1.5 T, aunque pueden ser modificados y adaptados para su uso en
otros equipos de RMN.
RMN CONTRASTADA
La necesidad de una caracterización más precisa de todos los tipos
histológicos de patologías hepáticas y de una mejor detección de la totalidad de
las lesiones hepáticas malignas han constituido razones fundamentales para el
desarrollo y uso de agentes de contraste intravenoso en estudios de RMN.
El Gd-DTPA es un agente de contraste paramagnético que reduce los tiempos
de relajación T1 y T2, produciendo un realce en la señal debido al acortamiento
de T1. Análogamente a los agentes de contraste iodados utilizados para TAC,
el Gd-DTPA se distribuye rápidamente dentro del espacio extravascular,
entonces, utilizando técnicas de escaneo rápido (GRE o T1 FSE), al obtenerse
los cortes inmediatamente después de la administración del contraste estos
pueden mostrar lesiones hepáticas como hipointensas respecto al parénquima
que las rodea, con una diferencia en la intensidad de señal lesión/hígado
notablemente mejor. Las patologías vasculares pueden aparecer hiperintensas
respecto al parénquima hepático si se las visualiza inmediatamente antes del
máximo realce hepático. Al igual que en TAC, las imágenes tardías obtenidas
varios minutos después de la administración del contraste (por ejemplo en
imágenes de T1 SE) son las menos efectivas para localizar neoplasmas debido
a que, en muchos casos, estos serán isointensos con el parénquima hepático.
Imágenes obtenidas
en T1 GRE (FLASH
TR 150, TE 4.4, FA
80) tras la
administración de
Gd-DTPA. Se
adquirieron
conjuntos de 24
imágenes para cada
fase distinta de
perfusión hepática:
superior izquierda,
precontraste;
superior derecha,
fase arterial; inferior
izquierda, fase
portal; inferior
derecha, fase tardía.
24
Los ferumóxidos son una nueva clase de agentes de contraste órganoespecífico aprobados para su uso en RMN. Los ferumóxidos consisten de
pequeñas partículas de óxido de hierro con un recubrimiento biodegradable, y
son fagocitados por el sistema retículo-endotelial (SRE). Los tejidos
conteniendo SRE (y por consiguiente los ferumóxidos) presentan valores
menores de sus tiempos de relajación T1, T2 y T2*; esto produce un
disminución de la señal que notamos más claramente en imágenes cargadas
por T2. Debido al oscurecimiento del tejido hepático adyacente, las lesiones
malignas, normalmente hiperintensas, se hacen más visibles facilitando su
detección (Figura VIII).
Fig. VIII: imagen previa
(izq.), y posterior a la
administración de
ferumóxidos (der.) en T2
SE (TR 2500, TE 80) que
señala una lesión
metastásica visible
únicamente tras la
inyección del contraste.
25
TAC vs. RMN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Existen ventajas y desventajas relativas en la utilización de cada modalidad
para la evaluación del hígado. Se requiere una consideración especial para
elegir el estudio más apropiado para cada tipo de paciente. En general, la TAC
es menos costosa que la RMN, tiene mayor disponibilidad, y la mayoría de los
médicos refieren un grado relativamente alto de conveniencia al evaluar las
imágenes. Sin embargo, casi todos los estudios del hígado por TAC requieren
el uso de material de contraste iodado, el cual es nefrotóxico y está asociado a
tasas relativamente altas de reacciones alérgicas. La Tomografía Computada
utiliza además radiaciones ionizantes, que son potencialmente dañinas, y lo
más importante, que es que numerosos estudios mostraron que la TAC es
menos sensitiva y específica que la RMN para la detección y caracterización de
patologías hepáticas focales.
TAC DE HÍGADO
VENTAJAS
Rápida
Alta disponibilidad
Mayor entendimiento que RMN
DESVENTAJAS
Contrastes iodados
Radiación ionizante
Menos sensible que RMN
En cuanto a la Resonancia Magnética, esta provee un excelente contraste que
puede mostrar diferencias sutiles entre tejidos de diferente tipo histológico. No
se utilizan radiaciones ionizantes ni material de contraste nefrotóxico, lo cual
permite obtener imágenes adicionales sin daño al paciente. La capacidad
multiplanar también es útil, especialmente cuando es necesario representar las
relaciones anatómicas del órgano en estudio. Al utilizar la RMN, el hígado
puede ser visualizado con diferentes orientaciones, anchos de corte y
secuencias de pulsos para la evaluación correcta de determinada anormalidad.
RMN DE HÍGADO
VENTAJAS
Mejor contraste entre tejidos
Mayor sensitividad que TAC
Capacidad multiplanar
DESVENTAJAS
Menor disponibilidad
Tiempos de examen mayores
Mayor costo
26
DESARROLLO
PATOLOGÍAS DIFUSAS
CIRROSIS
La cirrosis hepática representa una distorsión estructural progresiva e
irreversible del tejido hepático normal que histopatológicamente se compone
básicamente de fibrosis y nódulos. Puede ser el resultado de una variedad de
causas, y genera en el hígado una serie de cambios morfológicos que son
visualizados en TAC y RMN. Las situaciones que suelen llevar a la cirrosis
incluyen abuso de alcohol, infecciones virales, hemocromatosis, hepatitis
crónica, toxicidad química o por drogas, infección u obstrucción del tracto biliar
y otras entidades raras. En general, la cirrosis representa el proceso final de
una serie de agresiones al hígado, pasando por esteatosis, inflamación, edema
y, finalmente, fibrosis. La deposición fibrosa con regeneración nodular del
parénquima hepático resulta en un deterioro de la arquitectura hepática y, a
menudo, en una apariencia nodular exagerada del hígado, que también vemos
en TAC y RMN.
El papel de la radiología en la evaluación del hígado cirrótico consiste, en
primer término, en caracterizar las manifestaciones morfológicas de la
enfermedad, evaluar la vascularización hepática y extrahepática, evaluar los
efectos de la hipertensión portal, y detectar tumores hepáticos, diferenciando
certeramente el carcinoma hepatocelular de otros tipos de tumores.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Las imágenes de Tomografía Computada muestran las características
morfológicas típicas del hígado cirrótico; básicamente reflejan una apariencia
nodular del contorno hepático y, a menudo, atrofia del lóbulo derecho e
hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral del lóbulo izquierdo. Esto
resulta en la alteración de las medidas relativas de los lóbulos hepáticos
respecto al hígado normal. El proceso fibrótico produce en la mayoría de los
casos un encogimiento global del hígado, con el resultante ensanchamiento de
las fisuras (fisura intersegmental izquierda, fisura para el ligamento venoso y
fosa de la vesícula).
Por lo general, la fibrosis presente en casos de cirrosis es un proceso difuso,
que se desarrolla alrededor de los nódulos regenerativos. La mayoría de estos
nódulos muestran la misma densidad que el parénquima hepático normal,
aunque pueden ser detectados al apreciar un contorno lobular e irregular de la
superficie del hígado (Figura IX). Solo un pequeño porcentaje de nódulos
presenta una atenuación mayor a la del parénquima que los rodea en
imágenes no contrastadas. Los nódulos regenerativos, cuando son grandes,
pueden simular una masa en el hígado. A menudo es posible observar el
proceso fibrótico en imágenes no contrastadas, así como infiltración irregular
de grasa, apareciendo como áreas de baja atenuación; en imágenes
27
contrastadas, estos procesos aparecen isodensos con el parénquima hepático.
Sin embargo, debemos tener precaución en asumir todas estas lesiones como
benignas, ya que un pequeño porcentaje de hepatomas pueden verse solo en
imágenes no contrastadas y luego volverse isodensos con el hígado tras la
administración del contraste.
Fig. X: en esta imagen observamos
nuevamente la superficie nodular y la
heterogeneidad del tejido hepático. También
pueden verse várices paraesofágicas y
acumulación de fluidos en el abdomen.
Fig. IX: imagen de TAC que muestra la
disposición nodular de la superficie del
hígado, así como heterogeneidad del tejido
hepático; se observa esplenomegalia.
Otros procesos asociados a la cirrosis que pueden verse en TAC son ascitis y
signos de hipertensión portal. La esplenomegalia es el hallazgo más común en
casos de hipertensión portal; a menudo también encontramos várices (Figura
X).
Es importante en pacientes cirróticos la búsqueda de signos que puedan
delatar la presencia de un carcinoma hepatocelular, una complicación común
de la cirrosis. A diferencia de los nódulos regenerativos, el carcinoma
hepatocelular tiene un amplio espectro de apariencias en TAC, aunque a
menudo es hipodenso respecto al parénquima hepático realzado por contraste.
En casos de cirrosis severa, la detección del carcinoma hepatocelular puede
ser difícil. La morfología compleja de los nódulos regenerativos grandes
pueden simular un neoplasma y, recíprocamente, la arquitectura nodular del
hígado puede tornar dificultosa la detección de nódulos tumorales pequeños.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Los cambios morfológicos del hígado asociados a la cirrosis se delinean en las
imágenes de RMN de forma similar a lo visto en TAC. Esto incluye un contorno
nodular del hígado, hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral del
lóbulo izquierdo, dilatación de las fisuras hepáticas, esplenomegalia y ascitis.
Por otra parte, es posible visualizar los vasos colaterales como estructuras
carentes de señal en secuencias SE, o con alta intensidad de señal en
secuencias sensibles al flujo, por ejemplo en GRE.
28
Los nódulos regenerativos pueden verse en imágenes cargadas por T2 y en
imágenes de densidad de protones como pequeños focos de baja intensidad
de señal (Figura XII); esta apariencia también puede observarse en imágenes
cargadas por T1 (Figura XI). Se ha reportado que estas lesiones son más
prominentes con fuerzas de campo de 1.5 o superior. Los nódulos
hiperplásticos adenomatosos (o nódulos macroregenerativos), considerados
una condición de premalignidad, tienen una apariencia diferente en RM: son
hiperintensos en imágenes cargadas por T1 e hipointensos en imágenes
cargadas por T2. Aunque hasta un tercio de los hepatomas muestran alta
intensidad de señal en secuencias cargadas por T1, estos no se presentan
típicamente como lesiones hipointensas en imágenes cargadas por T2, y esta
es una característica que los diferencia de los nódulos hiperplásticos
regenerativos.
Fig. XI: imagen de FLASH T1 que muestra
nódulos regenerativos múltiples en el
parénquima hepático con esplenomegalia.
Fig. XII: imagen de TSE T2 que muestra
nódulos regenerativos múltiples en el
parénquima hepático; esplenomegalia.
HEMOCROMATOSIS
El depósito excesivo de hierro en el cuerpo puede resultar en un proceso
primario (hemocromatosis idiopática) o desarrollarse como un desorden
secundario en pacientes con anemia congénita o adquirida que han recibido
varias transfusiones de sangre. Los pacientes con hemocromatosis idiopática
tienen elevada absorción de hierro como consecuencia de un defecto en las
células de la mucosa intestinal, que lleva a una deposición excesiva de hierro
dentro del parénquima hepático y otros órganos (páncreas, corazón, bazo,
ganglios linfáticos, riñones, glándulas endocrinas y piel). Estos pacientes se
presentan comúnmente con cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación. La
hemocromatosis secundaria es más frecuentemente vista con talasemia,
anemia falciforme y anemia sideroblástica, y es secundaria a una elevada
deposición de hierro en las células del sistema retículoendotelial del bazo,
29
hígado y médula ósea. Tal deposición de hierro no resulta generalmente en
una disfunción importante del órgano.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
El diagnóstico de hemocromatosis primaria y secundaria por TAC es realizado
satisfactoriamente cuando las imágenes revelan un incremento difuso y
homogéneo en la atenuación del parénquima hepático (Figura XIII). La variante
primaria, o idiopática, puede mostrar un aumento de la atenuación hepática con
atenuación normal del bazo. La forma secundaria, causada por un elevado
depósito de hierro en el sistema retículoendotelial, puede presentar un aumento
de la atenuación tanto en el hígado como en el bazo. Raramente, esta
patología puede aparecer como un proceso focal. En estudios realizados con
energías de 120 kVp, los valores promedio de atenuación del hígado en
pacientes con hemocromatosis varían entre 75 HU y 132 HU. Como resultado
del incremento difuso de la atenuación hepática, las estructuras venosas
portales y hepáticas aparecen como estructuras tubulares ramificadas de baja
atenuación, diferenciadas del fondo hiperdenso del hígado. Un aumento
asociado en hierro puede elevar los valores de atenuación en el bazo,
páncreas, ganglios linfáticos, corazón, pared intestinal, y en las glándulas
adrenales, tiroides y paratiroides. Cuando existe una lesión maligna en el
hígado, ya sea metástasis o carcinoma hepatocelular (una complicación común
de la hemocromatosis), puede verse una interrupción del incremento difuso de
atenuación parenquimatosa, con áreas focales de atenuación similar a la del
tejido blando.
Fig. XIII: imagen de TAC no contrastada
en paciente de 47 años de edad y
sometido a múltiples transfusiones que
muestra un incremento difuso en la
atenuación del hígado. El bazo es
pequeño y presenta calcificación por
autoesplenoctomía.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La deposición de hierro asociada a hemosiderosis resulta en un acortamiento
en los tiempos de relajación T2 y, en menor medida, T1. Esto genera un
marcado descenso en la intensidad de señal en todo el hígado, afectando en
mayor grado a las imágenes cargadas por T2 (Figuras XV y XVI). Esta notable
caída en intensidad de señal proporciona un excelente contraste para detectar
30
neoplasmas, los cuales incrementan su señal en imágenes cargadas por T2. La
hemocromatosis primaria tiende a comprometer únicamente el hígado y no
resulta en una caída de la señal del bazo (ver Figura XIV), mientras que en la
hemocromatosis secundaria la acumulación de hierro en el sistema
retículoendotelial afecta tanto al hígado como al bazo.
Fig. XIV: imagen de RMN en T2 GRE de un
paciente con hemocromatosis que muestra una
intensidad de señal difusa y anormalmente baja
del hígado; el bazo y el páncreas aparecen
normales.
Fig. XV
Fig. XVI
Fig. XV: imagen en T2 GRE de un paciente de 24 años con anemia falciforme y sometido a
múltiples trasfusiones de sangre. Se observa una intensidad de señal anormalmente baja en
hígado y bazo. Fig. XVI: esta imagen en T2 SE corresponde al mismo paciente, y muestra
también al hígado y bazo con bajas intensidades de señal, aunque en forma menos aparente.
En este caso la secuencia utilizada es T1 SE, en
el mismo paciente de las Figuras XV y XVI, y
demuestra su poca capacidad para reflejar la
disminución de señal proveniente del hígado y
del bazo.
31
En pacientes con sobrecarga hepática de hierro, ya sea por hemocromatosis
idiopática o secundaria, puede no ser posible detectar la presencia de
esteatosis hepática. Esto se debe a que el hierro intrahepático distorsiona
focalmente el campo magnético circundante, que resulta en un artefacto por
pérdida de señal. El hierro también incrementa la atenuación del hígado en
exámenes por TAC, limitando también la capacidad de la Tomografía
Computada para diagnosticar esteatosis hepática en presencia de una
sobrecarga de hierro.
ENFERMEDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO
Las enfermedades relacionadas al almacenamiento de glucógeno son
desórdenes genéticos del metabolismo de los carbohidratos, categorizados en
seis grupos sobre la base del defecto enzimático específico. En todas sus
formas esta patología implica un almacenamiento excesivo de glucógeno, y en
los tipos I, II, III, IV y VI el hígado está comprometido. Aunque esta enfermedad
está presente desde el nacimiento, excepto por el tipo IV, pueden no ser
detectadas hasta avanzada la niñez, cuando se descubre la presencia de
hepatomegalia.
Los pacientes con enfermedad de almacenamiento de glucógeno pueden
demostrar un incremento o una disminución en los valores de atenuación CT
del hígado; es más común que el hígado muestre valores de atenuación
mayores a los del hígado normal: la excesiva cantidad de glucógeno
almacenado dentro del hígado produce un incremento en la atenuación
hepática, que se relaciona a la alta densidad física del glucógeno. Pueden
observarse valores de atenuación de 55 a 90 HU, lo cual sobrepasa el rango
visto en hemocromatosis. Diferenciar entre estas dos entidades no suele ser
clínicamente difícil, pero si es necesario puede emplearse la Tomografía
Computada de energía dual para determinar si la elevada atenuación del
hígado es causada por hierro o por glucógeno. A diferencia del marcado
incremento en la atenuación hepática observado en hemocromatosis cuando el
hígado es escaneado a 80 kVp comparado con 120 kVp, en el hígado colmado
de glucógeno el cambio en atenuación es mucho menor.
Los cambios relacionados a una disminución de la atenuación hepática pueden
verse como consecuencia de la infiltración de grasa en pacientes con una
antigüedad considerable de esta enfermedad. Las áreas de infiltración grasa
pueden ser inhomogéneas, con focos de atenuación hepática normal dispersos
por el hígado. Estas áreas de atenuación normal pueden ser difíciles de
distinguir de focos tumorales. Otras anormalidades que podemos identificar
mediante TAC en pacientes con enfermedad de almacenamiento del glucógeno
son renomegalia con aumento de la densidad cortical (tipo I), esplenomegalia
(tipos I, III y VI), cálculos renales (tipo I) y adenoma de célula hepática o
hepatoma (tipo I).
32
ESTEATOSIS HEPÁTICA
La esteatosis hepática es el resultado de una deposición excesiva de
triglicéridos en los hepatocitos, lo cual está asociado a una variedad de
alteraciones, incluyendo obesidad, desnutrición, quimioterapia,
hiperalimentación, abuso de alcohol, diabetes, administración de esteroides,
síndrome de Cushing y hepatitis por radiación. La infiltración de grasa
característica parece ser una respuesta no específica de las células hepáticas
a ciertas agresiones metabólicas y, aunque es indicativa de anormalidad
hepática importante, es reversible.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
La infiltración de grasa del hígado produce una disminución en la atenuación
del parénquima hepático que podemos observar en TAC. Esto se aprecia mejor
en estudios no contrastados, en los cuales el hígado debería mostrar una
atenuación aproximadamente 8 HU mayor a la del bazo; en pacientes con
esteatosis, los valores de atenuación del parénquima hepático caen por debajo
de los del bazo. Si la infiltración es severa, la vascularización hepática normal
(especialmente las venas porta y hepática) mostrará una atenuación elevada
respecto al parénquima hepático que las rodea, simulando una imagen de
realce por contraste. Aunque la infiltración grasa puede describirse mediante
imágenes contrastadas como una atenuación menor del parénquima hepático
respecto al bazo, estas imágenes son menos confiables y menos específicas
para detectar una posible esteatosis. El bazo puede normalmente mostrar un
realce ligeramente mayor que el hígado, particularmente al iniciarse la
administración del bolo, y puede sugerir equivocadamente la presencia de
infiltración grasa.
Cuando nos encontramos con infiltración grasa difusa en un estudio de TAC
(Figura XVII) es importante tener en cuenta que esto puede dificultar la
detección de lesiones hepáticas tales como neoplasmas o abscesos, al
producir una disminución en la atenuación del tejido hepático de fondo respecto
a la lesión, que normalmente se muestra hipodensa. Del mismo modo, la
esteatosis difusa puede entorpecer la visualización de conductos biliares
intrahepáticos anormales. Otro problema lo constituye la posible presencia de
focos residuales de parénquima hepático normal no infiltrado, generalmente en
la periferia del hígado o contiguos al porta-hepatis y a la fosa de la vesícula.
Estos focos pueden confundirse con una lesión neoplásica, a menos que se
tenga conocimiento de este proceso.
33
Fig. XVII
Fig. XVIII
La imagen de TAC helicoidal de la figura XVII muestra una lesión difusa por infiltración grasa
en el segmento 3 del hígado; se observa también una pequeña lesión nodular grasa en el
segmento 7 (flecha pequeña). La imagen de la figura XVIII corresponde a una TAC del mismo
paciente realizada cuatro meses después: observamos que la lesión infiltrante del segmento 3
ha cambiado, mientras que la lesión del segmento 7 ha desaparecido.
La infiltración grasa también puede mostrar una distribución focal dentro del
hígado. En estos casos, la zona parenquimatosa de baja atenuación
involucrada presenta frecuentemente una distribución lobular o segmentaria, a
menudo con márgenes rectos que dan una idea del diagnóstico. El segmento
medial del hígado adyacente al ligamento falciforme es considerado
particularmente susceptible a infiltración grasa focal. Ocasionalmente,
pequeñas “islas” de parénquima hepático normal pueden persistir dentro de
zonas de infiltración difusa, lo cual torna difícil distinguir entre parénquima
hepático normal, nódulos regenerativos, hemangiomas o metástasis.
Una ayuda adicional para el diagnóstico de infiltración focal puede ser un
cambio rápido en la apariencia del hígado a través del tiempo: algunas áreas
de infiltración focal pueden resolver tras un periodo tan corto como seis días
(Figuras XVII y XVIII).
RESONANCIA MAGNÉTICA
Aunque en ocasiones la esteatosis hepática severa puede producir un
incremento en la intensidad de señal de Resonancia Magnética, respecto al
parénquima adyacente, en imágenes de T1 FSE y T2 FSE, en general la RMN
provee baja sensitividad para la detección de infiltración grasa. Se ha
comprobado a través de diversos estudios que aún con incrementos masivos
del contenido de triglicéridos del hígado el aumento en la intensidad de señal
es mínimo. Otras secuencias de RMN útiles para confirmar la presencia de
esteatosis utilizan técnicas de supresión de la señal proveniente de grasa, tal
es el caso de la secuencia STIR.
34
QUISTES HEPÁTICOS
Los quistes hepáticos son comunes y pueden hallarse ya sea como lesiones
aisladas o asociados congénitamente a una patología quística del hígado.
Comúnmente se generan a partir de trauma, infección (absceso piogénico o
parasitario) o neoplasmas (primarios o metastásicos). Generalmente no
provocan síntomas, aunque ocasionalmente pueden aparecer signos clínicos
en casos de torsión, ruptura hacia el peritoneo o hemorragia intraquística. La
mayoría de los quistes hepáticos son descubiertos accidentalmente, y no
requieren tratamiento a menos que desarrollen infección.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
El tamaño de los quistes hepáticos puede variar de unos pocos milímetros
hasta varios centímetros de diámetro. Cuando son grandes, podemos verlos en
TAC como lesiones homogéneas de baja atenuación, claramente delineadas,
de forma circular u oval, con paredes imperceptibles o muy delgadas y suaves,
y ausencia de estructuras internas (Figuras XIX y XX). Los valores de
atenuación de los quistes son similares a los del agua, y van de -10 a +10 HU;
desafortunadamente, algunas metástasis necróticas, abscesos y hematomas
crónicos pueden también presentar coeficientes de atenuación dentro de este
rango. Estas anormalidades, sin embargo, no suelen mostrar otros puntos en
común con los quistes, ya que por lo general presentan paredes gruesas o
irregulares, aumentan su atenuación tras la administración de contraste y son
heterogéneos en su composición interna.
Fig. XIX: imagen de TAC sin contraste donde
vemos dos áreas redondeadas con atenuación
similar a la de fluidos.
Fig. XX: en esta imagen post contraste la
atenuación de las lesiones permanece igual
y no muestran una pared visible.
Los quistes pequeños suelen mostrar valores de atenuación mayores a los del
agua debido a que se promedia su atenuación con la del parénquima hepático
adyacente (efecto de volumen parcial), lo cual conduce nuevamente a que los
quistes y otras lesiones tales como metástasis muestren una apariencia similar
35
en TAC. Esto puede solucionarse en muchos casos empleando un espesor de
corte delgado (1.5 mm).
Este diagrama ilustra el efecto de volumen parcial. El quiste hepático es escaneado
enteramente y muestra baja atenuación (A). Del mismo modo, una masa hepática sólida
muestra atenuación alta (B). Un quiste hepático grande contenido parcialmente en el corte
presenta atenuación intermedia (C). Un quiste hepático de tamaño menor al ancho de corte
también muestra atenuación intermedia (D).
Los quistes neoplásicos raramente muestran una atenuación idéntica a la de
los quistes simples y no presentan anormalidades en sus paredes que puedan
sugerir su condición. En estos casos la ultrasonografía puede ser útil, al
permitir la visualización de septas, tabiques internos, o irregularidades en el
margen interno de las paredes de los tumores quísticos, aspectos que no se
observan en quistes no neoplásicos.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Debido a su morfología y a sus tiempos de relajación T1 y T2
considerablemente largos, la apariencia de los quistes hepáticos simples en
estudios de RMN es relativamente característica. Los visualizamos como
estructuras claramente delimitadas y homogéneas, de baja intensidad de señal
en imágenes cargadas por T1 y de muy alta intensidad en imágenes cargadas
por T2. Sin embargo, el diagnóstico mediante RMN puede no ser definitivo, ya
que los hemangiomas y determinados neoplasmas (necróticos e
hipervasculares) suelen mostrar las mismas características que los quistes:
hipointensos en imágenes cargadas por T1 y marcadamente hiperintensos en
imágenes cargadas por T2.
La presencia de hemorragia intraquística incrementa la intensidad de señal de
los quistes en imágenes cargadas por T1 como resultado de un acortamiento
en el valor de T1 causado por la metahemoglobina.
36
NEOPLASMAS DEL HÍGADO
NEOPLASMAS BENIGNOS
HEMANGIOMA CAVERNOSO
Los hemangiomas constituyen el tipo más común de neoplasma hepático
benigno, con una incidencia de aproximadamente el 4%. Las mujeres son más
afectadas que los hombres (5:1), y las lesiones son encontradas generalmente
en posición subcapsular en el lóbulo derecho del hígado. Estos tumores se
clasifican en dos tipos: hemangiomas capilares, que son estructuras pequeñas,
comúnmente de menos de 2 cm. de diámetro; y hemangiomas cavernosos,
estas son lesiones grandes, con un tamaño que puede ir desde los 3 a 5 cm. y
hasta sustituir completamente uno o más lóbulos hepáticos. En ambos tipos, la
histología es similar: se componen de espacios vasculares múltiples,
relativamente grandes, llenos de sangre u otros fluidos, revestidos con células
endoteliales y separados por septas fibrosas. Pueden ocurrir calcificaciones
dentro de los espacios vasculares, aunque son poco frecuentes.
Síntomas no específicos tales como fiebre, dolor abdominal, una masa
abdominal palpable, y anemia se dan en entre el 30% y 50% de los pacientes
con hemangiomas. Los síntomas son causados comúnmente por tumores
grandes (más de 5 cm. de diámetro) que ejercen presión sobre estructuras
adyacentes o que “estiran” la cápsula del hígado. Los tumores localizados
cerca al porta-hepatis producen síntomas con más frecuencia. Entre el 50% y
el 70% de los pacientes con hemangiomas son asintomáticos, y las lesiones se
descubren accidentalmente, generalmente por estudios de ultrasonido o
tomografía realizados por algún otro motivo. Los hemangiomas asintomáticos
raramente requieren tratamiento, a esto se debe la importancia de diferenciar
un hemangioma de otro neoplasma hepático benigno o maligno que sí
requieran terapia.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Los hemangiomas presentan, en estudios de TAC, características muy
variadas. En imágenes no contrastadas aparecen como estructuras bien
demarcadas y de baja atenuación, comparadas con el parénquima hepático
que las rodea (Figura XXI). Sin embargo, si surgen en un hígado con infiltración
grasa, pueden mostrar atenuación mayor al parénquima hepático. Las
calcificaciones son poco comunes, pero son detectadas fácilmente mediante
TAC si están presentes.
Los hemangiomas expresan varias pautas distintas de realce, tras la
administración intravenosa de contraste iodado. Si se utiliza una técnica que
permita evaluar el patrón de realce de la lesión (conocida como single-level
bolus dynamic CT) durante la inyección rápida de un bolo de 75 a 150 ml. de
contraste al 60%, el 97% de los hemangiomas mostrarán algún tipo de realce
37
durante la fase vascular inicial. En la mayoría de los casos (74%) el realce es
periférico, y se caracteriza por la presencia de áreas nodulares, focales y
discontinuas de realce moderadamente intenso alrededor de la lesión (Figura
XXII). El patrón de realce también puede ser central, mixto (periférico y central
simultáneamente) o difuso (realce homogéneo de toda la lesión). Esta técnica,
sin embargo, se ejecuta solo para evaluar a pacientes en los que ya se conoce
la presencia de hemangiomas.
Fig. XXI: imagen de TAC helicoidal precontraste mostrando dos nódulos hipodensos.
Fig. XXII: imagen en fase arterial que
evidencia realce periférico de ambas
lesiones.
En muchos casos los hemangiomas son detectados durante un examen de
TAC contrastada convencional de abdomen. Típicamente se observa un realce
periférico en la lesión, que presenta una región central hipodensa.
Generalmente el grado de contraste que presenta la lesión iguala el contraste
adquirido por la vascularización hepática.
Las imágenes tardías deben adquirirse de 2 a 60 minutos después de la
administración del bolo si se sospecha la presencia de un hemangioma. Las
imágenes tardías mostrarán, en la mayoría de los casos, algún grado de
“llenado” (fill-in) del contraste que torna isodensa la apariencia de la lesión. En
muy pocas oportunidades (7%) los hemangiomas no muestran un llenado
significativo. El patrón más característico es un llenado gradual y centrípeto
desde la periferia (Figuras XXIII y XXIV), con la lesión volviéndose
completamente isodensa con el parénquima hepático transcurridos de 5 a 60
minutos tras la administración del contraste. El tiempo requerido para un
llenado isodenso de la lesión es independiente de su tamaño, aunque los
tumores grandes (10 a 20 cm.) suelen requerir mayor tiempo que los pequeños;
en la mayoría de los casos el llenado máximo se alcanza a los 30 minutos
aproximadamente.
38
Fig. XXIII
Fig. XXIV
En estas imágenes de TAC helicoidal podemos ver una lesión hipodensa (Fig. XXIII) y, tras la
administración de contraste, observamos su realce periférico mientras completa su llenado en
forma centrípeta (Fig. XXIV).
Se considera, en forma general, que el diagnóstico de hemangioma mediante
TAC es válido solo si la lesión muestra un realce periférico de contraste,
usualmente nodular, discontinuo, e igual en intensidad a los vasos sanguíneos
adyacentes durante la infusión del bolo. También se asume que el
hemangioma debería “llenar” lenta y centrípetamente, en ocasiones
volviéndose isodenso con el hígado adyacente.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La mayoría de los hemangiomas muestran patrones típicos en estudios de
RMN. En sistemas de 0.6 T está demostrado que las secuencias cargadas por
T2 (SE TR 2000, TE 120) generan las imágenes mas útiles. Utilizando
secuencias espín-eco cargadas por T1 y T2 y recuperación de la inversión se
logra una correcta diferenciación entre hemangiomas y tumores malignos con
un 90% de sensitividad y un 92% de especificidad.
Podemos evaluar cuatro características de los hemangiomas en imágenes de
RMN: intensidad de señal, morfología, valores de T2, y relación de intensidad
de señal tumor/hígado. Además, puede ser útil la evaluación de los patrones de
realce al utilizar Gd-DTPA.
Se ha demostrado que en casi todos los casos los hemangiomas tienen
intensidades de señal más altas que la mayoría de las metástasis,
particularmente cuando se emplean intervalos TE largos (90 a 120 mseg),
aunque pueden darse casos en que las intensidades de hemangiomas y
metástasis coincidan. El análisis de la morfología también es importante para
lograr un diagnóstico. Los hemangiomas muestran típicamente una intensidad
de señal homogéneamente elevada (llamada “señal de bombita eléctrica”, o
“light bulb sign”), mientras que las metástasis presentan una apariencia amorfa
(en casi la mitad de los casos) o en forma de rosca, diana o halo. Sin embargo,
pueden existir coincidencias en estos patrones, ya que un pequeño porcentaje
39
de metástasis puede mostrar el signo de bombita eléctrica (generalmente
tumores vasculares). El hemangioma cavernoso gigante demuestra típicamente
una heterogeneidad interna en imágenes cargadas tanto por T1 y como por T2,
presumiblemente debido a su espectro de cambios histopatológicos tales como
hemorragia, trombosis y fibrosis.
Debido a su histopatología que indica la presencia de múltiples espacios llenos
de fluidos, los hemangiomas poseen tiempos de relajación T1 y T2 largos,
entonces se presentan muy brillantes en imágenes cargadas por T2 (Figura
XXV) e hipointensos en imágenes cargadas por T1 (Figura XXVI). Utilizando
una secuencia FLASH con único breath-hold (GRE, TR 20, TE 12, FA 90) se
alcanza una precisión alta para distinguir hemangiomas de carcinoma
hepatocelular al analizar sus correspondientes valores de T2 y la relación de
intensidad tumor/hígado. Los hemangiomas tienen valores de T2 elevados (88
mseg contra 48 mseg del carcinoma hepatocelular) y baja relación de señal
tumor/hígado (0.86 contra 1.46).
Fig. XXV: imagen de T2 FSE
(TR 4100, TE 99)
Fig. XXVI : imagen de T1 FLASH (TR 160,
TE 4.4).
Los estudios de RMN con Gd-DTPA son útiles en la diferenciación entre
hemangiomas y tumores hepáticos malignos. Los hemangiomas muestran
patrones de realce similares a los de TAC contrastada: lesiones de baja señal
en imágenes pre contraste, realce nodular periférico durante el bolo, e
intensidad elevada y prolongada en imágenes tardías (Figura XXVII); el
carcinoma hepatocelular muestra una falta de llenado y de señal elevada y
persistente en imágenes tardías. Al igual que en TAC, los hemangiomas
gigantes y muchos hemangiomas pequeños pueden no mostrar un realce del
todo homogéneo. Sin embargo, la RMN parece ser más sensible para la
retención de gadolinio que la TAC lo es para el contraste iodado, y las zonas de
alta intensidad prolongada dentro de los tumores en imágenes tardías (12 a 15
minutos) se consideran relativamente específicas de los hemangiomas.
40
Fig. XXVII: esta serie de múltiples imágenes de T1 GRE (FLASH TR 170, TE 4.4, FA 80)
muestra el patrón típico de realce dinámico de los hemangiomas: lesión hipointensa en imagen
pre contraste (arriba izq.) y realce periférico, discontinuo y nodular con llenado progresivo.
ADENOMA HEPÁTICO
Los adenomas hepáticos son neoplasmas benignos, bien encapsulados,
compuestos enteramente de hepatocitos. Suelen ser tumores solitarios que
ocurren predominantemente en mujeres que utilizan anticonceptivos orales.
Clínicamente, los adenomas suelen ser asintomáticos hasta que el crecimiento
del tumor genera una masa abdominal o que una hemorragia tumoral resulte
en dolor abdominal. Si la hemorragia es masiva puede desencadenar un shock
e incluso la muerte. En prácticamente todos los casos los adenomas hepáticos
pueden disminuir su tamaño e incluso desaparecer completamente si se
suspende el uso de anticonceptivos orales o la terapia hormonal.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
En estudios de TAC sin contraste los adenomas hepáticos son visualizados
como una masa hipodensa que se diferencia del parénquima normal (Figura
XXVIII); también se han descrito adenomas isodensos, detectables solo por las
anormalidades en su contorno. Aunque el valor de atenuación CT de los
adenomas de células hepáticas no permite su diferenciación de otras masas
hepáticas sólidas, su cápsula puede contener un exceso de hepatocitos
saturados de lípidos que permite observar la presencia de un anillo periférico
de baja atenuación. Pueden verse focos de atenuación elevada (75 a 90 HU)
correspondientes a áreas de hemorragia dentro de las lesiones. Las áreas de
hemorragias antiguas o necrosis pueden resultar en zonas de marcada
hipodensidad, especialmente tras la administración de contraste.
41
Fig. XXVIII: imagen de TAC de mujer de 41
años con antecedentes de uso de anticonceptivos orales; se observa una masa
heterogénea de baja atenuación en el
lóbulo derecho del hígado.
Fig. XXIX: en la misma paciente de Fig. XXVIII,
tras la administración de contraste notamos
la presencia de una masa con ligero realce
heterogéneo (la imagen corresponde a la
fase venosa portal).
Siguiendo una administración rápida de contraste intravenoso, estos tumores
demuestran típicamente un realce significativo durante la fase arterial que
puede disminuir velozmente en imágenes posteriores, hasta alcanzar una
apariencia isodensa o levemente hiperdensa durante la fase portal (Figura
XXIX).
RESONANCIA MAGNÉTICA
Las características de estos tumores en estudios de RMN no son específicas y
suelen simular el aspecto de otros neoplasmas benignos y malignos. Se
muestran isointensos respecto al parénquima hepático en imágenes cargadas
por T1 e hiperintensos en imágenes cargadas por T2. Un borde periférico de
baja intensidad, similar al descrito en el carcinoma hepatocelular, puede
observarse en estos tumores. Al igual que en TAC, la presencia de focos
hemorrágicos o infiltración grasa generan cambios identificables en imágenes
de RMN que constituyen una ayuda para el diagnóstico (Figura XXX).
Fig. XXX: adenoma hepático con contenido de grasa: la imagen de la izquierda,
correspondiente a una secuencia T1 GRE en fase (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80), demuestra
un área de señal elevada dentro de la masa (flecha) que pierde señal en la imagen de la
derecha, adquirida en T1 GRE fuera de fase (FLASH TR 160, TE 2.5, FA80).
42
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
La hiperplasia nodular focal (HNF) es una rara lesión benigna del hígado,
compuesta de células de Kupffer, hepatocitos y conductos biliares. Por lo
general es una estructura bien limitada, pero no encapsulada, y se subdivide en
nódulos por un núcleo fibroso central o cicatriz, conteniendo canales arteriales
y venosos y gran cantidad de conductos biliares. La HNF es solitaria en el 70%
de los casos, y tiene un tamaño típico de 4 a 7 cm. de diámetro. Se han
descrito lesiones múltiples de HNF en pacientes con ciertos neoplasmas
cerebrales y malformaciones vasculares en varios órganos. No es común que
se presenten con hemorragia, necrosis o degeneración maligna, y la amplia
mayoría de los pacientes no presentan ningún tipo de síntomas. Debido a la
naturaleza benigna de la HNF no se recomienda terapia a menos que ocurra
torsión, infarto, o que el tamaño de la lesión exija su resección quirúrgica.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y suelen aparecer como estructuras
discretas y ligeramente hipodensas en estudios sin contraste; un pequeño
porcentaje puede aparecer isodenso. Aunque la HNF permanece isodensa o
suavemente hipodensa tras la administración del contraste, si utilizamos
técnicas dinámicas de escaneo rápido la fase arterial temprana mostrará un
realce significativo (Figura XXXI). El núcleo fibroso central, o cicatriz, es visible
en TAC en el 14 a 44% de los pacientes como una región central de baja
atenuación, ya sea en imágenes con o sin contraste. Sin embargo, esta cicatriz
central también puede verse en otras patologías, como el hepatoma
fibrolamelar, y por lo tanto no representa una herramienta útil de identificación.
Necrosis central o hemorragia es inusual en HNF, y puede constituir un rasgo
importante para diferenciarlo de un adenoma hepático.
Fig. XXXI: imagen de TAC con
contraste (fase arterial) en mujer de 38
años con diagnóstico de HNF que
demuestra la presencia de una masa
con realce intenso.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La hiperplasia nodular focal muestra una apariencia característica en imágenes
de RMN. Aunque las lesiones son generalmente isointensas con el parénquima
43
hepático normal en imágenes cargadas por T2 e isointensas o mínimamente
hiperintensas en imágenes cargadas por T1 (Figura XXXII), se ha reportado la
visualización de lesiones con áreas de marcada hiperintensidad en imágenes
cargadas por T2 utilizando sistemas de 1.5 T. Los márgenes están, con
frecuencia, pobremente definidos o directamente indefinibles. En el 50% de los
casos las lesiones presentan una cicatriz central hipointensa en imágenes
cargadas por T1, pero hiperintensas en imágenes cargadas por T2,
presumiblemente debido a la presencia de conductos biliares y vasculares
dentro de la cicatriz. Estos hallazgos se contradicen con los mostrados por
pacientes con hepatoma fibrolamelar en estudios de RMN, en los cuales la
cicatriz central mostraba baja intensidad de señal en ambas secuencias.
Fig. XXXII: hiperplasia nodular focal de 6 cm. descripta en imágenes sin contraste de (izq.) T2
FSE (TR 3700, TE 99) y (der.) T1 GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80).
La administración de Gadolinio puede mejorar considerablemente la
caracterización de estas lesiones. La HNF generalmente se vuelve hiperintensa
en la fase arterial temprana e isointensa a ligeramente hiperintensa en fases
tardías.
La HNF presenta
típicamente un
realce brusco en
la fase arterial; así
lo demuestran
estas imágenes
de FLASH (TR
160, TE 4.4, FA
80): pre contraste
(arriba), fase
arterial (abajo izq.)
y fase tardía
(abajo der.).
44
TUMORES RAROS VARIOS
Los tumores primarios benignos del hígado pueden desarrollarse a partir de
derivados mesodérmicos o elementos linfoangiomatosos. Los lipomas y
angiomiolipomas del hígado han sido reportados con una apariencia
homogénea y de baja atenuación (menos de -20 HU) en la mayoría de los
casos, aunque en ocasiones puede observarse la presencia de delgados
tabiques o pequeños vasos dentro de la lesión. Pueden ocurrir como una lesión
aislada, pero se los encuentra en muchos pacientes con angiomiolipoma renal
y esclerosis tuberosa. En el caso de los angiomiolipomas hepáticos, al igual
que en el riñón, puede observarse un espectro de valores de atenuación CT,
dependiendo de la cantidad de grasa presente en la lesión. Por lo general el
10% de estos tumores se componen de grasa.
Debido al T1 corto y T2 largo de la grasa, los tumores grasos aparecen como
masas de alta intensidad en imágenes tanto de T1 como de T2. Es por esto
que las secuencias cargadas por T1 son esenciales para diferenciar tumores
grasos de hemangiomas, quistes u otros neoplasmas. Aunque los hematomas
pueden contener grasa y aun así tener una elevada intensidad de señal en
imágenes cargadas por T1, estos casos suelen demostrar una intensidad de
señal heterogénea, a diferencia de la apariencia homogénea de los tumores
grasos benignos.
El hamartoma mesenquimal del hígado (también conocido como linfoangioma,
hamartoma biliar y hamartoma quístico) es una lesión muy poco común que se
da en niños menores de 2 años. Se sospecha que es una anomalía en el
desarrollo más que un neoplasma, y se presenta como grandes masas
hepáticas con un tamaño de hasta 20 cm. y constituidas por una mezcolanza
de conductos biliares y tejido mesenquimal. Su apariencia en imágenes de TAC
y RMN puede ir de una estructura compacta con áreas quísticas a una masa
predominantemente quística con septas. Estas lesiones pueden simular
conductos biliares intrahepáticos dilatados.
Imagen de TAC helicoidal en paciente con
hamartoma biliar que demuestra la presencia
de dos lesiones hipodensas, redondeadas y
bien demarcadas.
45
El hemangioendotelioma, un tumor de origen vascular presente en el periodo
infantil, es una lesión benigna que puede presentarse con complicaciones tales
como ruptura hepática, coagulopatía consumitiva, o falla cardiaca congestiva.
Puede involucrar al hígado focal o difusamente. Su apariencia típica en TAC
convencional es la de una masa hipodensa que puede contener pequeñas
calcificaciones. Suelen mostrar realce en estudios con contraste, tanto central o
periféricamente, y (al igual que el hemangioma cavernoso) tienden con el
transcurso del tiempo a volverse isodensas con el parénquima normal del
hígado durante la fase de equilibrio del contraste.
El cistoadenoma biliar y su homólogo maligno, el cistoadenocarcinoma, aunque
tienen su origen en conductos biliares, casi siempre se desarrollan como
grandes masas dentro del parénquima hepático, llegando a alcanzar los 27 cm.
de diámetro. Estas estructuras aparecen en imágenes como masas
predominantemente quísticas de baja atenuación (menos de 30 HU) y son
generalmente multilobulares con numerosas septas. Pueden ocurrir
calcificaciones en la pared y septas tanto en la forma benigna como maligna.
Aunque el cistoadenocarcinoma tiende más a mostrar tabiques gruesos e
irregulares o nódulos parietales, existen puntos en común en estos aspectos
respecto a su homólogo benigno, y por lo tanto la TAC no es completamente
confiable para diferenciar entre estas entidades.
Cistoadenoma biliar en mujer de
edad avanzada; esta imagen de
TAC muestra una lesión grande,
bien definida, multilobular e
hipoatenuante en el lóbulo
izquierdo del hígado.
46
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS
CARCINOMA HEPATOCELULAR
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el más común de los tumores primarios
malignos del hígado, representando más del 80% del total de malignidades
primarias hepáticas. Estos tumores se encuentran generalmente en pacientes
con patología hepática preexistente tales como cirrosis o hemocromatosis, o
pacientes con lesiones hepáticas relacionadas con la hepatitis C, un factor de
riesgo común para el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Uno de los papeles más importantes que desempeña la radiología en pacientes
con cirrosis es la detección del carcinoma hepatocelular cuando es tan
pequeño como sea posible. Esta es la razón por la cual todos los pacientes con
cirrosis hepática deberían someterse periódicamente a una examinación por
imágenes, en conjunto con un testeo serológico de alfa-fetoproteína. En los
últimos años los notables avances tecnológicos en TAC y RMN, en conjunto
con nuevos agentes de contraste, han generado mejoras considerables en la
detección mediante imágenes del CHC.
Patológicamente, el CHC se caracteriza por una tendencia a crecer
intravascularmente hacia las venas hepáticas y el sistema portal. Esta invasión
venosa tiene una frecuencia reportada que varía entre el 30 y 50%, y constituye
evidencia directa de metástasis intrahepática. Puede presentarse en forma
focal, multinodular o difusa, con apariencias variables y no específicas. La
variedad difusa infiltrante suele ser difícil de detectar debido a que con
frecuencia se desarrolla en un hígado fibrótico que presenta una apariencia
inhomogénea en todos los estudios por imágenes. El CHC puede presentarse
como una gran masa solitaria, a menudo con lesiones “satélite” más pequeñas
(esto debe diferenciarse del CHC fibrolamelar, una variante menos agresiva), o
con una disposición nodular multicéntrica. Entre 25 y 40% de los CHC tienden
a invadir la vena porta en alguna etapa de su desarrollo; la invasión de la vena
hepática es menos común y se da en aproximadamente el 15% de los casos.
Pueden observarse cicatrices centrales, por lo tanto debemos diferenciar estas
lesiones de otras tales como la variante fibrolamelar del CHC, la hiperplasia
nodular focal y hemangiomas gigantes. No es usual que los CHC se calcifiquen
o demuestren necrosis, tampoco que desarrollen un absceso céntrico.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
La apariencia del CHC en imágenes de TAC es variada, y reflejan diferencias
en extensión, vascularización, diferenciación y oclusión venosa. En imágenes
de TAC el CHC muestra tres patrones de visualización predominantes. Por lo
general el CHC se presenta como una lesión solitaria o como múltiples masas;
en alrededor del 5% de los casos aparece como una infiltración difusa y mal
definida del parénquima hepático. En estudios sin contraste el CHC se
presenta más frecuentemente como hipodenso respecto al parénquima
hepático normal, aunque en el 12% de los casos puede ser isodenso. En este
último caso, las anormalidades en el contorno del hígado pueden sugerir el
47
diagnóstico. En muchas instancias, aunque la mayor parte de la lesión
aparezca isodensa, puede verse un borde hipodenso en imágenes sin
contraste. Se ha reportado calcificación en aproximadamente el 17% de los
casos, y también pueden verse focos de alta atenuación dentro de las lesiones
que hayan desarrollado una hemorragia.
Las características de los hepatomas en imágenes de TAC siguiendo la
administración intravenosa de contraste varía dependiendo de la
vascularización del tumor y la secuencia temporal usada en el escaneo. La
mayoría de estas lesiones muestran un realce difuso e inhomogéneo, con
zonas de menor atenuación que indican áreas de necrosis o antiguas
hemorragias. El escaneo durante la fase arterial temprana puede demostrar un
marcado realce difuso (Figura XXXIII), pero esto es siempre transitorio,
tornando rápidamente a una apariencia ya sea heterogénea o isodensa. Con
las técnicas dinámicas de escaneo utilizadas actualmente, es poco común (por
lo general en el tipo infiltrante y difuso de la lesión) que el tumor se presente
isodenso respecto al parénquima hepático adyacente en imágenes con
contraste.
Fig. XXXIII: imagen de TAC en fase
arterial de paciente con cirrosis donde
se observan múltiples lesiones
hipervasculares que confirman el
diagnóstico de CHC.
Existe una alta incidencia de complicaciones vasculares del hígado en
pacientes con CHC. Una de ellas es el “shunting” arterioportal, evidenciado en
TAC por un realce temprano y prolongado de la vena porta. En el 11 a 40% de
los casos puede identificarse trombosis de la vena porta central, además de
compromiso periférico en el 16% de los casos. Esto puede llevar a un
incremento de la atenuación en lóbulos contralaterales tras la administración
del contraste, con incremento del flujo de sangre portal hacia los lóbulos no
afectados.
El carcinoma hepatocelular fibrolamelar suele presentarse en TAC como una
única masa de gran tamaño o, en contadas ocasiones, como lesiones
múltiples. Similarmente al CHC, esta variante se muestra hipodensa en
estudios sin contraste, y demuestra un realce heterogéneo y variable en
estudios con contraste. Existe una elevada incidencia de calcificación en estos
tumores. Además, puede verse una cicatriz central de baja atenuación, en
48
imágenes tanto con o sin contraste, en aproximadamente el 45% de los
pacientes (Figura XXXIV).
Fig. XXXIV: imagen de TAC con contraste
de HCC fibrolamelar que demuestra una
gran masa heterogéneamente destacada
en el lóbulo derecho del hígado con
cicatriz central hipoatenuante y
calcificación.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La apariencia del CHC en imágenes de RMN ha sido ampliamente descripta.
Los hallazgos típicos del CHC incluyen una cápsula tumoral visible, invasión
venosa hepática o portal (Figura XXXV), un patrón tipo “mosaico”, deposición
intratumoral de grasa, y shunting venoso arterioportal. Sin embargo, estas
características están ausentes cuando el tumor es demasiado pequeño; en
estas circunstancias, la hipervascularidad del nódulo puede constituir el único
hallazgo que permita sospechar la presencia de CHC.
Fig. XXXV: cápsula e invasión venosa del CHC: la imagen de la izquierda corresponde a una
secuencia T1 GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80) donde se observa la cápsula tumoral
(flecha); en la imagen de T2 FSE (TR 5000, Te 102) de la derecha se describe la extensión
tumoral hacia la vena cava inferior (flecha).
Para fuerza de campo media, a diferencia de otras patologías metastásicas, los
hepatomas son detectados mejor al utilizar secuencias de pulsos cargadas por
T2. Aunque las lesiones son casi siempre hiperintensas respecto al parénquima
hepático en estas secuencias (Figura XXXVI), en un mínimo porcentaje de
49
casos (2%) pueden mostrarse isointensas. En imágenes cargadas por T1 la
intensidad de señal observada demuestra mayor variedad, incluyendo
hipointensidad, isointensidad e hiperintensidad respecto al parénquima normal
del hígado. La intensidad de señal elevada en T1 (Figura XXXVII) se relaciona
a menudo al contenido de grasa (también de cobre, proteínas o glucógeno)
presente en muchos hepatomas, aunque también puede darse en tumores sin
grasa. Este hallazgo puede ser útil en el diagnóstico de CHC, pero debemos
ser cuidadosos a partir de que otras masas que presentan grasa o hemorragia,
al igual que ciertos quistes con complicaciones relacionadas a hemorragia o
con contenido proteínico, pueden mostrar una apariencia similar. Muchas de
estas lesiones tienen intensidad de señal alta y homogénea en imágenes
cargadas por T2; sin embargo, se diferencian del CHC en el hecho de que sus
lesiones son normalmente heterogéneas y de intensidad menor a la de los
quistes.
Fig. XXXVI: en esta imagen de T2
FSE (TR 5000, TE 102) se observa un
CHC hiperintenso (flecha), con varias
lesiones hijas (cabeza de flecha).
Fig. XXXVII: en esta imagen un CHC
aparece hiperintenso utilizando una
secuencia T1 GRE (FLASH TR160,
TE 4.4, FA 80).
En aproximadamente el 45% de las lesiones de CHC se ha identificado un
reborde circundante oscuro (que se cree representa la pseudocápsula) en
imágenes de T1 STIR y T1 SE, y puede constituir una característica diferencial
del CHC (aunque también puede verse en lesiones benignas tales como
adenomas). En equipos de 1.5 T, estas pseudocápsulas son también
50
descriptas en imágenes cargadas por T2 mediante una banda interna oscura
(que representaría la cápsula fibrosa del tumor) y una banda externa brillante
(que se cree representa vasos comprimidos o la formación de nuevos
conductos biliares). Las lesiones encapsuladas tienden a crecer más
lentamente y presentan mejor pronóstico que aquellas no encapsuladas.
El uso de Gadolinio ha sido promovido para diferenciar el CHC de
hemangiomas utilizando técnicas de escaneo rápido. El CHC demuestra
típicamente un realce temprano (el máximo se da aproximadamente 10
segundos tras la inyección), alcanza un pico de realce ligero o moderado, y no
muestra un realce prolongado tras 10 a 12 minutos. Por el contrario, los
hemangiomas demuestran usualmente un marcado pico de realce pasados los
2 minutos tras la inyección, además de un notorio realce tardío tras 10 a 12
minutos. Al igual que en TAC contrastada, la pseudocápsula es sensible al
contraste, con una notable hiperintensidad en imágenes tardías.
Este pequeño CHC hipervascular fue detectado sólo tras la administración
de Gadolinio. La lesión no fue visible en imágenes precontraste de T2 FSE
(arriba, izq.) y T1 FLASH (arriba, der.); mostró un realce importante en la
fase arterial temprana (abajo).
COLANGIOCARCINOMA
Aunque ocurren con mayor frecuencia en el árbol biliar extrahepático, el
colangiocarcinoma puede surgir desde los conductos biliares intrahepáticos y
presentarse como una masa hepática parenquimal. Al igual que los hepatomas,
51
pueden ocurrir en forma focal o como masas difusas o multifocales y muestran
una apariencia variada en TAC, en parte debido a su variada histología.
Cuando los tumores son pequeños y rodean un conducto biliar intrahepático,
sólo la obstrucción proximal del conducto será identificada en TAC, ya sea de
distribución lobular o segmental. Cuando son más grandes, estas lesiones no
presentan un patrón específico y son generalmente de atenuación menor que
el parénquima hepático en imágenes con y sin contraste. El colangiocarcinoma
intrahepático se puede presentar como una masa quística con proyecciones
papilares y simular otras lesiones quísticas complejas, incluyendo el
cistoadenoma o cistoadenocarcinoma, hamartomas quísticos, hematomas
antiguos y abscesos. En imágenes de RMN puede verse un área central
hipointensa e irregular, predominantemente en imágenes cargadas por T2.
Imagen de TAC helicoidal en fase
portal de colangiocarcinoma: la
pared del conducto biliar común
presenta realce (flecha), mientras
que el conducto quístico es
normal.
LINFOMA HEPÁTICO
El linfoma primario de hígado es poco frecuente, aunque su incidencia es
mayor en pacientes transplantados. Tiende a presentarse como una masa
sólida y única, con pocas características distintivas, lo cual torna difícil su
diferenciación de otras lesiones ocupantes o infiltrantes. El linfoma secundario,
por otra parte, ocurre frecuentemente; se presenta generalmente como una
lesión difusa infiltrante, y es extremadamente difícil su diferenciación del
parénquima hepático normal.
La apariencia más común del linfoma hepático en imágenes de TAC consiste
en lesiones únicas o lobulares generalmente bien definidas, de baja
atenuación, y fácilmente identificables aun sin la utilización de agentes de
contraste. Este patrón contrasta con el tipo secundario, el cual es difuso e
infiltrante o micronodular en la mayoría de los casos, y su detección no es tan
sencilla.
52
Imagen de TAC helicoidal con
contraste de un linfoma primario; en
la fase venosa portal se nota la
presencia de una lesión hipodensa.
En imágenes de RMN estas lesiones se muestran homogéneamente
hiperintensas con secuencias cargadas por T2 (Figura XXXVIII), mientras que
en imágenes cargadas por T1 se presentan como estructuras bien definidas,
homogéneas en su composición, e isointensas a levemente hiperintensas
respecto al parénquima hepático adyacente. Tras la administración de
Gadolinio los linfomas suelen manifestar un fuerte realce en la fase arterial
temprana, mientras que en su fase tardía se caracterizan por mostrar un lavado
(wash-out) en su región central y realce tardío periférico.
Fig. XXXVIII: imagen cargada por T2
de una masa hiperintensa (casi
isointensa con la grasa)
correspondiente a un linfoma
hepático primario.
HEPATOBLASTOMA
Los hepatoblastomas se encuentran durante los primeros cinco años de vida y
por lo general son asintomáticos, excepto por una masa abdominal palpable.
Sus características en TAC son similares a las de los hematomas, con la
excepción de que aproximadamente el 50% de estas lesiones pueden
presentar calcificaciones amorfas. Suelen ser lesiones grandes que aparecen
comúnmente en el lóbulo derecho, resultando hipodensas o isodensas respecto
53
al hígado normal en TAC sin contraste, e hipodensas en imágenes con
contraste. Se ha comprobado la utilidad de la TAC para valorar la extensión del
tumor cuando se planea su resección quirúrgica, así como también para
evaluar la respuesta a terapias no quirúrgicas.
54
TUMORES SECUNDARIOS MALIGNOS (METÁSTASIS)
Las metástasis constituyen los tumores malignos más comunes en el hígado, y
su apariencia es de lo más variada. Cuando estas lesiones son detectadas en
TAC o RMN, el diagnóstico generalmente se obtiene basándonos en la
presentación clínica del paciente en conjunto con los hallazgos que efectuemos
en el hígado y otras regiones del cuerpo. El espectro de patrones
imagenológicos de las metástasis puede superponerse con el de los tumores
primarios malignos, o con el de lesiones benignas tales como hemangiomas,
abscesos, y neoplasmas benignos. El diagnóstico definitivo requiere una
biopsia, la cual puede ser guiada por TAC o ultrasonido.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
La eficacia de la Tomografía Computada en la detección de metástasis varía
según la técnica utilizada y según la patología primaria subyacente. Por otra
parte, la apariencia de las lesiones metastásicas depende por lo general del
grado de vascularidad del tumor. En TAC convencional sin contraste la mayoría
se demuestra como hipodensas o isodensas con el parénquima adyacente,
excepto cuando presentan hemorragia reciente o calcificación, lo cual
incrementa la atenuación. Las calcificaciones se ven en su mayor parte en
metástasis de carcinomas mucinosos de colon y también de tumores primarios
de ovarios, mama, pulmón, riñón y tiroides. Los patrones de calcificación son
variables, sin que haya características que permitan diferenciar entre lesiones
histológicamente distintas.
Los márgenes de las lesiones varían de nítidos y bien definidos a poco
definidos e infiltrantes. Muchas metástasis muestran un realce periférico
alrededor de una lesión hipodensa, lo cual asemeja un hemangioma. La
presencia de grasa puede “oscurecer” las metástasis en imágenes tanto con o
sin contraste.
La mayoría de las metástasis son hipovasculares y por consiguiente aparecen
hipodensas respecto al parénquima hepático destacado. Podemos encontrar
una región central de atenuación notablemente baja, ya sea debido a necrosis
central o como resultado de cambios quísticos en las lesiones, esto en
oportunidades puede incluso simular un quiste. Los tumores grandes y los
sarcomas son propensos a sufrir necrosis, y ciertas entidades quísticas
malignas (ovárica o pancreática, por ejemplo) suelen desarrollar metástasis
quísticas en el hígado. Sin embargo, aun en estas situaciones encontraremos
características típicas (tales como pared gruesa o nodular, heterogeneidad
interna o valores de atenuación mayores a los del agua) que permitan el
diagnóstico de una lesión potencialmente maligna del hígado. En todo caso, el
ultrasonido puede ser útil en confirmar la naturaleza de tales lesiones.
En tumores con vascularización elevada, algunas metástasis podrían no ser
bien visualizadas en TAC contrastada, al volverse rápidamente isodensas con
el hígado normal. Esto se da con mayor frecuencia en tumores vasculares
55
primarios tales como carcinoma renal, feocromocitoma, cáncer de mama,
melanoma y sarcoma. Dependiendo de la tasa a la que se administra el
contraste y del tiempo de escaneo, las lesiones vasculares pueden observarse
como de atenuación mayor a la del parénquima hepático, alcanzando la
atenuación de los vasos hepáticos y de apariencia similar a los hemangiomas.
Las metástasis vasculares, sin embargo, muestran realce homogéneo solo
durante la fase temprana de administración del contraste (Figura XXXIX),
mientras que los hemangiomas requieren por lo general no menos de 3
minutos para su llenado completo. Durante la fase venosa portal la atenuación
del parénquima hepático normal aumenta, revelando así la presencia de
metástasis relativamente hipoatenuantes (Figura XL), en ocasiones con un
tenue realce periférico.
Fig. XXXIX: apariencia característica de meFig. XL: imagen de TAC en la fase portal post
tástasis hepáticas en TAC con contraste;
contraste que muestra múltiples metástasis,
las lesiones muestran realce arterial temprano. hipodensas respecto al parénquima realzado.
La presencia de infiltración grasa difusa puede dar la apariencia de una lesión
homogéneamente destacada en el hígado, y que de otra manera seria
isodensa o incluso hipodensa con el parénquima. Es por esto que determinar la
presencia o no de infiltración grasa es la clave para un diagnóstico apropiado.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La RMN es considerada tanto o más precisa que la TAC dinámica contrastada
para la detección de metástasis del hígado, y su eficacia depende de la fuerza
de campo y de las secuencias utilizadas.
Debido a sus valores de T1 y T2 largos comparados con el parénquima
hepático normal, la mayoría de las lesiones metastásicas aparecen
hiperintensas en imágenes cargadas por T2 (Figura XLI) e hipointensas en
imágenes cargadas por T1 (Figura XLII), respecto al hígado normal. Mientras
que las imágenes de T1 se han reportado en ocasiones de mayor tasa de
detección de metástasis, se consideran también de importancia las imágenes
de T2 para caracterizar lesiones hepáticas. A diferencia de quistes benignos y
muchos hemangiomas (que son homogéneos, bien delimitados y
extremadamente brillantes en imágenes de T2), gran parte de las lesiones
metastásicas exhiben una apariencia heterogénea y tienen menor intensidad
de señal (Figura XLIII). En imágenes cargadas por T2 las metástasis muestran
56
típicamente uno de tres patrones: amorfo, diana o halo. La apariencia en forma
de “diana” se caracteriza por intensidad central alta (a menudo debido a
necrosis con licuación) rodeada por áreas de menor intensidad a la central,
aunque aun mayor a la del hígado normal. El patrón de “halo” es el de una
masa con intensidad mayor a la de los tejidos adyacentes, lo cual puede
deberse a edema. La apariencia “amorfa” es representada por una masa
heterogénea de señal elevada y variable, comúnmente con márgenes borrosos.
Fig. XLI
Fig. XLII
Fig. XLI: imagen de T2 FSE (TR 4100, TE 99) con metástasis múltiples moderadamente
hiperintensas. Fig. XLII: en este caso se empleó una secuencia T1 GRE (FLASH TR 160, TE
4.4, FA 80) y las lesiones se presentan hipointensas respecto al parénquima hepático.
Fig. XLIII: esta imagen
fuertemente cargada por T2
permite diferenciar entre un
hemangioma con gran
hiperintensidad (flecha) y una
metástasis levemente hiperintensa
(cabeza de flecha).
Los estudios de RMN con Gadolinio no mejoran la detección de metástasis
hepáticas, pero son útiles para su caracterización. Las metástasis muestran
una apariencia variable tras la administración del contraste: pueden ser
hipervasculares y mostrar realce en la fase arterial temprana, o hipovasculares
y realzar lentamente. A menudo muestran un patrón periférico de realce en
forma de anillo (Fig. XLVI).
57
Fig. XLVI: realce periférico de metástasis de cáncer de colon: imagen pre contraste (izq.)
y tras la administración de Gadolinio (der.). La secuencia empleada es T1GRE (FLASH TR
160, TE 4.4, FA 80).
58
PATOLOGÍAS VASCULARES
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
La trombosis de la vena porta puede ser causada por neoplasma, cirrosis,
trauma, infección, hipercoagulación u obstrucción venosa hepática. En la fase
aguda, la vena comúnmente está dilatada y aparece en TAC con un valor de
atenuación equivalente al del flujo sanguíneo; no experimenta realce central en
estudios con contraste. En raras ocasiones, el trombo puede tener mayor
atenuación, típica de sangre fresca coagulada. En casos de trombosis parcial,
el trombo aparece como un “defecto de llenado”, rodeado por contraste en la
porción abierta del vaso. Puede haber una disminución del realce hepático en
el o los segmentos del hígado que son suplidos por las ramas de la vena porta
ocluida.
Imagen de TAC convencional
de trombosis de la vena porta.
Se observa la bifurcación de la
vena porta.
La RMN es una herramienta excelente para evaluar el flujo vascular y, en
particular, el flujo de la vena porta. Con imágenes de espín-eco, la presencia de
señal intraluminal dentro de la vena porta sugiere el diagnóstico de trombosis
(aunque el flujo venoso lento en pacientes con hipertensión portal puede
causar también señal intraluminal). El diagnóstico se considera definitivo
cuando se cumplen estos criterios: la señal proveniente del trombo (1) involucra
la totalidad del lumen de la vena porta; (2) es isointensa o ligeramente
hipointensa respecto al parénquima hepático en imágenes cargadas por T1; y
(3) excede la intensidad del parénquima hepático en imágenes cargadas por T2
que muestran carencia de flujo en las venas hepáticas. Los trombos recientes
también pueden presentar intensidad de señal elevada en imágenes de T1.
Una estimación cuantitativa del flujo sanguíneo portal es posible utilizando
RMN y correlacionando los hallazgos obtenidos con aquellos logrados
mediante ultrasonido Doppler.
59
OCLUSIÓN VENOSA HEPÁTICA (SÍNDROME DE BUDD-CHIARI)
El síndrome de Budd-Chiari es una entidad clínica rara de obstrucción del flujo
venoso hepático y se asocia con hipercoagulopatías, contraceptivos orales,
embarazo, etc. La oclusión puede ocurrir a nivel de las vénulas intrahepáticas,
de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
En prácticamente todos los pacientes encontramos hepatomegalia y ascitis,
mientras que el agrandamiento del lóbulo caudado es una característica
particular en los casos crónicos.
Una particularidad de esta patología es que a lo largo del hígado encontramos
regiones con diferentes valores de atenuación. Los estudios sin contraste
demuestran típicamente una disminución periférica de la atenuación del
hígado, con mayor atenuación en el lóbulo caudado y en la porción central del
lóbulo izquierdo. Las primeras imágenes en estudios dinámicos con contraste
demuestran un realce central desparejo y menor realce periférico (Figura XLV).
Las imágenes posteriores pueden mostrar un patrón inverso, con un
incremento tardío de la atenuación periférica, o pueden mostrar persistencia del
realce central con progresión hacia la periferia.
Fig. XLV: imagen de TAC
contrastada que demuestra en la
fase arterial un realce tardío de la
periferia del hígado, apareciendo
hipodensa respecto a la región
central que muestra realce normal
con marcada hipertrofia del lóbulo
caudado.
Las venas hepáticas por lo general no se visualizan, aunque en algunos casos
pueden verse trombos en su interior, que aparecen como estructuras lineales
de baja atenuación, en ocasiones con realce periférico. Los trombos también
pueden verse en la vena cava inferior. En su etapa aguda, el trombo puede
incrementar su atenuación y volverse visible en imágenes sin contraste. Otros
hallazgos asociados pueden incluir estrechamiento de la vena cava inferior y
venas colaterales dilatadas (ácigos, hemiácigos o subcutáneas).
60
RESONANCIA MAGNÉTICA
Los cambios morfológicos del hígado y vasos asociados que observamos en
estudios de RMN son similares a aquellos descriptos en TAC, e incluyen
hepatomegalia difusa y ascitis, reducción del calibre o no visualización de las
venas hepáticas y marcado estrechamiento de la vena cava inferior
intrahepática. Con su excelente representación vascular, la RMN permite
visualizar venas colaterales intrahepáticas, que aparecen en imágenes de
espín-eco como estructuras con forma de “coma” y carentes de señal, o
estructuras de alta intensidad en imágenes de eco de gradiente.
Al igual que en TAC, regiones con distinta intensidad de señal pueden verse a
través del parénquima hepático, presumiblemente representando diferencias en
la congestión vascular hepática. Esto puede resultar en una señal disminuida
de la periferia del hígado en imágenes cargadas por T1 y de señal elevada en
imágenes cargadas por T2.
INFARTO HEPÁTICO
Debido a la naturaleza dual de provisión de sangre del hígado, los infartos
hepáticos causados por oclusión de la arteria hepática son poco frecuentes. La
oclusión de la arteria hepática puede deberse a ateroesclerosis, embolismo,
trombosis, hipotensión o shock.
Las imágenes de TAC de infartos hepáticos pueden mostrar diversas
características. Al igual que en infartos en el bazo o riñones, estas lesiones se
han reportado como estructuras de baja atenuación y en forma de cuña en
imágenes sin contraste (Figura XLVI). Raramente el infarto puede involucrar un
lóbulo completo. La apariencia de los infartos hepáticos evoluciona con el
tiempo, presentando márgenes pobres en un principio y luego tornándose más
discretos, con márgenes nítidos y menor atenuación. Otros hallazgos comunes
incluyen atrofia del segmento hepático involucrado, con áreas residuales
hipodensas y cambios quísticos.
Fig. XLVI: imagen de TAC con
contraste de paciente receptor de
transplante hepático. Se observa
lesión hipoatenuante en forma de
cuña en el lóbulo derecho
correspondiente a infarto hepático.
61
CONGESTIÓN HEPÁTICA PASIVA
La congestión hepática pasiva es un compendio de hallazgos clínicos y
patológicos causados por falla cardiaca congestiva o pericarditis constrictiva.
La presión venosa central elevada se transmite de vuelta al sistema venoso
hepático, resultando en congestión lobular con subsecuentes agrandamiento y
disfunción hepáticas. Este incremento de la presión venosa puede resultar en
TAC en un patrón irregular e inhomogéneo de realce del parénquima hepático
en los primeros cortes, volviéndose isodenso en imágenes tardías. Otros
hallazgos tomográficos que acompañan a los mencionados incluyen un tamaño
prominente de la vena cava inferior y las venas hepáticas (Figura XLVII), lo cual
puede ayudar a diferenciar estos pacientes de aquellos con síndrome de BuddChiari, los cuales presentan un patrón de realce parenquimatoso similar
aunque sin visualización de las venas hepáticas y tamaño atenuado de la vena
cava inferior.
Fig. XLVII: imagen de TAC con
contraste (corte a nivel de las
venas hepáticas) que demuestra
un agrandamiento grosero de la
vena cava inferior y llenado
retrógrado de las venas
hepáticas.
62
TRAUMA
Las lesiones traumáticas en el hígado pueden ocurrir como consecuencia de
heridas abdominales por objetos contundentes o penetrantes, complicaciones
quirúrgicas, biopsia, procedimientos de drenaje biliar, etc. Entre las lesiones
encontramos desgarro capsular, laceraciones o contusiones parenquimatosas,
hematomas intrahepáticos y subcapsulares, infarto parenquimatoso,
pseudoaneurismas, fístula arteriovenosa o arterioportal, y hemorragia
intraperitoneal.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Las laceraciones en el hígado aparecen como lesiones ramificadas y
pobremente demarcadas, que pueden estar aisladas o contiguas a zonas de
contusión o hematoma, y a menudo se extienden hacia la periferia del hígado
(Figura XLVIII). Estas lesiones son generalmente de menor atenuación que el
parénquima adyacente, aunque los coágulos agudos pueden mostrar mayor
atenuación.
Fig. XLVIII: TAC con contraste en
paciente de 21 años: se observa una
profunda laceración que se extiende
desde la periferia del hígado hasta el
hilum, dañando la vesícula adyacente.
Los hematomas pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples, en
ubicación intraparenquimatosa o subcapsular. El tipo subcapsular suele
aparecer como colecciones con forma lenticular o de medialuna, con márgenes
bien definidos, y ubicadas justo por debajo de la cápsula hepática (Figura
XLIX). La densidad de las lesiones depende de la edad del hematoma, siendo
los hematomas recientes (que presentan sangre coagulada) hiperdensos
respecto al hígado en imágenes sin contraste y decreciendo en su atenuación
con el transcurso del tiempo.
63
Fig. XLIX: imagen de TAC 3D de
hematoma subcapsular
Los hematomas parenquimales también muestran cambios típicos con el
tiempo. Inicialmente aparecen con elevada atenuación central debido a la
sangre coagulada rodeada de regiones de menor atenuación proveniente de
sangre líquida, edema y tejido hepático necrótico o contuso. A medida que el
coágulo central se licua, la atenuación disminuye hasta ser similar a la de otras
colecciones de fluidos, tales como bilomas. Las contusiones hepáticas se
presentan como áreas débilmente definidas de atenuación menor a la del
parénquima debido a una combinación de hígado edematoso, hemorragia,
necrosis y extravasación biliar (Figura L). Zonas fragmentadas o infartadas del
hígado pueden verse como áreas irregulares en forma de cuña, y no realzan
tras la administración de contraste.
Fig. L: imagen de TAC convencional
de mujer de 40 años, que demuestra
contusión parenquimal del lóbulo
derecho del hígado.
El pseudoaneurisma de la arteria hepática y la fístula arterioportal son secuelas
potenciales de daño vascular hepático. El diagnóstico mediante TAC de un
pseudoaneurisma traumático puede realizarse al identificar una masa que
realza marcadamente tras la inyección del bolo de contraste. La fístula
arterioportal puede darse asociada con hematoma, así como con trauma
penetrante del hígado. Un escaneo dinámico tras la administración del
64
contraste demuestra correctamente las comunicaciones arteriales entre el
sistema venoso hepático o portal. En estos casos, las imágenes post contraste
muestran un segmento triangular hiperdenso del parénquima hepático, que se
extiende hacia la superficie del hígado como resultado de un incremento del
flujo arterial desde la fístula.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Las características mostradas por laceraciones y hematomas del parénquima
hepático en imágenes de RMN varían dependiendo del transcurso temporal del
hematoma y de la fuerza de campo del sistema de RMN. Utilizando equipos de
campo medio y bajo, el aspecto de una hemorragia en su fase aguda
generalmente presenta intensidad de señal baja en imágenes cargadas por T1
y alta en imágenes cargadas por T2, debido a los T1 y T2 largos de la sangre
fresca. En equipos de campo alto, sin embargo, suele existir hipointensidad
central en imágenes de T2 debido al acortamiento del valor de T2 de la
desoxihemoglobina. En la fase subaguda (típicamente a partir de las 72 horas)
la metahemoglobina presente acorta el T1 de la sangre, resultando por lo tanto
en hiperintensidad en imágenes de T1. Esto se observa en un principio en la
periferia de los hematomas e incrementa centralmente con el tiempo. En el
hematoma crónico, un anillo periférico de baja señal puede verse como
resultado de la formación de hemosiderina. Este progreso temporal de los
hematomas hepáticos puede resultar alterado por varias respuestas corporales,
incluyendo la reabsorción del hematoma o de colecciones de fluidos o bilis en
el hematoma.
65
ARTEFACTOS
ARTEFACTOS EN RMN
ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
Los artefactos inducidos por movimientos son la mayor fuente de degradación
de la imagen en estudios de RMN del hígado, y existen básicamente dos tipos:
voluntario e involuntario. El movimiento voluntario se debe generalmente a una
combinación entre dos factores: el escaso conocimiento que posee el paciente
respecto al procedimiento y tiempos de examen potencialmente largos. La
información dada en forma de folletos explicativos previa al examen y su
confirmación inmediatamente antes y durante el procedimiento puede resultar
útil para lograr la cooperación del paciente, reduciendo considerablemente su
ansiedad y minimizando los movimientos voluntarios.
Por otra parte, disponemos de una serie de técnicas simples y de opciones
referentes al software del equipo que permiten reducir el movimiento
involuntario generado por el pulso vascular y los movimientos respiratorios.
Entre las técnicas simples están la utilización de una banda de contención
alrededor del abdomen para limitar mecánicamente la excursión respiratoria de
los contenidos abdominales, y que la dirección de codificación de fase esté en
el plano ánteroposterior, de modo que el número de pasos requeridos para
codificar fases sea reducido al mínimo.
Aumentar el número de excitaciones reduce la cantidad de ruido de fondo que
resulta en menor relación señal/ruido, lo cual es especialmente útil en sistemas
de campo bajo y medio, reduciendo los artefactos por movimiento. Sin
embargo, a cambio de esto generamos un incremento del tiempo de examen
que produce a su vez un aumento de los artefactos por movimientos
voluntarios.
La anulación de momento de gradiente (“gradient moment nulling”,
compensación de flujo) es una técnica que corrige los artefactos de flujo
generados por el defasaje en el movimiento de la sangre que ocurre como
consecuencia de las inhomogeneidades del campo magnético. Requiere
gradientes de refasaje adicionales, aumentado así el TE mínimo e
incrementando levemente el tiempo de examen. El resultado es un incremento
de la señal intravascular.
Las bandas de presaturación son pulsos de radiofrecuencia de 90° que se
aplican en forma paralela o perpendicular al volumen examinado para saturar
los espines y reducir la señal. Como resultado se reducen los artefactos
causados por el flujo sanguíneo, especialmente en el plano paralelo al plano de
imagen (por ejemplo en la aorta y la vena cava inferior) y se disminuyen los
artefactos fantasma producidos por la elevada señal proveniente de la grasa de
la pared abdominal anterior. Como contrapartida obtenemos una reducción del
número de imágenes por TR, o un tiempo de examen levemente mayor.
66
Quizá el método más significativo para reducir los artefactos por movimientos
respiratorios ha sido la introducción de técnicas de breath-hold en secuencias
de T1 y, más recientemente, en secuencias de T2. Las secuencias de eco de
gradiente con breath-hold (o inspiración única) son ampliamente utilizadas,
aunque son básicamente empleadas para obtener imágenes cargadas por T1.
La falta de un pulso de reenfoque en estas secuencias significa que las
imágenes con TE largo están fuertemente cargadas por T2* más que por T2.
Sin embargo, se han introducido recientes mejoras en la tecnología de los
gradientes que permiten el uso de nuevas técnicas multishot y single-shot (por
ejemplo HASTE, half Fourier acquisition single-shot turbo spin echo) para
obtener secuencias de T2 con una única inspiración, de calidad comparable al
FSE sin breath-hold. La utilización de bobinas de cuerpo con arreglo de fase es
un componente importante para incrementar la relación señal/ruido en
secuencias que intrínsicamente son de baja señal.
La imagen de la izquierda corresponde a una secuencia T2 FSE sin breath-hold de un paciente
con cirrosis y ascitis; la imagen aparece degradada por artefactos debidos a movimientos
respiratorios. La imagen de la derecha corresponde a la misma secuencia de pulsos, en este
caso con inspiración única; presenta contraste similar y disminuye notablemente los artefactos
por movimientos respiratorios.
La supresión de la señal proveniente de la grasa en orden de disminuir los
artefactos por movimiento puede ser usada tanto en imágenes cargadas por T1
como en T2 FSE, en las cuales la señal de la grasa permanece alta. Aunque
esta técnica tiende a mejorar la relación contraste/ruido de la lesión hepática en
imágenes cargadas por T1, puede hacer que lesiones periféricas sean más
difíciles de detectar debido a la reducción de la señal proveniente de la grasa
extrahepática adyacente. La secuencia STIR convencional es una técnica que
padece una relación señal/ruido baja y una cantidad excesiva de artefactos por
movimiento debido a los tiempos de adquisición largos, aunque se han logrado
importantes avance con la introducción de la secuencia fast (turbo) STIR. Otras
técnicas referidas a la disminución de la señal proveniente de la grasa son las
técnicas de oposición de fase (opposed-phase imaging), que permiten separar
la señal generada por los protones de agua y de grasa en base a las
diferencias en sus frecuencias de resonancia. En las imágenes “en fase” las
señales contribuyen aditivamente, mientras que en imágenes “fuera de fase”
hay interferencia destructiva y consecuente reducción de señal.
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ARTEFACTOS DE DESPLAZAMIENTO QUÍMICO
Se deben a la pequeña diferencia de frecuencia de precesión del hidrógeno
ligado al agua o a la grasa. Aparece como una banda hiperintensa y otra
hipointensa en las interfases agua-grasa. Como es un artefacto relacionado
con la frecuencia de precesión, se produce en la dirección de codificación de
frecuencia. Estos artefactos aumentan con los campos magnéticos
intensos, técnicas de EG (eco de gradiente) y técnicas muy potenciadas en T2.
Se disminuirá modificando la intensidad del gradiente o anchura de la banda.
ARTEFACTOS POR ENVOLVIMIENTO
Este artefacto (wrap around o back folding) consiste en la superposición de un
extremo de la zona estudiada en el extremo opuesto. Esto sucede cuando el
diámetro del objeto estudiado es mayor que el campo utilizado (FOV), al
obtenerse información redundante externa. Se produce en la dirección de
codificación de fase. Para evitar este artefacto aumentamos el FOV,
modificamos la codificación de fase, y/o impedimos que las señales de los
objetos externos al área que vamos a estudiar lleguen a la bobina (por ejemplo,
colocando papel de aluminio alrededor de los brazos en estudios
tóracoabdominales.
ARTEFACTOS FERROMAGNÉTICOS
Producen una distorsión espacial de la imagen y una pérdida de señal al
modificar localmente el campo magnético. Pueden producirse por objetos
metálicos externos o internos:
•
•
Externos: Cinturones, botones, imperdibles, cremalleras, horquillas,
cosméticos (pintura de ojos), etc. Se evitan haciendo que el paciente se
desprenda de ellos y se desmaquille los ojos.
Internos: Clips, suturas metálicas, prótesis, osteosíntesis, etc. Se
disminuyen utilizando técnicas SE.
ARTEFACTOS DE GIBBS
Aparecen como bandas de aumento y disminución de la intensidad de la señal,
paralelas a las interfases entre tejidos de intensidades distintas (como la
cortical ósea y la grasa pericraneal) situados en la dirección de fase. Esto es
debido a un error en la lectura de la señal por adquirir un número insuficiente
de datos. Se corrigen incrementando el tiempo de adquisición de la imagen.
ARTEFACTOS “FANTASMA” (GHOSTING)
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Estos artefactos se refieren a una serie de réplicas de estructuras en
movimiento que se visualizan a lo largo del eje de codificación de fases. Son
causados por señal inadecuadamente fase-codificada debido al movimiento
que ocurre entre los procesos de codificación de fases (TR). Ya que el intervalo
de tiempo entre cada muestreo de frecuencia es extremadamente corto, no
ocurre movimiento significativo entre procesos de codificación de frecuencias.
Esto explica porqué los artefactos fantasma se ven solo en la dirección de
codificación de fases. La intensidad de imagen de los sucesivos “fantasmas”
decrece en función de la distancia desde la fuente.
ARTEFACTOS EN TAC
La calidad de imagen en estudios imagenológicos se define fundamentalmente
por una simple relación numerador-denominador, a saber, relación señal/ruido
dividido artefactos. En TAC del hígado, la relación señal/ruido depende de
factores técnicos de la TAC, de las características corporales del paciente, del
patrón de realce de los órganos, de la eficiencia cuántica del detector, del ruido
electrónico y del algoritmo de reconstrucción. En cuanto a los artefactos,
podemos clasificarlos en tres grandes grupos:
A) Por razones físicas.
B) Por movimiento.
C) Por razones técnicas.
A) ARTEFACTOS DEBIDOS A RAZONES FÍSICAS
En este primer grupo encontramos varias causas por las que pueden aparecer
artefactos:
1) Error por endurecimiento del haz.
2) Error por volumen parcial.
3) Error por inhomogeneidad en el eje z.
1) Error por endurecimiento del haz. Puede describirse con un ejemplo gráfico:
En la proyección 1, la radiación de baja energía es filtrada por el cilindro de alta
densidad B de igual forma que en la proyección 3 es filtrada por C. A pesar de
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ser corregido este error por las proyecciones 2 y 4, obtenemos una zona de
“falsa” baja atenuación en A.
Evidentemente, poco se puede hacer en contra de este artefacto en cuanto a
modificar algún parámetro en la exploración. Afortunadamente, en los equipos
modernos este problema ha desaparecido casi en su totalidad. En unos,
empleando filtros metálicos a la salida del haz de formas más o menos
sofisticadas; en otros, corrigiendo matemáticamente la curva de atenuación real
a la ideal de un sistema monocromático.
2) Error por volumen parcial. Está causado por estructuras no homogéneas y
de alta densidad que están parcialmente introducidas en el haz y paralelo al eje
de giro del sistema. La forma de eliminar este artefacto es reduciendo la
apertura del colimador.
3) Error por inhomogeneidad en el eje z. Este artefacto se puede dar, bien
porque algún detector esté mínimamente desplazado hacia adelante o hacia
atrás del eje Z (en toda la corona de detectores no forma en su rotación un
ángulo de 90º con el eje de giro), o bien porque el objeto no es homogéneo en
dicho eje o está formado por estructuras más pequeñas que el grosor del corte.
El resultado es una borrosidad de la imagen debido a la integración con las
estructuras adyacentes. La forma de evitarlo, evidentemente, es reduciendo el
grosor del Corte.
B) ARTEFACTOS INDUCIDOS POR MOVIMIENTO
Estos artefactos pueden ser debidos a:
1) Movimiento del paciente.
2) Movimiento del sistema.
El más habitual es el primero; en el segundo poco podremos hacer, ya que
será causado por una avería y habrá que proceder a su reparación. Para evitar
el artefacto de movimiento, se podrán utilizar varios métodos o una
combinación de ellos, como por ejemplo: inmovilización del paciente, sedación
y tiempos de corte más rápidos. De todas formas, si existe una duda de que el
artefacto es debido a una u otra razón, lo aconsejable es repetir el corte.
C) ARTEFACTOS DEBIDOS A RAZONES TÉCNICAS
Este último grupo lo subdividimos en otros tres:
*Error de linealidad.
*Error de estabilidad.
*Error aliasing.
El error de falta de linealidad. Un sistema es lineal cuando para un objeto de
atenuación homogénea y constante, es leído por todos los detectores en cada
proyección con el mismo valor de atenuación; para objetos del mismo material
pero de doble, triple, etc., grosor que el primero, corresponderán atenuaciones
leídas en la misma proporción. El defecto de esta característica de linealidad
producirá: una variación de densidad del centro hacia afuera al explorar un
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objeto homogéneo, siempre que dicho defecto sea de todo el conjunto detector;
si el defecto fuese de sólo algún elemento detector, aparecerían anillos
parciales o rayas en la imagen. Pese a ser una avería del sistema, se puede
corregir parcialmente disminuyendo la colimación.
El error de estabilidad. Un sistema deja de ser estable cuando sufre variaciones
de sensibilidad en algunos de sus elementos detectores; como consecuencia
de esta alteración de sensibilidad, aparecerán anillos totales (como una diana)
o rayas, según el tipo de explorador, y en general un posible aumento del ruido.
La solución a este problema es calibrar el aparato; algunas máquinas tienen un
sistema de autocalibración, que se puede realizar tan frecuentemente como lo
considere el operador.
Error aliasing. Este error es el típico que se produce en una exploración donde
hay un elemento de gran densidad, como por ejemplo una prótesis metálica; o
un elemento de contraste en gran concentración, como por ejemplo el
estómago parcialmente lleno de contraste. Este artefacto es reconocible ya que
el elemento de alta atenuación produce un halo de “falsa” alta absorción, en
una o varias direcciones.
Para explicar un poco este fenómeno, supongamos un objeto que es
prácticamente opaco a la radiación y no está centrado en el campo de
medición; en un instante, en el giro del conjunto detector-tubo, un elemento
detector queda completamente cegado por dicho objeto; en el instante
siguiente, ese mismo detector recibe una gran energía, ya que el material es
hipodenso. El resultado es que la electrónica asociada al conjunto detector no
es lo suficientemente rápida para detectar esa brusca variación y por tanto
crean una sombra donde no existe.
La reducción de este efecto es posible situando el material hiperdenso lo más
cerca posible del centro del campo de medición, y aumentando el número de
proyecciones, para así corregir esta falsa medición un número de veces mayor.
Algunos modelos de exploradores tienen correcciones adicionales matemáticas
para corregir este artefacto.
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CONCLUSIONES
A lo largo de este trabajo se intentó mostrar el amplio espectro de aplicaciones
en lo referente a la Tomografía Axial Computada y la Resonancia Magnética
Nuclear para la evaluación y seguimiento del hígado patológico. Esto nos llevó
a aseverar que no existe una modalidad que se destaque claramente por
encima de la otra, y que cada una presenta sus puntos débiles y fuertes de
acuerdo a la patología asociada.
En casos de esteatosis difusa la examinación mediante TAC puede no ser
suficientemente sensitiva para la detección de masas hepáticas, por ello se
considera a la RMN como el método de elección para la detección y
caracterización tanto de esteatosis hepática como de probables masas
coexistentes.
Aunque el desarrollo de la TAC helicoidal ha incrementado notablemente la
detección y diagnóstico de los hemangiomas hepáticos, se considera a la RMN
como la técnica más sensitiva para la detección de estas lesiones benignas y,
lo que es más importante, es capaz de diferenciarlos de metástasis hepáticas.
En pacientes cirróticos es fundamental una correcta detección y caracterización
de lesiones hepáticas para planificar un tratamiento adecuado. En casos de
carcinoma hepatocelular (CHC), una complicación frecuente en el hígado
cirrótico, tanto los estudios contrastados de TAC helicoidal como las técnicas
de RMN con Gadolinio han demostrado su capacidad de detección de esta
lesión, incluso los CHC hipervasculares pequeños (menos de 2 cm.) pueden
ser ahora detectados al visualizarlos en su fase arterial. En lo que se refiere a
la caracterización de estas lesiones, la RMN es considerada superior a la TAC.
En pacientes traumatizados no suele disponerse del tiempo adecuado para un
examen de RMN (al menos con los requerimientos actuales de las secuencias
SE), en comparación con las técnicas de escaneo rápido disponibles en TAC.
Incluso el seguimiento de lesiones traumáticas del hígado es llevado a cabo
preferentemente mediante TAC, ya que permite la comparación con exámenes
previos realizados en el periodo postraumático inmediato.
Finalizando, podemos decir que los tiempos actuales de recursos limitados y la
toma de conciencia sobre los efectos de las radiaciones ionizantes han
propiciado una competencia entre estas dos técnicas, generándose un debate
considerable sobre cual es la mejor. Así, las ventajas y desventajas de cada
modalidad están determinadas por una combinación de factores, tales como
resolución de imagen, seguridad, costo y disponibilidad.
La TAC es una técnica bien establecida y con mayor disponibilidad, y
permanece como el método de elección para la evaluación del hígado en
muchas instituciones. Sin embargo, en ocasiones la TAC puede resultar
contraindicada (para evitar las radiaciones ionizantes, por ejemplo, o cuando el
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paciente es alérgico a agentes de contraste iodados), entonces la RMN pasa a
ser la primera opción en estas situaciones. No hay duda que la falta de
radiaciones ionizantes y la seguridad de los agentes de contraste empleados
son dos aspectos considerables a favor de la RMN, además de su capacidad
de mostrar la anatomía hepática desde múltiples planos.
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BIBLIOGRAFÍA
• Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging of the Whole
Body. Tercera edición, volumen dos. John R. Haga, Charles F. Lanzieri, David
J. Sartoris, Elias A. Zerhouni. Mosby. 1994.
• Computed Tomography of the Body with Magnetic Resonance Imaging.
Segunda edición, volumen tres. Albert A. Moss, Gordon Gamsu, Henry K.
Genant. Saunders. 1992.
• Textbook of Diagnostic Imaging. Segunda edición. Charles E. Putman, Carl
E. Ravin. Saunders. 1994.
• M. R. Paley, P. R. Ros. Hepatic Metastases: Computed Tomography Versus
Magnetic Resonance Imaging in 1997. Endoscopy. 29(6) Ago.1997 (524-538).
• Julio Martín, Jordi Puig, Anna Darnell, Lluis Donoso. Magnetic Resonance of
Focal Liver Lesions in hepatic Cirrhosis and Chronic Hepatitis. Seminars in
Ultrasound, CT, and MRI. 23(1) Feb.2002 (62-78).
• A. E. Mahfouz, B. Hamm, M. Taupitz. Hepatic Magnetic Resonance Imaging:
New Techniques and Contrast Agents. Endoscopy. 29(6) Ago.1997 (504-514).
• A. J. Taylor, T. J. Carmody, F. A. Quiroz, S. J. Erickson, R. R. Varma, R. A.
Komorowski, W. D. Foley. Focal Masses in Cirrhotic Liver: CT and MR Imaging
Features. American Journal of Roentgenology. 163(4) Oct.1994 (857-862).
• T. Murakami, K. Mochizuki, H. Nakamura. Imaging Evaluation of the Cirrhotic
Liver. Seminars in Liver Disease. 21(2) May.2001 (213-224).
• Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane. Imaging of Primary and Metastatic
Liver Tumors. The Surgical Oncology Clinics of North America. 5(2) Abr.1996
(231-260).
• Richard C. Semelka, Thomas K. G. Helmberger. Contrast Agents for MR
Imaging of the Liver. Radiology. 218(1) Ene.2001 (27-38).
• Evan S. Siegelman, Mark A. Rosen. Imaging of Hepatic Steatosis. Seminars
in Liver Disease. 21(1) 2001 (71-80).
• Michael P. Federle, Giuseppe Brancatelli. Imaging of Benign Hepatic
Masses. Seminars in Liver Disease. 21(2) May.2001 (237-249).
• P. C. Freeny. Helical Computed Tomography of the Liver: Techniques,
Applications and Pitfalls. Endoscopy. 29(6) Ago.1997 (515-523).
74
• Matthew A. Barish, Hernán Jara. Motion Artifact Control in Body MR Imaging.
MRI Clinics of North America. 7(2) May.1999 (289-301).
75