UNIDAD N° 10: Desordenes Craneomandibulares

UNIDAD N° 10: Desordenes Craneomandibulares
Concepto de trauma, bruxismo, síndrome ocluso-mio-óseo-articular
(S.O.M.A). Curso de los síntomas. Laxitud ligamentosa. Inestabilidad
articular. Trastornos funcionales de los músculos. Dolor. Punto
gatillo.
UNIDAD Nº 11: Progresión de los trastornos funcionales. Alteraciones del complejo
cóndilo-disco. Signos y síntomas. Incompatibilidad estructural de las
supeficies articulares. Factores que predisponen.
Trastornos articulares inflamatorios. Ruidos articulares.
OCLUSION Y TRAUMA
ORTOFUNCION: Estado de armonía morfo-funcional. La forma y la función de la
oclusión se complementan y mantienen un estado de salud neutral tisular en el sistema
estomatogmático. La oclusión es ideal o fisiológica.
DISFUNCION.: Estado de falta de armonía morfo-funcional. La forma de la oclusión
no se
Complementa con la función y se instala la patología. La oclusión es patológica o
patogénica.
PARAFUNCION: Son actividades del sistema agregadas a las normales que
predisponen a la patología pero que no constituyen por sí entidades patológicas.
Comprenden el capítulo de los “HABITOS ORALES” de los cuales el más
significativo es el BRUXISMO. Los movimientos mandibulares luego del nacimiento
para la succión y amamantamiento están gobernados por arcos reflejos innatos o
congénicos pero con la erupción de los primeros elementos dentarios aparecen también
los contactos dentarios. Son
Experiencias sensoriales (ENGRAMAS o ENGRAMS) receptadas por propioceptores
periodontales que darán lugar a respuestas motoras de músculos masticadores. En
primera instancia la respuesta motoras son controladas por corteza, pero luego a medida
que se vaya incrementando el número de contactos dentarios con nuevas respuestas
motoras, los fenómenos de facilitación y refuerzos nerviosos por repetición de las
respuestas, producirán sinápsis neuronales a nivel mesencefálicos formándose arcos
reflejos condicionados o adquiridos y el sistema puede operar a nivel subconciente.
Aprendemos así a masticar en forma automática y la oclusión irá programando al
sistema neuromuscular para formar el patrón individual de masticación
(PROGRAMACION OCLUSAL).
CIRCULO VIVIOSO PATOGENICO: La aparición en el esquema oclusal de un
contacto dentario no funcional o interferencia modificará el patrón neuromuscular del
paciente. A través de los receptores periodontales se informará sobre la presencia de esa
desarmonía oclusal a los centros superiores donde se integrará y la respuesta motora
dará
lugar a un cambio de posición mandibular, por acción del reflejo flexor,
esquivando la interferencia y originando así un arco reflejo compensador o defensivo.
Esta situación se puede mantener durante toda la vida del individuo siempre que no se
sobrepase el límite de adaptación tisular individual, lo cual puede suceder cuando la
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Tensión Psíqquica o Emocional se hace presente dando lugar a impulso del Sistema
Fusomotor (MOTONEURONA GAMMA) que incrementan el tono muscular en
general y de los músculos masticadores en particular, sobre todo aquellos
que
quedaron hiperetónicos por el cambio de posición mandibular por acción del reflejo de
estiramiento o miotático.
La hiperactividad permanente en los músculos masticadores hipertónicos se manifiesta
apretándolos dientes (BRUXISMO); los músculos están en contracción isométrica
durante el día y/o la noche, con poca irrigación y acúmulo de toxinas lo que da lugar a
la Miositis (inflamación de la fibra muscular) que produce dolor muscular, estímulo que
aumenta la respuesta motora de contracción y cierra un círculo vicioso patogénico que
se perpetúa a nivel de núcleos trigeminales en forma subconsciente.
Consecuencias del círculo vicioso patogénico.: su acción directa sobre superficies
oclusales producirá:
a) ABRASION PATOLOGICA. Si resisten periodonto y ATM.
b) TRAUMA PERIODONTAL: si el periodonto es lábil.
c) SOMA. (síndrome ocluso mio articular): cuando dientes y periodontos son fuertes
y la ATM es sometida a constantes microtraumas.
BRUXISMO
Concepto: es el apretamiento y/o rechinamiento dentario cuando el paciente no está
masticando o deglutiendo, es decir, sin propósitos funcionales (POSSELT)
Etiología: factores locales, nerviosos y generales.
a) Factores Locales: contactos dentarios no funcionales.
b) Factores Nerviosos: tensión psíquica o emocional.
c) Factores Generales: Metabólicos (deficiencia de Ca. o vitaminas)
hormonales, hipotiroidismo), enfermedades del S.N.C (espástico).
Clasificación: RAMJORD da dos tipos, según la ubicación de las interferencias
causales, pudiendo combinarse ambos:
a) Céntrico o de Rechinamiento: con interferencias en el área céntrica.
b) Excéntrico o de Rechinamiento: con interferencia en el lado de balance.
Según el momento en que se efectúa la función:
a) Diurno: más de apretamiento, asociado con el stress. Por lo general,
todos
apretamos durante algún momento del día pero no nos damos cuenta.
b) Nocturno: más genuino y de rechinamiento, con movimientos
bordeantes
efectuados en el límite del área a nivel subconciente y que, por lo
general, no pueden ser duplicados en las horas de conciencia, pués la
mandíbula no se mueve en movimientos tan extremos durante el día.
El bruxismo nocturno se produce en conjunción con los períodos de sueño liviano
(MOR) o ligero, aumentado por los movimientos del cuerpo acompañado de sonidos
oclusales particulares. Es frecuente en niños, siendo relacionado con inestabilidad
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emocional y suele acompañarse con eneuresis (orinarse en la cama), tos nerviosa y tics
de parpadeo.
SIGNOS Y SINTOMAS. Dos fundamentales para el diagnóstico precoz del hábito:
a)
Bruxofacetas: pequeñas superficies lisas, pulidas, brillantes del esmalte sobre
todo
en etapas iniciales y en percibidas a la inspección clínica rutinaria pero aparecen
bien
marcadas en los modelos de estudio y en áreas dentarias anormales de desgaste
(bordes
incisales, balance en premolares y molares, etc
Pueden clasificarse en:
1.- Primarias: las que inician el hábito.
2.- Secundarias: posteriores a la iniciación.
c) Miositis: dolor muscular, que suele manifestarse espontáneamente y el
paciente lo relata, o bien en forma provocada, en distintas áreas de los
músculos masticadores, por medio de la palpación de esas zonas que
denominamos áreas “Triger o Gatillo” porque al ser palpadas desatan
el dolor, pudiendo estar afectados músculos del cuello, nuca y hombros.
TEST DE LA PROVOCACION DE SINTOMAS DE KROUGH POUlSSEN:
se hace coincidir un par de bruxofacetas (por ejemplo a nivel de caninos) y se le pide al
paciente que mantenga apretado fuertemente en esa posición durante un minuto, si
durante ese lapso de tiempo aparece el dolor que lo afecta, se dice que el test es
positivo.
Otros signos y síntomas: dolor pulpar (sensibilidad aumenta al frío o el calor), dolor
periodontal, sonidos oclusales audibles, hipermovilidad dentaria, hipertonicidad,
limitación de movimientos mandibulares, hipertrofías musculares o bilaterales (por
ejemplo los maseteros), mialgias (dolor muscular difuso, crónico, espontáneo, vago,
difícil de localizar).
TRAUMA PERIODONTAL
Concepto: es una lesión profunda de las estructuras de soporte del diente por efecto de
las fuerzas traumáticas transmitidas a través de los contactos dentarios.
Clasificación: se pueden clasificar dos tipos:
a) TRAUMA PRIMARIO: fuerzas anormales (en intensidad, duración,
dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales normales.
b) TRAUMA SECUNDARIO: fuerzas anormales (en intensidad,
duración, dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales lábiles o
enfermas
LABILIDAD PERIODONTAL: puede deberse a dos causas.
1.-Locales: que a su vez pueden ser
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a)
Características Morfológicas Desfavorables: forma y posición inadecuadas en
coronas, raíces, arcos dentarios y mandíbula (distribución de fuerzas no
axiales).
b) Persistencia de fuerzas actuantes: bruxismo con fuerzas anormales en el
excéntrico donde las cargas son más horizontales.
Factores Irritantes: placa bacteriana e inflamación gingival.
2.- Generales: enfermedades sistémicas como la Diabetes.
ETIOLOGIA. El trauma por oclusión se puede presentar como resultado de muchas
condiciones desfavorables oclusales y periodontolales, combinadas con hipertonicidad
muscular y tensión
emocional, rebasándose la capacidad de adaptación del sistema
estomatognático, lo cual dependerá de la forma que el paciente haya vivido con
oclusión, el trauma primario es poco común y pocos individuos tienen relaciones
oclusales ideales. El trauma puede ser resultado de grave desarmonía oclusal
y
moderada tensión psíquica o bien seria tensión psíquica y leves desarmonías oclusales.
1) FACTORES DESENCADENANTES: Trastornos Neuromusculares y Fuerzas
Traumáticas: Por lo general la oclusión traumática es el resultado de fuerzas
disfuncionales asociadas con bruxismo reforzará en la mayoría de los casos, las
estructuras periodontales en vez de debilitarlas, sobre todo cuando el individuo es
joven y con adecuado sostén periodontal. De manera que el diagnóstico de bruxismo
de ninguna manera presupone un diagnóstico a una lesión traumática
y hacen
necesario un examen cuidadoso de las estructuras periodontales.
2) FACTORES PREDISPONENTES: Contactos dentarios no funcionales, patrones
de
masticación unilateral o de conveniencia, pérdida o migración de elementos dentarios
(temporarios o permanentes sin reposición). Caries, hábitos oclusales, ajustes oclusales
defectuosos
(prótesis,
operatoria,
ortodoncia
y
desgastes
selectivos
incorrectos), labilidad periodontal, pérdida
de la dimensión vertical (falta de piezas
posteriores con trauma en el sector
anterior).
A-Fuerzas horizontales (Trauma Oclusal)
B- Fuerzas axiales (Salud Oclusal)
LEY DIAGONAL DE THIELEMANN:
Las interferencias en el área de molares que restringen el movimiento de la mandíbula
pueden provocar trauma periodontal en la región anterior(incisivos) diagonalmente
opuesta a la interferencia, sobre todo si tales dientes no tienen un cíngulo bien definido
o una contención oclusal sobre su cara palatina, por. Ej. Interferencia en molares
derechos: lesión en incisivo lateral izquierdo.
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Sistema Neuromuscular
Componentes del Sistema Estomatognático
1) Oclusión Dentaria.
2) Estructuras de Soporte (periodonto y hueso).
3) A. T. M.
4) S. N. M.
Los tres primeros son componentes pasivos y SNM. es el componente activo que le
permite al sistema desarrollar sus funciones: Masticación, Fonación, Deglución,
Postura, Respiración y Participación en la expresión emocional.
El SNM. funciona en tres fases:
_Percepción (Recepción y Conducción).
_Integración (en el S.N.C.).
_Respuesta Motora ó Efectora.
1) Percepción: Comprende dos subfases:
A)Recepción: Está a cargo de los receptores que son terminaciones nerviosas (libres ó
encapsuladas) de neuronas sensoriales o sensitivas, distribuidas en el exterior e interior
del organismo, sensibles a un determinado tipo de estímulo y poco o nada a otros.
Responden a la ley del "Todo o nada", o sea que cuando el estímulo alcanza el umbral
de excitación se produce la respuesta, de lo contrario no.
Los receptores se clasifican en dos grandes grupos:
1) Exteroceptores: relacionados con cambios en el exterior del organismo. Presentes en
piel, mucosas y anexos. Responden a estímulos locales como dolor, tacto, temperatura,
presión superficial, o estímulos a distancia como visión, audición, olfación
(Telerreceptores).
2) Interoceptores: responden a cambios en las condiciones internas del organismo, son
más sensibles y operan a nivel subconsciente (presión arterial, cambios químicos,
cambios de posición en articulaciones, hambre y sed). A su vez comprenden dos
subgrupos:
a) Viceroceptores: presentes en vísceras y vasos sanguíneos, (presión arterial, hambre y
sed, digestión).
b) Propioceptores: presentes en músculos, articulaciones, tendones y ligamentos,
(cambios de posición, presión, rotación, traslación, sentido del movimiento).
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TIPOS DE RECEPTORES PRESENTES EN EL APARATO MASTICATORIO.
a) En los Dientes: terminaciones nerviosas libres o Nociceptores, sensibles al dolor y
terminaciones vasomotoras. Penetran por el foramen apical hacia la pulpa, llegando, las
del dolor, a la zona subodontoblástica y dentina, sin alcanzar el límite amelodentinario.
Pero como la dentina es sensible a diferentes estímulos, como frío o calor, se propuso
una hipótesis hidrodinámica para explicar como un estímulo aplicado a la dentina
externa puede dar sensación dolorosa en terminaciones nerviosas de la dentina interna,
alejadas del estímulo. También se piensa que el propio túbulo dentinal dirige el impulso
a través de la dentina hacia la pulpa.
b) En Membrana Periodontal: las fibras penetran por la zona lateral e inferior y sus
terminaciones son sensibles a cambios de presión, contactos oclusales y dolor. En la
zona apical hay receptores que informan sobre esos cambios pero también proveen
estímulos a los músculos masticadores para desarrollar el esfuerzo necesario para
triturar el alimento, según su consistencia. A estos propioceptores del periodonto se los
llama también mecanorreceptores.
c) A.T.M: hay terminaciones libres del dolor (nociceptores) en tejidos retrodiscales y
ligamentos. También terminaciones encapsuladas, tipo Vater Pacini o Ruffini, sensibles
a cambios de presión, rotación y sentido de movimiento articular (traslación) en capsula
y ligamentos.
d) Músculos: hay propioceptores de dos tipos:
1) Huso Neuromuscular (HNM): ubicado en la parte más íntima del tejido muscular con
inervación sensitiva y motora propia, lo cual le permite responder a cambios de tensión
e impulsos provenientes del SNC.
La inervación sensitiva esta dada por Terminaciones Primarias o Anuloespirales y
Terminaciones Secundarias o En Ramo de Flores, con cuerpos celulares en el núcleo
Mesencefalico.
La inervación motora esta dada por la Motoneurona Gamma, presente en el núcleo
Masticador y relacionada con centros superiores de control de la emoción y estados de
vigilia (Formación Reticular y Sistema Amigdalino-Hipotalámico).
Este tipo de inervación sensitiva y motora es específico para la Fibra Intrafusal, de bolsa
o cadena nuclear, mientras que la Fibra Extrafusal o contráctil recibe inervación motora
a cargo de la Motoneurona Alfa, también presente en el núcleo Masticador.
Desde el punto de vista funcional, el HNM actúa como un sistema de control de la
longitud muscular, contribuyendo así al mantenimiento del TONO MUSCULAR
(estado de semicontracción del músculo por impulsos asincrónicos de baja frecuencia) y
por lo tanto de la Posición Fisiológica de Reposo (PFR) y el Espacio Libre Interoclusal
(ELI) de 2-4 mm.
2) Órgano Tendinoso de Golgi (OTG): ubicado en zona de transición entre fibra
muscular y tendinosa. Responde a tensión excesiva sobre el músculo dando inhibición
de motoneurona alfa, lo cual produce relajamiento del mismo, protegiéndolo así del
daño que la tensión pudiera producir.
ADAPTACION RECEPTORA: los receptores responden a la Ley del Todo o Nada y
solo si el estímulo alcanza el umbral se produce la respuesta, pero la estimulación
constante y progresiva sobre un receptor puede modificar el umbral, elevándolo cada
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vez más y el receptor se va adaptando a esa nueva situación. Por ejemplo la ingestión de
líquidos a temperaturas cada vez más crecientes hace que los receptores se vayan
adaptando y así vamos tolerando temperaturas mayores sin quemarnos (café, mate, té,
etc.).
La adaptación receptora puede llegar a ser total dejando de funcionar, como en el caso
de los receptores periodontales sometidos a cargas de presión constantes y anormales
como en el caso del BRUXISMO. Al no poder operar en la frecuencia correcta por estar
adaptados, los receptores no pueden evitar el daño ocasionado por esas fuerzas
parafuncionales.
B) CONDUCCION: en esta etapa la información sensorial va a ser conducida a través
de las vías nerviosas ascendentes para luego ser integrada en el SNC y dar lugar a la
respuesta motora. La vía alcanza, desde el receptor, una primera neurona sensitiva
ubicada en el ganglio de Passer y esta hace sinapsis con una segunda neurona ubicada
en el Núcleo Espinal que a su vez hace sinapsis con una tercera neurona ubicada en el
Tálamo y cuya prolongación alcanza la zona sensitiva principal de la Corteza.
La información propioceptiva llega al núcleo Mesencefálico del Trigémino el cual tiene
conexiones con el núcleo Masticador el que a su vez tiene también conexiones con otros
núcleos sensitivos.
2) INTEGRACION: cuando la información sensorial llega al SNC es analizada y
clasificada, luego coordinada, para proveer la respuesta más conveniente. Cuando el
estímulo llega a corteza, ya fue individualizado, clasificado y analizado por el Tálamo,
verdadero filtro de la información, luego se hace conciente.
3) RESPUESTA MOTORA: el impulso motor nace en corteza y sigue las vías
descendentes o motoras. Hay una motoneurona superior presente en corteza motora y
una segunda motoneurona inferior presente en el núcleo masticador o motor del
trigémino (alfa o gamma). Esta vía eferente o motora termina en el músculo, en la fibra
contráctil o extrafusal (motoneurona alfa en placa motora) o en la fibra intrafusal del
HNM (motoneurona gamma en fibras de cadena y bolsa nuclear).
UNIDAD MOTORA: el conjunto de fibras extrafusales que inerva una motoneurona
alfa constituye la unidad motora y el número de fibras inervadas puede variar de
acuerdo a la función, cuanto menor el número de fibras inervadas más fina la calidad del
movimiento, por ejemplo, los músculos del ojo. Dentro del músculo pueden alternarse
en su función las unidades motoras y así mientras unas trabajan otras descansan,
evitando caer en la fatiga.
Igual que los receptores las unidades motoras responden a la ley del todo o nada, o sea
que si el estímulo alcanza el umbral habrá contracción, de lo contrario no.
TIPOS DE CONTRACCION MUSCULAR: pueden ser:
1)Isotónica: cuando el músculo se acorta sin aumentar la tensión de sus fibras,
habiendo un extremo de inserción fijo.
2)Isométrica: cuando el músculo no puede acortarse por estar fijos los dos extremos
de inserción y aumenta la tensión de sus fibras. La actividad es estática pues la
longitud no cambia y puede alterarse el metabolismo tisular por mala oxigenación,
consecuencia de la mala circulación y acúmulo de productos de deshecho que no
pueden eliminarse.
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ARCOS REFLEJOS: el SNM puede operar también a nivel subconsciente o automático.
Componentes: un receptor, una o más neuronas intercalares o internunciales que
elaboran la información dada por el receptor luego de recibirla y una neurona motora
que lleva la información al órgano efector.
Clasificación: existen dos tipos:
1)Incondicionados, Innatos o Congénitos: aquellos que traemos con nosotros al
nacer, sin intervención previa del cerebro(succión y amamantamiento, deglución,
respiración, etc.)
2)Condicionados, Adquiridos o Aprendidos: con intervención previa del cerebro
para hacer la integración y dar la respuesta motora. Posteriormente la repetición de
estímulos da lugar o produce una conexión internuncial de neuronas inferiores aferentes
con eferentes y la respuesta se produce sin intervención del cerebro, en forma
automática e inconciente, como en los actos de caminar, masticar o manejar un
automóvil, los hacemos con aprendizaje previo.
FORMACION DEL PATRON NEUROMUSCULAR INDIVIDUAL (PANI): los
movimientos mandibulares para la succión, deglución y amamantamiento, en la vida
intrauterina y luego de nacer, son controlados en primera instancia por arcos reflejos
innatos o congénitos, más adelante, con la erupción de los primeros elementos
dentarios, aparecen las primeras experiencias sensoriales de contactos oclusales que den
ominamos Engrams o Engramas sensoriales. En esos elementos dentarios temporarios
que contactan, sus propioceptores periodontales son los encargados de registrar esas
primeras experiencias sensoriales de oclusión e informan al SNC, llegando a corteza
sensorial(depósito de información), donde se integran y dan la primera respuesta motora
para los músculos del sistema. A medida que vayan apareciendo nuevos contactos
oclusales, irán progresando las experiencias sensoriales con nuevos engrams y nuevas
respuestas motoras que irán con formando el PANI.
PROGRAMACION OCLUSAL: los cambios oclusales van programando al SNM,
luego por fenómenos de facilitación, refuerzo, repetición de engramas y sus respuestas
motoras, aparecerán sinapsis neuronales internunciales a nivel inferior y la masticación,
por este proceso de aprendizaje sobre la base de arcos reflejos condicionados se hace en
forma subconsciente.
ARCOS REFLEJOS DEL APARATO MASTICATORIO.
1) REFLEJO FLEXOR: suele ocurrir durante el acto masticatorio que se interponga
entre las arcadas una partícula dura contenida en el alimento (por ejemplo: de hueso), o
también que nos mordamos los tejidos blandos (lengua, labio o carrillo). La mordedura
de tejidos blandos siempre produce dolor, mientras que la partícula dura podrá o no dar
dolor, a lo mejor solamente ruido por fractura de la misma partícula o de alguna pieza
dentaria restaurada, sobre todo si se trata de una pieza desvitalizada de larga data.
Ambos estímulos, ruido o dolor, dan lugar a una respuesta constante: la detención de la
masticación por inhibición de músculos elevadores y excitación de músculos depresores
de la mandíbula, lo cual produce apertura bucal, por el fenómeno de inervación
recíproca. Esto se conoce con el nombre de reflejo flexor o defensivo porque tiende a
alejar el tejido afectado del agente injuriante; lo mismo ocurre cuando nos quemamos
los tejidos blandos de la boca con un alimento muy caliente y de acuerdo con la
intensidad del estímulo, otras respuestas pueden acompañar a la apertura bucal, por
ejemplo: gritar, escupir, tomarse el rostro con las manos, etc.
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Las señales de lo receptores que intervienen serán retroalimentadas y se informará si la
respuesta motora ha sido suficiente para proteger adecuadamente las estructuras
lesionadas. En caso contrario se efectuarán nuevos ajustes por retroalimentación para
mejorar la protección.
2)REFLEJO MIOTATICO O DE ESTIRAMIENTO: controla la longitud muscular
normal, ya que un músculo que es estirado más allá de su longitud de origen o normal,
se contrae por este reflejo para recuperar dicha longitud y poder mantener así el tono
muscular y la postura mandibular con la posición de reposo y consecuentemente el ELI.
Los receptores son los husos neuromusculares presentes en mayor número en los
músculos elevadores que son antigravitacionales (impiden que la mandíbula cuelgue).
En este reflejo el estiramiento de terminaciones primarias del huso estimula a la
motoneurona alfa y produce la contracción muscular.
3)REEFLEJO APRENDIDO COMPENSADOR: una alteración en el esquema oclusal
puede aparecer por ausencia de piezas dentarias no repuestas, elongación de elementos
sin antagonistas con ruptura del plano oclusal, o restauraciones deficientes e incorrectas
realizadas por el odontólogo. Estas y otras causas pueden dar lugar a la presencia de uno
o más contactos dentarios no funcionales. Estos a su vez pueden provocar un cambio de
posición mandibular, tratando de esquivar la interferencia oclusal por acción del reflejo
flexor o defensivo. La mandíbula en el cierre se desviará hacia la derecha o la izquierda,
según el sitio de ubicación o interferencia, lo cual puede verse clínicamente (en PMI
línea media interincisal desviada) porque se ha modificado el patrón de cierre y apareció
un nuevo arco reflejo llamado compensador originado por la estimulación de receptores
periodontales de los dientes interfirientes. Se informa de la presencia de tales
supracontactos, se informa en el SNC y la respuesta motora origina el cambio de
posición mandibular, esquivando o salvando los supracontactos por el reflejo flexor y
protegiendo así las estructuras del sistema.
CONSIDERACIONES FUNCIONALES FINALES.
1)MASTICACIÓN: Durante la misma, el movimiento procura que las arcadas sean
alineadas de modo que transmitan las fuerzas oclusales a los alimentos que están siendo
triturados. Es en realidad una serie compleja de movimientos diferentes que dependen
de la caliad y potencia de actividad necesaria para formar el bolo de uno o más
alimentos, dependiendo también de la consistencia de los mismos.
Las fuerza oclusales actuando sobre los dientes en el acto masticatorio estimulan
receptores del ligamento periodontal que llevan la información al núcleo sensitivo
principal del trigémino o al mesencefálico, pudiendo alcanzar el núcleo motor o
masticador por vías directas o indirectas. Estas últimas hacen relevos en áreas como el
tálamo, cerebelo y corteza.
También hay estímulos desde ATM, músculos (husos) y hasta por el aparato auditivo,
por ejemplo cuando mordemos el pedacito de hueso contenido en un trozo de carne el
ruido producido hace detener las fuerzas que estábamos usando para triturar la carne,
por aumento de presión sobre los ligamentos periodontales, por reacción muscular (la
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contracción isotónica se hace isométrica) y por el sonido al quebrarse el hueso. La
inhibición del cierre (reflejo flexor) sería la respuesta a una coordinación de esos
estímulos sensitivos con los núcleos masticadores y estos a su vez regulando la
musculatura, y para prevenir que los dientes que ocluyen lesionen tejidos blandos
(lengua o carrillos) esos núcleos motores reciben estímulos del complejo hipogloso.
El contacto dentario durante la masticación o deglución proporciona un flujo constante
de información a los núcleos del tallo encefálico y esa fina regulación neuronal de la
posición mandibular queda demostrada en la posición altamente reproducible de la PMI
en el articulador. Cuando los dientes contactan en esa posición intercuspal por acción
del cierre mandibular, se produce un flujo de impulsos aferentes desde la membrana
periodontal que se va incrementando a medida que progresan los contactos, buscando
inhibir los músculos elevadores y activar los depresores para favorecer la apertura
bucal. Pero estos contienen pocos husos musculares, por ello los propioceptores
periodontales servirían de retroalimentación para el reflejo de apertura cuando son
estimulados pudiendo participar en este reflejo defensivo los órganos tendinosos de
Golgi (OTG). Este mecanismo de protección al cual pareciera que se presentan más
sensibles los dientes anteriores y sus membranas periodontales, se encuentra alterado en
actividades parafuncionales como el bruxismo por adaptación receptora.
El cerebelo no inicia ningún movimiento mandibular masticatorio pero puede participar
en la coordinación o sinergismo de los músculos inherentes. La influencia puede ser no
decisiva en pacientes con lesiones cerebelosas (temblor intencional), que pueden
masticar en forma aceptable, pero llega a ser decisiva en pacientes con trastornos
cerebelosos (asinergia y adiadococinesis) que no pueden masticar.
2)DEGLUCION: La masticación pude comenzar voluntariamente por activación de
motoneuronas superiores presentes en corteza, luego podrá continuar en forma
involuntaria bajo control de vías subcorticales inferiores sin que se produzcan contactos
dentarios, los cuales aparecen en las fases finales del ciclo masticatorio previos a la
deglución.
La decisión de deglutir dependerá de factores como consistencia del alimento (finura),
intensidad de sabor y grado de lubricación conseguida. Los labios se cierran sellando la
cavidad oral, los dientes se ubican en máxima intercuspidación estabilizando la
mandíbula y se efectúa la deglución.
Los contactos dentarios que estimulan los receptores periodontales en una deglución
normal podrían desempeñar un papel importante en la determinación del número de
golpes masticatorios necesarios antes que se produzca la deglución del bolo alimenticio.
RESUMEN.
Los receptores que envían información sensitiva acerca de la relación oclusal al SNC, se
encuentran en, dientes, ligamento periodontal, músculos y ATM. Esta información
penetra en el SNC por las ramas maxilares superior e inferior del trigémino. Los
cuerpos celulares de estas neuronas de primer orden, están en el ganglio del trigémino
(exteroceptivo) y en el núcleo mesencefálico (propioceptivo). Los axones de neuronas
exteroceptivas van al núcleo sensitivo principal o al núcleo espinal según la modalidad
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conducida (tacto, dolor o térmica). Los axones de neuronas propioceptivas terminan en
el núcleo motor del trigémino.
Las neuronas de segundo orden de núcleos sensitivos del quinto par se proyectan hasta
el tálamo mientras que las neuronas de tercer orden se proyectan desde el tálamo a
corteza frontal y parietal de ambos lados.
Los músculos de la masticación están inervados por motoneuronas alfa del núcleo
motor del trigémino y su estimulación contrae la fibra extrafusal del músculo.
El núcleo motor recibe fibras de: corteza motriz, núcleos sensitivos trigeminales,
cerebelo, formación reticular, hipotálamo, núcleo amigdalino, núcleo caudado, techo del
mesencéfalo y núcleos de otro nervios craneales como el facial que controla músculos
de la boca y mejillas, y el hipogloso que controla músculos de la lengua.
Los impulsos de todas estas regiones regulan los músculos de la masticación a través de
las motoneuronas alfa y gama. Hay producción de fuerzas oclusales durante
masticación, deglución y otras actividades. El contacto dentario estimula receptores y
neuronas sensitivas y esa información es conducida al SNC e integrada para hacer los
ajustes necesarios en el maxilar inferior a través de las respuestas motoras coordinadas.
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TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ATM
Se pueden presentar en 3 grandes grupos:
a) Alteraciones del complejo cóndilo-disco.
b) Incompatibilidad estructural de las superficies articulares.
c) Trastornos articulares inflamatorios.
Los dos primeros se ubican dentro de las interferencias discales, los inflamatorios son
como consecuencia de cualquier respuesta protectora de los tejidos de las ATM.
Signos y síntomas
a) Dolor
b) Disfunción
El dolor se denomina artralgia, se debe a la respuesta de los nociceptores ubicados en el
ámbito de los ligamentos discales, los ligamentos capsulares y los tejidos retrodiscales.
El dolor puede llegar a inhibir la contracción muscular, y si se produce sobre estructuras
sanas, no hay dolor en reposo pero sí en movimiento; y si las estructuras están
deterioradas, el dolor es constante tanto en reposo como en movimiento de las ATM.
La disfunción se manifiesta por ruidos debidos a una alteración del movimiento normal
de cóndilo-disco. Si el ruido es aislado y de corta duración se denomina clic, si es
intenso se denomina pop y si es áspero y múltiple se denomina crepitación.
Alteraciones del complejo cóndilo-disco
Por elongación de los ligamentos discales y debido a la tracción generada por el
pterigoideo externo superior, se produce un adelgazamiento del borde posterior del
disco articular, pasando el cóndilo a situarse sobre la banda posterior del disco, todo
este proceso se denomina desplazamiento funcional del disco. Generalmente no hay
dolor, en caso de haberlo se produce por la tensión de los ligamentos discales ya
elongados.
Por el desplazamiento existente se producen ruidos (clic), ya que el cóndilo al realizar
un movimiento de apertura, hace una traslación brusca sobre el disco para pasar a una
relación cóndilo-disco normal.
Puede ser un clic simple, que se produce en el movimiento de apertura, en las fases más
tempranas de un trastorno discal.
Si todo el proceso persiste, el disco adelgaza mas aun, los ligamentos discales y la
lámina retrodiscal inferior sufren una mayor elongación, aparece un segundo ruido
producido en la última etapa del cierre mandibular, lo cual se denomina clic recíproco.
(Ver cuadro 3 al final de la Unidad)
Si todo el proceso continúa, se produce una elongación de la lámina retrodiscal superior,
la cual es la única estructura que puede retraer el disco; esto dejaría de producirse, el
músculo pterigoideo externo superior sigue traccionando del disco, el borde posterior
sigue modificando su forma, por todo esto el cóndilo colapsa el espacio retrodiscal,
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atrapando al disco en una posición adelantada con respecto al cóndilo, denominándose
este trastorno luxación funcional del disco.
Puede ser de dos tipos:
a) Luxación funcional del disco con reducción; ya que el
paciente mediante distintos movimientos puede restablecer
una posición normal del cóndilo con el disco, resolviendo el
bloqueo que tenía.
b) Luxación funcional del disco sin reducción; aquí el paciente
no logra restablecer una posición normal del cóndilo, por lo
que se produce lo que se denomina bloqueo cerrado.
Normalmente la luxación se produce sobre una de las ATM, por lo que
el paciente al realizar un movimiento de apertura, la mandíbula va a
desviar la línea media hacia el lado afectado, y al hacer una
lateralidad, hacia el lado afectado va a ser normal, no siendo así hacia
el lado sano, ya que la ATM afectada no puede realizar una traslación
normal.
Las causas principales de las alteraciones del complejo cóndilo-disco, son
principalmente los traumatismos, que pueden ser:
a) Macrotraumatismo: que es una fuerza súbita aplicada a una
articulación, como por ejemplo una caída o un accidente de
tráfico, lo que puede provocar la elongación de los ligamentos
discales. Pueden ser a boca abierta, donde serian más nocivas,
y a boca cerrada donde diminuiría el riesgo de lesión debido
al contacto dentario.
b) Microtrumatismo: son pequeñas fuerzas aplicadas a una
articulación en forma repetidas durante un tiempo prolongado,
por ejemplo hiperactividad muscular, inestabilidad ortopédica.
Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
En una articulación sana, las superficies son duras y lisas, y cuando están lubricadas por
el líquido sinovial se desplazan una sobre la otra casi sin roces, si esto por cualquier
motivo dejase de ser así, se pueden producir erosiones sobre las superficies, lo que daría
origen a rupturas y adherencias.
Por ejemplo, las superficies articulares absorben líquido sinovial, y al recibir una fuerza
estática, liberan líquido (lubricación en lagrima), pero si dicha fuerza dura un tiempo
prolongado (hiperactividad muscular), el líquido se agota, produciéndose una
adherencia, por lo cual el paciente siente una cierta rigidez en la articulación, que al
separarse generaría un chasquido lo que denotaría un retorno a la función normal, no
produciéndose mas ruidos hasta que se repita la adherencia.
Esta adherencia puede ser en la cavidad articular inferior, lo impediría una rotación,
pero no una traslación del cóndilo, por lo cual el paciente podría realizar una apertura de
una amplitud bastante normal. Pero si la adherencia se produce en la cavidad articular
superior, se produce la rotación pero no la traslación, lo cual si limitaría la amplitud de
la apertura bucal (entre 25 y 30 mm).
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Otras causas de este trastorno pueden ser los traumatismos a boca cerrada, hemartrosis
(sangrado en el interior de la articulación).
También se pueden producir alteraciones de las formas del disco, cóndilo y/o de las
superficies articulares, lo cual generaría un deterioro en la función de la articulación,
por ejemplo, una protuberancia ósea en el cóndilo o en la fosa, un adelgazamiento o una
perforación del disco.
Todo esto puede generar ruidos articulares y la diferencia con los ruidos generados por
un desplazamiento funcional del disco (clic recíproco) es que el desplazamiento, los
ruidos se producen a distinta distancia interincisiva en la apertura y el cierre, en cambio
los ruidos generados por una alteración de la forma, se producen tanto en apertura como
en cierre, a la misma separación interincisiva.
Subluxación:
También denominado hipermovilidad, clínicamente se observa un salto
que realizan los cóndilos en un movimiento de apertura, en ves de ser suave y
progresivo.
Se da principalmente en una ATM que tenga una eminencia articular con una pendiente
posterior inclinada y corta, seguida de una anterior más plana y larga. Al abrir la boca se
produce un movimiento de rotación máxima del disco antes de que se alcance la
traslación máxima del cóndilo, por lo tanto la última parte del movimiento de traslación
se produce con un desplazamiento conjunto del cóndilo y el disco formando una unidad,
creándose un salto rápido hacia adelante y un ruido de golpe seco.
Luxación espontánea:
Es cuando la boca se abre más de su límite normal y la
mandíbula se bloquea (bloqueo abierto), el paciente no puede cerrar la boca. Tiene lugar
casi siempre por una apertura amplia, por ejemplo un bostezo, una intervención
odontológica prolongada, etc.
Si en la posición de apertura máxima, se aplica una presión para lograr una apertura
mayor, la fijación tensa del ligamento capsular anterior causa una rotación del cóndilo y
el disco, desplazando a éste más hacia adelante a través del espacio discal, éste se
colapsa y atrapa al disco en una posición avanzada. El paciente intenta cerrar la boca, y
la actividad de los músculos elevadores colapsa aún más al espacio discal y esto
prolonga la luxación.
Todo esto no es consecuencia de un trastorno patológico, es una articulación normal que
se ha desplazado más allá de sus límites normales.
Factores que predisponen a los trastornos de alteración discal
Existen diversas características anatómicas que predisponen a un paciente a los
trastornos de alteración discal como por ejemplo:
Inclinación de la eminencia articular:
Ésta varía de un paciente a otro, mientras
mayor sea la inclinación de la eminencia, mayor será la rotación posterior entre el disco
y el cóndilo, lo que puede aumentar el riesgo de elongación de los ligamentos que daría
lugar a los trastornos de alteración discal.
Morfología del cóndilo y la fosa:
Los cóndilos en forma de techo 2 aguas (^) que se
articulan con fosas en forma de V invertida, parecen presentar mayor incidencias de
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alteraciones y artropatías. En cambio cóndilos más planos y anchos distribuyen mejor
las fuerzas y causan menos problemas de cargas.
Laxitud articular:
La calidad e integridad de los ligamentos, varía de un paciente a
otro y entre la mujer y el hombre. Así por ejemplo, debido al aumento de la
concentración de estrógenos, las articulaciones de las mujeres son más flexibles y laxas,
en general, que los varones.
Así como también se la relaciona con la menstruación, la fase premenstrual parece
acompañarse de un aumento de los síntomas de TTM.
Otra observación interesante es que los músculos de las mujeres parecen tener un
tiempo de resistencia inferior a la de los varones.
Inserción del músculo pterigoideo externo superior:
Esto influye por la inserción del
músculo en el cuello del cóndilo y el disco articular. Parece razonable suponer que si su
inserción es mayor en el cuello del cóndilo y menor en el disco, la función muscular
influye menos en la posición del disco, y a la inversa.
Esto explicaría porque en algunos pacientes los discos parecen desplazarse con rapidez,
e incluso luxarse, sin que existan antecedentes o signos clínicos muy notables.
Trastornos articulares inflamatorios
Se trata de la inflamación de diversos tejidos que constituyen la estructura articular. Los
trastornos que entran en éste grupo son:
Sinovitis: es la inflamación de los tejidos sinoviales, se caracteriza por un dolor
intracapsular constante que se intensifica con el movimiento articular. Se suele producir
por cualquier trastorno irritante interior de la articulación, puede deberse a una función
inusual o a un traumatismo.
Capsulitis: es cuando se inflama el ligamento capsular, se manifiesta por un
dolor al palpar el polo externo del cóndilo, ya sea en posición estática o en movimiento.
El factor etiológico más frecuente son los macrotraumatismos, lesiones a boca abierta,
donde tiene lugar una elongación del ligamento capsular.
Retrodiscitis: es la inflamación de los tejidos retrodiscales, los cuales por estar
muy vascularizados e inervados, no pueden tolerar fuerzas de carga importante, si el
cóndilo aplasta los tejidos, se produce una ruptura e inflamación, dándose un dolor
sordo y constante que aumenta al apretar los dientes.
Esta inflamación produce un desplazamiento del cóndilo hacia abajo y adelante, dando
lugar a una maloclusión aguda, produciéndose clínicamente un desengranaje de los
dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los caninos contralaterales.
Se produce por macrotraumatismos, por microtraumatismos, por compresión de los
tejidos por parte del cóndilo lo cual produce desde una inflamación hasta la perforación
de los tejidos, llegando a atravesarlos y se articula con la fosa.
Artritis: se observan alteraciones de destrucción ósea. Lo más frecuente es la
Osteoartritis (artropatía degenerativa).
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Es un proceso destructivo en donde se alteran las superficies articulares óseas del
cóndilo y la fosa. Se produce por un exceso de carga de la articulación. A menudo
duele, y el dolor aumenta con el movimiento. Puede aparecer en cualquier momento,
pero de asocia con la luxación o la perforación del disco.
Radiográficamente se observa una superficie con aspecto erosionado y aplanado.
Clínicamente produce crepitaciones, y por el dolor, el movimiento está limitado.
Una vez reducida la carga, se produce una fase adaptativa, la que se denomina
Osteoartrosis.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS MÚSCULOS
Dolor (Mialgia)
Disfunción
Co-contracción protectora
Respuesta del S.N.C. ante una lesión.
En reposo no duele, si en movimiento.
Se manifiesta con debilidad muscular.
No se la considera patológica, pero si es prolongada puede dar origen a un trastorno
miálgico agudo.
Si se resuelve, el músculo retorna a una función normal.
Dolor muscular local
Es un dolor no inflamatorio.
Se debe a la acumulación de sustancias algogénicas (bradicininas, prostaglandinas, etc.).
Es la 1º respuesta a una co-contracción prolongada.
Produce contracción muscular que provoca dificultad en los movimientos.
El dolor es profundo, pudiendo dar un dolor muscular local cíclico.
Dolor míofacial
Se debe a la presencia de puntos gatillos. Estos son bandas de tejido muscular
endurecido e hipersensible. Pueden estar activos o latentes.
Da un dolor profundo al tacto de estos puntos y en el movimiento de los músculos
afectados.
Se origina por hipovitaminosis, traumatismos, virosis, estrés, etc..
Genera ligera disfunción estructural.
Miositis
Es una mialgia inflamatoria que genera un dolor sordo y constante.
Existe la mialgia infecciosa que no es muy frecuente, es producida por virus y bacterias.
Y la mialgia no infecciosa o estéril, producida por un dolor muscular local o un dolor
miofacial prolongado.
Los músculos están sensibles a la palpación.
Miospasmo
Es una contracción muscular tónica producida por el S.N.C..
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No es frecuente.
El músculo está contraído, lo que puede producir una maloclusión aguda, que es un
cambio súbito de la posición oclusal.
El tratamiento debe orientarse a la afección muscular y no a la maloclusión.
Fibromialgia
Debido a los factores de perpetuación como por ej. estrés emocional, tratamiento
erróneo, recidiva, etc., los trastornos miálgicos agudos pasan a ser crónicos, dentro de
los cuales está la fibromialgia, que es un dolor músculoesquelético global.
A la palpación se detectan entre 11 a 18 puntos dolorosos específicos diseminados por
todo el cuerpo.
Rara vez afecta a los músculos masticatorios.
El paciente debe derivarse a un médico apropiado para su tratamiento.
Cuadro 1
Posición Normal del disco
Desplazamiento Funcional del disco
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Cuadro 2
Clic Simple
Cuadro 3
Clic Rec{iproco
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Cuadro 4 - Luxación Funcional con Reducción
Cuadro 5 – Luxación Funcional sin Reducción
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Diversos estados de alteración interna de la ATM.
A- Articulación Normal.
B-Desplazamiento funcional del disco..
C- Luxación funcional del disco.
D-Afectación de los tejidos retrodiscales.
E- Retrodiscitis y rutura tisular.
F- Osteoartritis.
(Tomado del libro “Oclusión y afecciones Temporomandibulares”
del Dr. Jeffrey P. OKESSON)
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