Pruebas funcionales empleadas en el diagnóstico de trastornos

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•
1.
t
Rev. Diagn Bio/ 1994; 43: 242-244
TEMAS PARA RESIDENTES
Pruebas funcionales empleadas en el diagnóstico
de trastornos psiquiátricos
Pilar-Alejandra Saiz·, M.a Paz González G-Portilla··, Manuel Bousoño··, Julio Bobes··
• Especialista
en Bioquímica
.••• Area de Psiquiatría
- Dpto. Medicina
Univ. Oviedo.
Palabras clave:
Keywords:
Introducción
El uso del laboratorio y de otras pruebas diagnósticas en Psiquiatría es cada vez mayor, resultado del
interés actual en los aspectos biológicos de la patología psiquiátrica, tanto en las cuestiones etiopatogénicas como en los aspectos fisiopatológicos. Esta relación Psiquiatría-Bioquímica, estuvo relegada a un
segundo plano en épocas pasadas debido a que el
enfoque diagnóstico de las enfermedades mentales
se basaba casi exclusivamente en aspectos descriptivos clíniq)s o psiq)lpgicos.
El florecimiento de la orientación biológica en Psiquiatría ha supuesto una búsqueda intensiva de
pruebas bioqúímicas que serían reflejo de las alteraciones biológicas subyacentes. Entre las primeras
pruebas utilizadas, y de las que más investigación
han suscitado en torno a ella, merece destacarse la
Prueba de Supresión con Dexametasona, desarrollada por Carroll en 19761, así como otras sondas neuroendocrinas del eje hipotálamo-hipofisario,
que
pasamos a relatar a continuación.
Prueba de supresión con dexametasona (PSD)
Esta prueba se emplea usualmente para el diagnóstico del Síndrome de Cushing y como posible marcador biológico de la depresión endógena. Se fundamenta en el hecho de que la hipersecreción
de
cortisol es una característica común de la enfermedad depresiva. Además, los pacientes con depresión
endógena usualmente no suprimen, o sólo lo hacen
de un modo parcial, la secreción de cortisol en respuesta a la administración de dexametasona, si bien,
dicha supresión sí tiene lugar durante las fases de
recuperación, por lo que es considerada como un
marcador biológico de estado. Los individuos sanos
y algunos pacientes con depresión no endógena
suprimen la secreción de cortisol.
Recibido: 12-VII-93
Aceptado: 1Q-XI-94
Correspondencia: Pilar-Alejandra Saiz. Matemático Pedrayes, 1_2.°
izda. 33004 Oviedo (Asturias).
Interpretación de los resultados
Respuesta fisiológica.-En
respuesta a la administración de dexametasona, la concentración de cortisol en suero es inferior a 5 J.lgldl(138 nmoVI).
Respuesta patológica.-La
PSD suele considerarse
anormal, o positiva, si los niveles séricos de cortisol
post-dexametasona
son iguales o superiores a 5
microg/dl.
Dado que los valores límite pueden variar dependiendo del método utilizado para la determinación
del cortisol sérico, la American Psychiatric Association Task Force (APA) 2, recomienda que sean interpretados con reserva aquellos niveles de cortisol
sérico post-desametasona entre 4-7 J.lgldl.
Utilidad de los resultados de la PSD
En líneas generales, no parece existir ninguna situación clínica en la que los resultados de la PSD pudieran modificar las decisiones terapéuticas, de modo
prioritario sobre el juicio clínico del psiquiatra.
Desde un punto de vista clínico, una PSD anómala
podría ayudar a la confirmación del diagnóstico de
depresión endógena, así como serviría de indicación
de mantenimiento del tratamiento para evitar el
riesgo de recaídas. Una PSD positiva también se ha
propuesto como posible predictor de buena respuesta al tratamiento somático 3.4. Si bien, no hay evidencia que permita inferior superioridad de un tratamiento determinado en función de la respuesta a
esta prueba s.
Otro aspecto interesante de reseñar es la existencia
de estudios 4 que relacionan un peor pronóstico asociado tanto a los niveles más bajos como a los más
elevados de cortisol postdexametasona. Del mismo
modo se advierte una posible relación entre la falta
de supresión y factores como la edad y el sexo, con
mayores índices de no supresión en los mayores de
60 años 4.6 y en las mujeres 4.
Los resultados normales carecen de utilidad clínica
específica en psiquiatría, asimismo, esta prueba no
parece ser adecuada para el estudio rutinario de los
pacientes psiquiátricos 7. Aunque se ha sugerido que
esta prueba puede ser de utilidad en la predicción de
PRUEBAS FUNCIONALES EMPLEADAS EN EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS PSIQUIA TRICOS
recaídas en pacientes deprimidos tratados 8, no existen por el momento conclusiones definitivas 2.
Limitaciones de la PSD en psiquiatría
Algunas limitaciones específicas del empleo de la
PSD son:
1. Una sensibilidad de aproximadamente un 50%,
que quizás sea algo superior en los trastornos psicóticos afectivos.
2. Una especificidad cercana al 90% en controles
sanos, que disminuye cuando se emplea en pacientes
con trastornos psiquiátricos distintos de la depresión
(anorexia nerviosa, bulimia, trastorno de pánico,
trastorno obsesivo, alcoholismo ... ).
3. Existencia de falsos positivos provocados por la
ingesta de algunos fármacos (carbamazepina, barbitúricos, fenitoína ... ), trastornos endocrinológicos
(Sd de Cushing, embarazo, diabetes mellitus ... ), así
corno debidos a otras patologías médicas 2.
Para conseguir una mejoría en el rendimiento diagnóstico de esta prueba en la depresión, Arana y cols
9 propugnan el empleo del «Indice de Supresión de
la Dexametasona», que es el producto de los niveles
plasmáticos de cortisol y dexametasona expresados
en unidades del SI (nmolfl). El empleo de este índice
parece ayudar al control d,e aquellos pacientes con
niveles bajos de dexametasona, que probablemente
mostrarían una falsa no-supresión tras la realización
de la PSD.
Prueba de estimulación de la hormona liberad ora
de tirotropina (PETRH)
Esta prueba fue inicialmente desarrollada para evaluar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. La hormona hipotalámica tiroliberina
(TRH), da lugar a la secreción de tirotropina (TSH),
por parte de la hipófisis anterior, la cual actúa sobre
la glándula tiroides estimulando la liberación de hormonas tiroideas. La estimulación por parte de la
TRH se detiene cuando las concentraciones de hormonas tiroideas están elevadas de forma patológica.
En la PETRH, la TRH se administra de forma exógena, determinándose a continuación los niveles de
TSH sérica.
Dentro de la psiquiatría, la PETRH se utiliza en:
1. Diagnóstico de un posible hipotiroidismo «subclínico» en el paciente deprimido.
2. Como potencial marcador biológico de depresión mayor en pacientes eutiroideos.
Interpretación de los resultados
Respuesta fISiológica
En un individuo normal, la PETRH induce una elevación de TSH sérica unas 5-25 )lUI/ml a los 15-20
mino tras la inyección de protirelina. Los valores de
TSH retornan a los niveles basales hacia las 2 h. de
la inyección.
243
La PETRH en la detección de hipotiroidismo
Esta prueba puede ser de utilidad a la hora de determinar si un paciente es hipotiroideo o no, así como
para determinar la severidad del mismo.
Por lo general, los pacientes con hipotiroidismo primario (glandular) muestran una respuesta exagerada
de la TSH a la estimulación con TRH, mientras que
el paciente hipertiroideo suele presentar una respuesta plana de la TSH sérica « 5-7 )lUI/ml), si bien, esta
respuesta plana no es diagnóstica de hipertiroidismo,
y ha de asociarse con la alteración de otras pruebas
de función tiroidea (por ej. elevación de T3 y T4), ya
que no debemos olvidar la existencia de que ciertas
situaciones fisiológicas pueden inhibir la liberación
hipofisaria de TSH y como consecuencia dar lugar a
respuestas planas de la TSH frente a la estimulación
con TRH, tales corno el ayuno o niveles elevados de
dopamina o esteroides circulantes.
PETRH como marcador biológico de la depresión
Esta prueba ha sido propuesta como un potencial
marcador biológico de los trastornos afectivos 8,9.
Una respuesta plana de la TSH « 5-7IlUI/ml) se ha
observado en numerosos pacientes con trastornos
afectivos. Así, parece que esta respuesta está presente el 25-30% del tiempo en pacientes con depresión
mayor 10.11. Aunque también se ha descrito este tipo
de respuesta en pacientes con alcoholismo (incluso
tras abstinencia prolongada), bulimia, personalidad
límite y trastornos de pánico, si bien, no debemos
olvidar la hipótesis existente de una posible relación
de estas enfermedades con los trastornos afectivos 12.
También ha sido propuesta una relación entre una
PETRH positiva y la severidad de la depresión, así
como con la existencia de antecedentes de intentos
agudos de suicidio, estando estas posibles relaciones
investigadas en la actualidad.
Targum y cols. 13 sugieren que pacientes deprimidos
refractarios al tratamiento, con una respuesta elevada de TSH (> 30 )lUI/ml) y el resto de índices tiroideos normales, serían pacientes con una situación
cercana al hipotiroidismo que podrían beneficiarse
de un tratamiento combinado antidepresivo y tiroideo sustitutivo.
Limitaciones en el empleo de la PETRH
Existen numerosas situaciones que afectan a la liberación de TSH, interfiriendo con la interpretación de
la PETRH, como son las enfermedades tiroideas,
otras endocrinopatías, insuficiencia renal o hepática,
edad avanzada, pérdida brusca de peso, intoxicación
o deprivación alcohólica, o fármacos como corticoides, difenilhidantoína, carbamazepina, estrógenos o
litio, así como el uso de ciertas drogas, como cocaína.
Test de estimulación de hormona de crecimiento
porGHRF
Son numerosos los intentos que tratan de valorar la
potencial utilidad de la respuesta de la hormona de
crecimiento (GH) en suero tras la administración de
diversas sustancias l'.
244
P-A SAIZ, MP GONZALEZ, M BOUSOÑO, J BOBES
A pesar de la existencia de numerosos factores centrales y periféricos que pueden influenciar la liberación adenohipofisaria de GH, el GHRF (factor liberador) y la somatostatina (factor inhibidor), son los
principales neurorreguladores de la secreción de GH
por parte de la hipófisis anterior. El interés surgido
en los últimos años en el estudio del sistema somatotropinérgico (G RF-soma tostatina-G H -soma tomedina) y su posible disfunción en diversos trastornos
neuropsiquiátricos \5, nos lleva a describir esta prueba.
2.
3.
4.
5.
Utilidad en psiquiatría del test de estimulación
conGHRF
6.
Estudios realizados hasta el momento muestran la
posible participación del sistema somatotropinérgico en disfunciones neuroquímicas subyacentes a
diversos trastornos neuropsiquiátricos.
Así se ha
encontrado respuesta alterada de la GH tras administración de GHRF exógena en pacientes esquizofrénicos 16, anorexia nerviosa, retraso mental y
enfermedad de Alzheimer 17, así como en trastornos
de pánico 18-lO y en depresión endógena 21.
7.
8.
9.
10.
11.
GHRF·GH Ydepresión
El éstudio de la respuesta de GH a GRF se inicia en
1987, encontrándose valores de GH basal disminuidos, elevadas concentraciones de somatomedina
plasmática.y una respuesta atenuada de GH a GRF
en depresivos al ser comparados con sujetos control
sanos 22.
Por otro lado, hay autores 23 que encuentran una respuesta significativamente alta de GH a GRF en
pacientes depresivos en relación con sujetos control.
En esta misma línea hay trabajos 24 que encuentran
una respuesta significativamente más atenuada de
GH tras administración exógena de GRF en pacientes depresivos que en los controles.
De lo expuesto anteriormente se evidencia una posible necesidad de nuevos estudios que sirvan para la
consolidación de este test como prueba funcional
endocrina de utilidad práctica en psiquiatría.
Conclusiones
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
A pesar de que, tanto psiquiatras como bioquímicos,
somos conscientes de las limitaciones de estas pruebas y realistas en las expectativas de los resultados
de las mismas y consideramos la necesidad de nuevos estudios que reconfirmen lo hasta ahora encontrado, o que abran nuevas vías de investigación, creemos que es necesario señalar la importancia actual
de las mismas y de otras similares en psiquiatría,
dada su utilidad en la homogeneización de muestras
de población, en investigación, en el control de la
respuesta a fármacos, confirmación diagnóstica, pronóstico evolutivo ... , así como somos optimistas en lo
referente a su desarrollo y uso en un futuro próximo.
20.
21.
22.
23.
24.
Bibliografía
1. Carroll BJ. Curtis GC, Mendels J. Neuroendocrine
regula-
tion in depression. l. Limbic system-adrenocortical dysfunction. Arch General Psychiatry 1976; 3: 1039-44.
American Psychiatric Association Task Force on the Use of
Laboratory Test in Psychiatry. The dexamethasone suppresion test: an overview of its current status in psychiatry. Am
J Psichiatry 1987; 144: 1253-62.
Allen CB, Davis BM, Davis KL. Psychoendocrinology in clinical psychiatry. En: Hale RE, Frances AJ, eds. American
Psi-chiatric Association Annual Review, vol. 6. Washington
DC: American PSllciatric Press, 1987.
Bousoño M. Clínica y evolución de los trastornos afectivos
de tipo depresivo desde la perspectiva psicobiológica:
Aspectos clínicos y neuroendocrinos de 175 pacientes depresivos controlados durante 5 años. (Tesis doctoral). Universidad de Oviedo: Area de Psiquiatría, Departamento de Medicina, 1990.
Ayuso JL, Sáiz J. Las Depresiones (Parte 11). Barcelona:
Salvat, 1990.
Dam H. Dexamethasone
suppresion test. Acta Psyciatr
Scand 1988; 78 (supp 345): 38-44.
Carroll BJ. Informed use of the dexamethasone suppresion
test. J Clin Psychiatry 1986;47 (supp 1): 10-2.
Nemeroff CB, Evans DL. Correlation between the dexamethasone suppresion test in depressed patients and clinical
response. Am J Psychiatry 1984; 141: 247-9.
Arana GW, Reichlin S, Workman R et Al. The dexamethasone suppresion index: enhancement of DST diagnostic utility for depression by expresing serum cortisol as a function
of serum dexamethasone. Am J Psychiatry 1988; 145: 707-11.
Loosen PT, Garbutt JC, Prenge AJ. Evaluation of the diagnostic utility of the TRH-induced TSH response in psychiatric disorders. Pharmacopsychiatry 1987; 20: 90-5.
Loosen PT, Prange AJ. The serum thyrotripin response to
thyrotropin releasing hormone in psychotic patients: a
review. Am J Psychiatry 1982; 139: 405-16.
Roy-Bryne PP, Uhde TW, Rubinow DR et al. Reduced TSH
and prolactin response to TRH in patients with panic disorders. Am J Psychiatry 1986; 143: 505-7.
Targum SD, Greenberg RD, Harmoin RL et al. Thyroid
hormone and the TRH stimulation test in refractory depression. J Clin Psychiatry 1984; 45: 345-6.
Fernández Al, Sáiz PA. Hormona de crecimiento. LAB
2000 1992; 39: 5-14.
Cacabelos R. Niigawa H, Rodríguez Amau MD et al.
Influence of somatostatin and growth hormone-releasing
factor on behavior. Clinical and Terapeutic implications in
neuropsychiatric disorders. Horm Res 1988; 29: 129-32.
Peabody CA, Warner MD, Markoff E et al. Growth hormone response to growth hormone releasing hormone in
depression and schizophrenia. Psychiatry Res 1990; 33: 26976.
Cacabelos R. En: Acarin Tusell N, Alom S, dir. Marcadores
biológicos y perspectivas terapéuticas en la enfermedad de
Alzheimer. Barcelona: Edit. MeR, 1989.
Rapaport M, Risch S, Guillin J et al. Blunted growth hormone to peripheralinfusion of human growth hormone-releasing factor in patients whith panic disorder. Am J Psychiatry
1989; 146: 92-5.
Uhde TW, Tancer ME, Rubinow DR et al. Evidence for
hypothalamo-growth hormone dysfunction in panic disorder-profile of growth hormone (GH) responses to clonidine,
yohimbine, caffeine, glucose, GRF ant TRH in panic disorder patients versus heallhy volunteers. Nuerospychopharmacology 1992; 62: 101-18.
Porras S, Vidal C. Respuesta de la hormona de crecimiento
a la estimulación con GRF, corno marcador clínico en los
trastornos de angustia. Rev Psiquiatria Fac Med Barna 1992;
19: 243-50.
Gastó C, Vallejo J. Biología de los trastornos afectivos. En:
Vallejo J, Gasctó C, dir. Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión. Barcelona. Salvat Edic., 1990.
Lesch KP, Laux G, Erb A et al. Attenuated growth hormone
response to growth hormone-releasing
factor in Major
depressive disorder. Biol Psychiatry 1987; 22: 1491-5.
Krishnan KR, Manepalli AN, Ritchie JC et al. Growth hormone releasing factor stimulation test in depresion. Am J
Psychiatry 1988; 145: 90-2.
Contreras F, Menchón JM, Navarro MA, Vallejo J. Respuesta de GH al GRF en pacientes con depresión melancólica y controles. 9" World Congress of Psychiatry. Brasil: June
1993. Abstract p 188.