Etiqueta de Registro D/ª

Etiqueta de Registro
D/ª…………………………………………………………………………………………….......
nacido/a el día …… de ……………….. de 19….. en ………………………....................
Provincia de ……………… con domicilio en …...…….…………………………………..
Localidad ………………………………… C.P. ……….Provincia ….……………….........
DNI…………………(adjuntar fotocopia) Tfno: fijo...……............móvil….…………….....
EXPONE: Que habiendo obtenido el TÍTULO de: (marcar ⌧ el que corresponda)
Certificado Estudios Primarios
Certificado de Escolaridad EGB
Graduado Escolar
Bachiller Unificado Polivalente (B.U.P.)♦
FP 1 Técnico Auxiliar♦
FP 2 Técnico Especialista♦
♦Solo si previamente se pagaron las Tasas de Expedición en el IES.
En el Centro de Madrid-Capital ……………………………..…………………..…………………….
c/……………………………………………………….nº ….….C.P.…………., finalizando el año ó
Curso Académico: 19..…/19.....NOTA: Indique con precisión nombre, dirección del centro
docente y curso académico en el que acabó sus estudios.
SOLICITA: Le sea expedido un CERTIFICADO por EXTRAVÍO de dicho Título.
(Plazo para recogerlo 10 días hábiles a partir de la solicitud)
Madrid, a…...de ..………….de 20….
Firma,
Marque una de estas dos opciones:
Deseo recibir el certificado en la dirección arriba indicada
Deseo venir personalmente a recoger el certificado
ILMO. SR. DIRECTOR DEL ÁREA TERRITORIAL MADRID-CAPITAL.
“Los datos que se recogen, se tratarán informáticamente o se archivarán con consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho
a decidir quién puede tener sus datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se
recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente”
…………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
D/ª......................................................................ha solicitado en la D.A.T. MADRID-CAPITAL,
CERTIFICADO POR EXTRAVÍO DEL TÍTULO DE ………………………………………………
Madrid, a…... de …………. de 20….