Acerca del reencuentro entre la neurología y la psiquiatría

NEUROLOGÍA DE LA CONDUCTA
Acerca del reencuentro entre la neurología y la psiquiatría.
Reflexiones de un viejo neuropsiquiatra
D. Barcia
ACERCA DEL REENCUENTRO ENTRE LA NEUROLOGÍA Y LA PSIQUIATRÍA.
REFLEXIONES DE UN VIEJO NEUROPSIQUIATRA
Resumen. Lo que aparece en este artículo son sólo unas reflexiones sobre la psiquiatría y la neurología realizadas desde mi
propia experiencia como docente, practicante y estudioso de estas dos disciplinas. No se trata, por tanto, de un trabajo en el
sentido usual del término. Tal ha sido mi compromiso con Revista de Neurología, que me había solicitado el análisis de la situación actual de la neurología y la psiquiatría y sus posibles relaciones, y los editores han aceptado este modo de estudiar el
tema. [REV NEUROL 2007; 45: 746-54]
Palabras clave. Neurobiología. Neurología. Neuropsicología. Neuropsiquiatría. Neurosis. Psicofarmacología. Psiconeurología. Psiquiatría.
INTRODUCCIÓN 1
Aunque en la psiquiatría actual coexisten diversos paradigmas,
seguramente la orientación biológica, y dentro de ella la neurobiológica, es la más destacada y la que domina sobre las otras.
La psiquiatría actual intenta encontrar el fundamento etiopatogénico de los trastornos mentales en alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso y acude a los psicofármacos –es
decir, sustancias capaces de modificar el funcionamiento cerebral para corregir los trastornos mentales– como remedio fundamental.
La consecuencia es que los psiquiatras se ven obligados a
conocer lo más adecuadamente posible los hechos esenciales
de la estructura y el funcionamiento del sistema nervioso. Deben familiarizarse con técnicas de exploración del sistema nervioso (tomografía axial computarizada, resonancia magnética,
tomografía por emisión de positrones, mapeo electroencefalográfico, etc.) y es, en este sentido, que podemos hablar de reencuentro de los psiquiatras con los neurólogos y demás especialistas del sistema nervioso, lo que se conoce como ‘ciencias
neurológicas’.
No se trata de volver a los viejos Nervenärtze, es decir, médicos que dominaban por igual la neurología y la psiquiatría,
pero sí que los psiquiatras puedan ‘hablar y discutir’ con los
neurólogos y que pueda poseer un mismo lenguaje científico.
Pero también es bueno que los neurólogos conozcan mejor la
psiquiatría.
Existen numerosos procesos neurológicos que entre su sintomatología destacan los trastornos psíquicos. Pero numerosos
neurólogos –y ello es cierto para la neurología ‘oficial’– pasan
rápidamente en su descripción y análisis sobre los aspectos psiquiátricos de estas enfermedades. Precisamente por estar convencido de ello es por lo que recientemente he publicado un
grueso tratado, Trastornos mentales de las enfermedades neurológicas, que he subtitulado, Una Psiquiatría para neurólogos 2.
Aceptado tras revisión externa: 14.11.07.
Catedrático Emérito de Psicogeriatría. Universidad Católica San Antonio.
Guadalupe, Murcia, España.
Correspondencia: Dr. Demetrio Barcia. Catedrático Emérito de Psicogeriatría. Universidad Católica San Antonio. Campus de los Jerónimos, s/n.
E-30107 Guadalupe (Murcia). E-mail: [email protected]
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
746
Sin embargo, entiendo que el cambio fundamental debe proceder de los psiquiatras. La neurología sigue profesando el mismo paradigma que profesaban los creadores de la especialidad,
bien que enriqueciendo considerablemente sus conocimientos
por lo que respecta especialmente a la etiopatogenia de los procesos neurológicos. Los cuadros neurológicos se han establecido sobre todo desde la mentalidad anatomopatológica –un aspecto al que he de volver porque es fundamental en nuestro tema– y posteriormente se han estudiado desde las otras dos grandes especialidades médicas, además de la anatomoclínica, como son la fisiopatológica y la etiológica, que en el momento actual se estructuran en un modelo médico fundamental: el modelo genético-molecular.
H. Schade, en 1935, había acuñado el término Molecularpathologie, que de hecho fue una recreación de los planteamientos
que a finales del siglo XIX había hecho O. Rosenbach para referirse a un modelo que constituye el hilo fundamental de entender la enfermedad como trastorno orgánico y que supone una
visión sintética de todo lo que sobre la patología se había enseñado. Este modelo empieza a tener éxito en neurología y en enfermedades que, como el Alzheimer, comparten neurólogos y
psiquiatras. Por eso, para que se produzca un reencuentro entre
la neurología y la psiquiatría, es la psiquiatría la que debe cambiar buscando un paradigma que haga posible tal encuentro.
De hecho, desde su fundación, la psiquiatría nunca ha tenido un único paradigma 3. En alguna ocasión he comparado lo
que ha ocurrido con la psiquiatría con el ‘trabajo de Sísifo’, ya
que siempre retorna de nuevos a los viejos planteamientos 4,
aunque todavía no ha encontrado uno que domine claramente
sobre los demás. Desde su creación como rama independiente
de la medicina, en la psiquiatría han convivido varios paradigmas, si bien en distintos momentos de su historia domina alguno sobre los demás, que permanecen en segundo plano, para
reaparecer en otro momento, y esto es lo que hace que el crecimiento de la psiquiatría tenga mas de espiral que de lineal 5.
Hoy, la psiquiatría recurre de nuevo a intentar encontrar en la
patología del sistema nervioso la causa de las enfermedades
mentales, y esto da lugar a que se aproxime a la neurología 6.
Decíamos antes que el hecho de que la psiquiatría sea mas
neurobiologicista en sus planteamientos que en la época inmediatamente anterior no significa que los psiquiatras se conviertan en neurólogos. Lo que llamamos especialidad en medicina
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
Figura. 1. William Cullen (tomado de www.iqb.es).
es un hecho complejo, que atiende no sólo a postulados científicos estrictos, sino a la organización social de medicina, que varía de unos países a otros, y que depende del desarrollo socioeconómico y, en alguna medida, de la tradición. Pero seguramente es cierto que neurólogos y psiquiatras pueden entenderse
mejor hoy que hace unos años.
Neurólogos y psiquiatras seguirán atendiendo a los enfermos que acudan a su consulta y deberán estudiarlos y tratarlos
‘según arte’, es decir, atendiéndolos de un modo ‘técnicamente
correcto’ según los principios de la tekné griega. Pero la medicina no es sólo práctica médica. Avicena (98-1037), en su Cannon
–‘cima indiscutible de la medicina medieval’, según Lain Entralgo–, decía que la medicina se dividía en dos partes: la Sciencia infirmitatis, y el Ars medendi 7. Es decir, teoría de la enfermedad, por tanto la patología como teoría, y el estudio de la
práctica médica, lo que solemos llamar clínica médica.
La practica médica es la que decide verdaderamente la especialidad, y seguramente, manteniéndose como dos especialidades distintas, los psiquiatras deberían saber explorar mejor el sistema nervioso y saber leer los informes de la exploración especializada (técnicas antes citadas), y los neurólogos debería saber
interrogar mejor los aspectos psiquiátricos de la sintomatología
de los pacientes. Pero lo que decididamente ha cambiado es la
Sciencia infirmitatis, por lo que respecta a la psiquiatría, y es esto lo que ha aproximado la psiquiatría a la neurología.
LA DÉCADA DE LOS AÑOS CINCUENTA
La década de los años cincuenta fue decisiva en el tema que nos
ocupa, y precisamente es cuando realicé mi especialización; posiblemente por ello he sido, con los médicos de mi generación,
testigo de excepción de los profundos cambios que iba a experimentar la psiquiatría, una época que decidió definitivamente la
separación y alejamiento entre los psiquiatras y los neurólogos.
Si no todos, la mayoría de psiquiatras mas destacados de esta época –en España y Europa, no así en Estados Unidos– eran
neuropsiquiatras, aunque ciertamente se inclinaban en su investigación hacia una de las dos disciplinas.
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
La psiquiatría que podemos llamar científica se inició más
tardíamente en España que en otros países de nuestro entorno.
Una vez fallecido Sanchís Banús 8, quien creó en el Hospital
Provincial de Madrid un Servicio de Psiquiatría que significó la
aparición de una brillante escuela, la dirección de la psiquiatría
en España quedó principalmente en manos de Rodríguez Lafora y de Villaverde, que obtuvieron por oposición la jefatura de
servicio de la Sala de Mujeres y de Hombres, respectivamente,
en que se dividió el Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Madrid. Ambos fueron destacados neurólogos y psiquiatras. Como ejemplo podemos referir que Lafora publicó uno de
los primeros casos de enfermedad de Alzheimer en el mundo y
pasó a la historia principalmente por la descripción de la ‘enfermedad de Lafora’; Villaverde fue autor del capítulo de neuritis y
polineuritis del famoso Handbuch der Neurologie de BumkeFoerster.
Discípulos de Sanchís Banús y de Lafora y Villaverde serán
los que dirigirán la psiquiatría española, a los que hay que añadir autores independientes formados en otras escuelas, especialmente Sarró y Montserrat, en Barcelona, y Vallejo Nájera y López Ibor, en Madrid.
Pero lo que quisiera destacar es que la mayoría de los psiquiatras que irán desarrollando la psiquiatría en España, sobre
todo a partir de la terminación de la Guerra Civil, son en su mayoría neuropsiquiatras, es decir, cultivadores tanto de la psiquiatría como de la neurología.
Entre ellos quisiera referirme a los que fueron mis maestros,
Barcia Goyanes y Alberca, que cultivaron brillantemente la psiquiatría y la neurología, y que fueron decisivos para que cultivara yo también ambas disciplinas, un poco a contracorriente de lo
que iba produciéndose en España. Es cierto que Barcia Goyanes
pronto se orientó mas hacia la neurología, y especialmente la
neurocirugía, de la que fue su introductor en España, pero además de esta última, siguió cultivando la neurología –por dos veces fue elegido presidente de la Sociedad Española de Neurología (SEN)– y la psiquiatría y creó un servicio que puede ser visto como un antecedente de la tendencia actual. En él se formaron
especialistas en psiquiatría, neurología, neurocirugía, neurooftalmología, neuroanatomía, neuropatología y neurofisiología 9.
Román Alberca fue uno de los primeros catedráticos de Psiquiatría en España, pero especialmente, al comienzo de su andadura científica, se ocupó más de neurología y fue un destacado investigador en el tema de las encefalitis 10. También fue
nombrado presidente de la SEN.
La mayoría de los psiquiatras de esta época, la inmediatamente anterior a la Guerra Civil y la que siguió al final de la
contienda, eran neuropsiquiatras. Un claro ejemplo de lo que
decimos lo representa la actividad que desarrolló durante años
la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Esta asociación
agrupaba a la mayoría de los psiquiatras, pero también a quienes empezaban a cultivar otras ciencias afines. Los congresos
durante estos años constaban de tres ponencias, una de Psiquiatría Clínica, otra de Neurología y una tercera de Psiquiatría Social. Yo mismo fui ponente tanto de aspectos claramente psiquiátricos como neurológicos.
En esta época, como venía sucediendo en otros países, empiezan a separarse de esta rama central, la neuropsiquiatría, las
distintas especialidades. Aparecen revistas específicas de cada
especialidad y se crean también sociedades científicas que agrupan a los distintos especialistas; se crean las cátedras de Psiquiatría, y sólo más tarde las de Neurología y Neurocirugía.
747
D. BARCIA
Todos estos hechos son indicativos de la separación de las distintas especialidades, que ya empiezan a vivir con clara independencia unas de otras. Pero lo que establece una total separación
entre psiquiatría y neurología es que ambas buscan el fundamento
de las enfermedades que tratan en modelos absolutamente distintos. La neurología, naturalmente, mantiene el mismo paradigma,
pero la psiquiatría se va haciendo mas psicológica, en especial la
psiquiatría estadounidense, o bien desarrolla su clínica basándole
en postulados –‘anéncefálicos’, dirá Llavero– basados en la psiquiatría kraepeliniana. Finalmente, irrumpen de forma vigorosa
en la psiquiatría, sobre todo europea, el movimiento existencial y
la antipsiquiatría, con planteamientos absolutamente alejados de
cualquier consideración biológica. Además, sigue facilitando la
separación entre neurología y psiquiatría el mantenimiento de los
grandes manicomios –instituciones alejadas de los hospitales–, en
donde suele realizarse la actividad psiquiátrica.
Tal ha sido el panorama de la psiquiatría en la década de los
cincuenta, que se mantuvo hasta los comienzos de los años setenta, cuando se produce una ‘revolución’ en el marco de la psiquiatría oficial que marca el inicio de la aproximación entre la
psiquiatría y la neurología. Hasta esa fecha, la separación entre
ambas especialidades es absoluta y la comunicación entre psiquiatría y neurología no es posible. Un ejemplo son las conclusiones que en 1974 se establecieron en el marco de la Sociedad
de Psiquiatría del Mediterráneo 11. Se pidió un estudio de la comunicación entre psiquiatras, médicos generales y otros especialistas. La desarrollamos psiquiatras franceses, italianos y mi
grupo, por parte de los españoles, y con metodologías distintas
llegamos a la misma conclusión, de que no había comunicación,
pero además, si se mantenían los mismos paradigmas, la comunicación era prácticamente imposible. Los demás médicos nos
veían como ajenos a la medicina y, en general, acientíficos.
EL CONCEPTO DE NEUROSIS (‘ENFERMEDAD
NERVIOSA’) Y SU EVOLUCIÓN POSTERIOR
Para el tema que nos ocupa es esencial una breve referencia al
concepto de neurosis, pues es el que justifica que durante mucho tiempo los médicos dedicados específicamente a su estudio
fueran conocidos como ‘especialistas en enfermedades nerviosas y mentales’, lo que habitualmente se llamaron neuropsiquiatras en castellano o Nervenärzte en alemán.
El término ‘neurosis’ 12 fue creado por William Cullen (17101790) (Fig. 1), pero realmente era el etiquetado de un concepto,
el de ‘enfermedad nerviosa’, que se fue perfilando lentamente en
el seno de dicha patología, y cuyos puntos de arranque hay que
buscarlos en la formulación de T. Sydenham sobre histeria-hipocondría y en la Patología nerviosa de T. Willis.
Basándose en lo anterior, la formulación de Cullen aparece
dentro de un sistema de neuropatología que entendía que todas
las enfermedades eran consecuencia de la alteración de sistema
nervioso, que era visto como ‘principio regulador’ del fisiologismo. Aquí se entiende que las enfermedades son fisiológicas y
básicamente subjetivas, y que deben dividirse en dos grandes
grupos según que la dependencia de la alteración del funcionamiento del sistema nervioso sea mediata o inmediata. Estas últimas, es decir, aquellas que dependen de forma inmediata de la
alteración del funcionamiento del sistema nervioso, son las que
Cullen denomina ‘neurosis’, y se definen ‘como aquellas enfermedades que son especialmente dependientes de la alteración
de este principio regulador general del fisiologismo’.
748
Figura 2. El Dr. Pinel en el Hospital de la Salpêtrière (1795), por Robert
Fleury. Se observa cómo libera de las cadenas a mujeres enfermas en el
asilo de París (tomado de www.pinelschool.org).
Por tanto, además de la dependencia del funcionamiento nervioso, dos ideas aparecen como fundamentales: en primer lugar,
que las neurosis son ‘enfermedades fisiológicas’ y ‘generales’, y,
en segundo término, y siguiendo también la tradición británica,
que deben caracterizarse exclusivamente por las manifestaciones
clínicas, es decir, había que atender sólo al carácter subjetivo de
la enfermedad. Por tanto, las neurosis son enfermedades nerviosas, que alteran el fisiologismo, y son subjetivas.
Cullen dividió las neurosis en cuatro ‘órdenes’: comata,
adinamia, espasmos y vesanias. Estas últimas, las auténticas locuras, son trastornos de las funciones intelectuales y se caracterizan por ‘el daño de las funciones del juicio sin pirexia ni coma’. A su vez, las vesanias las dividió en cuatro categorías:
amencia, manía, melancolía y onierodynamia.
Es cierto que Cullen no fue demasiado original, pero su obra
interesa especialmente por representar una excelente sistematización de la medicina británica, que en el campo de la nosología, en esa época, era compleja y confusa, y quizá por ello tuvo
una enorme difusión.
Una de las razones de su éxito se debe, sin duda, a que Pinel
(Fig. 2), quien junto a Esquirol suele ser considerado como el
verdadero creador de la psiquiatría como rama independiente de
la medicina, fue un buen conocedor de la obra de Cullen, ya que
había traducido al francés su obra First lines of practice of Physic
(1783), que pronto se tradujo a todos los idiomas, entre ellos el
castellano.
Pero Pinel, aunque de modo aún titubeante, pretendía moverse dentro del modelo anatomoclínico, que empezaba a ser
formulado por su discípulo Bichat 13, entendiendo que las enfermedades eran consecuencia de una alteración estructural, es decir, de una lesión. Por eso, al intentar Pinel aceptar la propuesta
de Cullen de que las neurosis eran ‘enfermedades nerviosas’, el
choque de la mentalidad fisiológica y subjetivista de Cullen con
la anatomoclínica y objetivista de Pinel, dará lugar a dos consecuencias sumamente importantes.
En primer lugar, al analizar las vesanias, es decir, las auténticas locuras, desde el modelo anatomoclínico, que Pinel reordenó nosológicamente en manía, melancolía, idiocia y demencia, sólo estás últimas podrán caracterizarse desde este modelo.
De hecho, la aplicación de esta mentalidad en psiquiatría fue
realizada por su discípulo A.L. Bayle, y ello le permitió la crea-
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
ción del concepto de parálisis general progresiva (1822) e inaugurar de este modo el estudio de las demencias, un tema que
culminó a finales del siglo XIX al haberse creado un método por
Ramón y Cajal y haberse dado a conocer adecuadamente la estructura del sistema nervioso 14.
En segundo término, los otros órdenes de las neurosis (comata, adinamia, espasmos) seguirán agrupándose bajo este término y al analizarse desde la mentalidad anatomoclínica se formularán negativamente, como ‘enfermedad sin lesión’, y se
conceptualizarán como enfermedades que cursan con ‘alteraciones de la sensibilidad y de la motilidad, sin fiebre, sin inflamación y sin lesión de las estructuras’ 15. Al mismo tiempo, y
esto nos interesa ahora especialmente, al estudiarse estas neurosis desde el modelo anatomoclínico e ir encontrando para ellas
la existencia de determinadas lesiones, se van describiendo distintas enfermedades y se desarrolla de este modo la especialidad
de la neurología, tarea en la cual, en una plano sumamente destacado, hay que situar a Charcot 16.
He aquí un hecho en cierto modo paradójico. Las neurosis,
‘enfermedades de los nervios’, serán el origen, de un lado, de la
existencia de los Nervenärzte, ‘especialistas de los nervios’, y
de otro, de la separación de la psiquiatría y de la neurología 17, a
lo que contribuirán decisivamente tres hechos: la psicologización de las neurosis, el análisis de las enfermedades mentales
desde el modelo kraepeliniano, y el mantenimiento de los grandes manicomios alejados de las ciudades y los hospitales.
LA SEPARACIÓN DE LA
NEUROLOGÍA Y LA PSIQUIATRÍA
Psicologización de las neurosis
En 1840, Georget publicó en el Dictionaire de Medicine, de París, un artículo, ‘Neurosis’, fundamental en la concepción francesa de las neurosis, cuyos datos mas importantes son: reconocer la legalidad de las neurosis; rechazar los trabajos, por especulativos, de los anatomoclínicos que pretendían haber encontrado una base lesional para las neurosis; quedarse en la mera
descripción clínica, y reconocer la ausencia de lesión visible para un reducido grupo de neurosis.
Pero el pensamiento anatomoclínico que tantos éxitos iba
teniendo en la caracterización de las enfermedades del sistema
nervioso –las cuales, como decíamos, iban aislándose precisamente por las características de la lesión–, dominaba claramente en la investigación y la concepción de estas enfermedades, y
esta es la razón por la cual, a pesar del fracaso que hemos citado en la obtención de datos anatomopatológicos en el ‘pequeño
reducto de neurosis’, éste grupo era visto desde una tesis localizacionista.
Por esto, A.L. Foville (1799-1878) señalaba que debía admitirse para las neurosis la existencia de alguna ‘alteración localizada’ en alguna parte del sistema nervioso, aunque no fuera
visible, lo que le llevó a formular la tesis de la existencia de una
‘lesión funcional’.
Esta tesis tuvo éxito debido a que encajaba en los postulados localizacionistas del modelo anatomoclínico y en su evolución se reconocen tres períodos:
– Durante la década siguiente a la publicación de los textos de
Georget y de Foville (1840-1850), la mayor parte de los autores franceses aceptaron el criterio localizacionista, pero
sin extraer de él consecuencias importantes para el estudio
de la neurosis.
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
– Las obras aparecidas con posterioridad a 1860 intentaron,
por el contrario, mostrar la existencia de localizaciones concretas de las diferentes neurosis, desinteresándose de las características generales.
– La culminación de este proceso, lo que ocurre con el trabajo
de Charcot, en que la ‘lesión funcional’ de Foville se transforma en ‘lesión transitoria’.
Es sobradamente conocida la historia de la caracterización de la
histeria, su intento de curación por medio de la hipnosis por parte de Charcot, y también sus disputas con la escuela de Nancy y
el llamado ‘escándalo de la Salpêtrière’, cuyo responsable fundamental fue un discípulo de Charcot, J. Babinski 17, quien hizo
desaparecer los planteamientos de aquel, al demostrar que en realidad Charcot ‘creaba’ los síntomas en sus pacientes histéricas.
Entre 1850 y 1890 se desarrollan otras hipótesis sobre las
neurosis debidas a la aplicación para su caracterización de las
otras dos grandes mentalidades médicas, la fisiopatológica y la
etiológica 18. El modelo fisiopatológico se desarrolla especialmente en Gran Bretaña. Como hemos señalado, las neurosis difícilmente se captan desde modelos médicos anatomoclínicos y,
por ello, los autores británicos, que abandonan el término ‘neurosis’ –desaparece de los diccionarios y grandes obras de consulta de la época–, lo sustituyen por otras expresiones procedentes de la mentalidad fisiopatológica británica, sobre todo por los
conceptos de ‘irritación espinal’ y de ‘enfermedad nerviosa refleja’, que entre otras cuestiones iba a ser el origen del concepto de ‘neurastenia’ de Bread (1880).
En 1866, J.E. Ericksen hace un estudio sistemático de trastornos psíquicos secundarios a accidentes ferroviarios (railwayspine) o de tráfico, en que el cuadro clínico aparece tardíamente
después de un tiempo de latencia. Este autor piensa que el cuadro es consecuencia de lesión sobre la medula y desarrolla el
concepto de ‘inflamación lenta’ posconmocional, que interesa
especialmente porque es el origen de la introducción del modelo etiológico en la génesis de las neurosis. En este sentido, es
más interesante la indagación de Oppenheim (1884) respecto a
los traumatismos, que dio lugar a la noción de ‘neurosis traumáticas’ y que interesa sobre todo por ser posiblemente una de las
primeras formulaciones sobre mecanismos psicológicos de esa
enfermedad y, además, por introducir definitivamente la mentalidad etiológica en el estudio de las neurosis 19.
A pesar de estos esfuerzos y de que efectivamente hay datos
muy valiosos respecto a algunas cuestiones, el concepto de neurosis no está bien definido ni explica la mayoría de las cuestiones relacionadas con ella. Hay que esperar al desarrollo del psicoanálisis de Freud, quien entre otras cosas puso orden al abigarrado grupo de neurosis existente en su época, introdujo una tesis etiopatogénica novedosa, la psicogénesis, y propuso un método terapéutico, la psicoterapia 20.
Con la obra de Freud, la psiquiatría se ‘psicologiza’ definitivamente, lo que será especialmente cierto en Estados Unidos, y
con ello la separación entre psiquiatría y neurología se estable
de forma clara.
Bajo el dominio del modelo kraepeliniano
Como acabamos de señalar en el campo de las locuras, la investigación sobre el cerebro sólo fue fructífera en el campo de las
demencias. Para caracterizar las enfermedades mentales, la psiquiatría francesa se dedicó a su observación cuidadosa desde un
planteamiento puramente descriptivo, siguiendo también la pro-
749
D. BARCIA
puesta de Pinel y Esquirol 21. A mitad del siglo XIX, la descripción, que había sido estática –es decir, atendiendo a lo que inmediatamente ofrecía la observación del enfermo–, se completa
con el análisis de su curso y entonces se producen las aportaciones más notables de esta escuela: la descripción de la ‘folie circulaire’ por Falret o ‘folie a double form’ de Baillarger, y la de
los ‘delirios crónicos’.
Desde el punto de vista etiológico aparece en esta época la
tesis de la degeneración de J.B. Morel (1857), que tuvo un éxito
notable no sólo en psiquiatría, sino también en la literatura 22.
Esta tesis fue reformulada por Magnan y Legrain, quienes intentan además una elaboración etiopatogénica basada en los
principios evolutivos de Spencer y Jackson.
Pero, en general, los postulados franceses que tienen un
gran valor nosológico y clínico se alejan, salvo algunas especulaciones como la de Magnan, de una adscripción etiopatogénica
cerebralista. Esto último fue intentado por C. Wernicke (18481905), quien realizó una espléndida labor respecto a la descripción clínica psiquiátrica que será el origen, por ejemplo, de las
psicosis periódicas: realizó notables aportaciones a la neurología, describiendo la afasia sensitiva, y creó un modelo teórico
para entender las locuras desde la patología cerebral.
Por otro lado, Wernicke creó una importante escuela de psiquiatras que intentaron analizar la enfermedad mental desde
una patología cerebral. Aquí podemos citar a Westphal, quien lo
sucedió en la cátedra de Würzburg y que hizo planteamientos
teóricos análogos a los de su maestro, por ejemplo, en la descripción de la agorafobia, y fue un destacado neurólogo. Además, O. Binswanger describió la encefalopatía que lleva su nombre. Hirtz y Fritzig realizaron la demostración experimental de
las localizaciones cerebrales y marcaron el origen de la neuropsicología. H. Berger fue el creador del electroencefalograma y
K. Kleist fue un autor fundamental en varios campos. Kleist, siguiendo a Wernicke, describió las psicosis marginales, que son
el origen de las psicosis cicloides de Leonhard, discípulo suyo,
pero que realizó una importantísima tarea en el ámbito de la
neuropsicología, Su obra Die Gehirnpatholgie es posiblemente
la aportación mundial más importante sobre este tema, y ofreció
una espléndida tesis para explicar la patología mental desde la
patología cerebral 23.
La obra de la escuela de Wernicke no tuvo excesiva repercusión y quedó en un segundo plano, debido a los planteamientos
de Kraepelin, cuya obra, especialmente la 6.ª edición de su famoso tratado (1899), dominaría absolutamente la psiquiatría
mundial. Aunque basándose en un neurólogo, Möbius, la tesis
de Kraepelin se desarrolla a espaldas de cualquier consideración cerebralista. Siguiendo el planteamiento etiológico de
aquel, divide las psicosis en endógenas y exógenas. Para éstas,
recurre al modelo etiológico médico que sería superado por
Bönhoeffer, quien mostró certeramente que las psicosis exógenas son inespecíficas y que caracteriza como ‘formas de reacción exógena’ (‘die Exogene reacktion Typus’) . Las endógenas,
que comprenden las auténticas locuras, atienden especialmente
a supuestos genético-constitucionalistas; las ordena, por las características de su terminación, en locura maníaco-depresiva,
demencia precoz (desde E. Bleuler, esquizofrenia), paranoia y
epilepsia 24.
El dominio absoluto de los planteamientos de Kraepelin trajo, como consecuencia negativa, el olvido de la patología cerebral, y esto contribuyó también decisivamente a alejar a la psiquiatría de la neurología.
750
Asistencia psiquiátrica centrada en los grandes manicomios
Pinel y Esquirol realmente tuvieron un planteamiento dual respecto a la etiopatogenia de la locura. De un lado, siguiendo la
tradición médica, señalaron que la locura tenía un origen cerebral, y de otro, siguiendo puntos de vista filosóficos, atribuyeron
un papel singular a las pasiones. Tal como escribió Esquirol, ‘la
locura es consecuencia del desbordamiento de las pasiones’, y
entre sus consecuencias está el desarrollo de la ‘cura moral’ 25.
De este modo, los planteamientos teóricos franceses dieron
lugar a pensar, a pesar de su visión somaticista, que la locura era
básicamente una alteración moral, por lo que en cierto modo
deja de ser una enfermedad para convertirse en el objetivo del
loco; esta idea llevó a intentar someter la irracionalidad a medidas coercitivas y educativas con el fin de intentar dominarla 26.
Para lograr esto, el loco debía permanecer en el manicomio y
éste debía disponer de las medidas organizativas y funcionales
adecuadas para ejercer un efecto terapéutico. Al respecto, Falret, en 1854, escribió que ‘el manicomio, convenientemente organizado, constituye para ellos (los locos) una verdadera atmósfera médica, con una acción permanente y casi imperceptible
que respiran por todos los poros y los modifica a la larga’.
En 1863, Reanudin elabora como esenciales una serie de
enunciados que son necesarios para la adecuada organización
terapéutica hospitalaria: posibilidad de aislamiento, clima de
‘normalidad’ y organización del trabajo. Según lo anterior, las
instituciones psiquiátricas debe estar alejadas de las grandes
ciudades para asegurar el aislamiento y tranquilidad, y se intenta que el enfermo se adapte a la institución, por lo que ésta debe
parecerse en lo posible a la sociedad de ‘afuera’, de modo que
una vez que se ha conseguido lo anterior, la adaptación a la sociedad real será fácil. Las instituciones tipo village son el exponente más característico de este tipo de pensar.
W. Griesiguer, en Alemania, se opuso a este modo de asistencia y propuso un sistema que ciertamente se aproxima a los
planteamientos actuales. Señaló que los enfermos agudos debían de tener instituciones asistenciales abiertas (policlínicas) en
el marco del hospital general, y se debían crear instituciones cerradas, alejadas de la ciudad, para los crónicos 27. Este tipo de
organización favoreció la neuropsiquiatría debido a que las policínicas asistían a enfermos neurológicos y psiquiátricos, pero
esto realmente sólo prosperó, y parcialmente, en Alemania, y
únicamente en las clínicas universitarias. La mayoría de países
siguieron construyendo grandes manicomios. Este hecho, y que
la mayoría de estas instituciones estuvieran alejadas de los hospitales, favoreció la separación de la psiquiatría y la neurología.
LA PROFUNDA CRISIS DE LA POSGUERRA
El final de la Segunda Guerra Mundial significó para la psiquiatría una profunda crisis en el sentido de que se produce un intento de nuevos planteamientos teóricos y asistenciales, que
rompen con muchos de los puntos de vista anteriores 28. La psiquiatría alemana dejó de ser la directora mundialmente y ese
papel lo asumieron los autores anglosajones, en especial los estadounidenses.
En mi opinión, tres orientaciones irrumpen con fuerza en la
nueva psiquiatría: la psicológica, la social y la psiconeurológica.
Psicologización de la psiquiatría
Es conocido que Freud fue mal aceptado por la psiquiatría oficial de Alemania 29 y por esa razón desarrolló buena parte de su
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
tarea en Gran Bretaña. Por otro lado, numerosos psicoanalistas
alemanes, aunque fuera de la universidad, habían creado importantes institutos psicoanalíticos en su país, pero muchos de
ellos, debido a la persecución nazi, emigraron básicamente a
Estados Unidos y crearon allí las más importantes escuelas de
esta orientación.
El impacto del psicoanálisis en Estados Unidos fue importantísimo, y su influencia, decisiva en la psiquiatría oficial norteamericana. De hecho, en ese país se empezó a intentar someter toda la problemática psiquiátrica al modelo psicoanalítico.
Los más importantes institutos de psiquiatría de Estados Unidos
empezaron a ser dirigidos por psicoanalistas; los futuros psiquiatras, durante su formación, debían realizar psicoanálisis didáctico, y muchos textos de psiquiatría en gran medida seguían
preferentemente puntos de vista del psicoanálisis.
Un poco mas tarde se desarrolla el conductismo. Aunque
iniciado a comienzos del siglo XX, fue en la década de los años
cincuenta y sesenta cuando irrumpió con fuerza en psiquiatría,
primero en los países anglosajones y luego en el resto; tiene su
más clara aplicación, además de en intentar explicar el origen
de algún trastorno, en procurar una terapéutica eficaz 30 sin que
se deba esperar años, como ciertamente ocurre con la psicoterapia de orientación psicoanalítica.
En Europa, en esa época se desarrolla la orientación fenomenológica. No quiere decirse que no tuviera el psicoanálisis
cierta implantación. La tuvo especialmente en Gran Bretaña y
Francia, pero los psiquiatras más importantes se adscribieron a
la orientación fenomenológica, de corte existencial.
La fenomenología de K. Jaspers, que este autor había desarrollado en Alemania en 1913, siguió cultivándose en Centroeuropa y algunos países como España, Portugal e Italia, donde
el modelo psicopatológico ha sido fundamental para entender
las enfermedades mentales, especialmente en la posguerra por
el impulso de la obra de K. Schneider. Pero en esos años empezó a cultivarse la fenomenología existencial (Binswanger, Boss,
von Gebsathel, Fralkl...), que encontró en España una excelente
acogida 31.
Lo anterior aportó muchos conocimientos a la psiquiatría,
singularmente poder conocer mejor al paciente enfermo, y numerosas técnicas de tratamiento, pero también este enfoque facilitó la separación entre la psiquiatría y la neurología.
Psiquiatría social
Impulsada por A Meyer (1866-1950), un autor fundamental en la
psiquiatría norteamericana, sus alumnos (Lemkau, Pasamanik,
Rennie, Leichton...) desarrollan la psiquiatría social en Estados
Unidos, una orientación fundamental para muchos aspectos, como la epidemiología psiquiátrica, la sociogenia, etc. Además,
Meyer impulsó otras orientaciones. Fundó un Servicio de Psiquiatría Infantil en el que nombró a Leo Kanner como director, y
ayudó a Clifford Beers a crear su programa de higiene mental.
En esa época su produce la crítica de las instituciones cerradas psiquiátricas por parte de diferentes teóricos (Statton y
Schwarz, Goffmann, Caudil...). Se describe lo que se llamó
‘institucionalismo psicológico’ (Bettelheim y Sylvester) o ‘neurosis institucional’ (Barton), para referirse al deterioro sufrido
por las personas ingresadas, que se había atribuido al principio
al proceso de la enfermedad y que ahora se supone causado por
la acción perniciosa de la institución cerrada. Estos hechos promueven un cambio radical de la organización asistencial. A ello
contribuye, especialmente en Europa, la crítica a la psiquiatría
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
oficial realizada por el movimiento antipsiquiátrico (Cooper,
Laing, Basaglia). Todo ello da lugar a un movimiento que intenta hacer desaparecer las instituciones cerradas y atender a los
pacientes en el marco de la sociedad. Se desarrolla lo que se denominó ‘comunidad terapéutica’, que aparece en Gran Bretaña
con la obra de Maxwell Jones. La idea fundamental es que los
enfermos sean atendidos en el seno de la sociedad, para lo cual
se precisa la creación de centros a los cuales tengan fácil acceso
los pacientes, y aparece la psiquiatría sectorizada. El éxito de
este modo de intentar tratar a los enfermos psíquicos graves empezó a producirse a raíz de la introducción de la psicofarmacología, que facilitó la creación de unidades psiquiátricas hospitalarias, las cuales desempeñaron un papel esencial en el tratamiento de los pacientes agudos. Este movimiento sirvió para tener una organización y una mentalidad nuevas.
Neuropsicología experimental y psiconeurología
En esa época se va a producir el desarrollo de dos orientaciones
que serán fundamentales para la nueva psiquiatría, aunque a pesar de la gran cantidad de datos que dichas orientaciones ofrecen a la psiquiatría, ésta no se interesó hasta época muy reciente, y todavía de modo insuficiente.
En 1878, D. Ferrier, uno de los creadores de la neurofisiología, había escrito: ‘Que el cerebro es el órgano de la mente, no es
dudoso. Y que cuando los trastornos mentales, de cualquier naturaleza, se manifiestan, el cerebro está enfermo orgánica o funcionalmente, lo que tomamos como un axioma. Y que la fisiología y la patología son aspectos diferentes de un mismo sustrato,
son conclusiones a las que tienden las investigaciones modernas’, pero estas afirmaciones tuvieron escaso eco en psiquiatría.
No pretendemos realizar un estudio del desarrollo de esta
orientación, que hemos efectuado en otras ocasiones 32, pero sí
decir que el espléndido desarrollo psiconeurológico no influyó
demasiado en la psiquiatría oficial. Basta con ver los índices de
tratados de psiquiatría de la época y se observará la escasa atención prestada a estas cuestiones, lo cual no deja de ser sorprendente, en cierto modo, si tenemos en cuenta, como afirmaba Ferrier, que no es dudoso pensar que las enfermedades mentales
no dependen básicamente de alteraciones en el funcionamiento
cerebral.
El desarrollo de la neuropsicología produjo, como resultado
práctico, la creación de la leucotomía de Egas Moniz, que este
autor propuso en el año 1934, pero que se desarrolló especialmente en la época que comentamos. Egas Moniz se basó en los
estudios presentados en el Congreso de Neurología de Londres
sobre el lóbulo frontal, especialmente de Fulton, pero la psiquiatría oficial seguirá siendo anencefálica debido a que los postulados neurofisiológicos encajan mal en el modelo kraepeliniano.
Se produce también el desarrollo de la psiconeurología. Una
serie de autores, independientemente unos de otros, estudian enfermos neurológicos con test psicológicos, Podemos citar a Benton (Estados Unidos), Luria (Unión Soviética), McFie (Gran
Bretaña), Ajuriaguerra y Hecaen (Francia), Kleist y Faust (Alemania), etc. Estos y otros estudiosos ofrecen con precisión la ‘localización’ de las funciones psíquicas, los defectos funcionales,
además de ofrecer modelos de funcionamiento cerebral. A todo
ello hay que añadir las numerosas observaciones realizadas con
el ‘método lesional’ (Tranel, 1997), es decir, la descripción de alteraciones psicopatológicas y la localización de la lesión que da
lugar a ellas, conocimientos que se han desarrollado sobre todo a
partir de las formulaciones innovadoras de Geschwind (1965).
751
D. BARCIA
Sin embargo, este cúmulo de conocimientos no penetra claramente en la psiquiatría. En esas fechas, la psiquiatría se orientará
claramente por modelos psicológicos, especialmente psiquiatría
dinámica, inspirada en el psicoanálisis de Freud, el análisis existencial y el conductismo, sin referencia a la patología cerebral 33.
Desde el punto de vista clínico se produce una cierta escisión en el seno de la psiquiatría, lo que los franceses distinguieron entre psiquiatría ‘pesada’ y psiquiatría ‘ligera’. La primera
era la que atendía a los pacientes ingresados en los grandes manicomios, mientras que la segunda se ocupaba de los enfermos
atendidos externamente. Fue el estudio de los trastornos afectivos y las depresiones (diferenciación de las depresiones endógenas de las reactivas) un tema predilecto.
POSIBILIDADES DE ENCUENTRO
ENTRE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
En 1952, Delay y Denicker introdujeron la clorpromacina como
fármaco antipsicótico en la clínica psiquiátrica y este hecho ha
sido calificados por algunos como una ‘revolución’. Realmente
esto es así porque significó mucho más que la posibilidad de
poder tratar a algunos enfermos.
La clorpromacina inició el desarrollo de la psicofarmacología moderna, que creció rápidamente y en diez años se desarrollaron diferentes psicofármacos. En 1954, M. Klein demuestra
la eficacia de la reserpina en el tratamiento de la esquizofrenia y
otros trastornos. Ese año, M. Schou verifica el trabajo de Cade
(1949) sobre la eficacia del litio en la manía. En 1955, F. Berger
demuestra la eficacia tranquilizadora, no hipnótica, de los meprobamatos. En 1956, M. Kline introduce los inhibidores de la
monoamino-oxidasa (iproniacida) como agentes antidepresivos,
y R. Kuhn comunica sus resultados sobre la eficacia antidepresiva de la imipramina 34. En 1960, L. Sternbach introduce las
benzodiacepinas (clorodiacepóxido) como fármacos ansiolíticos, y Schou demuestra que las sales de litio previenen la aparición de los episodios de manía.
Estos son los hechos más relevantes de la aparición de la
psicofarmacología moderna 35. Los que empezábamos a trabajar
en psiquiatría en esa época asistíamos emocionados a la aparición de estos instrumentos terapéuticos. Por primera vez pudimos apreciar la reducción de los grandes episodios psicóticos
(esquizofrenia, manía, depresión) sólo con la administración de
unas pastillas.
Pero estas sustancias significaron mucho más que un remedio, ciertamente que eficaz, en la reducción de la locura, de ahí
que se calificara de revolución su introducción en psiquiatría,
aunque se tardaría algunos años en cumplirse el cambio esperado. Los psicofármacos irrumpen en el marco de una psiquiatría
‘psicologizada’ y sin modelos cerebralistas, y por ello, durante
un tiempo, hubo una separación entre los estudios puramente
descriptivos de la reducción de las psicosis (p. ej., estudios de
alta hospitalaria) y los análisis minuciosos de la etiopatogenia,
siempre de orientación psicológica 36.
La psicofarmacología significó un cambio de muchos aspectos de la psiquiatría, básicamente:
– Modificación del curso de las psicosis, hasta el punto que la
reducción de los episodios agudos ha sido espectacular.
– Posibilidad de que los planteamientos asistenciales antes referidos pudieran cumplirse eficazmente, es decir, una psiquiatría ‘extramanicomial’, y de la creación de las unidades
psiquiátricas hospitalarias, que se convirtieron en un instru-
752
mento asistencial fundamental. Por otro lado, como expresión del giro conceptual de la psiquiatría, algunos de los
grandes institutos estadounidenses, que antes eran dirigidos
por psicoanalistas, lo son ahora por neurólogos y alguno por
psicofarmacólogos.
– Necesidad de una nueva metodología de observación clínica
y rigurosa ordenación nosológica.
– Posibilidad de planteamientos etiopatogénicos nuevos basados en la bioquímica cerebral, siendo la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia de Carlason posiblemente la formulación mejor elaborada.
Esto último es lo que llevó a la necesidad de estudiar de nuevo
el cerebro de los enfermos mentales. Junto a los estudios bioquímicos hay que referirse a los hallazgos de imagen cerebral a
partir de la publicación de Johnstone et al (1976) de sus resultados con tomografía axial computarizada, y a los estudios anatomopatológicos con técnicas de valoración cuantitativa, que en
muchos aspectos confirmaron hallazgos ya conocidos, pero que
los autores clásicos fuero incapaces de interpretar.
Éstos y otros hallazgos biológicos, como movimientos oculares, etc. 36, permitieron la elaboración de una serie de hipótesis centradas en el funcionamiento anómalo del cerebro, como
la hipótesis de la hipofrontalidad de la esquizofrenia, la patología del desarrollo cerebral en esta enfermedad 37, o la hipótesis
de falta de tono cerebral en la depresión 38. Posiblemente existe
en este momento una adecuada hipótesis etiopatogénica de fundamento biológico cerebral para la mayoría de las enfermedades mentales. Un ejemplo de ello lo representa la existencia de
monografías impensables hace no muchos años sobre la neuropatología cerebral en psiquiatría. Como un ejemplo, podemos
citar dos muy representativas: la editada por Fracer, Molinoff y
Winokur, Biological bases of brain function and disease 39, y la
editada por Yudofsky y Hales, Textbook of neuropsychiatry 40.
En consecuencia, la psiquiatría oficial vuelve de nuevo a las
hipótesis etiopatogénicas cerebralistas y trata de indagar en el
sistema nervioso las causas de la enfermedad mental. De este
modo, la aproximación hacia la neurología es evidente y resulta
posible un claro diálogo entre ambas disciplinas
CONCLUSIONES
La psiquiatría ha desarrollado no pocos modelos para abordar el
problema de la enfermedad mental. Ahora se inclina claramente
por la psiquiatría biológica de orientación cerebralista, por lo
que el encuentro con la neurología es, claramente, posible.
Quisiera terminar con dos afirmaciones: la primera alude a
que lo anterior no significa que ambas disciplinas sean una. Deben permanecer separadas porque la metodología de estudio es,
y debe seguir siendo, distinta. La segunda afirma que la psiquiatría no agota –y no debe agotar– sus conocimientos en la patología cerebral. Ésta es la razón por la cual siguen vigentes otros
paradigmas, fundamentalmente el psicosocial y el psicológico.
Tales orientaciones ofrecen no sólo magníficos datos para abordar la etiopatogenia de la enfermedad mental, sino también información y conocimientos prácticos fundamentales para el
abordaje psicoterapéutico.
Además, quisiera que resurgiera de nuevo la antropología
psiquiátrica. Lain Entralgo, en uno de sus últimos trabajos –espléndido, como todos los suyos–, afirmaba que junto a los conocimientos que en el siglo XIX se habían desarrollado en medi-
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
cina, especialmente los fisiológicos y los anatomopatológicos,
que fueron los principales fundamentos de la patología, deberían desarrollarse conocimientos antropológicos, ofrecer una
imagen de ser humano. Cuánto más debería ocurrir esto en psiquiatría, porque sabemos mucho, cada vez más, sobre la enfer-
medad mental, pero creo que menos que hace unos años sobre
el ser humano enfermo de la mente. Para ayudarlo y comprenderlo cabalmente no deben desaparecer las ‘antropociencias’,
como las había denominado Barahona Fernándes, un gran maestro de la psiquiatría contemporánea.
NOTAS
1. Si exceptuamos las referencias bibliográficas, en su casi totalidad trabajos personales, muchas de las citas que se hacen a lo largo del texto
se hacen de memoria la mayoría de las veces, por lo que pido disculpas
de algún posible error.
2. Barcia D. Trastornos mentales de las enfermedades neurológicas. Una
psiquiatría para neurólogos. Murcia: Fundación Universitaria San Antonio; 2006.
3. La psiquiatría como ciencia independiente aparece al filo de los siglos
XVIII y XIX como un proceso que ocurre en todo el mundo. A lo largo
del siglo XVIII se produce el desarrollo de una serie de mentalidades
médicas y filosóficas que son la base para que algunos médicos intenten una nueva manera de entender la enfermedad mental.
4. Sísifo era hijo de Eolo, esposo de Mérope y rey de Corinto, terrible por
sus robos y crueldades. Por haber engañado a Zeus fue condenado,
después de muerto, a subir una enorme piedra a la cima de una montaña del Hades, desde donde fatigado al llegar al final, volvía a caer y debía de nuevo a reemprender el trabajo de subir la piedra.
5. Un análisis de esta cuestión puede verse en mi trabajo ‘Fluctuaciones
en los planteamientos teóricos de la Psiquiatría’, en Vallejo J, ed. Update. Psiquiatría. Barcelona: Masson; 2000. p. 11-33.
6. El hecho de que el paradigma neurobiológico domine en la psiquiatría
de hoy no quiere decir que sea el mejor, es decir, que explique mejor
que los otros la enfermedad mental o sea mejor terapéuticamente. Resulta preferible en algunos aspectos y peor en otros. La causa de esto se
debe a que mientras un paradigma científico, en el sentido de Kuhn,
aparece en un momento dado en una determinada ciencia, y se impone
a los demás porque explica mejor la mayoría de los problemas que estudia esta ciencia, en psiquiatría, el paradigma neuropsicológico se ha
impuesto no sólo por razones científicas y deja sin atender aspectos
esenciales de la enfermedad mental y de la terapéutica, que estudian
mejor otros paradigmas hoy menos visibles. Se imponen, en parte, por
su bondad, pero también por presiones sociales ajenos a la ciencia.
7. A estas dos ramas de la medicina, relativamente independientes una de
otra, hay que añadir una tercera, el Ars diligenciaris o Ars auxiliaris, es
decir, el modo del cuidado del enfermo (véase Barcia D. La cura y el
cuidado en psiquiatría; en prensa). El cuidado del enfermo y menesteroso surge con la implantación del cristianismo, por lo que verdaderamente el Ars auxiliaris, el modo del cuidado, es en su comienzo Ars
caritativa. Además de otras cuestiones muy importantes que cambiaron la actitud médica hacia el enfermo, la tarea de los cristianos, especialmente a partir del edicto de Constantino, destaca porque significó
la creación de los hospitales, institución iniciada especialmente por
Basilio el Grande, cuya fundación, La Basiliada (370), se convertirá
durante tiempo en el modelo de las instituciones hospitalarias posteriores. La creación de hospitales específicamente dedicados al cuidado
del enfermo mental fue realmente tardía y se debió al padre Jofré,
quien en 1409 fundó en Valencia el primer manicomio del mundo. Pero lo que importa ahora es que la historia del desarrollo de estas instituciones dependió de planteamientos psiquiátricos y, en algunos aspectos, la propuesta francesa de Esquirol contribuyó a la separación entre
la neurología y la psiquiatría.
8. Sobre estos aspectos, véase Barcia D. Historia de la psiquiatría española. Madrid: You & Us; 1996.
9. J.J. Barcia Goyanes (1901-2003) fue catedrático de Anatomía, a los 24
años, en Salamanca, pero se le encargó la docencia de Psiquiatría.
Trasladado a Valencia en 1927, obtuvo por oposición la jefatura del
Servicio de Neuropsiquiatría, que transformó en Neuropsiquatría y
Neurocirugía. En 1945 creó, en el marco del Consejo Superior de Investigaciones Científicos, la Sección de Neurología Ramón y Cajal.
Allí se formaron y trabajaron especialistas de distintas ramas de las
ciencias neurológicas, pero que como expresión del desmembramiento
característico de la época ocuparon cátedras y jefaturas de servicio de
Psiquiatría, Neurocirugía, etc. Véase Barcia D. Juan José Barcia Goyanes (1901-2003). In Memoriam. Valencia: Sociedad de Psiquiatría
de la Comunidad Valenciana; 2004.
10. Román Alberca Llorente fue discípulo de Sanchís Banús, uno de los
creadores de la psiquiatría en España, y de Del Río-Hortega. Una vez
licenciado en Medicina se trasladó a Paris y trabajó con Levaditi en el
Instituto Pasteur. Allí demostró por primera vez que las lesiones de los
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754
virus de las encefalitis eran primariamente parenquimatosas y secundariamente mesenquimatosas, corrigiendo a von Economo, quien aceptó
más tarde este hecho. Su libro Neuraxitis ectotropas (1941) es posiblemente la obra más importante sobre encefalitis. En contrate con lo anterior, fue un cultivador excepcional de la psiquiatría existencial, y de
él dijo L. Binswanger que era el mejor conocedor de esta orientación
en España. Véase Barcia D. La obra científica de Román Alberca Llorente. Folia Neuropsiq 1982; 2: 20717.
11. Barcia D, et al. ‘La comunicación entre los psiquiatras, médicos generales y otros especialistas de las ciencias humanas’. Libro de ponencias. Congreso Internacional de la Asociación Mediterránea de Psiquiatría. Sorrento, 1972.
12. Sobre el tema de la historia de las neurosis consúltese la excelente obra
de J.M López-Piñero y J.M. Morales-Meseguer, El concepto de neurosis. Un estudio histórico. Madrid: Espasa-Calpe; 1970. Y también véase Barcia D. ‘Historia de la psiquiatría’, en Leal C, Vallejo J, eds. Tratado de psiquiatría. Barcelona: STM; 2003, en donde dedico un amplio apartado a este tema.
13. Pinel ha pasado a la historia en especial como psiquiatra y, ciertamente, junto con su discípulo Esquirol, se le considera el creador de esta
especialidad. De hecho, fue catedrático de Medicina General y con él
se formaron quienes iban a regir la medicina francesa de su época. Entre ellos se encontraba Bichat, creador del modelo anatomoclínico.
14. Barcia D. Historia y planteamientos actuales de las demencias. Actas
Españolas de Psiquiatría 1999; 27 (Supl 2): 7-20.
15. Esta imagen negativa ‘funciona’ todavía en la práctica médica. No es
raro que cuando un paciente acude a una consulta de medicina general
y se le explora cuidadosamente, ante al negatividad de los hallazgos, el
médico suele decir ‘usted no tiene nada’ y se aplica el diagnóstico de
neurosis.
16. Naturalmente, la neurología no es sólo obra de Charcot y tampoco se
ciñe exclusivamente al modelo anatomoclínico, aunque éste sea sumamente importante en la caracterización de muchas de las enfermedades. Sobre la historia de la neurología puede verse Arquiola-Llopis E.
La neurología clínica. En Lain-Entralgo P, ed. Historia Universal de la
Medicina. Tomo VI. Barcelona: Salvat; 1974. p. 240-50.
17. Barcia D. El concepto de neurosis en Babinski: su significación histórica. Arch IberoAmer Hist Med Antro Med 1961; 13: 15767.
18. Sobre la creación y significado de las mentalidades médicas, véase
Lain-Entralgo P. La historia clínica. Madrid: CSIC; 1950.
19. Barcia D. Crisis de angustia. Psicopatogenia. Una discusión sobre la
nosología de la neurosis. Rev Cat Psiq Barna 1987; Supl.: 2635.
20. La literatura sobre la obra de Freud es, naturalmente, extensísima. Como un esquema de su significación en psiquiatría pude consultarse lo
dicho en Barcia D. Historia de la psiquiatría. op. cit.
21. Bajo el impulso de la Revolución Francesa se realiza la obra de Pinel
y de su discípulo Esquirol, verdadero creador de la escuela psiquiátrica francesa, que debe entenderse como la aplicación rigurosa en el
campo psiquiátrico de los principios de la Ilustración: empirismo, naturalismo y cura moral. Cinco rasgos destacan en la obra de estos autores: a) Empirismo: la idea de que debe abandonarse toda especulación y quedarse en la pura observación de los hechos, b) Teoría de la
psicosis única: sólo hay una locura, las formas clínicas que observamos y pueden describirse son ‘especies clínicas’; c) Dualismo etiopatogénico: la enfermedad mental es una enfermedad cerebral, pero responde además al descontrol de las pasiones; d) La terapéutica fundamental es la cura moral; y e) La institución es ella misma un instrumento de curación.
22. Por ejemplo, la tesis de la degeneración influye en la obra de E. Zola, Les
rougon marquart, y en la de T. Mann, Die Budenbrock. Véase Barcia D,
et al. Validez de la doctrina de la degeneración de Morel y Magnan para
la psiquiatría actual. Actas LusoEsp Neuropsiq 1984; 12: 97106.
23. Algunas de estas cuestiones se analizan en Barcia D, Trastornos mentales de las enfermedades neurológicas. Una psiquiatría para neurólogos. op. cit.
24. Para entender adecuadamente el planteamiento de Kraepelin se debe
recurrir a la tesis fisiopatológica alemana. Los alemanes entienden que
las enfermedades son procesos y por ello, para caracterizarlos, hay que
estudiar el modo de evolución. Kraepelin piensa que el comienzo de
753
D. BARCIA
las psicosis puede ser incierto y difícil de caracterizar, por lo que es
preferible atender al modo de terminar. Agrupa, entonces, a aquellas
formas que terminan en un importante deterioro (Vörbledung), de ahí
el nombre de demencia precoz. Hay otras formas que nunca se demencian y curan clínicamente, aunque tiendan a repetir los episodios, y que
se agrupan como locura maníaco-depresiva. Otras, en fin, no se deterioran, pero no curan, son los delirios crónicos que agrupó como paranoia. Finalmente añade las epilepsias, un cuadro que caracterizó mal y
que la investigación posterior, a partir de W. Penfield, conceptualizó
perfectamente desde una peculiar patología cerebral. La investigación
de Kraepelin adquirió consistencia con las aportaciones de autores
posteriores, fundamentalmente tres. K. Jaspers caracterizó fenomenológicamente las formas de enfermar como fases, procesos y desarrollo,
que se corresponden exactamente a la psicosis maníaco-depresiva, la
esquizofrenia y la paranoia. Rüdin, mediante el ‘método hereditario
empírico’, pudo estudiar la herencia de las psicosis endógenas, lo que
desarrollo especialmente su discípulo Kallmann, quien pudo demostrar
la tendencia hereditaria de cada psicosis. Finalmente, E. Kretschmer
mostró la biotipología característica de cada psicosis endógena. Un
análisis de muchas de estas cuestiones puede verse en Barcia D. Orientaciones doctrinales de la psiquiatría. Necesidad de un enfoque histórico. En Barcia D, ed. Tratado de psiquiatría. Madrid: Arán; 2000.
25. Pinel y Esquirol siguieron los puntos de vista especialmente de Cicerón, en Tusculanes, y recomendaron a los psiquiatras su lectura. De hecho, la tesis del significado de las pasiones como causa de trastorno
psíquico hay que buscarla en Platón y los estoicos (Epícteto, Séneca,
etc.), pero los mejores planteamientos se produjeron en el Renacimiento y muy especialmente en autores españoles, no necesariamente médicos, sobre todo Luis Vives. Más tarde fueron los autores ingleses, a
partir del siglo XVI, quienes mejor estudiaron esta cuestión. Sobre este
tema puede verse Barcia D. Historia de la psiquiatría. op. cit.
26. La Revolución Francesa había mostrado la necesidad de una educación
para evitar desviaciones y por eso debía alcanzar también a los locos.
La cura moral y la organización manicomial tienen esa finalidad.
27. W. Gressinger (1817-1869) es el creador de la psiquiatría universitaria
en el mundo. Fue primero profesor en Zúrich y luego en Berlín. Su
afirmación de que ‘las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro’ acabó con los planteamientos psicologicistas. Sobre la significación de la obra de Gressinger, véase Barcia D. Modelos asistenciales
y teorías del enfermar mental. Folia Neuropsiq 1984; 19: 23552.
28. De hecho fue mucho más que el final de un conflicto bélico. Se intentó
suprimir toda referencia a la cultura alemana.
29. El rechazo a Freud por parte de los psiquiatras alemanes más importantes no se debió exclusivamente a su condición de judío, sino también
por sus doctrinas revolucionarias, que chocaban frontalmente con los
postulados de la psiquiatría oficial, y por los escasos conocimientos de
Freud respecto a la psiquiatría clínica. Aunque sea anecdótico, O. Bumke, indudablemente la autoridad más destacada de la psiquiatría alemana de la época, invitó a Freud a que presentara algún caso en su clínica.
Presentó a un enfermo como neurótico y durante la presentación el pa-
ciente padeció interceptaciones del pensamiento y otros síntomas esquizofrénicos que habían pasado desapercibidos. Véase Bumke O. El
psicoanálisis y sus satélites. Madrid; 1941.
30. Sobre esta cuestión, véase Barcia D, Obiols J. Terapéutica conductista.
Ponencia al X Congreso Nacional de Neuropsiquiatría. Barcelona, octubre de 1959. En ella se analiza a historia de esta orientación.
31. Barcia D. Introducción histórica a la psicopatología. En Belloch A,
Ibáñez E, eds. Manual de psicopatología. Valencia: Promolibro; 1991.
Y también Barcia D. Fenomenología y análisis existencial. En Leal C,
Vallejo J, eds. op. cit.
32. Barcia D. Trastornos mentales de las enfermedades neurológicas. Una
psiquiatría para neurólogos. op. cit. Y también Barcia D. Introducción
histórica al modelo psiconeurológico. Rev Neurol 2004; 39: 668-81.
33. Un ejemplo de lo anterior, de mi experiencia personal, lo constituye
que en las oposiciones a cátedra de 1966, mi lección magistral versó
sobre ‘El lóbulo temporal y el sistema límbico en psiquiatría’. Al final,
algunos miembros del tribunal, destacados catedráticos de Psiquiatría,
me comentaron que esa lección –que decían que les había gustado– era
más de neurología que de psiquiatría.
34. Kuhn refiere, no sin cierta ironía, su experiencia cuando en 1957 presentó sus resultados en el Congreso Internacional de Psiquiatría de Zurich. Utilizando una enorme casuística demostró la eficacia de la imipramina en la depresión. En el aula había sólo unos pocos oyentes, muchos de ellos miembros del laboratorio que sintetizó esa sustancia y algunos de sus discípulos. Numerosos asistentes solían llenar las enormes aulas para oír los aspectos clínicos o análisis existenciales de las
enfermedades mentales.
35. Sobre la creación de la psicofarmacología y su significación en psiquiatría, véase Barcia D. Introducción histórica de la psicofarmacología moderna. En Barcia D, ed. Historia de la psicofarmacología. Madrid: You & Us; 1998.
36. En el año 1989 realizamos una revisión de estas cuestiones y ya existía
en esa época una abundante literatura sobre el tema, lo que indica el interés de estas cuestiones en esas fechas, bibliografía que naturalmente
ha aumentado de forma considerable. Véase Barcia D, et al. Avances
en las exploraciones radiológicas y neurofisiológicas de la esquizofrenia. Parte I. Estudio con tomografía axial computarizada. Anales de
Psiquiatría 1989; 5: 215-21. Y también Barcia D, et al. Avances en las
exploraciones radiológicas y neurofisiológicas de la esquizofrenia.
Parte II. La hipótesis de la hipofrontalidad. Anales de Psiquiatría 1989;
5: 25764.
37. Barcia D. La esquizofrenia como patología del desarrollo. Ponencia de
la Reunión Internacional de Psiquiatría. Llanes, Asturias, 1994.
38. Barcia D. Trastornos cognitivos de la depresión. En Pallardó F, ed.
Avances en el estudio de la depresión. Valencia: Monografías de la Sociedad Valenciana de Estudios Avanzados; 2002.
39. Fracer A, Molinoff P, Winokur A, eds. Biological bases of brain function and disease. New York: Lippincott-Raven; 1994.
40. Yudofsky SC, Hales RE, eds. Textbook of neuropsychiatry. Washington
DC: American Psychiatric Press; 1997.
ON THE REUNION BETWEEN NEUROLOGY AND PSYCHIATRY.
AN OLD NEUROPSYCHIATRIST’S REFLECTIONS
Summary. What appears in this article is nothing more than a series of reflections on psychiatry and neurology based on my
own experience as an educator, practitioner and scholar of both disciplines. It is not, therefore, a piece of research work in the
usual sense of the word. Such has been my commitment to Revista de Neurología that I was asked to analyse the current
situation of neurology and psychiatry and the possible relations between them, and the editors have accepted this way of
studying the matter. [REV NEUROL 2007; 45: 746-54]
Key words. Neurobiology. Neurology. Neuropsychiatry. Neuropsychology. Neurosis. Psychiatry. Psychoneurology. Psychopharmacology.
754
REV NEUROL 2007; 45 (12): 746-754