Información de visitas de vital importancia para pacientes
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Información de visitas de vital importancia para pacientes ► ► ► ► ► Fecha _______/_____/_______ Información del paciente N.° de historia clínica: _______________ Raza Etnicidad Lenguaje de preferencia Sr. Sra. Srta. Nombre Inicial 2° nom. Dirección Dr. Apellido Correo electrónico Dirección postal Código postal Ciudad Estado Teléfono Fecha de nacimiento N.° de seguro social Sexo Estado civil M Ocupación: F Empleador N.° de teléfono del empleador Dirección Código postal Ciudad Estado Ciudad Estado Ciudad Estado Médico de cabecera Dirección Código postal Médico referente Dirección Código postal PERSONA RESPONSABLE Sr. Nombre Sra. Srta. Inicial 2° nom. Dr. Fecha de nacimiento Apellido Dirección Dirección postal Código postal Teléfono Ciudad Domicilio Trabajo Empleador Estado N.° de seguro social N.° de teléfono del empleador Dirección Código postal Ciudad Estado Relación con el paciente (Sigue en la otra página) FORMULARIO DE REGISTRO PARA PACIENTES Información del seguro médico Nombre de la persona asegurada Nombre Inicial 2° nom. Apellido Fecha de nacimiento Aseguradora principal Dirección postal Código postal Ciudad Estado N.° de póliza N.° de grupo Plan Información del seguro médico Nombre de la persona asegurada Nombre Inicial 2° nom. Apellido Fecha de nacimiento Aseguradora SECUNDARIA Dirección postal Código postal Ciudad Estado N.° de póliza N.° de grupo Plan NOTIFICACIÓN A FAMILIARES CERCANOS EN CASO DE EMERGENCIA (si la persona no vive con sus padres) Nombre Dirección Código postal Teléfono Ciudad Domicilio Estado Trabajo PADRES DE HIJOS MENORES DE EDAD QUE NO FIGURAN COMO PERSONAS RESPONSABLES Nombre Madre Padre Dirección Código postal Teléfono Ciudad Domicilio Estado Trabajo ¿Cómo nos conoció? Amigos Familiares Internet Anuncios Médico AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A LA COMPAÑÍA ASEGURADORA Otros “Autorizo a que se divulgue la información clínica necesaria a fin de procesar mi reclamación de seguro médico”. Firmado: Persona responsable ___________________________________________ _____________________________________________ Fecha___________________________ INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Consentimiento para divulgación de Información médica protegida a la familia “Yo autorizo la divulgación de la siguiente información médica protegida sobre mí al siguiente miembro de la familia o personas involucradas en mi atención o el pago por mi atención: (Marque todo lo que aplique): Toda mi información médica La información necesaria para programar citas para mí Resultados de laboratorio o de las pruebas La información necesaria para proporcionar, solicitar o recoger recetas médicas para mí La información necesaria para ayudar a los miembros de mi familia a cuidar de mí La información necesaria para permitir a los miembros de mi familia que recojan o coordinen el equipo médico que se me proporcione La información necesaria para facturar o presentar reclamos por la atención que me proporcionen a pagadores del gobierno o aseguradoras privadas. “Mi consentimiento permanecerá vigente mientras sea paciente de Carolina Asthma and Allergy Center, PA, (CAAC) a menos y hasta que yo notifique a CAAC por escrito sobre cualquier cambio”. _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Firma del paciente o representante Fecha _________________________________________________________ Nombre del miembro de la familia o de la persona en letra de molde _________________________________________________________ Relación del representante con el paciente Rev 23SEPT2013 Actualizado 3MAR2014 Consentimiento para divulgación de la Información médica protegida a la familia Página 1 de 1 ) ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
