Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos

Este plan de Seguro Odontológico le ayuda a cubrir los costos de la atención odontológica. Entre los servicios odontológicos cubiertos están los exámenes,
las limpiezas, las calzas y las extracciones, así como las coronas, los puentes y las dentaduras. Spirit Dental le permite seleccionar su propio proveedor de
la red de MaxCare y el plan que mejor satisfaga sus necesidades y las de su familia. Para encontrar a un proveedor de MaxCare cerca de su casa, visite
www.careington.com/co/slica.
La opción gold del plan de la red MaxCare tiene un deducible de por vida de $100 combinado para servicios preventivos, básicos y mayores.
El plan también le permiten elegir entre:
• Beneficio máximo por persona por año calendario de $1,200;
• Opción de beneficio máximo anual por persona de $2,500; u
• Opción de beneficio máximo anual por persona de $3,500
Opción Gold del plan de la red de MaxCare
Esta póliza cubre los gastos dentales para los proveedores dentro y fuera de la red de Maxcare basándose en la cantidad de la tarifa contratada
y negociada con MaxCare una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de MaxCare de $100 sobre servicios preventivos, básicos y
mayores. Estos porcentajes son: 100% para servicios preventivos, 50% para básicos y mayores durante el primer año. Durante el segundo año, los
servicios básicos suben al 65%. Al tercer año, los servicios básicos suben al 80% y los de ortodoncia al 50%.
Servicios Cubiertos
100%
100% 100% 100%
50%
50%
0%
Año 1
Año 2
Año 3
80%
65%
50% 50% 50%
50%
0% 0%
Servicios
Preventivos
Servicios
Básicos
Servicios
Mayores
Servicios de
Ortodoncia
100%
100%
100%
50%
65%
80%
50%
50%
50%
0%
0%
50%
Opción Gold del plan de Indemnity
MAYORES
-- Extracciones sencillas
-- Implantes
-- Una radiografía de
diagnóstico, completa o
panorámica, en cualquier
periodo de 3 años
BÁSICOS
-- Cirugía oral
-- Mantenedores de
-- Tratamiento de endodoncia
espacio
-- Servicios de Periodoncia
-- Una serie de
radiografías intraorales -- Servicios de restauración;
incrustaciones intra y
al año
extracoronarias y coronas
-- Selladores hasta los
-- Servicios prostéticos;
16 años
puentes y dentaduras
-- Un fluoruro tópico al
año para menores de -- Calzas básicas
-- La cobertura anual por
16 años
servicios mayores no puede
superar el 50% del máximo
por año calendario.
PREVENTIVOS
-- Dos exámenes por año
calendario
-- Tres limpiezas por año
calendario
ORTODONCIA
-- La atención de
ortodoncia para el
alineamiento adecuado
de los dientes se
proporciona sólo a
hijos dependientes
menores de 19 años al
momento de recibir el
tratamiento.
-- La cobertura es del
50% desde el tercer
año, con un máximo de
por vida de $1200 por
niño y un límite anual
de $600
Esta opción Gold de la póliza de Indemnity cubre los gastos dentales basándose en un porcentaje de la tarifa Razonable y Habitual (RH)* para los
gastos cubiertos una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de $100 (combinado para los servicios preventivos, básicos y mayores).
Estos porcentajes son: 100% para servicios preventivos, 50% para básicos y mayores durante el primer año. Al segundo año, los servicios básicos
suben al 65%, y al tercer año, los servicios básicos suben al 80%.
PREVENTIVOS
MAYORES
Servicios Cubiertos
-- Dos exámenes por año calendario
-- Extracciones sencillas
-- Tres limpiezas por año calendario
-- Implantes
100% 100% 100%
-- Una radiografía de diagnóstico, completa
80%
100%
BÁSICOS
o panorámica, en cualquier periodo de 3
65%
-- Mantenedores de espacio
años
50% 50% 50%
50%
-- Una serie de radiografías
-- Cirugía oral
50%
intraorales al año
-- Tratamiento de endodoncia
-- Selladores hasta los 16 años
-- Servicios de Periodoncia
0%
-- Un fluoruro tópico al
-- Servicios de restauración;
año para menores de 16 años
incrustaciones intra y extracoronarias y
Servicios
Servicios
Servicios
coronas
Preventivos
Básicos
Mayores
-- Servicios prostéticos; puentes y
dentaduras
Año 1
100%
50%
50%
-- Calzas básicas
Año 2
100%
65%
50%
-- La cobertura anual por servicios mayores
no puede superar el 50% del máximo por
Año 3
100%
80%
50%
año calendario.
AVISO: Esto proporciona una descripción muy breve de algunos
de los aspectos más importantes de la póliza de seguros. Esto no
es la póliza de seguros en sí, y no la representa. Una explicación
completa de las prestaciones, las excepciones y limitaciones
puede encontrarse en el formulario Individual Dental Policy Form
IP-1000-TX (y cualquier formulario particular de otro estado). Las
tarifas del pago anual podrán cambiar al renovarse esta póliza.
Esta póliza es renovable a opción del asegurado. Este producto
podría no estar disponible en todos los estados y está sujeto a las
normativas de cada estado en particular.
NOTICE: This provides a very brief description of
some of the important features of the insurance policy.
It is not the insurance policy and does not represent it.
A full explanation of benefits, exceptions and limitations
is contained in Individual Dental Policy Form IP1000-TX.
Premium rates may change upon renewal. This policy is
renewable at the option of the insured. This product is
subject to individual state regulations.
Red Dental:
Careington Dental Network
www.careington.com/co/slica
Suscrito y
administrado por:
10901 Red Circle Drive, Minnetonka, MN 55343-9137
Seguro
Optativo Para
la vista Spirit
Libertad de elegir su propio proveedor de atención
médica para la vista
Servicios Ofrecidos:
Deducible de por vida por persona de $50.00 para lentes y marcos
Máximo costo cubierto
Examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$50.00
(una vez por año calendario con copago de $10)
Un examen de la vista completo de rutina, refracción, y receta de lentes. Los
exámenes para lentes de contacto requieren de cuotas adicionales. De ser
adecuado, su doctor puede recomendar procedimientos adicionales, los
cuales son responsabilidad del miembro.
Marcos (una vez cada 24 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$65.00
Lentes (una vez cada 12 meses)
Monofocales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$40.00
Bifocales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$60.00
Trifocales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$70.00
Bifocal sin raya o poder progresivo o Lenticular . . . . . . . . . . .$100.00
Lentes de Contacto(en lugar de lentes y marcos)
Prima Mensual
Asegurado solo
Asegurado y 1 (hijo o cónyuge)
Asegurado y 2 o más
Cobertura para:
• Exámenes
• Marcos
• Lentes
• Lentes de Contacto
. . . . . . . . .$100.00
$7.00
$14.00
$20.00
GASTOS DE LA VISTA NO CUBIERTOS
• El costo de una lente por encima de una lente estándar no será cubierto. Una lente estándar es
cualquier lente que encaje en un marco con un tamaño ocular de menos de 61mm. Los cargos por
lentes de reemplazo no serán cubiertos, a menos que haya algún cambio en la receta.
• El costo de un marco por encima de un marco estándar no será cubierto. Un marco estándar es
cualquier marco con un valor al por menor de $65 o menos. El costo de marcos de reemplazo no
será cubierto, a menos que el marco existente sea incompatible con las lentes de reemplazo.
• Además de lo mencionado arriba, los siguientes gastos no están cubiertos:
1. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gasto médico cubierto bajo
cualquier plan de seguro colectivo, independientemente de si las prestaciones son pagaderas
para todos dichos gastos o sólo parte de ellos;
2. Procedimientos especiales como ortóptica, entrenamiento de la vista y ayudas visuales no
normales;
3. Lentes Planos o gafas de sol recetadas u otros aparatos para la vista para fines especiales;
4. Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos, contando los gastos de hospitales;
5. Reemplazo de lentes y/o marcos perdidos o rotos;
6. Lentes o marcos duplicados; ni
7. Servicios o materiales no mencionados como Gastos Admisibles
Nota: Esta prestación de Vision Rider es una opción de compra a costo adicional y termina con la póliza a la que
está adjunta. Esto proporciona una descripción muy breve de algunos de los aspectos más importantes de la
póliza de seguros. Esto no es la póliza de seguros en sí, y no la representa. Una explicación completa de las
prestaciones, las excepciones y limitaciones puede encontrarse en el formulario Individual Dental Policy Form
IP-1000-TX. Las tarifas del pago anual podrán cambiar al renovarse esta póliza. Este producto está sujeto a
las normativas de cada estado en particular.
Para más información,
llame al:
Direct Benefits, Inc.
at 800-620-5010
S11035 (3-07)