FALLO CARDIACO Y EDEMA PULMONAR

FALLO CARDIACO Y EDEMA PULMONAR Beatriz Pirazzi
Pirazzi , M.D., DABEM Universidad de Puerto Rico, Recinto Ciencias Médicas Departamento Medicina de Emergencia
www.reeme.arizona.edu OBJETIVOS o o Definir fallo cardiaco congestivo y edema pulmonar
pulmonar . o o Conocer la patofisiolog
patofisiolog ía del fallo cardiaco y cómo se degenera en edema pulmonar. o o Pruebas diagnósticas y tratamiento en sala de emergencia para estas condiciones. o o Indicaciones para admisión.
Indicaciones para admisión. www.reeme.arizona.edu FALLO CARDIACO CONGESTIVO o o Se define como un desbalance en la función de bomba en la cual el corazón falla en mantener una circulación adecuada.
circulación adecuada. www.reeme.arizona.edu EPIDEMIOLOGÍA o o En EEUU, más de 4,000,000 de pacientes sufren de CHF. o o Más de 500,000 pacientes diagnosticados anualmente. o o Diagnóstico principal (DRG) en pacientes hospitalizados mayores de 65 años. o o Mortalidad a 5 años: n n 60% hombres. n n 45% mujeres. o o Costo estimado de CHF en 2002 sobrepasa 1.5 billones de dólares.
sobrepasa 1.5 billones de dólares. www.reeme.arizona.edu PATOFISIOLOG
PATOFISIOLOG ÍA o o La función cardiaca depende de 4 factores: n n Precarga (preload). n n Postcarga (afterload). n n Contractilidad
Contractilidad . n n Frecuencia cardiaca.
cardiaca. www.reeme.arizona.edu PATOFISIOLOG
PATOFISIOLOG ÍA o o Mecanismos compensatorios para mantener el cardiac output. n n Ley de Frank Starling. n n Aumento en tono simpático. n n Hipertrofia del miocardio. o o Todos estos mecanismos causan un aumento en la demanda de oxígeno al miocardio.
oxígeno al miocardio. www.reeme.arizona.edu CLASIFICACIONES DE FALLO CONGESTIVO o o High vs. Low cardiac output n n Low output
Low output : probema de contractilidad n n High output: miocardio intacto con un exceso en demanda funcional
funcional : o o Anemia. o o Tirotoxicosis
Tirotoxicosis . o o Beriberi. o o Enfermedad de Paget. o o Shunts arteriovenosos grandes
grandes .. www.reeme.arizona.edu FALLO DE VENTR
FALLO DE VENTR ÍCULO IZQUIERDO VS. DERECHO o o Fallo ventricular izquierdo
Fallo ventricular izquierdo : acumulación de fluido en pulmones. n n Sistólico
Sistólico : disminución en la contractilidad, disminuyendo el cardiac output. n n Diastólico
Diastólico : disminución en la distensibilidad del ventr
ventr ículo izquierdo, contractilidad normal. o o Fallo ventricular derecho: distensión venosa yugular, edema periférico, congestión hepática.
congestión hepática. www.reeme.arizona.edu SIGNOS Y SÍNTOMAS DE FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO o o SÍNTOMAS: n n Dificultad respiratoria (el más común) n n Cansancio, fatiga. n n Dispnea paroxísmica nocturna. n n Ortopnea. n n Tos. www.reeme.arizona.edu o o SIGNOS: n n
n n
n n
n n
n n
n n
Taquicardia. Taquipnea. Rales, sibilancias. Piel pálida, fría. S3, S4. Sudoración.
Sudoración. CAUSAS DE FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO o o Enfermedad isquémica
Enfermedad isquémica ­ causa m
m ás común. o o Cardiomiopatía dilatada. o o Hipertensión. o o Valvulopatía aórtica o mitral. o o Anemia, tirotoxicosis, fístulas arteriovenosas, beriberi, Enfermedad de Paget (high output). o o Enfermedad cardiaca congénita. o o Coartación de la aorta.
Coartación de la aorta. www.reeme.arizona.edu SIGNOS Y SÍNTOMAS DE FALLO VENTRICULAR DERECHO o o SÍNTOMAS: n n
n n
Edema a gravedad. Dolor abdominal cuadrante superior derecho. www.reeme.arizona.edu o o SIGNOS: n n Distensión yugular venosa. n n Edema en extremidades. n n Hepatomegalia. n n Reflujo hepatoyugular. n n Efusión pleural. n n Ascites.
Ascites. CAUSAS DE FALLO VENTRICULAR DERECHO o o Fallo ventricular izquierdo. Causa más común. o o Hipertensión pulmonar. o o Valvulopatía tricuspidea o pulmonar. o o Cardiomiopatía restrictiva. o o Miocarditis, enfermedad cardiaca congénita. o o Infarto del ventrículo derecho. o o Embolia pulmonar. o o COPD.
COPD. www.reeme.arizona.edu EDEMA PULMONAR o o Forma más severa de fallo congestivo. o o Causado por presión hidrostática elevada en los capilares pulmonares: n n Transudación de fluido hacia el espacio intersticial y alveolos. n n Aumento en la presión del atrio derecho va a aumentar lo presión en la vena pulmonar. o o Hipoxia severa secundaria a “shunting” de sangre hacia alveolos hipoventilados.
de sangre hacia alveolos hipoventilados. www.reeme.arizona.edu ESTADÍOS DE CHF o o ESTADÍO I: redistribución en vasculatura pulmonar hacia campos pulmonares superiores (cefalización) n n CXR: prominencia de vasos pulmonares en los ápices. n n Dispnea es el síntoma predominante. n n PAWP 12
PAWP 12 ­­ 18 mmHg.
18 mmHg. www.reeme.arizona.edu ESTADÍOS DE CHF o o ESTADÍO II: edema intersticial. n n CXR: vasos pulmonares agrandados, Kerley B lines. n n Tos seca es el síntoma predominante. n n PAWP 18
PAWP 18 ­­ 25 mmHg.
mmHg. www.reeme.arizona.edu CHF ESTADÍO II
www.reeme.arizona.edu ESTADÍOS DE CHF o o ESTADÍO III: edema alveolar (edema pulmonar franco) n n CXR: infiltrados perihilares confluentes en ambos campos pulmonares creando un patrón de mariposa. n n Síntoma predominante es tos productiva con esputo rosado, espumoso. n n PAWP >25 mmHg.
PAWP >25 mmHg. www.reeme.arizona.edu CHF ESTAD
CHF ESTAD ÍO III
ÍO III www.reeme.arizona.edu DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o o Muchas de las las condiciones que pueden parecer CHF, pueden precipitar un fallo (pulmonía, COPD, infarto,etc.) o o Siempre se debe considerar un infarto al miocardio como causa de la exacerbación del fallo hasta que sea excluido completamente.
que sea excluido completamente. www.reeme.arizona.edu DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FALLO CARDIACO o o
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Asma bronquial. COPD. Efusión pleural. Pulmonía. Pneumotórax. Embolia pulmonar. Obesidad mórbida. DVT. Hipoproteinemia. Fallo hepático. Trombosis de vena porta. o o Fallo renal, síndrome nefrótico. www.reeme.arizona.edu o o Infarto al miocardio. o o Insuficiencia valvular aguda. o o Sobredosis o efecto secundario de droga
droga s/
s/ medicamentos o o Arritmias. o o Tamponada cardiaca. o o Sepsis. o o Anemia. o o Hipertiroidismo.
Hipertiroidismo. METAS DEL TRATAMIENTO o o Corregir la causa. o o Eliminar síntomas. o o Reducción del trabajo cardiaco. o o Disminuir la retención de fluido. o o Mejorar la contractilidad cardiaca.
Mejorar la contractilidad cardiaca. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO o o Primera línea: n n Paciente en posición sentada. n n Monitor cardiaco, oximetría de pulso, monitoreo no invasivo de presión arterial. n n Signos vitales. n n Acceso venoso. n n EKG. n n OXÍGENO: o o Mascarilla nonrebreathing al 100% FIO2.
Mascarilla nonrebreathing al 100% FIO2. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO o o CRITERIOS PARA VENTILACIÓN MECÁNICA: n n Disminución en estado de conciencia. n n PaO2 <60 con 100% O2. n n Aumento en retención de CO2. n n Acidosis.
Acidosis. www.reeme.arizona.edu PRUEBAS DIAGNÓSTICAS o o CXR. o o Laboratorios: n n CBC. n n Electrolitos, BUN, creatinina. n n ABG’s. n n Enzimas cardiacas. o o EKG.
EKG. www.reeme.arizona.edu B
B ­­ NATRIURETIC PEPTIDE o o Se libera de los ventrículos como respuesta al aumento en tensión en la pared del miocardio. o o Ayuda a diagnosticar CHF en casos de dispnea. o o <
< 100pg
100pg /ml excluye CHF. o o Falsos positivos: n n Hipertensión pulmonar, fallo renal, ascites, Cushing´s edad avanzada. o o Hay que utilizarlo en conjunto con la clínica del paciente y hallazgos en laboratorios y radiografías.
laboratorios y radiografías. www.reeme.arizona.edu EDEMA PULMONAR CON PERFUSIÓN ADECUADA: TRATAMIENTO o o BP normal/
normal/ elevada
elevada . o o Estado de conciencia normal. o o Producci
Producci ón de orina normal. o o Tratamiento: reducción de precarga y postcarga: n n Nitratos. n n Diureticos de asa (furosemida). n n Morfina. n n Nitroprusiato.
Nitroprusiato. www.reeme.arizona.edu NITRATOS o o Relajación de músculo liso de vasos sanguíneos. o o Venodilatación: reduce precarga. o o Mejoran la contractilidad del miocardio. o o Presentaciones: sublingual, spray, transcutáneo, tabletas, intravenoso. o o IV (Tridil): 10
IV (Tridil): 10 ­­ 20 ug
20 ug ­­ min.
min. www.reeme.arizona.edu FUROSEMIDE o o Disminuye el volumen de plasma, disminuyendo así la precarga. o o Por vía intravenosa, comienza a actuar en 5
en 5 ­­ 10 minutos. o o Vasodilatador. o o Dosis inicial 0.5mg
Dosis inicial 0.5mg /kg iv, a los 15 minutos doblar la dosis. o o Si utiliza cr
cr ónicamente este medicamento, la dosis inicial debe ser igual que la dosis diaria total.
igual que la dosis diaria total. www.reeme.arizona.edu Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina o o Reducen la postcarga, mejorando el stroke volume y el cardiac output. o o Disminuye levemente la precarga. o o Su uso correlaciona con incidencia menor de admisiones a intensivo y disminución de incidencia de intubación endotraqueal. o o IV: enalapril 1.25 mg. o o SL: captopril 25mg.
SL: captopril 25mg. www.reeme.arizona.edu MORFINA o o
o o
o o
Vasodilatador periferal. Disminuye el retorno venoso. Disminuye el nivel de catecolaminas circulantes. o o 2
2 ­­ 5 mg q 5 minutos. n n Hasta que: o o Ocurra hipotensión. o o Se deprima respiratoriamente.
Se deprima respiratoriamente. www.reeme.arizona.edu NITROPRUSSIDE o o Relaja músculo liso. o o Rápida acción. o o Disminuye precarga y postcarga. o o Puede causar sindrome de robo coronariano. o o Intoxicación con tiocianato. o o Dosis: 0.3
Dosis: 0.3 ­­ 10mcg
10mcg /kg/min iv.
/kg/min iv. www.reeme.arizona.edu DOBUTAMINA o o
o o
o o
o o
o o
o o
o o
Agonista B1. Vasodilatador inotr
inotr ópico positivo. Inotrópico de elección in disfunción ventricular izquierda secundario a infarto al miocardio. Dosis: 2
Dosis: 2 ­­ 20 ug
20 ug /kg/min. No usar si la presi
presi ón sistólica es menor de 90mmHg. Se puede añadir nitroglicerina o nitroprusiato si hay congestión pulmonar severa. Se puede combinar con vasopresores.
Se puede combinar con vasopresores. www.reeme.arizona.edu INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA o o Aumentan AMP cíclico: n n
n n
Inotrópico positivo. Vasodilatación periférica (disminuye postcartga). n n Disminuye la resistencia vascular pulmonar (precarga). n n Se utiliza en edema pulmonar severo refractario a tratamiento de 1ra línea. n n Milrinone (Primacor): o o 50 mcg.
50 mcg. www.reeme.arizona.edu NESERITIDE (NATRECOR) o o Forma recombinante de BNP. o o Aumenta niveles de cGMP ocasionando dilatación arterial y venosa. o o Disminuye la presión de cuña. o o Dosis: 2ug/kg en 60 seg
seg , seguido por infusi
infusi ón de 0.01ug/kg/min. o o Contraindicado si la presión sistólica es menor de 90 mmHg. o o Puede causar hipotensión si se combina con ACE inhibitors u otros vasodilatadore.
vasodilatadore. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE EDEMA PULMONAR CON HIPOTENSIÓN o o Pobre cardiac output. o o Constricción periférica severa. o o Inicialmente hay que dar fluidos: n n 250cc NSS en 5
250cc NSS en 5 ­­ 10 min. n n Repetir el bolo de salina si el estado respiratorio no empeora. o o Si no hay mejoría con fluido: n n Terapia con vasopresores inotrópicos. n n Entubación endotraqueal.
Entubación endotraqueal. www.reeme.arizona.edu DOPAMINA o o Catecolamina precursora de norepinefrina. o o Efecto dependiente de la dosis: n n 2
2 ­­ 5ug
5ug /kg/min dopami
dopami nérgico. n n 5
5 ­­ 10ug
10ug kg/min B1 adre
adre nérgico. n n >10ug/kg/min vasoconstrictor (alfa 1). o o Puede causar isquemia y arritmias cardiacas a esta dosis.
cardiacas a esta dosis. www.reeme.arizona.edu NOREPINEFRINA o o Vasopresor alfa potente. o o Se utiliza en hipotensión severa. o o Dosis: 2
2 ­­ 12ug/min. o o Se utiliza en conjunto con dopamina o dobutamina
dobutamina .. www.reeme.arizona.edu DISPOSICIÓN DE PACIENTES o o CHF agudo o edema pulmonar requiere admisión. o o Criterios para ser dado de alta de sala de emergencia: n n Desarrollo gradual de dificultad respiratoria. n n Mejoría rápida con tratamiento. n n Saturación de oxígeno >90%. n n ACS/
ACS/ infarto no son eventos precipitantes
precipitantes .. www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS Œ La causa más común de fallo congestivo es: A. Hipertensión. B. Pulmonía. C. Incumplimiento con tratamiento. D. COPD. E. Eventos isquémicos.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS • Los siguientes son medicamentos de primera línea en edema pulmonar excepto: A. Oxígeno B. Nitratos C. Furosemide D. Digoxin
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS Ž En un paciente en edema pulmonar con hipotensión, las siguientes respuestas son correctas EXCEPTO: A. Norepinefrina. B. Restricción de fluidos. C. Dopamina. D. Bolos de 250cc de normal salina. E. Ventilación mecánica.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS • Paciente de 73 años de edad, historial de hipertensión, llega a sala de emergencia con dificultad respiratoria marcada, sudoración, edema en extremidades inferiores, letárgico. La oximetría de pulso es 80% con mascarilla nonrebreathing al 100% FIO2. Pulso 130/min, BP 220/115, respiraciones 27/min. Se auscultan rales en ambos pulmones hasta los ápices. La primera acción a tomar con este paciente es: A. Comenzar una infusión de nitroglicerina. B. EKG. C. Intubación y ventilación mecánica. D. Furosemida i.v. E. Morfina 2 mg i.v.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS • El tipo de fallo cardiaco congestivo que ocurre asociado a hipertiroidismo se describe mejor como: A. Fallo low output del ventriculo izquierdo. B. Fallo high output del ventriculo izquierdo. C. Fallo low output del ventriculo derecho. D. Fallo high output del ventriculo derecho.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS ‘ El síntoma predominante en fallo cardiaco congestivo estadío II es: A. Tos productiva. B. Dispnea. C. Tos seca. D. Dolor de pecho. E. Edema en extremidades inferiores.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS ’ La nitroglicerina actúa con los siguientes mecanismos excepto: A. Aumento en precarga. B. Dilatación de vasos epicárdicos lo que mejora el flujo coronariano. C. Disminución de precarga. D. Inducción de diuresis.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS “ Pacientes con fibrilación atrial en fallo congestivo deben ser manejados de la siguiente forma: A. Tratar con diltiazem 0.25mg/kg seguido por una segunda dosis de 0.35mg/kg si no hay signos o síntomas de shock B. Cardioversión sincronizada si el paciente se encuentra en estado de shock C. Nitroglicerina i.v. en dosis de 10­20 mcg/min D. Furosemide iv dosis 0.5­1mg/kg i.v. E. Todas las anteriores.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS ” Algunas de las causas de fallo del ventrículo derecho son las siguientes EXCEPTO: A. Fallo ventricular izquierdo. B. Cardiomiopatía restrictiva. C. Embolia pulmonar. D. COPD. E. Coartación de la aorta.
www.reeme.arizona.edu PREGUNTAS • Indicaciones para ventilación mecánica en un paciente con edema pulmonar son: A. PaO2 menor de 60 mmHg con oxígeno al 100% FIO2. B. Estado alterado de conciencia. C. Acidosis. D. Aumento en pCO2. E. Todas las anteriores.
www.reeme.arizona.edu BIBLIOGRAFÍA o ACC/AHA Guidelines for the Evaluatión of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. JACC, vol 38 No. 7, Dec 2001: 2101­13. o Collins, S.P., Roman­Bentle S., Stouro, A.B. Diagnostic and prognostic usefulness of natriuretic peptide in emergency department patients with dyspnea. Ann Emerg Med. 203; 41: 532­545 o Dao et al. Congestive Heart Failure: B­natriuretic peptide could well diagnose and exclude it. J. Am Coll Cardiology 2001; 37: 379­385 o Grossman, S. Congestive heart failure and pulmonary edema. www.emedicine.com 1/11/02 o Maisel et al. Rapid measurement of B­type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J. Med 2002; 347: 161­162 o Peacock, W.F. , Tintinalli et al, ed. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema. Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 6 th ed; 364­372, 2004 o Rivers, C.S., ed. Preparing for the Board Exam in Emergency www.reeme.arizona.edu Medicine, 4 th ed: 77­83, 2003