Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular 4to

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Arritmias y Electrofisiolog ía/Arrhythmias and Electrophysiology
Ablación por Radiofrecuencia
de Fibrilación Auricular
Francisco J. Femen ía
Jefe de Unidad de Arritmias, Instituto CARDIO
Hospital Español de Mendoza, Argentina.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia de presentación m ás frecuente en la población adulta y se asocia
con una elevada morbimortalidad.
La incidencia de la FA aumenta progresivamente con la edad.
Se puede manifestar en forma paroxística, persistente o permanente con o sin cardiopatía estructural de
base.
Michael Haissaguerre, en 1998, transformo con sus investigaciones el concepto sobre los posibles
mecanismos iniciadores de la FA, demostrando la presencia de focos de actividad eléctrica o triggers
dentro de las venas pulmonares como causales de la iniciación de los episodios paroxísticos de FA (figuras
1 y 2), los cuales podían ser cartografiados eléctricamente y posteriormente pasibles de ablación por
radiofrecuencia. [1,2]
Figura1: Diagrama de los distintos focos de iniciación de FA paroxistica,
preferentemente localizados en las venas Pulmonares. Haissaguerre et al.,
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Figura 2: Ejemplos de iniciación de FA por focos localizados en venas
pulmonares inferior derecha y superior izquierda. Se observa durante el ritmo
sinusal el un doble potencial, con la porción final correspondiente a la actividad
el éctrica de la vena pulmonar, posteriormente se evidencia el disparo ect ópico
de dichos focos iniciando un episodio de FA. Haissaguerre et al.
Dichos estudios e investigaciones supusieron un gran avance en el conocimiento fisiopatológico sobre el
mecanismo disparador inicial de la FA y su posible tratamiento curativo.
El desarrollo y la implementación de lo propuesto por el grupo de Haissaguerre, facilitó el camino para
avanzar aún más en el tratamiento, especialmente en aquellas formas de FA donde el mecanismo
disparador localizado en las venas pulmonares se había independizado, demostrándose la presencia de
otros circuitos eléctricos localizados en distintas regiones auriculares, que dependiendo de la masa crítica
eléctrica y el remodelamiento eléctrico auricular mantenían y perpetuaban la FA, especialmente en
pacientes con cardiopatía estructural y daño auricular evidente.
EVOLUCION DE LA TECNICA
Ablación focal de venas pulmonares
La mayoría de los episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística en pacientes sin cardiopatía estructural
son desencadenados por extrasístoles cuyos focos disparadores se localizan en las venas pulmonares
(Fuguras 3 y 4)
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Figuras 3 y 4: Se demuestra el doble potencial
atriovenoso y la inversión de la secuencia de activación
por una extrasístole origina en venas pulmonares
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(asterisco). Haissaguerre et al
La cartografía orientada hacia el ostium de las venas pulmonares logro demostrar actividad eléctrica
ectópica dentro de las mismas, la cual es originada en las bandas musculares que se extienden desde la
aurícula izquierda hacia el interior de las venas pulmonares.
En las venas pulmonares donde se demostraba actividad eléctrica ectópica, se aplicaba radiofrecuencia. A
pesar de los buenos resultados iniciales, los periodos de seguimiento fueron relativamente cortos, un gran
número de pacientes requirió más de un procedimiento de ablaci ón y la recurrencia fue mayor al 25%.
[3,4]
Las complicaciones más comunes relacionadas con esta técnica son: derrame pericárdico, embolias y la
posibilidad de estenosis significativa de las venas pulmonares.
La experiencia inicial de la ablación focal mostró resultados iniciales alentadores, pero existía un
importante número de recurrencias relacionadas a la existencia de múltiples focos disparadores, a nuevos
focos emergentes posterior al procedimiento y la posibilidad real de estenosis pulmonar severa que
limitaba la cantidad de energía que se liberaba durante la radiofrecuencia. (figura 5)
Figura 5: Venograma que demuestra una estenosis pulmonar
mayor del 50% posterior a la ablación de vena pulmonar, con
desarrollo de circulaci ón colateral posterior a la estenosis. D
Packer et al.
Aislamiento Segmentario de Venas Pulmonares
La cartografía circunferencial del ostium de las venas pulmonares y su posterior ablación permite el
aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. [5]
Esta técnica consiste en la cartografía con catéteres multielectrodos de la región del ostium de las venas
pulmonares lo que permite identificar los segmentos de la unión venoatrial que ocupan las bandas
musculares que se extienden desde la aurícula izquierda hacia las venas pulmonares. La aplicación de
radiofrecuencia en dichas zonas permite la desconexión de las fibras musculares
distales de las VP. (figura 6) [6,7]
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Figura 6: Imagen en AP, durante ablación por RF de venas pulmonares en
paciente con FA parox ística. Se observa el catéter multielectrodo ( Lasso,
Biosense Webster) localizado en el ostium de la vena pulmonar superior
izquierda, catéter deflectable punta de 4 mm ( Celsius, Biosense Webster) en el
ostium de la vena pulmonar inferior izquierda, y un catéter multipolar
deflectable ( St. Jude) en el interior del seno coronario, delimitando el anillo
mitral. Unidad de Arritmias. Hospital Español de Mendoza.
Se realiza la cartografía de todas las venas pulmonares intentando ablacionar todas las que presenten
actividad eléctrica.
El catéter multielectrodo se posiciona en el ostium de la vena, en el margen auricular del mismo los
potenciales venosos se encuentran en todo el perímetro pero no así en el interior donde solo ocupan
algunos segmentos.
La actividad eléctrica se compone de un doble potencial, el auricular de baja frecuencia y el venoso de alta
frecuencia. (figura 7)
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Figura 7: Cartografía con catéter circular, donde se observa el doble potencial
en la región atriovenosa y el cambio de secuencia de activaci ón originado por
una extrasístole en la vena pulmonar superior izquierda. El componente venoso
antecede al auricular con potenciales fraccionados entre ambos. Brugada J et al.
Diversos estudios anatómicos han demostrado que las fibras musculares son más abundantes en las venas
superiores, con una extensión variable de 2 a 4 cm. Al mismo tiempo se conoce que las conexiones
eléctricas se localizan preferentemente en los segmentos inferiores de las venas pulmonares superiores y
en los segmentos superiores de las venas pulmonares inferiores. (figura 8) [8,9]
Figura 8: Distribuci ón de las miofribras musculares en el interior del sistema
venoso pulmonar.
La aplicación de radiofrecuencia se realiza en aquellos segmentos donde se encuentra la mayor precocidad
del potencial venoso con el fin de obtener la disociación eléctrica entre la aurícula y la vena o la
desaparición del potencial venoso. (figuras 9 y 10)
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Figura 9:Electrogramas durante el mapeo circunferencial y aplicación de RF en
vena pulmonar superior izquierda, donde se observa la separaci ón del potencial
venoso del auricular por retraso de la conducción anter ógrada. Brugada J et al.
Figura 10: Electrogramas durante el mapeo circunferencial y aplicación de RF
en vena pulmonar superior izquierda, donde se observa la eliminación de los
potenciales venosos. Brugada J et al.
Con esta técnica la tasa de éxito de las distintas series es importante, mayor al 70%, se disminuyo
significativamente la recurrencia y la necesidad de nuevos procedimientos, al localizar con exactitud el
ostium de las venas pulmonares y la unión venoatrial, se puede utilizar mayor temperatura y potencia
durante la aplicación de radiofrecuencia ya que la posibilidad de estenosis pulmonar es muy baja.
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Ablación extraostial y compartamentalización auricular izquierda
Carlo Pappone desarrollo en el año 2000 una nueva técnica de ablación para la FA a través del mapeo
electroanatómico, utilizando sistemas de navegación a través de un catéter mapeador reproduciendo en 3
dimensiones la anatom ía de la aurícula izquierda y las venas pulmonares. (figura 11) [10,12]
Figura 11: Mapeo electroanatómico y reproducción tridimensional en antero
posterios de a auricular izquierda y las cuatro venas pulmonares. Sistema
CARTO ( Cordis, Biosense Webster). Pappone C et al
Con esta técnica se intenta la compartamentalización auricular izquierda creando lesiones circunferenciales
que engloben los ostium de las venas pulmonares izquierdas y derechas, lesiones en la cara posterior de la
auricular y lesiones en la región del istmo mitral. (figuras 12,13,14)
Figura 12
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Figura 13
Figura 14
Figuras 12,13 y14: Mapeo electroanatómico y reproducción
tridimensional de aurícula izquierda y venas pulmonares
posterior a la ablación por radiofrecuencia, donde se demuestra
el aislamiento de las venas pulmonares y la
compartamentalización de la aurícular. Pappone C et al.
El principio fisiopatológico para el desarrollo y la implementación de esta técnica se basa en la importancia
del miocardio auricular y su masa eléctrica crítica en la iniciación y especialmente en el mantenimiento de
la FA. [11]
Con la evolución de la técnica y su aplicación alrededor del mundo, se logra ampliar el espectro de
tratamiento, pudiendo incluir pacientes que presentan FA permanente y cardiopatía estructural con
evidente daño auricular, ya que por una lado al aislar la venas pulmonares se controlan los focos
iniciadores y al compartamentalizar la aurícula se controlan los mecanismos de reentrada que mantienen y
perpetúan la FA.
Una potencial y temida complicación con esta técnica es la creación de una fístula atrio–esofágica,
relacionada a la aplicación de radiofrecuencia en la pared posterior de la auricular izquierda. Las hipótesis
que se proponen para explicar esta complicación son: lesión térmica directa sobre el esófago dada la
proximidad de este con la pared posterior auricular, lesión térmica sobre la irrigación arterial del esófago y
la injuria mecánica que supone el ecocardiograma intraesófagico (figura15) [13]
Figura15: Imagen `por TC en 3D, donde se demuestra la relaci ón y
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proximidad del esófago y la pared posterior de la aurícula izquierda.
En A se observa la proximidad del esófago al ostium de ambas venas
pulmonares izquierdas; en B y C la proximidad y relación con las
venas pulmonares derechas; en D en una proyección sagital se puede
observar como el esófago toma contacto en toda la longitud de la
pared auricular posterior. Oral H et al.
Conclusión
La FA constituye la arritmia más frecuente de encontrar en la práctica m édica, a pesar que el tratamiento
farmacológico sigue siendo la herramienta de primera elección, en los últimos 10 años se ha logrado un
gran avance en el conocimiento fisiopatológico de los distintos mecanismos involucrados en el origen y
perpetuación de esta arritmia, lo que ha posibilitado el desarrollo de técnicas con el objetivo de intentar,
en un alto porcentaje, la curación de esta enfermedad.
A pesar del entusiasmo que sugiere la implementación de dichas técnicas, no debemos olvidar que todas
son operador dependiente, requieren de una curva de aprendizaje importante, muchas de ellas son
complicadas y costosas en su realización y son procedimientos que no est án exentos de complicaciones,
algunas de ellas con potencial morbimortalidad.
Nuestro conocimiento avanza día a día, se ha dado un paso que hasta hace poco era impensado y el
desarrollo cient ífico tecnológico debería ser globalizador, implementando técnicas que todos podamos
realizar, no dependiendo la implementación de las mismas solamente de los altos costos que tiene la
tecnología, al que en algunos países se nos hace difícil acceder.
Cuantos más seamos, podremos confrontar mayor información, reproducir resultados y mejorarlos, y en
forma rutinaria realizar todas estas técnicas con el fin de intentar la cura de la FA.
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- Egresado FCM UNC, año 1990.
- Jefe de Unidad de Arritmias, Instituto Cardio, Hospital Español de Mendoza, desde
enero de 2005
- Ex residente de Cardiolog ía, Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata, Bs. As
- Especialista en Cardiología, titulo otorgado en octubre de 1995, Distrito IV, Bs. As.
- Especialista en Cardiología, Consejo Deontológico de Mendoza, Noviembre de 1995
- Médico de Planta efectivo, Instituto Cardiovascular, Servicio de Cardiología y Unidad
coronaria, Hospital Español de Mendoza, desde marzo de 1996 a la fecha
- Ex Fellow del Servicio de Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos, Instituto
Cardiovascular, Hospital Español de Mendoza, desde marzo de 1996 marzo del 2000
- Especialista en Electrofisiología, Consejo Deontológico de Mendoza, año 2002
- Ex instructor de residentes, Residencia Universitaria, Instituto Cardiovascular, Hospital
Español de Mendoza
- Concurrente Unidad de Arritmias, Hospital Clinic de Barcelona, Jefe de Unidad,
Profesor Dr. Josep Brugada, años 2001 y 2004
- Docente modulo arritmias, curso bianual de Terapia Intensiva, SATI, Mendoza
- Miembro Titular Sociedad de Cardiología de Mendoza, FAC Miembro Adscripto al
American Heart Association, 2001
Publicación: Octubre 2005
Tope
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