acceso a salud en diferentes

artículo
ACCESO A SALUD EN DIFERENTES
Distribución de servicios de salud (pública y privada) y grupos socioeconómicos.
Comunas de Providencia, Las Condes y Vitacura.
En los dos mapas que vemos a continuación, se grafica la
cantidad y distribución de los centros de salud existentes
en dos sectores contrapuestos de Santiago: las comunas
de Lo Espejo, Puente Alto y San Bernardo (sector sur de
la capital) y por otro lado, las comunas de Providencia,
Vitacura y Las Condes (sector oriente).
Podemos darnos cuenta que hay un mayor número de
estos establecimientos en el último sector, sobre todo
concentrados en la comuna de Providencia. De éstos, el
92% son establecimientos privados de salud, justamente
los que atienden al 81.3% de la población -es decir,
403.424 personas1- que tienen un sistema previsional
privado, como lo muestra el gráfico 2.
Si nos fijamos en el nivel socioeconómico de la población
que reside en el sector oriente de nuestra capital, nos
percatamos que una gran mayoría, el 95.1%, pertenece
a los grupos ABC1 y C2, correspondiente a los estratos
socioeconómicos con mayor poder adquisitivo –tal como
aparece en el gráfico 1- y cuyos ingresos promedio por
hogar son $2.414.063 y $838.468 respectivamente, con
1 INE, Censo 2002
12
Centro de Investigación Social Un Techo para Chile
lo que posiblemente pueden solventar los requerimientos de su sistema privado de salud. Además pueden
hacer uso del sistema público, focalizado en el 8% de los
centros de salud de esas comunas. En conclusión, para la
gran mayoría de la población de la zona oriente, toda la
oferta de salud disponible en sus sectores de residencia
está al alcance de sus presupuestos.
Con respecto a las personas que viven en las tres comunas de la zona sur de Santiago señaladas con anterioridad, un 73.2% de los habitantes (624.013 personas
de un total de 852.477) proviene principalmente de los
grupos C3, D y E, los grupos socioeconómicos de menor
poder adquisitivo. El ingreso promedio mensual de estas
familias oscila entre $130.427 y $582.804, factor que les
restringe la incorporación al sistema privado de salud,
por lo que muchos optan por la oferta pública. Así, un
73.6% de los habitantes de este sector de la capital utiliza el sistema estatal, en contraste con el 26.3% que está
adherido a ISAPRES o a alguna otra forma particular de
atención de salud.
SECTORES DE LA CAPITAL
Ahora, si ponemos atención al mapa de distribución de
los servicios de salud de la zona sur, es posible percibir
que el número de centros públicos es mucho mayor (76%
del total) que el de los servicios privados, que corresponden al 24%. Esto es lógico, ya que justamente el grupo
de personas que no puede pagar una Isapre hace uso de
los servicios públicos, adecuándose el tipo de oferta a la
demanda de esos sectores.
Hasta el momento todas estas cifras serían razonables.
Sin embargo, no parece razonable la amplia diferencia en
la cantidad de servicios de salud para cada uno de estos
sectores. Cuando hablamos de la población de la zona
oriente usuaria del sistema privado de salud, estamos
hablando de 403.424 personas que tienen una oferta de
186 establecimientos privados y de 17 establecimientos
públicos. En cambio, en la zona sur, los 627.423 usuarios del sistema estatal de salud tienen a su disposición
sólo 32 centros públicos (el 73.6% del total) repartidos
entre las tres comunas aludidas, es decir, la desigualdad
de cobertura de la salud se evidencia en que un sector
de población más grande tiene significativamente menos
establecimientos de salud disponibles en su sector.
Esto evidencia las escasas alternativas de salud a las que
tienen acceso los grupos más pobres de nuestro país,
justamente los que más necesitan del apoyo tanto del
gobierno como de los privados para poder llevar una
existencia más digna, superar su precaria situación de
vida y así disminuir las grandes brechas de desigualdad
a las que se expone nuestra sociedad. Además, analizando estas cifras se puede entender que la cobertura
del sistema sea uno de los factores que expliquen el
colapso de los servicios de salud pública en estos sectores, justamente los más vulnerables. También de estos
ejemplos se colige la poderosa influencia que ejercen las
reglas del mercado, demostrado en la casi nula oferta de
servicios de salud del sector privado disponibles en los
sectores socioeconómicos más bajos, escenario que evidencia la preponderancia de la lógica de lo privado en la
estructuración de la oferta de salud, por sobre una lógica
de derechos que garantice un acceso más igualitario a
este bien de primera necesidad.
Durante el período militar se produjeron dos grandes
reformas al sistema de salud, las que iban en la línea
de privilegiar la acción del mercado en la provisión de
salud. La primera de ellas fue descentralizar la función
del Estado, traspasando las responsabilidades de atención primaria a los municipios. Bien sabemos que éste
fue un proceso de descentralización incompleto, el que
Distribución porcentual de la población por grupos económicos,
comunas del sector Oriente (Las Condes, Providencia y Las Condes)
y Sur (Lo Espejo, Puente Alto y San Bernardo) de R.M.
GRÁFICO 1
100
80
60
40
20
-20
ABC1
C2
C3
D
E
Sur
1,7
25,4
14,8
38,7
19,7
Oriente
72,3
22,8
1,3
3,5
0,1
CIS
0
13
artículo
más bien se puede catalogar como un proceso de desconcentración de las funciones estatales en los organismos municipales. La segunda reforma fue la creación de
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), empresas
privadas que otorgan prestaciones y beneficios de salud
a sus clientes, adheridos a éstas según el criterio de libre
elección, además de la creación del Fondo Nacional de
la Salud (FONASA), el que se constituyó como el sistema
previsional de la población con menos recursos. Estos
sistemas se sostenían económicamente con la imposición obligatoria de todos los asalariados del país.
Con un sistema de estas características, el acceso a la
salud es considerado un bien que puede ser adquirido
en un mercado con oferentes privados y públicos, sistema acorde con el enfoque de pobreza que guía a las
políticas públicas en nuestro país, el que considera a
la pobreza como una situación de necesidades básicas
insatisfechas.
Con la llegada de la democracia se crea la superintendencia de ISAPRES y, en los últimos años se desarrolla
un nuevo programa de gobierno: Acceso Universal a
Garantías Explícitas (AUGE). Este nuevo programa corresponde a un renovado enfoque de conceptualización de
la pobreza, considerándola ahora como una situación de
vulneración de derechos. Una de las principales características del AUGE es que a este programa tienen acceso
tanto los afiliados al sistema público de salud como
aquellos que prefirieron el sistema privado, constituyéndose así como un sistema universal.
Con más de 50 enfermedades en el programa, el AUGE,
punta de lanza de la consolidación del sistema de protección social en Chile, aún no le cambia del todo el
rostro a la salud en nuestro país, sobre todo para aquellos que tienen menos posibilidades de acceder a un sistema privado. Está pendiente todavía el establecimiento
de garantías no sólo para las enfermedades que actualmente cubre el programa, sino también para otras instancias de cobertura de salud a las que todavía el AUGE
no considera.
El problema de la desigualdad en la cobertura está estrechamente relacionado con el problema de calidad de
los servicios disponibles. En la población más pobre de
nuestro país se vive un estado de insatisfacción con el
sistema de salud, el que si bien ha sido atenuado ante la
implementación del AUGE, aún no se revierte del todo.
Para solucionar estos problemas se debe modernizar el
modelo de gestión de la salud pública, objetivo que sólo
será posible si se otorgan más recursos a la salud y, a
su vez, éstos son administrados más eficientemente. Del
mismo modo, los establecimientos de salud deben orientarse a sus beneficiarios, garantizando un trato digno y,
por otra parte, una atención oportuna y de calidad.
Distribución de servicios de salud (pública y privada) y grupos socioeconómicos.
Comunas de Lo Espejo, San Bernardo y Puente Alto.
14
Centro de Investigación Social Un Techo para Chile
Distribución porcentual de la población por sistema previsional de salud,
comunas del sector Oriente (Las Condes, Providencia y Las Condes) y
Sur (Lo Espejo, Puente Alto y San Bernardo) de R.M.
GRÁFICO 2
80
70
60
50
40
30
20
0
Sistema público
Isapre
Particular y otros
Sur
73,6
13,4
10,9
Oriente
18,7
69,6
11,7
Extrapolando algunos de estos argumentos a la actual
realidad social chilena, bien cabe preguntarse, ¿Hasta
dónde hemos avanzado en la definición de qué es lo
básico a lo que un ciudadano puede acceder cualquiera
sea su condición? ¿Qué es lo mínimo que el Estado debe
proveer a cada individuo? Pareciera que en los tiempos
actuales estas preguntas no han sido completamente
resueltas. La canasta básica en Chile se encuentra en
un momento de reestructuración, pues lo que hace una
década era un consumo básico, no es lo mismo que
actualmente. John Rawls, influyente pensador del siglo
XX, esbozó en sus discusiones sobre justicia distributiva la idea que después se cristalizó en el concepto de
bienes primarios, aquellos elementos imprescindibles
para que exista un piso mínimo de igualdad entre todas
las personas. ¿Es la salud hoy en Chile efectivamente
un bien primario? Aquello que puede ser visto de perogrullo muchas veces no lo es. Aún para mucha gente
en Chile, pareciera que la salud, como la educación o la
vivienda –todos ámbitos claves para el desarrollo individual y colectivo- son desafíos inaccesibles. En algunos
casos se debe a la cobertura, como se puede deducir
que ocurre en la salud a partir de los acápites anteriores, y en otros casos se debe a la exigua calidad, que
atenta directamente contra la oferta existente (pues la
gente se termina automarginando de un servicio que no
se les presenta satisfactorio). Cualquiera sea la razón, lo
mínimo que debe hacerse es poner una nota de cautela.
Ciertamente es aún injusto y apresurado exigir resultados al naciente sistema de protección social en Chile, lo
que no quita que se haga necesario focalizarse con más
detención en las disyuntivas anteriores.
Finalmente, otra pregunta susceptible de formularse es:
¿Hasta dónde se ha logrado conciliar adecuadamente la
oferta privada con la oferta pública en lo que atinge a
requerimientos básicos para la población? El problema
de la liberalización del uso de suelos en la Región Metropolitana (expulsión de los pobres a las periferias por el
aumento en el precio de los terrenos, debido a una lógica
de mercado) es quizás el más evidente de los dilemas,
también perceptible en el caso de las diferencias en los
servicios de salud antes descritos. De seguro lo público
y lo privado pueden y deben coexistir, garantizando la
eficiencia con una proporción de bienestar más igualitaria de ciertas necesidades a toda la población, como ha
sido el modelo de concesión de carreteras en las últimas
décadas, pero sin duda existen desafíos. La articulación
de lo público y lo privado exige mucha coordinación, de
modo tal que se concilie efectivamente el bien común
con el afán de lucro que premie el riesgo de la oferta
privada. El riesgo es que, como en la salud, algunos se
estén quedando demasiado marginados, y nadie se esté
haciendo cargo de sus requerimientos mínimos. En estos
casos, ante la pregunta de si la coordinación público
– privada ha sido exitosa, el apremio otorga lamentablemente el beneficio de la duda.
CIS
10
15