LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
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ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA UNIDAD 3.- Seguridad del paciente Interacciones alimento- medicamento Adaptación de la presentación de medicamentos de V.O. Administración segura de medicamentos por sondas enterales de nutrición Cumplimiento terapéutico Francisco Javier Blanco Varela CURSO 2013-2014 1 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera 5 Interacciones Alimento -medicamento Conceptualmente se pueden distinguir 2 tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos: Interacciones Medicamento-Alimento (IMA): son aquellas en las que los medicamentos modifican la absorción o utilización de nutrientes. Esto puede llegar a constituir un problema cuando se trate de medicamentos de uso crónico. Interacciones Alimento-Medicamento (IAM): son aquellas en las que los alimentos o sus componentes (nutrientes, aditivos, contaminantes) alteran el comportamiento farmacocinético o farmacodinámico de medicamentos, modulando o modificando el efecto de un estos. Estas interacciones son las que vamos a tratar con más profundidad en este apartado. Los niveles plasmáticos que alcanza un fármaco, (en forma de fármaco inalterado o en forma de metabolito activo) están influidos por múltiples factores relacionados con los alimentos o la dieta. Así que pueden verse modificados en su absorción, distribución, metabolismo o excreción; y como consecuencia de ello, puede llegar a modificarse considerablemente el perfil de actividad del fármaco. Esta modificación del perfil de actividad puede producirse de forma inespecífica como consecuencia de la simple presencia de alimentos en el tracto G-I; o de forma específica por la las características propias de los alimentos en cuestión. Influencia de la COMPOSICIÓN DE LA DIETA La composición de la dieta puede modificar la actividad del fármaco. Así, por ejemplo: o Dieta rica en proteínas aumenta el contenido de Citocromo P450 en los microsomas hepáticos aumentando el metabolismo oxidativo de ciertos fármacos o Dieta rica en Hidratos de carbono reduce el contenido de Citocromo P450 o Dietas ricas en alimentos grasos facilita la absorción de los medicamentos muy lipofílicos como el itraconazol Influencia de los alimentos sobre la ABSORCIÓN A través de reacciones fisicoquímicas o Formación de precipitados o complejos insolubles: Es condición imprescindible para la absorción de medicamentos, que estos se disuelvan. o Alimentos ricos en calcio, como leche yogures, queso, reducen la absorción de tetraciclinas o Alimentos ricos en cafeína, como café y distintos tipos de té, reducen la absorción de Haloperidol en un 30-40% y otros antipsicóticos 2 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera No hay que prohibir esos alimentos sino: Nunca mezclar estos compuestos e ingerirlos separadamente de las comidas o Cambios del PH: Los cambios en el PH dan lugar a variaciones en el grado de ionización, en la estabilidad y en la solubilidad de los fármacos, lo que provoca modificaciones en el grado de absorción de medicamentos. o La simple presencia de alimentos eleva el PH. o Muchos compuestos de Fe necesitan medio ácido para absorberse Por eso se recomienda tomar el Fe en ayunas (con el medio muy ácido) o Al igual que los anteriores algunas quinolonas (ciprofloxacino…) disminuyen su absorción en presencia de alimentos Recomendación: tomarlo separado de las comidas 1 h antes o 2 h después o Adsorción de un fármaco por un alimento: En este caso los alimentos actúan como auténticas barreras que impiden el contacto del fármaco con la mucosa digestiva, al adsorberlos (adherirse a ellos). Al influir sobre el vaciado gástrico La velocidad a la que se vacía el estómago condiciona la llegada del fármaco al intestino. Los fármacos que tienen absorción intestinal (que son la mayoría) pueden ver alterada su absorción por la presencia de determinados alimentos. o Velocidad de vaciado rápida: La presencia de alimentos líquidos aumenta la velocidad de vaciado gástrico y por tanto facilita la absorción de una gran variedad de fármacos. o Velocidad de vaciado lenta: La presencia de alimentos con alta osmolaridad (ej. concentraciones altas de sal o azúcar), o de moléculas ácidas (PK<5), o de moléculas grasas, estimulan receptores específicos gástricos que retrasan el vaciado. El hecho de permanecer demasiado tiempo en el estómago, puede alterar e inactivar determinados fármacos sensibles al medio ácido. En cambio, en otros casos, como en el de los barbitúricos (que resisten bien al medio ácido, y se absorben parcialmente en el estómago) esta permanencia se traduce en mayor absorción. Lo mismo sucede con los fármacos que se disuelven con dificultad: su paso lento por el estómago mejora la solubilidad. La velocidad de absorción de los medicamentos que tienen transporte activo puede verse favorecida por el vaciado lento del estómago. [A pesar de todo lo dicho, es importante tener en cuenta que la ingesta de fármacos con el estómago vacío favorece el paso de estos al intestino, y por ello, en la mayoría de casos su absorción. Por eso se suele recomendar la ingesta con el estómago vacío -salvo para los medicamentos gastrolesivos-] 3 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Al influir sobre la motilidad intestinal: Las comidas copiosas provocan mayor motilidad intestinal que las comidas ligeras. La composición cualitativa de la comida tiene menor influencia sobre la motilidad gastrointestinal que sobre el vaciado gástrico. El aumento del peristaltismo puede afectar a la cantidad de fármaco que se absorbe y dar lugar a: o La Absorción incompleta de fármacos que se absorben en el intestino (ya que permanecen poco tiempo en contacto con la mucosa). Este efecto tiene en la práctica poca relevancia. o El aumento de absorción de fármacos difícilmente solubles en el estómago. Al influir sobre las secreciones gastrointestinales La presencia de alimentos estimula las secreciones intestinales. Estas sirven para la digestión de alimentos, pero también pueden degradar ciertos medicamentos. o Las secreciones condicionan, en distintos tramos del tubo digestivo, diferencias del PH. Lo que puede provocar variaciones en la absorción de fármacos. o La presencia de sales biliares puede favorecer la absorción de determinados medicamentos como la griseofulvina; por lo que una dieta rica en grasas (que estimulara la secreción de sales biliares) favorecerá esa absorción. Con otros medicamentos, sin embargo, las sales biliares forman compuestos inabsorbibles. Esto sucede con la kanamicina y la neomicina. o La tripsina y la pancreatina también pueden inactivar algunos fármacos. Influencia de los alimentos sobre la DISTRIBUCIÓN Diferentes estados nutricionales y algunos tipos de alimentos pueden modificar el volumen de distribución de medicamentos, aumentándolo o disminuyéndolo. o Una alimentación pobre en proteína puede provocar una disminución de la unión fármaco proteína, ya que provocará la disminución en la síntesis de albúmina. Consecuencias: aumento de la fracción libre de fármacos con alta unión a proteínas, lo que provocará aumento de la actividad, posibles efectos tóxicos y por otra parte disminución de la vida media. o Una alimentación rica en grasas puede desplazar a ciertos fármacos de su unión a proteína. 4 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Influencia de los alimentos sobre el METABOLISMO Los alimentos aportan sustratos necesarios para las reacciones de conjugación. Un aumento de aporte o restricción de los mismos condicionará por consiguiente la actividad enzimática y el metabolismo de fármacos. o Dietas hipocalóricas aumenta el catabolismo proteico y reducen los sustratos para conjugación por lo que la biotransformación de determinados fármacos se verá reducida y la cantidad de fármaco en sangre aumentada y se producirá la potenciación de sus efectos. Regímenes vegetarianos hacen que la velocidad de metabolización esté reducida y las personas que los siguen son más susceptibles a la aparición de efectos tóxicos. Ciertos alimentos provocan inducción o inhibición enzimática o La ingesta de suplementos nutricionales con determinadas vitaminas, como ácido fólico o vitamina B6, son inductores enzimáticos del sistema microsomal hepático. o Determinados aditivos antioxidantes tienen efecto inhibidor enzimático. o Algunos compuestos propios de los alimentos como los flavonoides (que se hallan en muchas frutas y vegetales (cebollas, ajo, tomate cherry, ciertas manzanas, pomelo, vino tinto) provocan inhibición enzimática del Citocromo P450 y del CYP3A4 lo que produce el aumento de la concentración de los fármacos que se metabolizan por ese sistema, como el midazolam, antirretrovirales, inmunosupresores, con aumento su toxicidad. Consecuencias: Disminución o aumento de la concentración de los fármacos afectados Influencia de los alimentos sobre la EXCRECIÓN Los alimentos pueden afectar a la excreción renal de los medicamentos, principalmente a través de la modificación del PH urinario o Son acidificantes de la orina: Carne queso , pasteles o Son alcalinizanres: leche, verdura legumbres (salvo lentejas) y zumo de naranja La gran mayoría de los medicamentos son ácidos o bases débiles. Las variaciones en el PH influirán en que se encuentren más o menos ionizados y por consiguiente que tengan mayor o menor eliminación renal. De este modo los alimentos podrán influir en la eliminación o retención de estos fármacos. Consecuencias: Acortamiento o prolongación del efecto 5 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Influencia de los alimentos sobre el ACLARAMIENTO PRESISTÉMICO La presencia de alimentos en el tracto gastro-intestinal incrementa el flujo sanguíneo esplácnico. Cuanto mayor sea el flujo sanguíneo mayor será la absorción de fármacos. Además el aumento del flujo sanguíneo contribuye a reducir la tasa de extracción hepática. Esto sucede en los fármacos que sufren un elevado primer paso hepático. Los fármacos que se absorben con transporte activo saturable, al llegar escalonadamente al transportador se evitará su saturación, con lo que aumentará la biodisponibilidad. Consecuencias de la presencia de alimentos en estos casos: Aumento de la biodisponibilidad Influencia de los alimentos sobre la ACTIVIDAD TERAPÉUTICA Ciertos alimentos pueden ejercer un efecto terapéutico similar al de determinados fármacos, o bien ejercer un efecto antagónico. Poneos algunos ejemplos: o El arroz es astringente; las ciruelas laxantes. Potenciarán los efectos de astringentes y laxantes respectivamente. o Los alimento ricos en Vit K reducen la actividad de la Warfarina; los ricos en Vit D aumentan la toxicidad de la digoxina; la Vit C potencia el efecto tromboembólico de ciertos anticonceptivos o La ingesta de altas cantidades de cebolla (60-70g) tiene efecto fibrinolítico y potencia la acción anticoagulante o Los nitratos y nitritos (que se añaden a productos cárnicos como conservantes) tienen un efecto agonista de fármacos colinérgicos e hipotensores y un efecto antagonista con adrenalina y noradrenalina. o El consumo elevado de regaliz (retiene Na y elimina K , porque tiene efecto parecido a la aldosterona) antagoniza el efecto de fármacos antihipertensivos e incrementa la toxicidad de los digitálicos. Consecuencias: Intensificación o atenuación del resultado terapéutico 6 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Tablas: Tabla -1 Interacciones importantes entre alimentos y fármacos Fármaco Tipo de interacción Recomendación Anticoagulantes orales Los alimentos ricos en vitamina K (brócoli, coles, coles de Bruselas, espinacas, nabo, lechuga,...) antagonizan su efecto Mantener una dieta equilibrada sin comer de repente grandes cantidades de estos alimentos Azitromicina Disminuye la absorción, se reduce la biodisponibilidad un 43% Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Digoxina Los alimentos ricos en fibra y pectina se unen el fármaco Tomar el fármaco todos los días a la misma hora en relación con las comidas y no tomarlo con comidas ricas en fibra Eritromicina Disminuye la absorción de eritromicina base o estearato Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Fluorquinolonas Disminuye la absorción un 50% porque se forman complejos con cationes divalentes (Fe, Mg, Zn, Ca) Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelcina, isocarboxacida, tranilcipronina) Crisis hipertensivas si se toman alimentos con alto contenido en tiramina (quesos fermentados, alimentos escabechados, en conservas o ahumados, vino tinto) Evitar estos alimentos Levodopa Los aminoácidos inhiben de forma competitiva la absorción No tomar el fármaco con alimentos ricos en proteínas Acetaminofén Los alimentos ricos en pectina retrasan la absorción Tomar con el estómago vacío si se tolera Penicilinas orales Disminución de la absorción Separar la ingesta del fármaco de la comida al menos 2 horas Teofilina de liberación retardada Las comidas ricas en grasa pueden alterar la velocidad de absorción produciendo concentraciones elevadas de teofilina No administrar junto con comidas ricas en grasa o tomar 1 hora antes de las comidas Tetraciclina Los productos lácteos y el hierro Separar la ingesta del fármaco de disminuyen la absorción de la comida al menos 2 horas tetraciclina por su efecto quelante 7 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Tabla -2 Algunos fármacos que se deben tomar con alimentos Fármaco Tipo de interacción Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos La comida disminuye la irritación gastrointestinal. Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales biliares con lo que mejoran la disolución y absorción de carbamacepina. Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un 50%. Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si se toma con leche. Administrar todos los días igual y monitorizar los niveles plasmáticos de ciclosporina. Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben separar al menos 1 hora de la leche y los antiácidos. Eritromicina etilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la absorción. Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la secreción biliar mejora la disolución y la absorción, por lo que se debe tomar todos los días a la misma hora en relación con las comidas. Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la absorción. Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad llegue al 100%. Litio El efecto purgante disminuye la absorción por lo que se debe tomar con el estómago lleno. Bibliografía Mariné Font A et al : Manual de interacciones alimento medicamento. Colegio oficial de farmaceuticos - Barcelona 2.002 Montoro J; Salgado A. Interacciones Fármaco-Alimento. Rubes Editorial S.L Barcelona 2.002 Abad F. y Río M. Interacciones entre alimentos y fármacos. Volumen 5, Nº 1. Enero 1999. www.hup.es/ecl/far/index/html. Flórez J. Farmacología humana. Tercera edición. Editorial Masson. Barcelona España. p.p 56. 2001 8 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera 6 Adaptación de la presentación de medicamentos de v.o. Los medicamentos son elaborados y preparados para que al ser administrados por una vía concreta, alcancen la concentración adecuada en el lugar que interesa y produzcan el objetivo terapéutico marcado. La Farmacia Galénica es una de las Ciencias Farmacéuticas que se encarga de la transformación de los principios activos y productos auxiliares en medicamentos eficaces, seguros y estables. Selecciona las formas farmacéuticas más adecuadas a la acción terapéutica y se encarga de resolver los problemas físicos, químicos y tecnológicos que se plantean en su dosificación, elaboración y acondicionamiento, así como los relacionados con la calidad, estabilidad y biodisponibilidad de los principios activos de su forma farmacéutica. Las formas farmacéuticas no deben por tanto ser manipuladas y han de administrarse de la manera prevista por el laboratorio fabricante que las ha elaborado, tomando en consideración todos los aspectos farmacocinéticos y entre ellos su biodisponibilidad por las diferentes vías. Sin embargo en la práctica diaria nos encontramos con situaciones no contempladas a la hora de la prescripción, o bien situaciones especiales, no estandarizadas, que obligan a manipular la medicación, por ser esta inadecuada para un paciente concreto. Las modificaciones más frecuentes se realizan en los formas farmacéuticas preparadas para ser administradas V.O. Situaciones clínicas de los pacientes tales como la dificultad deglutoria, la disfagia, el rechazo a las formas medicamentosas sólidas por nauseas, negativismo por trastornos psiquiátricos, entre otras, o la presencia de sonda naso-gástrica o sonda PEG en los pacientes, fuerzan a buscar alternativas a los medicamentos prescritos, obligando en ocasiones a la modificación de la prescripción, y en otras ocasiones a la manipulación de estas formas de preparación. Manipulación segura de las formas farmacéuticas para administración v.o. Una de las acciones frecuentes es la trituración de los medicamentos, para facilitar su administración a determinados pacientes. Es necesario tener en cuenta que el recubrimiento de los comprimidos persigue alguno de los siguientes objetivos: o Enmascarar el color, el sabor, u olor desagradables o Facilitar su absorción, permitiendo que la dispersión del fármaco se produzca en el lugar adecuado o Proporcionar protección física y química de los componentes de la formulación frente al exterior, evitando su desnaturalización 9 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera o Conseguir la liberación controlada del fármaco. A veces interesa que se produzca una absorción sostenida a lo largo del tiempo Para facilitar su administración por v.o. pueden triturarse o retirar la cubierta de las siguientes formas de presentación: Pueden triturarse • Los comprimidos normales (de liberación inmediata) • Los comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar el sabor), siempre que se tenga la precaución de administrarlos camuflados con determinados alimentos o saborizantes; o bien si van a ser administrados por sondas enterales Pueden abrirse y administrar directamente su contenido • Las cápsulas de gelatina dura en las que el contenido es polvo, siempre que no sean irritantes • Las cápsulas de gelatina dura que contengan microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica • Las cápsulas de gelatina blanda con contenido líquido. Se debe extraer el contenido con una jeringa. Hay que tener en cuenta que puede producirse una pérdida de producto No deben ser trituradas las siguientes formas de presentación: Con cubierta entérica Esta cubierta tiene una función protectora. Suele ser resistente al medio ácido con el fin de proteger al fármaco en su paso por el estómago; de manera que una vez pasado este medio la cubierta se dispersa fácilmente, permitiendo que el fármaco se disuelva y se absorba. En otras ocasiones el objetivo es proteger al estómago de alguna característica lesiva del fármaco, por ejemplo en los fármacos que son muy irritantes. De liberación controlada: liberación continua, liberación retardada, y liberación diferida. Esta forma pretende una liberación modulada del fármaco para alcanzar un equilibrio constante en los intervalos entre dosis. Si se manipula puede provocar la liberación masiva del fármaco alcanzando un pico plasmático de concentración no previsto y eventualmente tóxico. Más adelante puede suceder que al disminuir esta concentración también bruscamente, el paciente no esté cubierto en los intervalos entre dosis, ya que no habría concentraciones constantes del fármaco en su organismo. Algunas de estas formas medicamentosas tampoco deben fraccionarse. Grageas: Cuya capa protectora permite la protección del fármaco o del individuo Medicamentos con potencial carcinogénico: 10 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Por el riesgo de toxicidad para el personal durante la manipulación. Esta puede llevarse a cabo en un medio controlado. Qué hacer en caso de no poder adaptar la presentación por V.O. En el caso de no poder adaptar el fármaco concreto mediante una manipulación segura, se procederá a cambiar la prescripción, en alguno de los dos sentidos: o bien optando por otra forma de presentación del mismo fármaco, adecuada para una vía de administración diferente (adaptando la dosificación etc..) o bien optando por la sustitución del fármaco. Existen guías, que indican el tipo de manipulación autorizada y si esta fuera improcedente, las alternativas medicamentosas adecuadas, que obligarían a un cambio de prescripción. 11 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Administración segura de medicamentos por sondas 7 enterales de nutrición Para que una prescripción de medicación oral pueda ser mantenida de forma segura y eficaz en pacientes con sondas enterales de alimentación (SNG, S. Naso-yeyunal, PEG), es necesario seguir un procedimiento estandarizado. Cuando las presentaciones son sólidas, es necesario hacer modificaciones en la forma de presentación. En caso de que esa modificación no pueda llevarse a cabo, habrá que modificar la prescripción, cambiando la presentación, inicialmente para que pueda seguir siendo administradas por sonda (ejemplo pasando a formas líquidas de presentación). O bien se intentará mantener el fármaco, pero cambiando la vía de administración (por ejemplo parenteral). En ocasiones, esto último tampoco es posible (por ejemplo si no existen presentaciones alternativas). En ese caso se intentará buscar una medicación bioequivalente que pueda ser administrada por la sonda. Finalmente si tampoco eso es posible, se procederá a modificar el grupo farmacológico. Por otra parte hay que tener en cuenta, las posibles interacciones Alimentos-Medicamentos, y en concreto Medicamentos-Nutrición enteral. Conocer el fundamento de estas interacciones y la forma correcta de evitarlas constituye un aspecto más de la seguridad clínica. En la administración de medicamentos a través de sondas de alimentación, se deben tener en cuenta tanto las características del fármaco como las características de la forma farmacéutica en que se presenta, porque las modificaciones requeridas para hacer posible su paso por la sonda pueden provocar efectos no deseables, como la reducción/desaparición de los efectos terapéuticos, o la potenciación de efectos secundarios e intoxicaciones. I. Recomendaciones generales Los fármacos no deben ser añadidos directamente a las dietas de nutrición enteral. Detener la alimentación unos 15 minutos antes de administrar el fármaco en caso de alimentación continua. // Administrar el fármaco 1 hora antes o 2 después en caso de que la alimentación sea en bolos. 12 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después de la administración de los medicamentos. Administrar la medicación lentamente con una jeringa. Para administrar varios medicamentos al mismo paciente: - No mezclarlos en la misma jeringa, ya que se pueden iniciar reacciones fisicoquímicas, pueden formarse agregados, etc - Pasar 5-10ml de agua entre uno y otro - Administrar primero las formas líquidas y dejar para el final las más densas Las formas farmacéuticas líquidas orales (jarabes, soluciones) son las más adecuadas para la administración por sonda nasogástrica, siendo adecuado incluso sustituir los fármacos por otros del mismo grupo terapéutico, si estuviesen disponibles en forma farmacéutica líquida. Los medicamentos de elevada osmolaridad (jarabes, soluciones), deben diluirse en 30ml de agua, y aquellos que producen irritación gástrica, tales como AINES o Cloruro Potásico, deben diluirse con 60 o 90 ml de agua antes de su administración. Las formas farmacéuticas, que en principio no deberían triturarse son las siguientes: o Con cubierta entérica; de liberación retardada; comprimidos efervescentes; cápsulas gelatinosas con líquidos; grageas; medicamentos con potencial carcinogénico o teratogénico Cuando sea necesario triturar fármacos con potencial carcinogénico o teratogénico (como los antineoplásicos) se han de manipular con precaución, ya que la trituración puede provocar un polvillo volátil con riesgo para el manipulador. Se puede triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para evitar su rotura. Utilizar guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. La administración de fármacos por sonda naso-yeyunal, naso-duodenal o por yeyunostomía no siempre es superponible a la administración por SNG. Cualquier fármaco que deba ser administrado por esas vías debe ser siempre consultado con el servicio de farmacia. Se dará preferencia a las formas farmacéuticas líquidas, pero se deberá tener en cuenta la osmolaridad de las suspensiones o soluciones, con lo cual se deberán diluir aquellas que sean superiores a 500 mOs/l. 13 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera II. Recomendaciones para administrar por sonda distintas formas de presentación Formas farmacéuticas líquidas (jarabes, soluciones, suspensiones): - En general es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica Comprimidos normales (de liberación inmediata): - Se deben triturar hasta polvo fino Comprimidos efervescentes: - Deben disolverse en agua antes de administrarse - Disolver y administrar al terminar la efervescencia Cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo): - Abrir la cápsula, disolver su contenido en agua y administrar - En caso de inestabilidad y principio activos muy irritantes no es adecuado Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica): - Las cápsulas pueden abrirse, pero los microgránulos no deben triturarse porque perderían sus características - La disponibilidad de la administración por sonda depende en gran medida del diámetro de los microgránulos y del de la sonda. Hay riesgo de obstrucción de la sonda. Ej.: los microgránulos de las cápsulas de omeprazol pueden formar conglomerados y obstruir la sonda. No es recomendable la administración de: Cápsulas de gelatina blanda (contenido líquido): - Si el principio es estable y no irritante, puede optarse por extraer el contenido con una jeringa, pero no se recomienda porque además de que la dosificación puede ser incompleta, se puede quedar adherido a las pareces de la sonda Comprimidos de absorción sublingual: - Su administración por sonda no es recomendable ya que por vía s.l. se elude el primer paso hepático y por sonda no; por lo que la absorción en estómago frecuentemente disminuye la biodisponibilidad del fármaco, sobre todo si tiene alta extracción hepática. Por otra parte se reduce la velocidad de absorción. 14 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera III. Técnica de preparación TRITURAR Y DISOLVER El comprimido se tritura en un mortero hasta reducción a polvo homogéneo El polvo se introduce en una jeringa de 60ml (previa retirada el émbolo) Se añaden 15-30ml de agua templada y se agita con una varilla de cristal Se administra por la sonda Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa DESLEÍR Y DISOLVER El comprimido sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60ml (previa retirada del émbolo) A partir de ahí se procede como en el caso anterior: se añaden 15- 30 ml de agua… Guía de fármacos triturables En la tabla que se adjunta se resumen las recomendaciones para la administración de los medicamentos con formas farmacéuticas sólidas incluidos, así como las alternativas con la conveniencia de modificar la prescripción. Bibliografía • • • Moriel Sanchez M et al : Administración de medicamentos y NE por sonda nasogástrica, Atención Farmacéutica 2002, 4,5: 345-53. Garabito MJ et al Medicamentos que no se pueden triturar. 2002. Internet página de la SAFH. Izco N et al: Incompatibilidades fármaco–nutrición enteral, recomendaciones generales para su prevención. Farm Hospital 2001, 25,1:13-24. 15 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera 8 Cumplimiento terapéutico El proceso terapéutico consta de varias fases, que ya se han descrito previamente de forma sistematizada en la "prescripción razonada". "El cumplimiento" es parte esencial de este proceso. Conceptos generales Cumplimiento terapéutico Se conoce como cumplimiento terapéutico la medida en que el comportamiento del paciente, en términos de tomar la medicación, seguir dietas o llevar a cabo cambios en el estilo de vida, coincide con la prescripción clínica. Otra definición de cumplimiento habla del grado de convergencia entre las expectativas del profesional de la salud y el comportamiento del paciente. En el cumplimiento terapéutico podemos distinguir dos aspectos distintos: El cumplimiento del tratamiento farmacológico, tal como está indicado y el cumplimiento de las recomendaciones destinadas a prevenir patologías o paliar síntomas. Adhesión al tratamiento y Adherencia El término cumplimiento de la medicación puede indicar una actitud demasiado pasiva a la hora de asumir un tratamiento. El término adhesión al tratamiento refleja mayor autonomía del paciente en el mantenimiento del régimen terapéutico que se ha elegido. Es decir, le otorga un papel activo en cuanto a la decisión de seguir un tratamiento concreto. Actualmente se está imponiendo con fuerza el término adherencia al tratamiento como sinónimo de cumplimiento. Sin embargo la mayoría de los autores consideran que estos términos no son equivalentes, entendiendo que la adherencia es el grado en el que el paciente acude a las visitas de seguimiento, programadas o a solicitud del propio paciente. La evaluación de la adherencia, a veces, se ha utilizado como un parámetro intermedio en la estimación indirecta del cumplimiento. Incumplimiento y abandono del tratamiento Por contraposición a lo anteriormente expuesto, el incumplimiento es la medida en que la actuación del paciente no coincide con la prescripción clínica. 16 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Conviene tener en cuenta que en pacientes con procesos crónicos, se va a producir incumplimiento en alguna medida. En estos pacientes el incumplimiento terapéutico forma parte del propio proceso terapéutico. Hay que contar con él y no debe interpretarse como un fallo del tratamiento. Comúnmente se considera aceptable cierto grado de incumplimiento, pero con un límite, que sería aquel por encima del cual no es posible alcanzar los resultados terapéuticos esperados. Se entiende por abandono la interrupción por parte del paciente de un determinado tratamiento. Puede darse de diferentes formas: - Dejar de acudir a las citas de seguimiento - No adquirir la medicación recetada en consulta - No tomar la medicación una vez adquirida Modalidades de incumplimiento Se puede distinguir dos modalidades de incumplimiento: Voluntario e Involuntario. El incumplimiento involuntario puede deberse a que el paciente no ha entendido lo que tiene que hacer, o cómo y cuándo debe hacerlo. También puede deberse a olvidos o la aparición de determinadas limitaciones. El incumplimiento voluntario es aquel en el que el paciente toma la decisión de no seguir la prescripción de forma parcial o total. No siempre el incumplimiento voluntario es perjudicial o improcedente. Así podemos definir dos situaciones Incumplimiento adecuado: Cuando evita un determinado perjuicio al paciente. Por ejemplo, en caso de que aparezcan efectos indeseables graves. Incumplimiento inadecuado: Cuando se produce por desconfianza en el tratamiento o por la presencia de efectos colaterales no esperados que el paciente considera erróneamente intolerables, o por la interpretación como tratamiento fútil o no necesario ante una mejoría Puntos débiles del cumplimiento Se pueden distinguir varios puntos donde se produce el incumplimiento: La regularidad.-Puede producirse la omisión de dosis; consumo intermitente; fraccionamiento improcedente de dosis; consumo errático de medicamentos; o consumo según la sintomatología, en fármacos que requieren continuidad La duración del tratamiento.- Prolongación mas allá de lo indicado; abandono precoz La magnitud.- Dosificaciones inadecuadas El momento.- En relación con las comidas; Considerar erróneamente que una pauta cada 8 horas equivale a desayuno, comida y cena, etc… El modo .-Aplicación, o manipulación inadecuadas La indicación.- Automedicación inapropiada 17 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Factores o situaciones que facilitan el incumplimiento Entre los factores que favorecen el incumplimiento de la medicación se pueden identificar varios grupos: Los relacionados con la enfermedad, con el tratamiento farmacológico, con el propio paciente, con el médico, y con la relación terapeuta-paciente. Vamos a describir los tres primeros grupos Factores relacionados con la enfermedad CRONICIDAD La duración de la enfermedad y del tratamiento, constituye un factor determinante del incumplimiento. Las enfermedades crónicas son situaciones de mayor riesgo de incumplimiento. MANIFESTACIONES CLÍNICAS LARVADAS El grado de cumplimiento decrece en los procesos mórbidos cuyas manifestaciones clínicas no son perceptibles (HTA, Hiperlipidemias), o presentan ausencia de manifestaciones clínicas agudas. SINTOMATOLOGÍA LIMITANTE El cumplimiento se hace especialmente difícil en determinadas fases de enfermedades cuya sintomatología impide o dificulta la toma o aplicación correcta de medicamentos, y que requieren con frecuencia el apoyo de terceras personas. Ejemplo: déficit visual que entorpece la preparación de medicación; trastornos motores que dificultan el acceso o preparación; Pacientes con trastornos mentales que no tienen conciencia de enfermedad, (psicóticos en fase aguda, pacientes con deterioro cognitivo); Trastornos depresivos inhibidos etc. ESTIGMA Ciertas enfermedades provocan rechazo en determinados grupos sociales del entorno del paciente. Son enfermedades especialmente estigmatizadas el SIDA, las enfermedades mentales, enfermedades de transmisión sexual, etc. Factores relacionados con el tratamiento farmacológico ADMINISTRACIÓN Las vías de administración complicadas, y los métodos de aplicación complejos o especiales dificultan el cumplimiento de la medicación. 18 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera POSOLOGÍA El alto número de tomas al día (más de 3) dificulta el cumplimiento. Las pautas de administración con intervalos superiores a una vez al día también presentan tasas de incumplimiento mayores, que en ocasiones, además, tiene consecuencias más serias para el paciente. Sucede lo mismo con las pautas poco flexibles, (dosis diarias crecientes, horarios estrictos; dosis cambiantes en los momentos e introducción y retirada, y aquellas que obligan a cambios drásticos en las rutinas del paciente. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Los tratamientos prolongados y dentro de ellos los que se utilizan en terapias preventivas o de mantenimiento, presentan mayor grado de incumplimiento. POLIFARMACIA Cuanto mayor es el número de medicamentos que utiliza un paciente, mayor es el riesgo de interacciones y también de incumplimiento. EL INTERCAMBIO DE MEDICAMENTOS La sustitución de medicamentos habituales por fármacos genéricos puede provocar en el paciente dudas sobre la efectividad y rechazo del mismo. El intercambio entre diferentes fármacos bioequivalentes puede dar lugar a errores e incumplimiento, ya que las equidosis de estos suelen ser diferentes. EFECTO TERAPÉUTICO NO PERCIBIDO La mejoría de problemas que tiene manifestaciones clínicas larvadas y poco evidentes, no producen un refuerzo positivo sobre el paciente para continuar el tratamiento, por lo que en estos casos el incumplimiento puede ser mayor. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos pueden dificultar la posología, aumentar la reticencia del paciente cuando se le informa sobre los mismos, o influir directamente sobre el cumplimiento cuando estos síntomas se manifiestan en el paciente. Rapidez de instauración, la prolongación en el tiempo, la interferencia con la vida del paciente. 19 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera PRESENTACIÓN Y ENVASADO Determinadas formas farmacéuticas, como pastillas grandes o medicamentos con mal sabor, pueden dificultar el cumplimiento sobre todo en grupos extremos de edad como niños y ancianos. El acondicionamiento de la medicación influye en el cumplimiento. Envases de difícil manipulación; etiquetado poco claro; sistemas con dosificadores complicados de utilizar. Ciertos prospectos, proporcionan información difícil de comprensión para los pacientes, lo que no favorece, y a veces, entorpece el cumplimiento. PRECIO El coste del fármaco para el paciente es un factor importante en la accesibilidad a un tratamiento específico. El reembolso por precios de referencia y el copago también pueden influir en el cumplimiento. Factores relacionados con el paciente ACTITUD DESPREOCUPADA hacia la enfermedad o el tratamiento. Lo que implica escaso grado de conocimiento de la enfermedad o de la terapia correcta. ACTITUD MINIMIZANTE de la enfermedad lo que lleva a percibir esta como poco grave con desconocimiento de las consecuencias de la misma. DESCONFIANZA en la eficacia del tratamiento. ESCASA MOTIVACIÓN para recuperar la salud. En pacientes con neurosis de renta o con ciertas situaciones de inestabilidad emocional, depresión personalidad hipocondríaca. CIERTAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS : Estatus económico bajo. Nivel educacional bajo EDADES EXTREMAS: niños y ancianos. Factores relacionados con el terapeuta Dentro de este grupo de factores relacionados con el terapeuta vamos a mencionar solamente dos de gran importancia: SOBREVALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO Se ha demostrado que hay una tendencia clara de los médicos a sobrevalorar el cumplimiento de la medicación de los pacientes. 20 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera FALLOS EN EL MODO DE TRANSMITIR LA INFORMACIÓN Entre otros podemos destacar: Orden inapropiado de la información ofertada; enfatización escasa; cantidad de información inadecuada por exceso o por defecto… Consecuencias del incumplimiento Consecuencias de la infrautilización de medicamentos Falta de respuesta terapéutica, lo que provocará retrasos en la curación, recaídas o recidivas, creación de resistencias a antibióticos, aparición de nuevas patologías Interferencia en la relación sanitario-paciente, con desconfianza creciente Valoración errónea de la efectividad real del tratamiento, lo que a su vez favorece el aumento innecesario de dosis o bien provoca la eliminación de fármacos seguros y eficaces y la introducción de otros medicamentos más potentes con mayor toxicidad Almacenamiento de los medicamentos no consumidos en los botiquines caseros con riesgo de Intoxicaciones accidentales y automedicación irresponsable Repercusiones económicas (los medicamentos se adquieren pero no se consumen) aumento irracional del gasto sanitario Consecuencias de la suprautilización de medicamentos Mayor riesgo de que aparezcan efectos secundarios, toxicidad, resistencias en el caso de antibióticos, dependencia y tolerancia. Evaluación del cumplimiento Medir bien el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos es difícil. No disponemos de ningún método de cuantificación del cumplimiento que permita recoger todos los factores que lo condicionan. Los distintos sistemas descritos en la bibliografía tienen limitaciones. El método ideal debería tener una sensibilidad y especificidad, que algunos autores cuantifican en al menos un 80%. Los sistemas de medida del cumplimiento se suelen agrupar en: directos e indirectos. Métodos directos Estos métodos se basan en la determinación de niveles de fármaco, de un metabolito o de un marcador en algún fluido corporal, como sangre, orina, saliva o aliento. La obtención de las concentraciones del fármaco en sangre constituye el parámetro más fiable del cumplimiento. Todos estos son sistemas son objetivos, relativamente fiables, complejos y caros. Por ello son métodos principalmente utilizados en unidades especializadas o en ensayos clínicos. 21 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Como inconveniente podríamos decir que estos métodos dan información sobre las dosis más recientes, por lo que podría sobreestimarse el cumplimiento si el paciente fuera más estricto con la medicación antes de las visitas clínicas. Por otra parte, la determinación analítica rutinaria a pacientes en tratamiento con litio, anticoagulantes orales o antiepilépticos, constituye un refuerzo positivo para mejora del cumplimiento de la medicación. Métodos indirectos Aunque suelen ser menos fiables que los directos, estos métodos de cuantificación del cumplimiento son sencillos y baratos, por lo que son muy útiles en Atención Primaria. Además, todos ellos son también extrapolables al ámbito de la farmacia comunitaria. Entre ellos se encuentra: EL CONTROL DE LA ADHERENCIA (asistencia a citas) EL CONTROL DEL EFECTO CLÍNICO LA EXPLORACIÓN DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS (ej. estreñimiento, sequedad de boca en los fármacos con efecto anticolinérgico) EL RECUENTO DE COMPRIMIDOS Consiste en contar la medicación restante en un envase dispensado previamente. De manera que, conociendo la pauta de administración y los días transcurridos entre la fecha de dispensación y la fecha del recuento, se puede calcular el grado de cumplimiento. La sobreestimación del cumplimiento en este caso puede evitarse si el recuento se realiza en visitas no concertadas. Pastillas consumidas Pastillas prescritas x 100 CUMPLIMIENTO AUTOCOMUNICADO Esta técnica se basa en preguntar directa o indirectamente al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento. Cuando está bien realizado, constituye uno de los mejores métodos indirectos de determinación del cumplimiento, ofreciendo indicadores de validez semejantes a los que alcanzan los métodos directos. La eficacia de este método depende, en gran medida, de la habilidad del entrevistador a la hora de hacer la pregunta, de forma que ésta no debe ser agresiva, ni ha de generar sentimientos de culpa en el paciente, para evitar que nos engañe. 22 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera No se deben utilizar preguntas acusatorias como: ¿toma usted correctamente su medicación? o ¿es usted buen cumplidor?, sino que procuraremos entrevistar al paciente en un ambiente distendido y sosegado, escogiendo preguntas muy bien formuladas y haciéndole ver que somos conscientes de la dificultad que entraña la buena observancia de los tratamientos. Se han propuesto diversas estructuras para la pregunta en cuestión, siendo la más aceptada la de Haynes y Sackett: - “la mayoría de las personas suelen tener problemas con la toma de su medicación, ¿ha tenido usted alguno?” Si la respuesta es afirmativa, casi con toda seguridad, el paciente estará diciendo la verdad, es decir, es incumplidor. Mientras que si es negativa, no podremos concluir nada. Las preguntas pueden tener varios formatos. Traemos algunos ejemplos Pregunta preliminar: Antes de empezar el tratamiento. Permite detectar posibles dificultades antes de instaurar el tratamiento y permite valorar el esfuerzo que le supone al paciente el cumplimiento - ¿Cree que puede cumplir la medicación o prevé algún problema? Preguntas directas: Es el método más empleado. Los pacientes tienden a sobreestimar su propio cumplimiento. Los que admiten olvidar alguna dosis no suelen mentir. La fiabilidad de las preguntas directas depende en gran medida de la relación terapeuta-paciente. Será mayor si hay buena relación y si la pregunta se plantea de forma constructiva, buscando soluciones a las dificultades del paciente - ¿En alguna ocasión ha olvidado alguna dosis? ¿Le ha sido imposible tomar la medicación en las horas indicadas por su médico? Cuando Vd se ha encontrado bien, ¿ha dejado de tomar las pastillas? ¿Ha dejado de tomarlas porque le han sentado mal? Preguntas Indirectas La aproximación indirecta puede ser muy efectiva mediante una formulación impersonal - - A muchas personas les resulta difícil tomar sus medicinas o realizar su dieta, como les ha dicho el médico. Querríamos ayudarle si hubiese tenido alguna dificultad. ¿ha dejado Vd. de tomar alguna pastilla? Cuando tiene que hacer algo en horas fijas, ¿le cuesta hacerlo? 23 ESCUELA U. ENFERMERÍA ________________________________________________________________ Prescripción Enfermera Preguntas a familiares o allegados La mayoría de los padres tienen problemas para darle a sus hijos el tratamiento antibiótico tal y como ha sido recetado 1. 2. 3. 4. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle alguna dosis? ¿Le ha sido imposible darle el antibiótico en las horas indicadas por su pediatra? Cuando su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle ya los antibióticos? Ha dejado de dárselo porque le ha sentado mal? Cómo puede mejorarse el cumplimiento Existen diversas técnicas centradas en cada uno de los puntos débiles previamente descritos. Pero sobre todas ellas se encuentran las siguientes normas generales: - - - - Identificar a los pacientes con mayor riesgo de incumplimiento, reconociendo los puntos débiles del cumplimiento, y elaborando o aplicando estrategias dirigidas a la resolución de problemas concretos. (Adecuar la presentación, envases con compartimentos para cada día de la semana…) Adoptar una actitud que transmita la importancia del cumplimiento de la medicación. Como ya hemos dicho, el solo hecho de evaluar el cumplimiento tiene un efecto positivo sobre la concienciación del paciente, y la percepción de la importancia que se le da. Programando revisiones. Además de la motivación y la percepción de autoeficiencia, el paciente necesita un control ambiental, percibir beneficios tangibles: remisión de síntomas, expectativa de mejoría, mejoría en las pruebas de control. Siempre es necesaria una relación de confianza con el equipo terapéutico. Estableciendo un marco de relación empático terapeuta-paciente. Centrando en ambas partes terapeuta y paciente la corresponsabilidad del tratamiento y estableciendo el control compartido de la información. Realizando esfuerzos de claridad en las pautas escritas y en el orden de importancia de los mensajes orales. Evitar la ocultación del incumplimiento huyendo de las actitudes punitivas o que culpabilicen. Bibliografía • Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. New Engl J Med 2005; 353: 487-98. • López Viña A. Actitudes para fomentar el cumplimiento terapéutico en el asma. Arch Bronconeumol 2005; 41: 334-40 • Salvador Carulla L.; Melgar ochoa M et al : Cumplimiento terapéutico El gran reto de la medicina del siglo XXI.. Arse medica 2.006 24
