-772 6IZMWXEMRJSVQEXMZESJMGMEPHIP'SPIKMSHI1ÒHMGSW]'MVYNERSWHI'SWXE6MGE %ÚS:w:SPYQIRw(MGMIQFVI 0SWEÚSWHIPE TERHIQME HIPWMHE PP-475 Diagnóstico )RJIVQIHEHIWGIVIFVSZEWGYPEVIW 'ÌRGIVHITIRI -RJPYIR^EEZMEV )RTIVWSRE (VE+MWIPE,IVVIVE1EVXÖRI^ DEL PRESIDENTE 3TSVXYRMHEH HIWIVZMV H *SXS=IWWIRME1SRXIVS (V.SWÒ*IHIVMGS 6SNEW1SRXIVS 1ÒHMGSGMVYNERSIWTIGMEPMWXEIR3RGSPSKÖE 4VIWMHIRXIHIP'SPIKMSHI 1ÒHMGSW]'MVYNERSW 2 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË ace dos años asumí con orgullo, entusiasmo y dedicación la Presidencia del Colegio de Médicos y Cirujanos, honor encomendado por los colegas que nos favorecieron con su voto. Al término de este período y haciendo un recuento de estos años puedo decir con profunda satisfacción que hemos trabajado a favor de la modernización del Colegio en infraestructura, tecnificación, educación médica continua, imagen y proyección de la comunidad médica y de nuestro Colegio. Titulé el primer artículo que publiqué en esta revista “Honestidad, responsabilidad y liderazgo: un contrato irrevocable”, al cual nos hemos apegado firmemente y basado nuestro quehacer como miembros de la Junta de Gobierno. Dentro de las primeras acciones llevadas a cabo estuvo el Programa de Salud Integral para el Médico, con el objetivo de realizar actividades deportivas y recreativas impartidas de forma permanente en el Colegio. La ética y la moral son y serán siempre principios en los cuales descansa y se fundamenta el funcionamiento del Colegio. Siguiendo y cumpliendo el mandato de que el Colegio debe velar porque la profesión de la Medicina se ejerza con arreglo a las normas de la ética, adoptamos la medida de la autorización de la papelería, con el fin de que se verifique que los datos incluidos en ella sean los mismos que constan en los expedientes de los médicos. Se realizaron mejoras en las instalaciones del Colegio, en primer lugar y por seguridad dispusimos la instalación de equipo con circuito cerrado de televisión y de la utilización de los carnés para el ingreso de visitantes. Se colocaron puertas automáticas para la comodidad de las personas, se remodelaron las piscinas y se instaló el sistema de calefacción. Se realizaron reparaciones en la casa que está anexa al Colegio, con el fin de condicionar oficinas para la Junta del Capítulo de Tecnólogos en Salud, el grupo coordinador de los Profesionales Afines y Asociaciones Médicas. Como parte del trabajo de modernización en las áreas del Colegio, la Junta aprobó la compra de un software que consta de 10 diferentes módulos que permiten la realización de las tareas administrativas de una forma más eficiente, en beneficio de los usuarios de nuestros servicios. Igualmente, se modificó la red de datos, inalámbrica y telefónica, además hemos instalado el internet inalámbrico. Para tales, fines el Colegio realizó la compra de cinco enrutadores, ubicándolos en áreas estratégicas, brindando una cobertura del servicio en las siguientes zonas: auditorio, salones, vestíbulo, plataforma de servicio, segundo piso y área de piscinas. Aquellas personas que deseen hacer uso del servicio sólo deben traer su computadora portátil y conectarse al internet por medio del Colegio de Médicos. En cuanto a los convenios suscritos, podemos citar: BN Conectividad con el Banco Nacional, con lo que se le brinda al colegiado la opción para la cancelación del pago de la colegiatura. Otro de los convenios es entre el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y la empresa Aura Interactiva, que origina el proyecto e-Learning por tecnología, el cual consiste en ofrecer conocimiento actualizado y continuo a todos los colegiados independientemente de donde se ubiquen a través de un servicio de capacitación y actualización. Para la Junta de Gobierno es importante esta alianza, ya que a través del servicio que se ofrecerá los médicos obtendrán un ahorro al capacitarse desde su sitio de trabajo o casa, teniendo acceso a los cursos las 24 horas, los 365 días del año, en cualquier zona del país, reforzando así la educación médica continua. Este año, el programa de educación médica estuvo conformado por 12 módulos que correspondieron a dos cursos de actualización, que contaron con una amplia participación. Por su parte, el Congreso Médico de este año fue uno de los de mayor concurrencia, definimos un costo de inscripción accesible para los médicos. Cuando iniciamos nos comprometimos con la actualización de los Reglamentos del Colegio de Médicos y poner en ejecución aquellos que estaban siendo obviados, ejemplo de ello es el cumplimiento del Reglamento del Comité Científico. Actualmente, se revisó y modificó el Código de Moral Médica y el Reglamento de la Ley Orgánica, en lo concerniente al Tribunal de Elecciones. Las acciones han sido muchas, no obstante quiero brindarles un panorama general del trabajo realizado, el cual no hubiera sido posible sin la dedicación y compromiso de mis compañeros de la Junta de Gobierno, al trabajo de los funcionarios del Colegio de Médicos, a todos los colegas que integran los diferentes Comités y Tribunales del Colegio, pero sobretodo debo agradecer a Dios por haberme dado la posibilidad de trabajar para todos ustedes y a cada uno por la oportunidad que me brindaron de servir. CARTA DE LA DIRECTORA *SXS=IWWIRME1SRXIVS 2YIWXVE VIWTSRWEFMPMHEH E (VE+MSGSRHE &EXVIW1ÒRHI^ 1ÒHMGSGMVYNERE IWTIGMEPMWXEIR4WMUYMEXVÖE (MVIGXSVE])HMXSVE+IRIVEP s muy satisfactorio para el personal de la Revista Medicina Vida & Salud completar con este número la última edición correspondiente al año 2006. Hacer una revista mensual siempre exige velocidad y precisión en el cumplimiento de los tiempos previstos para su elaboración. Hemos realizado nuestro mejor esfuerzo por ofrecer un buen servicio de información, acorde con nuestras obligaciones como revista del Colegio de Médicos y de todos sus asociados (as). Asumimos los deberes y responsabilidades que tenemos en la dirección y edición de este medio. Uno de esos compromisos va dirigido a los (as) lectores (as) y tiene que ver en primer lugar con publicar puntualmente la revista. En el caso de pequeños atrasos, estos obedecieron a factores ajenos a la dirección de la publicación. Garantizamos que los artículos fueran de alta calidad, y mantuvimos un formato consistente en cada número. La revisión de los artículos fue realizada por el Dr. Sergio Herra Sánchez y mi persona, la cual fue puntual y adecuada. Cuando hubo recomendaciones que hacer a algunos autores, estos recibieron retroalimentación pronta y específica. La publicación es tan solo una parte del objetivo más amplio para la divulgación de ideas y resultados, por lo que hemos procurado la promoción y difusión de la revista internacionalmente y en otros medios. Como editora, he revisado minuciosamente cada número, en tareas que de seguro van más allá de un editor típico. Creo que hemos crecido mucho en estos cinco años de publicación y lo celebramos a lo grande este año. Ya existe madurez para elaborar un documento sobre los derechos y responsabilidades de la Revista Medicina, Vida y Salud, que se plantea como una meta en el año 2007. Así mismo, hemos de mejorar nuestra diagramación para modernizarla y ajustarla a los requerimientos de nuestro público. Es claro que nuestros planes han de contar con la colaboración de muchas personas, entonces todas las sugerencias serán bienvenidas. Les deseamos a la honorable Junta de Gobierno y a todos y todas los que nos leen mes a mes, una feliz Navidad y muchos éxitos en el año venidero. ,IQSWVIEPM^EHSRYIWXVSQINSVIWJYIV^STSV SJVIGIVYRFYIRWIVZMGMSHIMRJSVQEGMÛREGSVHI GSRRYIWXVEWSFPMKEGMSRIWGSQSVIZMWXEHIP'SPIKMS HI1ÒHMGSW]HIXSHSWWYWEWSGMEHSWEW Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 3 DE PORTADA 0SWEÚSWHIPE TERHIQMEHIPWMHE %RXIGIHIRXIW 'ÒPYPEMRZEHMHE TSVIP:-, 4 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË A mediados de 1982 aparecieron en Costa Rica las primeras personas con una enfermedad extraña con repercusiones severas y complicaciones fatales. Poco a poco, estos casos coincidieron con los reportes que la literatura médica mundial empezaba a difundir, focalizadas las características clínicas hacia un grupo de personas con preferencias homosexuales, lo que contribuyó a su estigmatización así como al surgimiento de conceptos morbosos que generaron pánico en muchos sectores de la sociedad. El 4 de junio de 1981, se reportaron 5 casos de varones homosexuales con neumonía por Pneumocystis carinii (ahora P jiroveci) y un síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Poco después en 1983, se aisló el temible agente responsable de esta epidemia perteneciente a una familia de virus animales tipo retrovirus, un lentivirus, al cual se le bautizó como virus de la inmunodeficiencia humana “VIH” tipo 1 y luego otro tipo 2. El primer caso conocido de VIH en un ser humano se detectó en una muestra de sangre recogida en 1959 de un hombre en Kinshasa, República Democrática del Congo (No se sabe cómo contrajo esta persona la infección). El análisis genético de esta muestra de sangre pareció indicar que el VIH-1 puede haber provenido de un virus único a finales de la década de 1940 o principios de los 50. El virus ha existido en los Estados Unidos, por lo menos, desde mediados y finales de la década de 1970. Entre 1979 y 1981, médicos de Los Ángeles y Nueva York reportaron casos poco comunes de neumonía, cáncer y otras enfermedades en pacientes masculinos que tenían relaciones sexuales con otros hombres. Estas eran patologías que no se encontraban en las personas con sistemas inmunológicos sanos. Desde entonces cientos de científicos se han dedicado a investigar la etiología, ciclo vital, patogenia, medios de transmisión y el desarro- (V1ERYIP)RVMUYI 6SNEW1SRXIVS 1ÒHMGSGMVYNERSIWTIGMEPMWXE IR1IHMGMRE-RXIVRE )WTIGMEPMWXEIR-RJIGXSPSKÖE .IJI7IVZMGMS,SWTMXEP7ER .YERHI(MSW''77 4VSJIWSVHI1IHMGMRE-RXIVRE 9RMZIVWMHEHHI'MIRGMEW 1ÒHMGEW9'-1)( llo de medicamentos específicos para enfrentar este retrovirus. )PEKIRXI Está formado por tres capas concéntricas: una interna, que es un nucleoide de forma de cono truncado de ARN y la nucleoproteína con las enzimas. La capa intermedia es la cápside icosahédrica del núcleo. La capa externa o envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped. Tiene insertadas glucoproteínas del virus constituidas por trímeros de gp120 (gp abreviatura de glucoproteína), formando 72 proyecciones. Los genes principales, que codifican las proteínas respectivas, corresponden a los antígenos internos comunes de todos los retrovirus. Se denominan gag (de grupo), pol (polimerasas) y env (envoltura). El gen gag codifica las proteínas del centro (core). El gen pol codifica, principalmente, las enzimas transcriptasa inversa y la proteasa. El gen env se encarga de las proteínas de la envoltura vírica. El gag tiene la función de constituir la mayor parte de la estructura del virión, participando en la síntesis de ADN y su integración y contribuye a ensamblar las partículas víricas y su salida de la célula. El pol interviene en la síntesis de ADN y su integración en el genoma celular. Por medio de la participación del env, se produce la asociación y entrada del virus en la célula, por lo que se considera como el antígeno de entrada. Las proteínas reguladoras más importantes son las Tat y Rev esenciales para la multipicación del virus. La Tat actúa como transactivadora de las proteínas y la Rev se encargar de procesar el ARNm y su transporte selectivo en el citoplasma. Otros genes estructurales son el vpr, que acelera el ciclo de replicación. Otro llamado nef puede tener una acción reguladora y posee un papel no bien conocido en la patogenicidad del virus. El vif se asocia con la infectividad de los viriones extracelulares pero no es esencial para la replicación. El vpn facilita la salida de los viriones y reduce la formación de los sincicios y DE PORTADA está relacionado con la muerte de los CD4. Por último, el tev es el activador de los tat y rev. Un elemento que interviene en la regulación de la inducción es el factor nuclear kappa beta (NF-kB) que es de una familia de proteínas que regulan la transcripción de varios genes celulares implicados en los procesos de activación y reconocimiento inmunes. Este factor no existe en forma activa en los linfocitos CD4 en reposo y debe ser inducido. )PGMGPSZMXEP El VIH penetra en la célula por medio de la fusión de las membranas viral y celular. El receptor específico y común a todos los VIH-1 es una proteína que se encuentra en la superficie de las células blanco, que es la molécula CD4, que no es el linfocito CD4. La gp 120 tiene una enorme afinidad. Las células con este receptor son los linfocitos y los monocitos (macrófagos) CD4+. ‘In vitro’, otras células pueden infectarse por el VIH pero no todas poseen la molécula CD4, son CD4 -. Los linfocitos CD8 no expresan en condiciones normales el receptor CD4, pero se ha descubierto que al infectarse con otros virus como el VHH-6 si pueden expresarlo. Recientemente, se han identificado otros correceptores del virus como los receptores celulares del tipo CC o CXC de ciertas quimioquinas. El correceptor CCR5 es utilizado por las cepas del VIH monocitotrópicas mientras que el CXCR4 tiene linfocitotropismo. Este receptor CXC también se llama fusina y su unión natural es el SDF-1. Se cree que las cepas inductoras de sincicios pueden utilizar ambos correceptores, aunque predominantemente usan los CXCR4. Otras algunas sustancias, las intracinas, son capaces de bloquear la expresión de los correceptores a nivel intracelular. También pueden actuar como receptores los fragmentos Fc de las inmunoglobulinas y receptores del complemento utilizados por complejos antígeno-anticuerpo. Los antígenos HLA o la beta2-microglobulina permiten que, al ponerse en contacto virus y células, la unión se realice a través de zonas de adhesión para la unión gp120-CD4 en los linfocitos o de la gp120-fusina en células del epitelio rectal e incluso al receptor Gal-C de algunas células del sistema nervioso y probablemente otros receptores. El virión tiene la enzima ciclofilina que al actuar con las proteínas del envoltorio (cápside) facilitan la denudación viral. Después de la interacción de la gp120 con los receptores, se produce la fusión entre las membranas de la célula y del virus, lo cual es responsabilidad de la gp41, para insertar en la membrana celular y llevar al interior la nucleocápside del virus, permitiendo la liberación del genoma. Aquí se inicia la reproducción del virus (replicación) por transcripción inversa o retrotranscripción, con la enzima transcriptasa inversa del virión, lo cual lleva a la formación de la primera cadena del ADN a partir del ARN viral. La segunda cadena del ADN requiere la acción de la ribonucleasa H. La doble cadena así generada se integra por intermedio de la integrasa viral en el ADN de la célula. Sin embargo, una parte del ADN formado puede persistir en el citoplasma de la célula sin integrarse dentro del genoma celular. Esta integración del ADN proviral en el genoma celular depende del estado de activación de la célula, pero parece ser inespecífica. El ADN en los linfocitos no integrado se produce por la entrada de múltiples viriones en la célula. Las copias del material genético del VIH como ADN se almacenan en el citoplasma de la célula, “latencia preintegración”, y se incorpora en los cromosomas de la célula a medida que pasa el tiempo como consecuencia de estímulos sobre la célula. Esto podría explicar en parte las infecciones silenciosas y utilizarse de base para la preparación de vacunas con ADN desnudo. Una vez integrado en el material genético de la célula, el provirus puede permanecer latente o empezar a multiplicarse de una forma controlada o de una forma masiva, en cuyo caso causa lesión a la célula; mientras que en la latencia, producida tras la integración del provirus, no se producen esas alteraciones. La activación celular se produce por diferentes factores: antígenos, mitógenos, citocinas o virus heterólogos y ocasionar una cascada de acontecimientos que llevan a la expresión del genoma viral. El NF-bK es el principal factor regulador de la transcripción del VIH a partir de su estado de latencia para la síntesis de ARN del virus a partir del ADN proviral integrado en la célula. Participan las proteínas Tat y Rev. El ensamblaje del core ocurre en la membrana celular y se inicia con la asociación de la proteína p17 de la matriz con el dominio citoplasmático de la proteína gp41. La síntesis de las proteínas de la envoltura viral se lleva a cabo en el retículo endoplásmico de la célula huésped a partir de la gp160. En el aparato de Golgi es clivada por una proteasa para producir gp120 y gp41 antes de transportarla a la superficie de la célula. El virión maduro tiene una membrana, que incluye las proteínas virales gp120 y gp41, además de varias proteínas celulares, un core que contiene ARN viral, transcriptasa inversa e integrasa. 0SWáPXMQSWVITSVXIW IWXMQERUYIHIWHI EPEJIGLEYRSW QMPPSRIWHITIVWSREW LERWMHSMRJIGXEHEWTSV IWXIZMVYW,ERJEPPIGMHS QÌWHIQMPPSRIW %PVIHIHSVHIQMPPSRIW HITIVWSREWHIWGSRSGIR WYGSRHMGMÛRSRS WITVISGYTER -RJIGXMZMHEH La vida libre de los viriones es muy corta, de 0,3 a 0,5 días (8-12 horas). En 2,6 días se realiza un ciclo viral completo desde la salida de la célula infectada, vida libre, infección de otro linfocito, multiplicación intracelular y el egreso de nuevos viriones. Por lo tanto, el humano infectado por el VIH se encuentra como una mezcla de variantes genéticas estrechamente relacionadas que se denominan cuasiespecies. En sangre periférica solo están infectados entre el 1 y el 10% de los linfocitos T CD4 circulantes; sin embargo, en los órganos linfoides, especialmente los ganglios linfáticos, se piensa que pueden estar infectados más del 40% de los linfocitos CD4 +. Sin embargo, la amenaza a sus vidas continúa latente en los sitios inaccesibles a los medicamentos conocidos como santuarios, adonde se mantiene latente el virus por la imposibilidad de su eliminación. La infección de células de las mucosas, células de Langerhans o de los macrófagos de la microglia cerebral, es un reservorio muy pequeño del VIH pero puede jugar un papel trascendental en la transmisión sexual del virus y en los reservorios virales en pacientes en terapia antirretroviral altamente supresiva. También se ha demostrado la existencia de un reservorio viral latente en pacientes con viremia plasmática no detectable que presentaban ADN proviral integrado, capaz de producir virus infeccioso tras su activación celular in vitro, y ADN no integrado en células Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 5 DE PORTADA 0SWQIHMGEQIRXSW XMIRIRQYGLSWIJIGXSW WIGYRHEVMSWHIPIZI EKVERMQTEGXSIRPE TIVWSREUYITYIHI SFPMKEVEWYGEQFMS TEVEGSRXVSPEVPSW 6 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË infectadas e inactivas, lo que sugiere la persistencia de replicación viral activa in vivo. La existencia de células infectadas en los lugares en los que los medicamentos no logran ejercer bien su acción (reservorios o santuarios del VIH1 en los que el sistema inmune no es capaz de descubrirlo), principalmente por la presencia de linfocitos CD4, podría explicar la resistencia y rebrotes subsiguientes. 0EWMXYEGMÛRQYRHMEP]REGMSREP Este virus se ha convertido en una pandemia por su distribución en todos los continentes. Aún se desconocen aspectos científicos así como los determinantes económicos, sociales y culturales que permiten su avance. Continúa teniendo impacto en las personas, la economía, los servicios de salud y los profesionales encargados de la atención en los tres niveles. Según la OMS, es una emergencia sanitaria mundial. Los últimos reportes estiman que desde 1981 a la fecha unos 65 millones de personas han sido infectadas por este virus. Han fallecido más de 25 millones. Alrededor de 39 millones de personas desconocen su condición o no se preocupan. Costa Rica no ha estado exenta de sus efectos. Primero se observó una tendencia ascendente de 1983 a 1998: con cerca de 300 casos nuevos de sida anualmente. De 1998 a la fecha se observa una tendencia descendente a unos 75-100 nuevos por año. La infección asintomá- tica por VIH, el portador sano, mantiene una tendencia ascendente contraria a la tendencia en descenso de la enfermedad (sida). Por edad, los de menor riesgo son los niños menores de 9 años. Los grupos de mayor riesgo son las personas comprendidas entre los 20 y 39 años. La tendencia es menor en el grupo de 1519 años. Existe un descenso progresivo de los 40 a 64 años y pocos casos en personas mayores de 65 años. Desde su aparición hasta 1993, el virus “tuvo predilección” por los hombres en relación de 20 a 1 con respecto a las mujeres y así se manifestó en nuestro país. A partir de 1994, se incrementa el número de mujeres con una relacion de 1 a 10, con lo que se demuestra el aumento de la transmisión heterosexual y perinatal. Las estrictas medidas de vigilancia serológica de la sangre y sus hemoderivados han eliminado la transmisión por esta vía, en especial de los hemofílicos. El riesgo entre mujeres casadas ha aumentado, sean sus compañeros heterosexuales o bisexuales. También en la madres adolescentes con drogadicción, especialmente al crack. %WTIGXSWXIVETÒYXMGSW En la primera década, solo se podía tratar las infecciones oportunistas y tumores. Pero poco tiempo después se logró sintetizar medicamentos para enfrentar el virus, detener su avance y su terrible efecto sobre el sistema inmune. Quince años después, se lograron sintetizar más antivirales dirigidos principalmente contra la enzima transcriptasa reversa y las proteasas. Los potentes antivirales han ido controlando los efectos negativos hacia el sistema inmune, permitiendo a los pacientes recobrar su salud, reintegrarse a sus labores y llevar vida totalmente normal. Algunos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa son zidovudina “AZT”, didanosina “DDI”, estavudina “D4T”, lamivudina “3 TC” y abacavir, entre otros. Inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa incluyen nevirapina, delavirdina y efavirenz. Inhibidores de la protease son: saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir, atazanavir, tipranavir. 2YIZEWGPEWIWHIQIHMGEQIRXSW Inhibidores de la integrasa, por intermedio de los diketo-ácidos” o DKAs. Inhibidores de la fusión con inyecciones diarias subcutáneas. Inhibidores de CCR-5. DE PORTADA 8IVETMEERXMVVIXVSZMVEPEGXYEP Tres medicamentos constituyen el estándar de manejo para adultos o niños. Existen diferentes asociaciones de antirretrovirales: 1. Dos inhibidores nucleósidos TR (NRTI)+ un inhibidor no nucleósido TR (NNRTI). 2. Dos inhibidores nucleósidos TR (NRTI)+ IP. 3. Tres inhibidores nucleósidos de la transcriptasa (NRTI). 4. Existen presentaciones de una sola tableta conocida como Atripla®, que incluye efavirenz, emtricitabina y tenofovir. El tratamiento busca la supresión máxima y duradera de la carga viral, la restauración y preservación inmunológica con la finalidad de mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad. El tratamiento reduce rápidamente los niveles del virus con un aumento gradual de CD, incremento de CD4 de memoria por la redistribución de los tejidos linfoides a la circulación. No obstante, los medicamentos tienen muchos efectos secundarios de leve a gran impacto en la persona que puede obligar a su cambio para controlarlos, como anemia megaloblástica, ictericia, urolitiasis, neuropatía, pancreatitis, lipoatrofia o lipodistrofia y acidosis láctica fatal. 4VSXSGSPSHIMRMGMSHIXIVETME GSRIRJIVQIHEHWMRXSQÌXMGE Pacientes con CD4 menor o igual a 350 cels/mm³ y carga viral mayor de 55.000 c/ml. Los esquemas de inicio incluyen efavirenz + zidovudina + lamivudina. Los esquemas en la mujer embarazada VIH + utilizan la zidovudina, que se debe iniciar después de la semana 14, cuando no reciben terapia triple. En estas situaciones se debe mantener la terapia, pero teniendo presente que no se deben utilizar efavirenz, estavudina o didanosina por su toxicidad. 0EFSVEXSVMS Se dispone de pruebas como ELISA y confirmación con Western blot. Determinación de carga viral y conteo de células CD4 CD8. Recientemente, los avances de la ciencia han permitido el diagnóstico de la resistencia utilizando pruebas sofisticadas de reacción en cadena de polimerasa, disponibles en nuestro país con la alta capacidad de nuestros microbiólogos, a fin de garantizar el tratamiento utilizando el genoti- :,-7MHE po para analizar la resistencia del virus y efectuar los cambios apropiados en la terapia. 'SRXVSP Acciones cotidianas son la clave de su control, como las pruebas de VIH rutinarias en los centros médicos, rápidas y seguras. Prevenir nuevas infecciones educando a los estudiantes y las personas a quienes se les ha diagnosticado el VIH y sus parejas. Controlar la transmisión de VIH de madre a hijo. El tratamiento de las mujeres embarazadas y de sus bebés puede reducir de manera sustancial su afectación al nacer. Estas intervenciones son más eficaces lo más temprano posible en el embarazo o, ante la ausencia de control prenatal, deben realizarse en el momento del parto. :EGYRE Se han hecho progresos en este campo. La vacuna ideal debe bloquear, por medio de anticuerpos, los virus libres así como los que infectan las células con inducción de inmunidad de la mucosa. Los diferentes subtipos de VIH han sugerido que se necesitan “cocteles” de vacunas para obtener una de impacto universal. Existen vacunas que han protegido a animales del VIH del simio y a una quimera del mismo (SHIV) con envoltura del VIH. Algunos voluntarios han desarrollado una fuerte respuesta inmune que augura resultados promisorios. 'SRWMHIVEGMSRIWJMREPIW Esta pandemia se mantiene activa a nivel mundial. Se debe reconocer el esfuerzo de los profesionales de la salud de nuestro país que se han mantenido a la vanguardia para enfrentar esta amenaza y cuyo impacto futuro aún es desconocido. Las posibilidades de nuevos brotes o aumento de la incidencia persisten latentes mientras una vacuna no controle su aparición y la detección continúe tardíamente. Los costos para nuestro país han ido disminuyendo de $7.260,00 anuales a $1.563,00 por paciente, según las autoridades institucionales. Sin embargo, las medidas de prevención no se toman con la rigurosidad que deberían tener, en especial nuestros jóvenes. La enfermedad necesita la participación activa de todos los sectores de la sociedad y una dosis total de responsabilidad a fin de ser controlada, minimizada y con la esperanza de erradicarla del planeta, antes de convertirse en la peor tragedia de la humanidad. &MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE 1. Hymes KB, Cheung T, Greene JB, et al. Kaposi’s sarcoma in homosexual men: a report of eight cases. Lancet 1981; 2: 598-600. 2. CDC. Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men – New York City and California. MMWR 1981; 30: 305-8. 3. CDC. Pneumocystis pneumonia-Los Angeles. MMWR 1981; 30: 250-2. Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 7 MEDICINA, VIDA & SALUD 'SVIEHIP2SVXI~GSRXVEIPQYRHS# %QIRE^E RYGPIEV 6IGMIRXIQIRXILEGVIGMHSPETVISGYTEGMÛR TSVPEWEQFMGMSRIWHI'SVIEHIP2SVXI HIGVIEVEVQEWRYGPIEVIW)WITEÖW]PSW )WXEHSW9RMHSWWIIRGYIRXVERIRYRXIRWS HYIPSI\EGIVFEHSTSVPEWTVYIFEWRYGPIEVIW GSVIEREWHIPQIWHISGXYFVITEWEHS 8 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË MEDICINA, VIDA & SALUD "AÃAÍclÍ"AÃÍlÃcAÆÍ/³ L a reactivación del programa de armas nucleares de Corea del Norte ha puesto nerviosos a sus vecinos y a gran parte del mundo. Los Estados Unidos (EE. UU.), China, Rusia, Japón y Corea del Sur presionan fuertemente para que el país abandone sus ambiciones nucleares. Mientras que Kim Jong-Il, líder de los norcoreanos desde 1994, exige un tratado de no agresión por parte de los Estados Unidos antes de dar cualquier paso, ejerce presión en un intento para que Washington sea más flexible. Por su parte, EE. UU. parece ansioso por alcanzar un suavizamiento de las tensiones, pero mantiene una posición firme ante lo que llama un chantaje nuclear de Corea del Norte contra el mundo. &SQFEHIXMIQTS La comunidad internacional sospechaba que Corea del Norte mantenía un programa clandestino de desarrollo de armas nucleares desde la década de 1990, época en que construyó un reactor nuclear para producir plutonio, en Yongbyon. Pero el surgimiento de ese país asiático como un potencial riesgo se clarificó a inicios de octubre de 2002, cuando el Secretario de Estado Adjunto de EE. UU., James Kelly, insistió en averiguar sobre las sospechas del lanzamiento de un programa nuclear. En ese momento, según el artículo de BBC NEWS, del 16 de octubre de 2006, titulado “Timeline: North Korea nuclear stand-off”, Kelly afirmó tener evidencia de un programa secreto de enriquecimiento de uranio, llevado a cabo en contra del Marco de Acuerdo de 1994 relacionado con el tema. Unos días después, EE. UU. anunció que, en conversaciones, Corea del Norte había admitido tener un programa secreto de armas nucleares. En consecuencia, el Secretario de Estado, Colin Powell, puso en duda el futuro de la ayuda a ese país. En primera instancia, la reacción de los coreanos fue defender su derecho a desarrollar armas, pero luego ofrecieron frenar sus programas nucleares a cambio de ayuda internacional y la firma de un pacto con los EE. UU. de no-agresión. Las dudas existentes alrededor de la actividad nuclear del país asiático llevaron a la Agencia Internacional de Energía Nuclear de Naciones Unidas (IAEA por sus siglas en inglés), a sellar la planta de Yongbyon. A inicios de diciembre, el gobierno coreano pidió que dichos sellos y el equipo de vigilancia se retiraran. Al no lograrlo, cerca de finalizar el año, las autoridades norcoreanas se encargaron de hacerlo ellas mismas. A los dos días se iniciaron los arreglos de dicha planta. (EXSWFÌWMGSW C orea del Norte se conoce oficialmente como la República Popular Democrática de Corea, y es un país del este asiático, ubicado en la parte norte de la Península de Corea. Al norte limita principalmente con la República Popular China y en el extremo noreste del país unos 18 kilómetros con Rusia. Al sur limita con Corea del Sur, con la que conformó una sola unidad territorial llamada Corea, hasta 1945. Después de la ocupación japonesa de Corea, que acabó tras la derrota de los nipones en la II Guerra Mundial, el país se dividió en dos. La Unión Soviética pasó a controlar el área en el norte, mientras que los Estados Unidos asumieron control del sur. Aunque el pueblo no fue consultado acerca de la decisión, la mayoría recibía alegre la liberación del mando imperial japonés. Sin embargo, objetaban la nueva imposición de regímenes en la península. El hecho de que los soviéticos y estadounidenses no lograron alcanzar un acuerdo para implementar un mando conjunto, llevó al establecimiento de dos gobiernos separados, cada uno llamándose a sí mismo el gobierno legítimo de toda Corea. Las tensiones entre ambos gobiernos siguieron en aumento hasta que problemas limítrofes llevaron a la guerra civil conocida como la Guerra de Corea, en junio de 1950. ØlÏl_Í:®lcA³Ã 'SVIEHIP2SVXIIW lYRVÒKMQIRSTVIWMZS GY]EWTIVWSREW ZMZIRIRIPXIQSV ]PEMRERMGMÛRz +ISVKI;&YWL HIIRIVS Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 9 MEDICINA, VIDA & SALUD /MQ.SRK-PPÖHIV HIPSWRSVGSVIERSW HIWHI A inicios de 2003, la IAEA emitió una resolución exigiendo que Corea del Norte readmitiera a los inspectores de la Organización de Naciones Unidas (ONU) y abandonara en semanas su programa de armas. De lo contrario, podría recibir sanciones del Consejo de Seguridad de la ONU. A cambio, el país anunció días después que se retiraba del Tratado de No-Proliferación Nuclear. A pesar de ello, el Consejo de Seguridad solamente mostró su preocupación, pero evitó condenar públicamente los actos. En un intento por alcanzar algún acuerdo, China promovió conversaciones entre EE. UU. y Corea del Norte. A los pocos días, una delegación de congresistas estadounidenses dijeron que oficiales norcoreanos habían admitido que el país tenía armas nucleares y acababan de completar la fabricación de partes que les permitirían construir otras más. Según la información de la BBC, las tensiones aumentaron cuando el gobierno coreano anunció públicamente que construirá un disuasivo nuclear, “a menos que los EE. UU. abandonara su política hostil”. Los intentos por alcanzar acuerdos continúan mediante conversaciones entre diversos países, e incluso con la aceptación de Corea del Norte de estar dispuesta a considerar la oferta estadounidense de una garantía de seguridad a cambio de acabar con el programa nuclear. No obstante, los coreanos aumentaron sus exigencias y pidieron una lista de concesiones a los norteamericanos como condición para entablar cualquier conversación futura. El resultado: una negativa total del presidente Bush. En julio de 2004, se reunieron el Secretario de Estado estadounidense, Colin Powell, y el Ministro de Relaciones Exteriores coreano, Paek Nam-sun, en lo que constituyeron las conversaciones de más alto nivel desde que estalló la crisis entre ambos países. Los resultados no fueron fructíferos, y en respuesta a comentarios de Bush describiendo a Kim Jong-Il, el líder coreano, como un “tirano”, un mes más tarde Corea del Norte describió al presidente Bush como un “imbécil” y un “tirano que coloca a Hitler en la sombra”. ~)RPIKÖXMQEHIJIRWE# Gran parte de la justificación coreana detrás de su programa nuclear se basa en afirmaciones de que las armas son necesarias para la defensa personal en contra de la amenaza nuclear estadounidense. Las relaciones entre Corea del Norte y los EE. UU. a menudo se describen como tensas e impredecibles. El segundo mantiene sanciones económicas en contra del primero, bajo la Ley de Comercio con el Enemigo, firmada en 1917, que permite restringir el comercio con aquellos países hostiles hacia EE. UU. Desde el alto al fuego de la Guerra de Corea, en 1953, el gobierno coreano ha tenido diferencias con el país norteamericano, así como con Japón y Corea del Sur. Desde el año 2000, las relaciones entre el gobierno de George W. Bush y el de Kim Jong-Il sufrieron un gran deterioro y se eliminaron las relaciones diplomáticas entre ambos. Entre los nomina10 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË MEDICINA, VIDA & SALUD dos por Bush a la Secretaría de Estado en 2005, Condoleezza Rice identificó a Corea del Norte como uno de los “seis bastiones de la tiranía”, al que los EE. UU. debe ayudar a llevar la libertad. Los otros integrantes de su lista fueron Cuba, Birmania, Irán, Bielorrusia y Zimbabwe. Este listado se hizo eco del llamado “eje del mal”, concepto utilizado en un discurso de Bush en enero de 2002, para describir lo que denominó “regímenes que apoyan el terror”. En ese entonces, la lista de Bush mencionaba únicamente a Iraq, Irán y Corea del Norte, pero posteriormente se agregaron Libia, Siria, Zimbabwe, Bielorrusia y Cuba. Responsabilizando al gobierno de Bush de “antagonizar y aislar su programa nuclear a toda costa”, Corea del Norte suspendió por tiempo indefinido su participación en cualquier encuentro para discutir el tema, destacando nuevamente la justificación de construir su arsenal nuclear en defensa propia. No obstante, en setiembre de ese año se emitió un histórico comunicado conjunto, en donde Corea del Norte acordaba abandonar todas sus actividades nucleares y reintegrarse al Tratado de No-Proliferación, mientras que los EE. UU. decía nunca haber tenido intenciones de atacar. Para sorpresa del mundo, al día siguiente los norcoreanos ignoraron el comunicado conjunto, al afirmar que no eliminarían su programa hasta no recibir un reactor nuclear para uso civil. 0EQEXIVMETVMQE E l uranio es una sustancia radiactiva que se encuentra en la naturaleza, y es el centro de cualquier programa nuclear, tanto civil como militar. Puede extraerse de hoyos abiertos o de minas subterráneas, y aunque se encuentra en todo el mundo, solo una pequeña cantidad está concentrada. Cuando algunos átomos de uranio se separan en una reacción en cadena, se libera energía en un proceso conocido como fisión nuclear. En una planta nuclear la fisión ocurre lentamente, mientras que en un arma nuclear ocurre sumamente rápido. Los principales productores de uranio son Australia, Canadá, China, Kazajstán, Namibia, Níger, Rusia y Uzbekistán. 'VMWMWHIEPMQIRXEGMÛR Y es que es precisamente el pueblo norcoreano quien se ve más afectado por el conflicto. Ya en 1990 se dio una hambruna que mató a alrededor de dos millones de personas. La situación actual lleva a muchos grupos de ayuda humanitaria a temer que se repita la crisis de los noventa. Según información de la BBC, Hazel Smith, profesora de relaciones internacionales en la Universidad de Warwick, experta en Corea del Norte, y visitante de la zona con “World Food Programme” y Unicef, afirma que la crisis de comida en Corea del Norte es uno de los problemas más olvidados del mundo, ya que se desvía la atención por el énfasis puesto en su programa nuclear. “Todas las familias en Corea conocen a alguien que ha muerto por desnutrición”, asegura Smith. Según el Programa Mundial de Comida de Naciones Unidas (WFP, por sus siglas en inglés), la encuesta más reciente de gran escala sobre el tema, realizada en octubre de 2004 por ellos junto con Unicef y el gobierno norcoreano, encontró que 37 por ciento de los niños menores de seis años estaba crónicamente desnutrido, y que un tercio de las madres estaba desnutrido y anémico. Smith afirma que gran parte de los norcoreanos ha subsistido a niveles mínimos durante 15 años y que si la actual crisis continúa, estará en verdadero peligro. De acuerdo a un artículo de Penny Spiller para la BBC, del 24 de octubre de 2006, se estima que Corea del Norte necesita alrededor de cinco millones de toneladas métricas de cereal, arroz y trigo al año, para poder alimentar a sus 23 millones de habitantes. Sin embargo, en años de buena cose- -AÏAÍØYlAó Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 11 MEDICINA, VIDA & SALUD 0SWIRWE]SW A menudo, los ensayos con dispositivos nucleares se realizan bajo tierra, para prevenir que el material radiactivo que se libera durante la explosión llegue a la superficie y contamine el ambiente. El sitio para el ensayo se estudia cuidadosamente y, por lo general, se encuentra bien alejado de los centros de población. El aparato nuclear se coloca en un hueco o túnel entre 200 y 800 metros de profundidad y varios metros de ancho. Una cápsula recubierta con plomo, con equipo de monitoreo, se coloca por encima del dispositivo. El agujero se sella bien con grava, arena, “gypsum” y otros materiales para contener la explosión y elementos radiactivos. La detonación se realiza por control remoto desde un sitio seguro en la superficie. La explosión nuclear vaporiza las rocas subterráneas, y crea una cámara bajo tierra con gas radioactivo a altísimas temperaturas. Conforme se enfría, en el fondo de la cámara se acumula la roca fundida. Minutos u horas después, al bajar la presión, la cámara colapsa y deja ver un cráter en la superficie. Aunque esta práctica garantiza un cierto grado de discreción, la radiación liberada tras una explosión nuclear subterránea puede dar pistas acerca de la composición y el tamaño del dispositivo y así, de la capacidad nuclear del país detrás de la prueba. En el caso de Corea del Norte, se cree que en el mes de octubre del presente año realizó un ensayo de un dispositivo relativamente pequeño en P’unggye-yok, ubicado en un área remota al este del país. ØlÏl_ÍÍ#lßÆ`ÍÍclÍYÏØOÃl`ÍÖçç˳ l)PHMWGYVWSHIP 7V&YWLIWYRE HIGPEVEGMÛREFMIVXEHI EKVIWMÛRTEVEHIVVSGEV IPWMWXIQEHIPTEÖW ]ÒPIWYRGLEVPEXÌR WMRZIVKãIR^Ez 'SQYRMGEHSHI 'SVIEHIP2SVXI HIIRIVS 12 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË cha, el país por sí solo únicamente puede producir el 85 por ciento de lo requerido y depende de fuentes externas para el millón de toneladas adicionales. Aunado a la crisis política actual, en julio el país sufrió la pérdida de alrededor de 100.000 toneladas de cosechas debido a las inundaciones. El WFP opera en 13 condados del país, intentando alimentar a alrededor de 1.9 millones de personas que han identificado como necesitadas de ayuda alimenticia. No obstante, la organización pronostica que la cifra puede ascender rápidamente a seis millones al llegar el invierno. “Los norcoreanos, particularmente en las ciudades y pueblos, dependen casi totalmente del Estado para la distribución de alimentos. Y, si los suministros están limitados, el gobierno alimentará primero a los militares y oficiales de alto rango, antes que a los más necesitados”, asegura Spiller. )PTVIWIRXIEÚS De acuerdo a BBC News, en 2006 Corea del Norte emitió amenazas de iniciar un bombardeo nuclear en contra de EE. UU. en caso de un ataque de los norteamericanos. La respuesta de un portavoz de la Casa Blanca fue que la amenaza era “profundamente hipotética”. Sin embargo, el día de la independencia de EE. UU. los coreanos probaron al menos seis misiles, a pesar de las numerosas advertencias de la comunidad internacional. Al día siguiente, probaron otro misil más. El costo de dichos ensayos comenzó a verse de inmediato. Dos días más tarde, Corea del Sur suspendió la ayuda alimenticia en protesta por los actos de su vecino. El Consejo de Seguridad de Naciones Unidas, en un voto unánime, impuso inmediatas sanciones a los norcoreanos. La resolución exigió que los países miembros cesen todas las exportaciones e importaciones de materiales relacionados con misiles a Corea del Norte. Asimismo, exigió al país frenar su programa de misiles nucleares. El 3 de octubre, el Ministerio de Relaciones Exteriores norcoreano emitió un comunicado donde anunció la realización de una prueba nuclear para aumentar su capacidad de defensa ante la hostilidad estadounidense. Aunque dice que el ensayo se llevará a cabo en el futuro, no se detalla la fecha exacta. Menos de una semana más tarde, Corea del Norte anunció que ya realizó la primera prueba de un arma nuclear en su historia. Noticias de la BBC citan al gobierno catalogando lo ocurrido como “un hecho histórico llevado a cabo de manera segura y exitosa”. Tras pruebas realizadas en manos de oficiales de inteligencia estadounidenses, se informó que en el sitio del ensayo se encontraron materiales radiactivos, lo que confirmó la explosión nuclear subterránea. El comunicado hablaba de una explosión de menos de una kilotonelada. Las consecuencias no se hicieron esperar, y el Consejo de Seguridad de Naciones Unidas impuso, unánimemente, sanciones en armas y financieras. Según información del 9 de octubre en “Voice of America”, el Embajador norcoreano MEDICINA, VIDA & SALUD 4SHIVIWRYGPIEVIW H asta 1998, se hablaba de cinco potencias nucleares en el mundo. En ese año, sin embargo, el número ascendió a siete, cuando India y Pakistán anunciaron públicamente que habían realizado numerosas pruebas subterráneas. *VERGME • Primera prueba nuclear: 1960 • Prueba nuclear más reciente: 1996 • Total de pruebas: 210 (160 subterráneas) F rancia realizó seis controversiales pruebas entre 1995 y 1996. 6YWME )WXEHSW9RMHSW • Primera prueba nuclear: 1945 • Prueba nuclear más reciente: 1992 • Total de pruebas: 1.030 (815 subterráneas) E +VER&VIXEÚE • Primera prueba nuclear: 1952 • Prueba nuclear más reciente: 1991 • Total de pruebas: 45 (24 subterráneas) L • Primera prueba nuclear: 1998 • Prueba nuclear más reciente: 1998 • Total de pruebas: 6 E T ste fue el segundo país del mundo en efectuar pruebas nucleares. 'LMRE ste país ha realizado más pruebas que el resto del mundo y fue el primer y único país en usar un arma nuclear en tiempo de guerra. Estados Unidos firmó el Tratado de Prohibición Completa de Ensayos Nucleares (CTBT por sus siglas en inglés), un acuerdo multilateral que prohíbe todas las pruebas con detonaciones nucleares, pero el Senado no lo ha ratificado aún. a primera prueba británica se realizó en las Islas Monte Bello, en Australia. Se efectuaron ensayos atmosféricos hasta 1956. El país ratificó el Tratado de Prohibición Completa de Ensayos Nucleares. 4EOMWXÌR • Primera prueba nuclear: 1949 • Prueba nuclear más reciente: 1990 • Total de pruebas: 715 (496 subterráneas) • Primera prueba nuclear: 1964 • Prueba nuclear más reciente: 1996 • Total de pruebas: 45 (22 subterráneas) A ras su tercera guerra con la India, en 1972, Pakistán tomó la decisión de iniciar un programa de armas nucleares que igualara la capacidad de desarrollo de su contrincante. Cuando la India efectuó pruebas nucleares en 1998, Pakistán le respondió con el anuncio de haber explotado seis artefactos subterráneos en la región de Chagai, cerca de la frontera con Irán. lgunos sostienen que China ayuda a Pakistán en sus esfuerzos nucleares. -RHME • Primera prueba nuclear: 1974 • Prueba nuclear más reciente: 1998 • Total de pruebas: 5 E n 1966, la India afirmó que en cuestión de 18 meses podía producir armas nucleares. Ocho años más tarde, probó un dispositivo de hasta 15 kilotoneladas y se refirió a la prueba como una “explosión nuclear pacífica”. En mayo de 1998, sorprendió al mundo con cinco pruebas nucleares subterráneas, en Pokharan, Rajasthan, y se declaró a sí misma un Estado nuclear. ØlÏl_ͽ0®lYAÍ/l®ÃÏ_Í#ÃÏÍÃlA`Í#ØYlAÃÍ2lƾ`Í##³Y`ÍYÏØOÃlÍclÍÖçç˳ Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 13 MEDICINA, VIDA & SALUD ante las Naciones Unidas, Pak Gil Yon, dijo que “sería mejor si el Consejo de Seguridad felicitara a Pyongyang en vez de aprobar resoluciones inservibles”. 9REPXSGSWXS 0ESVKERM^EGMÛRHI HIVIGLSWLYQERSW l,YQER6MKLXW ;EXGLzEJMVQE UYIPEGSQYRMHEH MRXIVREGMSREPIWXÌIR TIPMKVSHIGEWXMKEV EPTYIFPSHI'SVIE HIP2SVXITSVIP GSQTSVXEQMIRXS HIWYKSFMIVRS 14 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË Aunque las sanciones impuestas a Corea del Norte tras la prueba nuclear del 9 de octubre específicamente excluían la ayuda humanitaria, algunos observadores han expresado temor del posible impacto que eso puede tener. Spiller, para la BBC, afirma que millones de norcoreanos estarán en riesgo de morir de hambre al llegar el invierno, debido a la baja en la ayuda humanitaria, a la sombra del furor internacional causado por el ensayo nuclear en el país. “Agencias de ayuda dicen que gran parte de la población ya sobrevive con la raciones básicas, y temen que una mayor reducción en los suministros de comida pueda llevar a que se repita la hambruna de la década de los noventa”, dice Spiller. La ayuda cada vez es menor. Tras la suspensión en julio de los envíos de Corea del Sur, uno de los principales proveedores de alimentos, el país ha sentido la escasez de varios tipos de comidas, y no existe indicación de cuándo Seúl piensa reactivarlos. De igual forma, los alimentos provenientes de China, otro proveedor clave, parecen haber bajado un tercio en un año. El WFP advierte que tiene comida suficiente para llegar hasta enero, y Smith, experta en el país, sostiene que el producto nacional no será suficiente para llegar al otro año. Sophie Richardson, de Human Rights Watch, es tajante al decir que “no podemos permitirnos ser cómplices en la inanición potencial de millones de personas inocentes”. Según la Associated Press, el 31 de octubre de 2006, Corea del Norte aceptó reiniciar conversaciones sobre desarme. El acuerdo se dio durante la reunión de representantes estadounidenses, chinos y norcoreanos en Beijing. Se espera que dichas conversaciones den inicio antes de que acabe el año. Resta ver si las conversaciones y acuerdos llegan a tiempo para impedir la muerte por hambre de cientos de miles de personas. *YIRXIW7IPMK7,EVVMWSRl(MHXLI974VSZSOI2/SVIE# -W/MQ.SRK-PVIEH]XSTVSZSOIEVIKMSREPGVMWMW#z2I[W[IIO -RXIVREXMSREPHISGXYFVI%WWSGMEXIH4VIWWl2SVXL /SVIEXSVINSMRREXMSRRYGPIEVXEPOWzHISGXYFVI4IXIV ,IMRPIMRl97%WOWJSV8SYKL927ERGXMSRW3R2SVXL/SVIEz :SMGISJ%QIVMGEHISGXYFVIl7TIGMEP6ITSVX2SVXL /SVIE2YGPIEV8IRWMSRz'22GSQSGXYFVIl8MQIPMRI 2/SVIERYGPIEVWXERHSJJz&&'2);7HISGXYFVI 4IRR]7TMPPIVl*SSH'VMWMW0SSQWMR2SVXL/SVIEz&&'2I[W HISGXYFVIl*EGXJMPI9RHIVKVSYRHRYGPIEVXIWXMRKz&&' 2I[WHISGXYFVIl2SVXL/SVIEMWWYIWRYGPIEVXLVIEXz &&'HIHMGMIQFVIl2SVXL/SVIEERDMQQMRIRXXLVIEXz '22GSQHIQEV^Sl5 %2/SVIERYGPIEVWXERHSJJz &&'2);7HISGXYFVI9RMXIH2EXMSRW;SVPH*SSH 4VSKVEQl;SVPH,YRKIV/SVIE(46z:MGXSV('LE] (EZMH'/ERKl8LI/SVIE'VMWMWz*SVIMKR4SPMG]QE]SNYRMS %KIRG]JSV8S\MG7YFWXERGIWERH(MWIEWI6IKMWXV]%87(6 GSRFEWIIR%XPERXE+ISVKMEIWYREEKIRGMEJIHIVEPHIWEPYHHIP (ITEVXEQIRXSHI7EPYH]7IVZMGMSW,YQERSWHIPSW))99 EN PERSONA *SXS=IWWIRME1SRXIVS (VE+MWIPE,IVVIVE1EVXÖRI^ 6IWTIXS ]IRXVIKE EPSW TEGMIRXIW ya que al terminar Premédica le propusieron matrimonio. Al contrario de lo que esperaba, su pareja de ese momento le ayudó enormemente a concluir sus estudios. Incluso, ni quedar embarazada en su segundo año afectó su determinación. )TMHIQMEQYRHMEP María del Mar Cerdas R. %GEVKSELSVEHI WYTVSTMSGIRXVSHI MRZIWXMKEGMÛRGSRWMHIVE WYI\TIVMIRGMEIR IPXVEXEQMIRXS] GSQFEXIHIPWMHEYRE IWGYIPEMRZEPYEFPI 16 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË E stuvo cerca de dedicarse a los idiomas y no a lo que la había apasionado desde niña. Aquella Dama Voluntaria del Hospital México, de tan solo 16 años, que se fascinaba al presenciar partos y cirugías mientras las compañeras de su edad se desmayaban, se alejó del campo de la Medicina por presión. En aquel entonces, un novio de juventud decidió que él sería el único médico de la pareja, por lo que ella debía elegir otra carrera. Pensando en alternativas, Gisela Herrera contempló la Enfermería como opción, pero esto tampoco funcionó. Tras la insistencia de su novio, ingresó a estudiar idiomas. “Por suerte terminé con él”, recuerda entre risas la Dra. Herrera. “Tuve que correr muchísimo para alcanzar a mis compañeros de Premédica, y fue un esfuerzo enorme. Llevé cursos de verano y dos materias por suficiencia, pero lo logré”. Al tiempo, sintió de nuevo temor de no llegar más allá del segundo año de Medicina, “Todo me gustaba”, recuerda Herrera al hablar sobre la elección de su especialidad. “Lo único que sabía que no podía hacer era ortopedia, porque requería de mucha fuerza y me era físicamente imposible. La cirugía tampoco, porque yo usaba lentes de contacto y me daba miedo no tener la precisión necesaria”. La Ginecología fue su primera afición, pero según comenta, era una época en que había muy pocas mujeres ginecólogas y la decisión de quiénes entrarían a la especialidad no se decidía a través de exámenes, sino que estaba a cargo de una sola persona. “Quien debía elegir me dijo claramente que no aceptaría mujeres, y se justificó con todas las razones propias del machismo”. La siguiente opción fue Infectología. A Herrera le gustaba esta rama porque los pacientes siempre se salvaban, y porque le parecía una labor detectivesca interesante y un reto dinámico. Sin embargo, en 1985, al terminar su especialidad, el mundo entero y la joven recién graduada recibieron un duro golpe del destino: apareció el sida. Ahora, distinto al pasado, todos los pacientes se morían. “El sida me hizo aprender mucho, desde aspectos de opciones sexuales hasta comportamiento humano y la muerte. A un paciente le podía asegurar que en seis u ocho meses iba a morir, y acompañarlo en ese proceso”, recuerda. “Vivimos cosas durísimas. En el Hospital Calderón Guardia no se hacían exámenes de sangre de VIH por ignorancia, quizás. Los colegas no querían ver a los pacientes. Al principio ni querían darles de comer. Ahora, en cambio, es totalmente diferente. Fue una gran lucha, no solo por los pacientes que iban a morir, sino con el rechazo de la comunidad que llegó al extre- EN PERSONA mo de que hubo quienes querían quemar las casas de los enfermos”. Pero poco a poco se logró educar y convencer a más y más gente, y las cosas comenzaron a cambiar, en la comunidad y en el hospital. Herrera recuerda cuando en la época en que Antonio Álvarez Desanti fue presidente de la Asamblea Legislativa, ayudó con un recurso de amparo planteado primero por un solo paciente con sida y luego por otros dos; ellos defendían su derecho a que en el hospital se les hicieran exámenes de sangre. La Sala IV falló a favor del primero, quien lamentablemente murió tres meses después. Pero también falló positivamente para los otros dos pacientes, lo que significó un cambio rotundo en la evolución de la enfermedad. “Fue muy interesante porque era vivir la historia. Antes, el pronóstico de vida era de seis u ocho meses, y ya no. Por lo menos sabemos que pueden tener una excelente calidad de vida”, dice la especialista. La doctora reconoce que cambiar las prácticas sexuales de riesgo no es fácil, pero que de sus pacientes aprendió a cómo llegar a una relación más pareja con ellos y cómo son ellos quienes tienen las respuestas. Ella recuerda la lucha de seis años para obtener las medicinas para los pacientes con VIH, y la lucha que siguió para lograr que se tomaran las cerca de 15 pastillas diarias necesarias. 4EWSJMVQI Tras 15 años de laborar en el campo de la Infectología, específicamente en investigación clínica, la Dra. Herrera tomó la difícil decisión de dejar la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para dedicarse a su propio centro de investigación. “Fue duro irme, por los pacientes, por todo el tiempo que pasé con cada uno de ellos”, admite. “Pero aquí se puede ayudar de forma interesante, en ensayos clínicos donde se hace todavía más labor social, con medicamentos de altísima calidad, un sistema más estricto y riguroso, seguimientos más frecuentes (en la CCSS eran cada cinco o seis meses, aquí cada 15 días), y un trato a pacientes de altísima calidad. Además, no solo vemos infectología, sino otras afecciones también”. Al centro llegan algunos pacientes que no encontraron cupo en la CCSS o que fueron devueltos muy rápido, o bien porque llegaron al tope de posibilidades para su tratamiento en la institución. Aquí se les puede ofrecer algo más después del “no”. Algo interesante, según comenta Herrera, es que todo lo que aprendió trabajando con el VIH puede aplicarlo a todas las otras patologías. Se dio cuenta de que no funcionaba la forma en que les enseñaron, de mandar un medicamento y desentenderse. “Es indispensable compenetrarse con el paciente, entender su medio, con quién vive, comprender por qué un paciente sigue el tratamiento mientras que otro no lo hace”, explica. “Se debe oír al paciente y negociar con él. Al aplicar esto a otras enfermedades se puede tener más éxito. También ayudó mucho la experiencia de lidiar con la muerte y el dolor. Incluso fue una escuela para la vida personal”. La experiencia y el hecho de que las compañías farmacéuticas la pedían a ella específicamente, la llevaron a tomar la decisión de abrir su propio centro. Para la Dra. Herrera era la mejor manera para cambiar cosas con las que no estaba de acuerdo, como la forma de reclutar pacientes y la calidad del trato, entre otros. El Centro de Investigación Clínica, Corporación GIHEMA, abrió sus puertas en abril y está en la etapa de consolidación. “Es todo un reto y sigue darlo a conocer a las casas farmacéuticas y hacer que confíen en nosotros. Es una etapa difícil, que exige tener muchos protocolos, un servicio excelente y buenos resultados”. Los logros después del trabajo le generan una gran satisfacción a esta médico. Además, reconoce que antes estaba muy dividida al trabajar en muchos lugares y en muchas cosas, lo que no le permitía disfrutar su trabajo; cada conversación con los pacientes y colegas, la parte de educación, de transmitir los conocimientos adquiridos. Ahora es mucho más enriquecedor. -2:)78-+%'-¿2()'%0-(%( Nombre: Í ÆlAÍlÃÃlÃAÍ"AÃÏlå Edad:ÍÍ {çÍAÆ Estados civil:ÍÍ 4 ÍOÃl`Í/AyAlÍ lÃBclåÍ°ÏÃAOAAÍlÍ lÍÆlYÏÃÍAÃÏÆÏY± Hijos: Í AÃAÍ l Í°Ñç±`ÍAAÍ°¦Ê±Í áÍ0lOAÆÏBÍ°¦~±ÍlÃBclå Medicina general:Í4ÞlÃÆcAcÍclÍ ÆÏAÍ/YAÍ°4/± Especialidad en Infectología:Í4/ Lugar de trabajo:ÍîÃAY Í"`Í lÏÃÍclÍÞlÆÏAY ÍYA³ Pasatiempo:Íl®ÃÏlƳÍYÏØAlÏlÍ ®ÃAYÏYAͽƮ¾`Í®lÃÍYÃÃ Í cØÃAÏlÍØYÍÏl®`ÍYØÆÍ lÍAÃAÏlÆ`ÍAÆÏAÍlÍAÍÖççÖÍ YØAcÍÆlÍlÆ ÍØAÍÃcA³ ~59-¶2)7# Tiempo libre: Í ÍÏl®Í¸ØlÍ®ØlcÍ clcYAÃÍAÍÍÆA³ Estudios:ÍÍ -lÃAlÏl³ Muerte:ÍÍ -AÃAÍÍlÆÍA͸ØlÍ ¸ØÆlÃA͸ØlÍÍyØlÃAÍ ÆîÃlÆAÉÍAÍAÞÆAc`Í ®AÃAÍ®Ãl®AÃAÃl³ Familia: Í Í¸ØlÍclOlÍYØÏÞAÃÆl³ Música: 2cÍ͸ØlÍÞlAÍ clÍAÃOlÉÍlÆÏáÍ ÆlØÃA͸ØlÍÏØÞlÍAÙÍ AÏl®AÆAcÍclÍA³ Placer: Í ló Defecto: Í 0lÃÍØáÍAcA³ Virtud: Í -lÃÆlÞlÃAYA³ Si pudiera cambiar una sola cosa del mundo actual: lÍÍ®lÃ͸ØlÍÆlÍcAÍ lÆÍAÍcÆYÃAY ÍÃÃAYA³ El VIH/sida y África: Íl®lå ÍAÍ l®clAÍØcAÍáÍlÆÍØÍclÍÆÍ YÏlÏlÆÍBÆÍAylYÏAcÆÍáÍYÍlÆÍ AÏlY ÍcÆ®Ol³Í-lÃÍAÍAÍÞlå`ÍlÆÏBÍ cAcÍÃAclÆÍlÆlAåAÆ`Í®ÃÍll®Í lÍlÍYÏÃÍclÍÏÃAÆÆ Í®lÃAÏA`Í AÍclÆÏÃAcÍYÆAÆÍYÃlOlƳÍÙÍ ÆÏÃÆÍYÍÏcÆÍÆÍlcÆÍÍ lÆÍ®ccÍlÆÏAOlYlÃÍØÍ®ÃÃAAÍ ®lÃAÏAÍáÍlÆÍƳÍÍllÃAÍYÃlÍ ¸ØlÍlÆÍAÍyAÏAcÍ®ÃÏØcAclƳ Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 17 DIAGNÓSTICO *SXS=IWWIRME1SRXIVS )RJIVQIHEHIW GIVIFVSZEWGYPEVIW (V6ÛKIV8SVVIW'SVHIVS 1ÒHMGSGMVYNERSIWTIGMEPMWXEIR2IYVSGMVYKÖE ,SWTMXEP7ER.YERHI(MSW''77 H oy en día, todas las personas, especialmente los adultos jóvenes, están propensas a sufrir muchas enfermedades; pero en los últimos años se han venido desarrollando con mucha frecuencia los aneurismas cerebrales, ya que existen 25 casos por cada 100.000 habitantes. Un aneurisma cerebral es una dilatación anómala (similar a un globo), que se origina en alguna porción de una arteria cerebral, y que es proclive a un crecimiento desmesurado, o a una ruptura, creando un sangrado cerebral que puede discapacitar o generar la muerte de un importante número de personas jóvenes. Dicha enfermedad puede ser causada por factores genéticos (anomalías en la arquitectura de la pared vascular traídas desde el nacimiento), asociados a circunstancias adquiridas como el fumado, traumatismos, infecciones, drogadicción, alteración en el metabolismo de las grasas en sangre, presión alta, entre otros. En algunas raras ocasiones son detectados durante exámenes físicos rutinarios, siendo aislados en forma accidental durante algún estudio de rayos X, lo cual no siempre ocurre antes de la ruptura del aneurisma. Los aneurismas en la mayoría de los casos no generan ningún síntoma hasta que alcanzan un tamaño importante o se rompen; sin embargo, un número no despreciable de personas portadoras de este mal pueden presentar síntomas como parálisis de un nervio craneal, pupilas dilatadas, visión doble, dolor 18 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË encima y debajo del ojo y dolores de cabeza localizados. Una vez ocurrida la ruptura del aneurisma, la mayoría de las personas presenta los siguientes síntomas: dolor de cabeza explosivo, cuello rígido, intolerancia a la luz brillante (fotofobia), náuseas, vómito, ataques (convulsiones), parálisis y pérdida de conocimiento. El objetivo del tratamiento es aislar exitosamente el aneurisma de la circulación cerebral. Actualmente los aneurismas son tratados por una cantidad de medios que incluyen: Clip quirúrgico: Esta operación implica cirugía de cráneo abierta, y es realizada por neurocirujanos; con el fin de acceder al cerebro, una sección del cráneo llamada lámina ósea (bone plate) es removida. Un clip pequeño de metal es colocado alrededor del cuello del aneurisma, obstruyendo la entrada de sangre. La lámina ósea es entonces atada con alambre en su lugar, y el hueco es cerrado. El clip quirúrgico es efectivo para ambos aneurismas, rotos y sin romperse, en muchos pacientes. Embolización endovascular: Es un procedimiento que genera una barrera física que repara la arteria e induce la trombosis espontánea del aneurisma, sin requerir una cirugía abierta convencional. El tratamiento de aneurismas con coils ha estado en uso durante muchos años. Al principio, esta terapia estuvo limitada a tratar aneurismas inoperables, pero a través de mejoras en la tecnología y la experiencia creciente DIAGNÓSTICO del médico, la embolización con coil se ha convertido en uno de los mejores tratamientos para los aneurismas. Su propósito es el de sellar el aneurisma fuera del flujo sanguíneo para reducir el riesgo de hemorragia, o nueva hemorragia. Las coils actúan no solo como una barrera física, sino también como agentes trombogénicos para estimular la formación de coágulos de sangre. Puesto que la embolización de coil es menos invasiva que el clip quirúrgico, el estrés fisiológico colocado en el paciente puede ser inferior. Adicionalmente, los coils pueden proveer un grado agregado de protección al permitir un periodo de recuperación antes de que la cirugía pueda ser llevada a cabo. Debido a que los síntomas y signos son completamente inespecíficos, la única forma de estar absolutamente seguro de que se posee o no dicha lesión es siendo examinado por un especialista calificado en enfermedades del sistema nervioso, que recomiende el estudio diagnóstico por imágenes idóneo para cada paciente en forma individual, por ejemplo: angio-tomografía cerebral, angio-resonancia cerebral, angiografía cerebral por sustracción digital (**ideal), doppler transcraneal. “Hoy hay una nueva esperanza de vida”, es el lema utilizado para hacer conciencia en los costarricenses acerca de que cualquiera puede sufrir esta enfermedad, pero lo más importante, que con este nuevo método es posible salvarles la vida a muchas personas, cuando los aneurismas son detectados a tiempo. &MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE 1- American Heart Association 2002 Heart and Stroke Statistical update Dallas, Textas, AHA (125-132) 2- Stroke “Hope true reserch” Mayo 1999. National Institute or Neurological Disorders and Stroke 25 de julio 2002 pag 227 – 236. 3- Lancet Unruptured intracraneal aneurysm. Natural History, clinical outcome and risk of surgical and endovascular treatment no.362 pag 103-110. )PGVIGMQMIRXS HIWQIWYVEHSS YREVYTXYVEHIYRE EVXIVMEGIVIFVEPTYIHI HMWGETEGMXEVSKIRIVEV PEQYIVXIHIYR MQTSVXERXIRáQIVSHI TIVWSREWNÛZIRIW Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 19 DIAGNÓSTICO *SXS=IWWIRME1SRXIVS 'ÌRGIV HITIRI (VE1EVÖE.SWÒ>EQSVE1SRXIWHI3GE 1ÒHMGSGMVYNERE 9RMZIVWMHEH%YXÛRSQEHI'IRXVSEQÒVMGE9%'% %WMWXIRXIHI)QIVKIRGMEW,SWTMXEP'EPHIVÛR+YEVHME''77 E l cáncer de pene es una enfermedad angustiante para el paciente, por presentar conjuntamente problemas físicos, psicológicos y sexuales. Es una de las neoplasias menos frecuentes del aparato genitourinario en países con buen nivel de desarrollo sanitario como el nuestro. Sin embargo, las complicaciones y aun la mortalidad no son nada despreciables. En Costa Rica, la incidencia de cáncer de pene es de 0,68 por cada 100.000 hombres. Comprendiendo así del 2 al 5% de los tumores urogenitales, presentándose mayormente a partir de la quinta década de vida. El factor etiológico más frecuente es la mala higiene genital. La acumulación de esmegma y bacterias, asociada a la presencia de fimosis, puede producir inflamación crónica y llevar por medio de carcinógenos no identificados al desarrollo de cáncer de pene. La presencia de virus del papiloma humano (HPV), especialmente los tipos 16, 18, 31, 33 y 45, se ha relacionado también con el cáncer de pene. El tabaco es un factor de riesgo para padecer cáncer peneano, así como la presencia de balanitis xerotica obliterante o lesiones premalignas, como condilomas gigantes, la enfermedad de Bowen, el tumor de Buschke-Lowenstein, y la leucoplaquia entre otros. Se puede localizar anatómicamente en cualquier sitio del pene, con una frecuencia de 48% en el glande, 21% en el prepucio, 9% en glande y prepucio, y 6% en el surco balanoprepucial. Los síntomas iniciales pueden ser vagos, "ØlÆÏÃAÍÆÏ YA͸ØlÍ®ÃlÆlÏAÍ desde prurito, ardor y ulceración del glande o del YAÃYAÍl®clÃclÍclÍ®ll 20 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË prepucio. Clínicamente se presenta como una lesión indurada o eritematosa, palpable, ulcerada y/o vegetante, con o sin secreción fétida. En la mayoría de las ocasiones se asocia a un prepucio fimótico. Es importante hacer un diagnóstico diferencial del cuadro clínico con el chancro sifilítico, chancroide y condilima acuminado. El 96% de los casos corresponde a carcinoma epidermoide, este se clasifica a su vez en tres categorías: mal diferenciado, moderadamente diferenciado y bien diferenciado. Los pacientes con tumores bien diferenciados presentan metástasis linfáticas en más del 50% de los casos. Otros tipos incluyen carcinoma basocelular, melanoma, sarcoma de Kaposi o infiltraciones secundarias a linfomas o leucemias. Entre los diferentes tipos de carcinoma in situ se encuentran la enfermedad de Bowen, que típicamente involucra el prepucio, y la eritroplasia de Queyrat, que se caracteriza por ser una lesión rojiza con ulceración que usualmente involucra el glande. Al momento del dictamen, el 64% de los pacientes presenta adenopatías inguinales, de las cuales el 45% son metastásicas y el resto inflamatorias. La presencia de metástasis a distancia es rara, únicamente se presenta entre el 1% a 10%. Durante el diagnóstico clínico se debe realizar un examen físico detallado y prestar particular atención a la lesión peneana encontrada, palpando minuciosamente el pene, el área proximal a la lesión con el fin de definir su extensión y distinguir adecuadamente el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. Además de explorar DIAGNÓSTICO con cautela las regiones inguinales y anotar las características de las adenopatías encontradas si acompañan a la lesión inicial. Si estas lesiones generalmente se encuentran con sobreinfección y no se distinguen con claridad, se aconseja dar tratamiento antibiótico adecuado. Si esta no sanara en 2 a 3 semanas se debe hacer una biopsia, obteniendo muestras de la lesión del área periférica incluyendo en ellas tejido sano. Entre los exámenes de gabinete adecuados que se deben completar para definir el estadio de la enfermedad, se encuentran los exámenes de laboratorio completos, el US, el TAC pélvico, la Rx de tórax y la gamagrafía ósea, completando así el Estadiaje (TNM). La diseminación del cáncer de pene se puede dar a través de varias vías: local, que se extiende a los cuerpos cavernosos o uretra; la diseminación linfática a ganglios femorales e iliacos, y la diseminación hematógena al pulmón, hígado, hueso y cerebro. El pronóstico para definir la sobrevida del paciente depende del estadio tumoral y dentro de este, la presencia de enfermedad linfática metastásica o metástasis a distancia. El sistema TNM describe adecuadamente la invasión y la extensión de la neoplasia. La meta terapéutica es la resección completa del tumor primario y como tratamiento se propone la penectomía parcial o total, ya que los tumores epidermoides solo responden bien al tratamiento quirúrgico. Este tratamiento siempre se debe complementar 6 semanas después con linfadenectomía ilioinguinal bilateral modificada, la cual ha mostrado mayor sobrevida comparada con pacientes a los cuales se les ha realizado tardíamente. La quimioterapia y la radioterapia no son el tratamiento de elección para los tumores epidermoides, solo se indican en el manejo paliativo, como neoadyuvante en estadios avanzados. Es importante mencionar que la prevención y el diagnóstico temprano del cáncer de pene a nivel primario y secundario han sido ignorados como problema de salud. Se deben promover medidas higiénicas básicas, el uso masivo de preservativo; y realizar resecciones de lesiones intraepiteliales neoplásicas peneanas, y el seguimiento adecuado de cuadros inflamatorios, en particular del liquen esclerosante. La realización de la circuncisión a temprana edad en pacientes con fimosis y con lesiones condilomatosas, promete prevenir a largo plazo riesgos adicionales en la génesis de tumores peneanos. Podemos concluir que el cáncer de pene es un problema y un reto para la salud de nuestro país. El mejorar la educación sobre la higiene personal podría disminuir la incidencia considerablemente. La cirugía es el único tratamiento curativo existente, en algunos pacientes seleccionados se puede preservar el órgano y asociar tratamientos de radioterapia o láser paliativos, aunque esto depende del estadio de la enfermedad. 2)340%7-%4)2)%2%90')6%(% 4)2)'831º%4%6'-%0= 0-2*%()2)'831º%-0-3-2+9-2%0 &MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE 1. Campbell´s Urology. Tumor of the Penis. 8th edición. Philadelphia, 2002: 2945-2996. 2. Enfermedades de transmisión sexual. Genital HPV Infection. Vol 7, Nº 1. Marzo 2005; 79:95 3. The Lancet, Oncology. Penile carcinoma. Vol 5. Abril 2004; 240:247 '0%7-*-'%'-¿2812 +ERKPMSW6IKMSREPIW2 1IXÌWXEWMWEHMWXERGME1 2;ÍÏØÃÍ®ÃAÃÍÍÞAÃAOl 8YQSVTVMQEVMS8 #;ÍAÆÍÍÞAÃAcÆ ";Í"lÏBÆÏAÆÆÍÍÞAÃAOlÆ 2çÍÍlÞclYAÍclÍ ÏØÃÍ®ÃAà #çÍ0ÍlÏBÆÏAÆÆÍ AAÃlÆÍ "çÍ0ÍlÏBÆÏAÆÆÍAÍcÆÏAYA 2¦ÍÞAclÍÏlcÍ YlYÏÞÍÆØOl®ÏlA #¦ÍAÍÙY`Í ØAÍÆØ®lÃyYA "¦Í"lÏBÆÏAÆÆÍAÍcÆÏAYAÍ 2ÖÍÞAclÍYØlÃ®Í YAÞlÃÆÍÍlÆ®Æ #ÖÍAÆÍØAlÆÍ ÆØ®lÃyYAlÆÍÙÏ®lÆÍ ÍOAÏlÃAlÆ 2ÑÍÞAÆ ÍclÍØÃlÏÃAÍͮà ÆÏAÏA #ÑÍAÍØAÍ ®ÃyØcÍÍ®mÞYÍ ØAÏlÃAÍÍOAÏlÃA 2ÆÍAÃYAÍÍÆÏØ 2AÍAÃYAÍÞlÃÃØÆÍ ÍÞAÆà 2~ÍÞAÆ ÍclÍlÆÏÃØYÏØÃAÆÍ AcáAYlÏlÆ Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 21 DIAGNÓSTICO *SXS=IWWIRME1SRXIVS -RJPYIR^E EZMEV (V3WGEV6SFIVXS'LMRK=Y 1ÒHMGSGMVYNERS 9RMZIVWMHEH-FIVSEQIVMGERE92-&) D urante toda su existencia, la humanidad ha tenido que convivir con muchos agentes infecciosos de diversos tipos, entre ellos bacterias, hongos, parásitos y virus. Algunos de ellos han causado grandes enfermedades; para algunas de ellas tenemos una cura. Sin embargo, para otras, aún hoy en día y con los grandes avances tecnológicos en el campo de la Medicina, no tenemos una cura ni mucho menos una vacuna. Uno de los agentes infecciosos más importantes son los virus. Se debe recordar que estos microorganismos contienen sólo ADN o ARN, de ahí su capacidad de recombinar y fusionar su material genético con el de su huésped y de ese modo convertirse en otro, fenómeno llamado deriva genética. Algunos ejemplos de virus letales son: virus de la hepatitis, rotavirus, virus de inmunodeficiencia adquirida y la influenza. 8MTSWHIMRJPYIR^E 9RSHIPSWEKIRXIW MRJIGGMSWSWQÌW MQTSVXERXIWWSR PSWZMVYW 22 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË En nuestro mundo, existe gran cantidad de tipos de influenza; no obstante, para fines prácticos solo se hará mención de: influenza estacional y la influenza aviar. -RJPYIR^EIWXEGMSREP Es una enfermedad cosmopolita, caracterizada por epidemias estacionales que se propagan rápidamente mediante fluidos respiratorios, en un grupo de población. Esta ha causado gran cantidad de pérdidas económicas en todo el mundo. Clínicamente caracterizada como una enfermedad predominante de las vías respiratorias superiores, produce generalmente malestar general, fiebre, mialgia, cefalea, tos seca, autolimitada a 1 semana. En el hombre existen dos tipos: A y B, donde la A es la causante de muertes y se subdividen en H3N2 y H1N1 (Hemaglutinina y Neuroaminidasa). La influenza estacional, por sí sola, ha causado pandemias, las cuales han producido millones de fallecimientos, entre ellos: • Gripe Española (1918 - 1919) 40.000.000 de personas fallecidas. • Gripe Asiática (1957) • Gripe de Hong Kong (1968) Aún hoy, no se tienen vacunas 100% efectivas para dicha enfermedad. -RJPYIR^EEZMEV +IRIVEPMHEHIW La influenza aviar es un virus de tipo ARN de la familia Orthomyxoviridae; en ella podemos encontrar los subtipos A-B y C. El tipo A es el que ha producido muertes en el ser humano y por ello es el más agresivo, puede llegar a matar el 100% de las aves en un mismo corral. Este grupo de virus tiene como reservorio los patos salvajes, los cuales son los más resistentes; las aves de corral son los animales más DIAGNÓSTICO 0EWEZIWHIGSVVEP WSRPSWERMQEPIW QÌWZYPRIVEFPIWE PEMRJPYIR^EEZMEVRS SFWXERXIIWXIKIVQIR TSHVÖEQYXEV]HIIWI QSHSMRJIGXEVESXVSW ERMQEPIWMRGPY]IRHSEP LSQFVIIWXSKVEGMEW EWYHIVMZEKIRÒXMGE vulnerables; no obstante, este germen podría mutar y de ese modo infectar a otros animales incluyendo al hombre, esto gracias a su deriva genética. El primer contacto con el hombre se dio en la antigua colonia inglesa de Hong Kong, en 1997, causado por el virus H5N1, donde infectó a un total de 18 personas de las cuales 6 de ellos fallecieron. En dicha provincia china, en 3 días se eliminaron un aproximado de 1.5 millones de aves de corral; esto según los científicos redujo las posibilidades de transmisión directa a la especie humana y evitó tal vez una pandemia. '%7376)4368%(37()-2*09)2>%%:-%64360%36+%2->%'-¿2 192(-%0()7%2-(%(%2-1%0()*)&6)63 0SGEPM^EGMÛR :MVYW 0SGEPM^EGMÛR :MVYW ØAÃA {#¦ "AAÆA {#¦ AOáA {#¦ "A {#¦ /l®ÙOYAÍ-®ØAÃÍclÍA {#¦ #lÃA {#¦ ÃAYA {#¦ ®AÆ { lAA {#¦ /ØAA {#¦ ÃlYA {#¦ /ØÆA {#¦ ÍÍ°/-±Í {#¦ ÆÞlA { clÆA {#¦ 2A®l {#¦ ÃA { 2AAcA {#¦ ÃB {#¦ 2ØøØA {#¦ ÏAA {#¦ 4YÃAA {#¦ {#¦ 9lÏA {#¦ A® AåAÆÏB ÃlA AÆ {#Ö {#¦ {#¦ {#Ö { 7MRXSQEXSPSKÖE La sintomatología de este cuadro registrada en Hong Kong en 1997 es el siguiente: fiebre, odinofagia, tos, rinorrea y en casos graves: disnea grave; pero también se puede presentar: diarrea, expectoración, mialgias, cefalea, vómitos y dolor abdominal, de orden descendiente. (MEKRÛWXMGS Las pruebas diagnósticas son relativamente fáciles y fiables; estas deben ser enviadas al Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), para que sean procesadas en el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), por su nivel de bioseguridad. La muestra más adecuada es el aspirado nasofaríngeo, pero también se pueden utilizar pruebas de laboratorio como los infiltrados pulmonares, aumento de los niveles séricos de aminotransferasa, linfopenia y trombocitopenia. 1SVXEPMHEH La mortalidad humana registrada por la Organización Mundial de la Salud en los últimos tres años de casos se calcula en un 50%, por lo cual se ha dado mucha importancia a esta enfermedad no solo por su mortalidad sino también por su alta contagiosidad. Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 23 DIAGNÓSTICO '%737=*%00)'-1-)28376)4368%(37()-2*09)2>%%:-%6 4EÖW 'EWSW 1YIVXIW 'EWSW 1YIVXIW 'EWSW 1YIVXIW 'EWSW 8SXEP 1YIVXIW 'EWSW 1YIVXIW AOáA ç ç ç ç ~ ~ ç ç ~ ~ A ç ç ç ç 8 { ~ Ñ ¦Ö 8 clÆA ç ç ç ç ¦Ê ¦¦ 8 Ê Ö{ ¦q ÃA ç ç ç ç ç ç ¦ ¦ ¦ ¦ 2AAcA ç ç ¦Ê ¦Ö { Ö ç ç ÖÖ ¦~ 2ØøØA ç ç ç ç ç ç ¦Ö ~ ¦Ö ~ 9lÏA Ñ Ñ Ö Öç ˦ ¦ ç ç Ñ ~Ö 8SXEP %ÃAåAY Í"ØcAÍclÍAÍ0AØc`ͦÑÍylOÃlÃÍÖççË +6°*-'3'96:%())4-()1-% 4VIZIRGMÛR]XVEXEQMIRXS A pesar de que no existe vacuna para esta enfermedad debido a que es un ente nuevo para el ser humano, la vacuna de influenza estacional es de gran importancia para disminuir la posibilidad de enfermedad concomitante. Uno de los pilares más importantes en la prevención de gran cantidad de enfermedades infectocontagiosas es la higiene, con prácticas básicas como el lavado de manos, especialmente en esta se debe evitar el contacto físico y tocarse la mucosa oral, nasal y los ojos, utilizar pañuelos desechables; en epidemias se debe evitar utilizar objetos públicos, es necesario el uso de mascarillas en personas sospechosas y el personal de salud debe usar mascarillas N-95, guantes y lentes de protección. Dentro del tratamiento de los virus están 24 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË los adamantanos, entre ellos la amantadina y rimantadina, y los inhibidores de la neuroaminidasa como el oseltamivir y zanamivir. El medicamento utilizado ante la influenza aviar es el fosfato de oseltamivir, registrado como nombre de patente de Tamiflu de la casa farmacéutica Roche, y tiene como función el bloqueo de la replicación y la patogenicidad del virus; se debe iniciar en los primeros dos días de la enfermedad a una dosis de 75 mg dos veces al día por 5 días. 4IVWTIGXMZEQYRHMEP]JYXYVS Según los expertos, la curva que se expone en el gráfico 1. sería la que seguiría la enfermedad si se declarara la pandemia, después de lo cual pasarían 3 meses para recibir la primera ola de enfermos, que tendría una duración aproximada de tres meses; luego se daría una disminución de casos durante un período de nueve meses; sin embargo, se esperaría una nueva ola de cuatro meses para, más tarde, regresar a un nivel basal. Mas aún la pregunta más importante es: ¿Sucederá la pandemia? Científicos mundiales han coincidido en responder que la pandemia de influenza aviar es inevitable y posiblemente inminente. Por ello, desde este momento se deben tomar medidas de información y prevención ante la posible llegada a nuestro continente y nuestro país de la influenza aviar, de este modo, a pesar de poseer la últimas tecnologías médicas y científicas, se debe volver a los principios básicos de prevención de enfermedades como la higiene y a su vez a los grandes pilares de la salud pública como la educación, prevención y promoción de la salud. El Ministerio de Salud de nuestro país, desde noviembre del año pasado, ya tiene listo un Plan de Preparación y Respuesta en Situación de Pandemia de Influenza, diseñado y editado por el Dr. Daniel Salas Peraza, Ministerio de Salud, y Dra. Jenny Lara, INCIENSA. &MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE 1. Ministerio de Salud et al. Plan Nacional de Preparación y Respuesta en Situación de Pandemia de Influenza. San José, Costa Rica. Noviembre 2005. 2. http://www.who.int/csr/disease/avian_ influenza/en/index.html 3. http://www.oie.int/downld/ AVIAN%20INFLUENZA/A_AI-Asia.htm ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA %REJMPE\ME (V%KYWXÖR%VKYIHEW5YIWEHE 1ÒHMGSGMVYNERSMRXIVRMWXE (MVIGXSVQÒHMGSIR*EVQEGSPSKÖE'PÖRMGEHIPWMXMS[[[EQTQHGSQ 'SSVHMREHSVHIPSWGYVWSWIRLMTIVXIRWMÛREVXIVMEPHIPTVSKVEQEHI )HYGEGMÛR1ÒHMGE'SRXMRYEHIPE9RMZIVWMHEHHI'SWXE6MGE )P(V%VKYIHEWTSWIIYREQEIWXVÖEIR*EVQEGSPSKÖE]8IVETÒYXMGEHIPE 9RMZIVWMHEHHI'SPYQFME'EREHÌ%GXYEPQIRXIPEFSVEGSQSGEXIHVÌXMGSIR IP(ITEVXEQIRXSHI*EVQEGSPSKÖE'PÖRMGEIRPE*EGYPXEHHI1IHMGMREHIPE 9RMZIVWMHEHHI'SWXE6MGE -RXVSHYGGMÛR L a anafilaxia constituye el grupo de manifestaciones clínicas de la reacción alérgica sistémica más severa. Es una verdadera emergencia médica y, por ser una condición potencialmente mortal, requiere de un reconocimiento temprano y de un manejo apropiado e inmediato. Las personas con episodios previos de anafilaxia tienen el riesgo más elevado de sufrir nuevas reacciones en el futuro. Los pacientes con asma o con múltiples alergias tienen también un riesgo mayor que la población general. Sin embargo, la anafilaxia no es una condición exclusiva de los individuos atópicos. (IJMRMGMÛRHIPTVSFPIQE La anafilaxia es una reacción alérgica severa a diferentes estímulos, con un inicio súbito que afecta a uno o más sistemas corporales. Ocurre como consecuencia de una liberación masiva de histamina y de otros mediadores almacenados en los mastocitos y/o basófilos. Este proceso es usualmente mediado por mecanismos inmunológicos a través de anticuerpos IgE, después de la exposición a un antígeno específico en sujetos previamente sensibilizados. Otros eventos similares, pero más localizados y de mejor pronóstico son la urticaria y el angioedema. Aunque cualquier sustancia puede potencialmente causar anafilaxia, las que con mayor frecuencia están ligadas por IgE son los medicamentos, las picaduras de insectos, y algunas comidas. En el caso de los fármacos se considera que el compuesto original, o alguno de sus metabolitos, puede funcionar como un hapteno que forma conjugados inmunogénicos con las proteínas del huésped. Por otra parte, también se ha descrito anafilaxia mediada por mecanismos distintos, como en los casos idiopáticos o inducidos por el ejercicio. En ese mismo sentido, las reacciones anafilactoides asociadas al uso de opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos o medios de contraste son clínicamente indistinguibles de la anafilaxia, pero no son mediadas por IgE. -QTPMGEGMSRIW La anafilaxia es una condición potencialmente fatal. La muerte es usualmente debida a colapso circulatorio, a obstrucción de las vías aéreas, o a ambas condiciones de manera simultánea. Aunque las implicaciones varían, es característica la aparición de algunas manifestaciones en un lapso de segundos o minutos después de la introducción del antígeno. Tradicionalmente, se ha creído que la aparición más temprana de las manifestaciones de Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 25 ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 'YEHVS 1ERMJIWXEGMSRIWHIEREJMPE\ME ¦³Í AÃcÞAÆYØAÃlÆ_Í®ÏlÆ Í AÃÏlÃA`ÍÏA¸ØYAÃcA`ÍAÃÃÏAÆ`ÍyAÃÏÍ clÍYAÃc`Í®AÃÍYAÃcAY³ 'YEHVS4VMRGMTEPIW IRXMHEHIWUYIHIFIR GSRWMHIVEVWIIRIPHMEKRÛWXMGS HMJIVIRGMEPHIPEEREJMPE\ME ¦³Í lclAÍlÃlcÏAó Ö³Í 9AÆÍAmÃlAÆÍÆØ®lÃÃlÆ_ÍYlÆÏ Í AÆA`ÍcÆyA`ÍlÆÏÃcÃ`ÍlclAÍ ÃyAÃlÍÍAÃl³ Ö³Í /lAYY ÍÞAÆÞAAͳ Ñ³Í 9AÆÍAmÃlAÆÍylÃÃlÆ_ÍcÆlA`Í OÃYlÆ®AÆ`ÍÏA¸Ø®lA`Í YAÆÆ`Í®AÃÍÃlÆ®ÃAÏó ~³Í Æ®ÃAY ÍclÍYØlîÍlàÏÃA ~³Í #lØà YAÆ_ÍAÃl`ÍclOcAc`Í ÆY®l`ÍYÞØÆlƳ Ë³Í 2ÃAÆÏÃÍYÞØÆÞ {³Í -l_ÍÃØOÃÍyAYA`ÍlÃÏlA`Í OÃÏlÍAYØ®A®ØAÃ`Í®ÃØÃÏ`Í ØÃÏYAÃA`ÍAlclA q³Í 0cÃlÍYAÃYcl Ñ³Í ÆAÍÆlÞlÃA {³Í OÆÍ®ØAÃ Ê³Í "AÆÏYÏÆÆÍÆÆÏmYA ³Í 0cÃlÍclÍ®lÃÞlÏAY Ë³Í AÆÏÃÏlÆÏA_ÍBØÆlA`ÍÞ ÏÆ`Í cÃÍAOcA`ÍcAÃÃlA³ anafilaxia después de la exposición al agente desencadenante se relaciona con una mayor severidad del episodio. Esas manifestaciones pueden afectar diversos aparatos y sistemas, pero, como se mencionó antes, las consecuencias más serias afectan las funciones cardiorrespiratorias. Puede haber obstrucción de las vías aéreas altas, con edema y estridor laríngeo; la obstrucción mecánica de la epiglotis y la laringe puede provocar la muerte. También puede haber obstrucción de las vías aéreas bajas, con aumento de las secreciones en la luz de los bronquios, congestión peribronquial, edema de la submucosa, infiltración eosinofílica, que se manifiesta por sibilancias y obstrucción bronquial; en los casos fatales hay marcada hiperinflación pulmonar. Las implicaciones cardiovasculares incluyen hipotensión arterial por vasodilatación periférica, congestión visceral, disminución del volumen intravascular efectivo, y colapso cardiovascular. Puede ocurrir un infarto de miocardio como consecuencia de todo lo anterior. Se ha estimado que cerca del 20% de las reacciones anafilácticas siguen un curso bifásico en sus manifestaciones. Aunque en la mayoría de esos casos las manifestaciones reaparecen entre 8 y 10 horas después del evento inicial, se han descrito incidentes en los que ocurren más de 24 horas después. Aproximadamente una tercera parte de esas reacciones de segunda fase son más severas que la inicial. 26 Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË )ZEPYEGMÛR Es importante tratar de identificar la sustancia desencadenante del problema. Entre los más conocidos se encuentran las picaduras de insectos, extractos de polen, comidas (maní, nueces, mariscos, pescado, leche, huevos, trigo, chocolate, etc.), proteínas heterólogas (gamma globulina, insulina, vasopresina), productos de látex y otras sustancias ocupacionales, y por supuesto los fármacos (penicilinas, cefalosporinas, hierro dextrán, anfotericina, procaína y otros anestésicos locales, tiamina, etc.). Las personas que sufren anafilaxia pueden presentar alergia a una o a varias sustancias. La confirmación de la causa requiere de la evaluación por un alergólogo. Debido a su naturaleza sistémica, la historia clínica y el examen físico pueden detectar síntomas y signos que abarcan diversos órganos y sistemas (cuadro 1). Con frecuencia los pacientes describen una sensación de muerte inminente. Por la diversidad de manifestaciones clínicas, muchas otras entidades pueden simular reacciones de anafilaxia (cuadro 2); no obstante, la mayoría de ellas son fácilmente descartadas al evaluar la situación clínica de manera global. Una de las condiciones más frecuentes es la reacción vasovagal, que se diferencia porque en ella no ocurren urticaria, angioedema, taquicardia ni broncoespasmo. El angioedema hereditario no cursa con prurito ni urticaria, y suele haber antecedentes familiares por esa misma condición. Finalmente, otro aspecto importante de la evaluación es identificar a los pacientes que han estado siendo tratados con bloqueadores beta-adrenérgicos, debido a la refractariedad al tratamiento de la anafilaxia con epinefrina. Por la posibilidad de que aparezca una segunda fase de reactividad, idealmente se recomienda vigilar al paciente por un mínimo de 24 horas. %FSVHENIXIVETÒYXMGS Debido a su carácter de emergencia, el abordaje terapéutico debe ser rápido. El manejo farmacológico se resume en el cuadro 3. La epinefrina parenteral es la droga de elección. Se administra en una dilución 1:1000. Aunque tradicionalmente se ha aplicado por la vía subcutánea, algunas investigaciones recientes indican que la vía intramuscular es superior. Existen preparados en los que la dosis requerida viene lista para ser aplicada por el propio paciente en caso de que ocurra una situación de emergencia. De acuerdo con las necesidades, la administración de epinefrina puede repetirse cada 5-15 minutos, hasta que desaparezcan las manifestaciones de anafilaxia o que surjan evidencias de hiperactivación adrenérgica, tales como tremor, palpitaciones, aprehensión, etc. Por el riesgo de complicaciones cardiovasculares, la vía intravenosa sólo debe usarse en presencia de choque. Es esencial la infusión intravenosa rápida de grandes volúmenes de líquidos para reponer la pérdida de volumen intravascular. Para ello puede administrarse solución salina, lactato de Ringer, plasma o expansores de volumen. Algunos casos requieren del uso de drogas vasopresoras como norepinefrina, dopamina a dosis altas o fenilefrina. Además, es imprescindible establecer y mantener permeables las vías aéreas, con intubación endotraqueal o traqueostomía si fuera necesario. La epinefrina parenteral o la inhalación de agonistas aderenérgicos selectivos como salbutamol ayudan a contrarrestar el broncoespasmo; se debe brindar oxígeno suplementario en todos los casos. El uso de agentes antihistamínicos H1 es necesario, pero en la actualidad se recomienda complementarlo con antihistamínicos H2, pues se ha observado que el bloqueo combinado es más eficaz para combatir la sintomatología, especialmente la urticaria, el prurito y las manifestaciones gastrointestinales. Se recomienda el uso de glucocorticoides intravenosos para tratar de prevenir o reducir la intensidad de la segunda fase de la reacción anafiláctica. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Glucagón tiene efectos vasopresores y cronotrópicos e inotrópicos positivos independientes de los receptores beta-adrenérgicos; además, facilita la liberación de catecolaminas endógenas. Por esas razones se administra por la vía intravenosa a dosis de 5-15 μg/minuto en los pacientes que usan beta-bloqueadores y que no responden a la terapia convencional con epinefrina. Al momento del egreso se recomienda prescribir prednisona y un antihistamínico H1 por 3 ó 4 días con fines profilácticos. Aunque esa misma combinación se ha usado a largo plazo como tratamiento preventivo en los pacientes con episodios frecuentes y serios de anafilaxia, la terapia médica no previene las verdaderas reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE. 'YEHVS 1ERINSJEVQEGSPÛKMGSMRMGMEPIRPSWGEWSWHIEREJMPE\ME *ÌVQEGS ®lyÃAͦ_¦ççç ylcÃAA /AÏcA :ÖEHI EHQMRMWXVEGMÛR ÏÃAØÆYØAÃ`Í ÆØOYØÏBlA ÏÃAÞlÆA`Í ÏÃAØÆYØAà ÏÃAÞlÆA`ÍÃA (SWMWIRPSW EHYPXSW ç`Ñç`{Í BÃAYÍclÍ®ÃlÃAÍ llYY ³ -ØlclÍÃl®lÏÃÆlÍYAcAÍ {Ít¦{ÍØÏÆ {çqçÍ cÆÏÃAÃÍYØAcÍÆlÍ AáAÍlÆÏAOåAcÍAÍ YcY ÍclÍ®AYlÏlÍ YÍl®lyÃAÍáÍÞØl³ -ØlclÍÃl®lÏÃÆlÍ YAcAÍ~ËÍÃAÆ {çÍÍ9`Í ¦{çÍÍÃA 'SRGPYWMÛR Las reacciones de anafilaxia son una verdadera emergencia médica por la posibilidad de provocar la muerte en pocos minutos. El reconocimiento y el tratamiento temprano con epinefrina son especialmente importantes. Deben tomarse precauciones para detectar y tratar de prevenir la segunda fase de reactivación que suele ocurrir varias horas después del evento inicial en muchos casos. Si fuera posible, la identificación del agente causal es el primer paso para la prevención de futuros eventos. "lÏ®ÃlcÆA`Í ®ÃlcÆA ÏÃAÞlÆA ÃA 'SQIRXEVMSW ¦Ö{Í {çÍ cÆÏÃAÃÍYØAcÍÆlÍ AáAÍlÆÏAOåAcÍAÍ YcY ÍclÍ®AYlÏlÍ YÍl®lyÃAÍáÍÞØl³ -ØlclÍÃl®lÏÃÆlÍ YAcAÍqÍÃAÆ cÆÏÃAÃÍYØAcÍÆlÍ AáAÍlÆÏAOåAcÍAÍ YcY ÍclÍ®AYlÏlÍ YÍl®lyÃAÍáÍÞØl³ -ØlclÍÃl®lÏÃÆlÍ YAcAÍËÍÃAÆ 0EEREJMPE\MEIWYREZIVHEHIVEIQIVKIRGME QÒHMGE]VIUYMIVIHIYRVIGSRSGMQMIRXS XIQTVERS]HIYRQERINSETVSTMEHSIMRQIHMEXS &MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE 1- Al-Muhsen S, Clarke AE, Kagan RS. Peanut allergy: an overview. CMAJ 2003; 168: 1279-85. 2- Ellis AK, Day JH. Anaphylaxis: diagnosis and treatment. Allergy Asthma 2000; 13: 22-35. 3- Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003; 169: 307-11. “Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio: www.ampmd.com Medicina Vida y SaludÍÌÍYlOÃlÍÖççË 27