Gasto de bolsillo América del Sur

Gasto de Bolsillo en Salud y Rol del
Gasto Público en Países de América
del Sur
Camilo Cid Pedraza, PhD
Profesor Departamento de Salud Pública UC
IV Encuentro Unidades de Economía de la Salud
Santiago de Chile, Noviembre de 2013
Guión
• Introducción
• Contexto y clasificaciones de sistemas de salud
• Gasto en salud y Gasto de bolsillo: datos
descriptivos
• Gasto de bolsillo en salud de los Hogares, Gasto
catastrófico y empobrecedor
• Rol del Gasto público
• Conclusiones
Introducción
• Se analizan estudios relacionados al gasto de bolsillo en salud de los
hogares y al impacto distributivo del gasto público en salud países
que conforman MERCOSUR (Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y
Venezuela) y CAN (Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú).
• El trabajo fue encargado por OPS/OMS , se realizó el año 2012 y
contó con la colaboración de la economista Lorena Prieto, para los
países CAN.
• Se revisan:
– Estimaciones de la importancia y composición del gasto en salud de
los hogares y gasto de bolsillo.
– Indicadores sobre las variaciones en los niveles absolutos y relativos
del gasto del bolsillo de los hogares y de los gastos catastróficos en
salud
– La configuración institucional de los sistemas públicos de salud y su
relación con el gasto y financiamiento
– Resultados sobre el impacto distributivo del gasto público en salud.
CONTEXTO PAÍSES Y CLASIFICACIONES DE
SISTEMAS DE SALUD
Indicadores seleccionados para países de
MERCOSUR
País
Población (2010 BM)
Argentina
Brasil
40.412.3760 194.946.470
Paraguay
6.454.548
Uruguay
3.344.938
Venezuela
28.384.00
Población rural (%) (2010 BM)
7,7%
15,7%
38,6%
7,5%
6,7%
PIB per cápita (US$
internacionales PPP, 2005)
(2010 BM)
Crecimiento del PIB (%) (2011
BM)
Índice de Gini
14.363
10.093
4.626
12.642
10.973
8,9%
2,7%
6,9%
5,7%
4,2%
44.5
(2010 BM)
4,4%
(2010 BM)
8.6%
(2010 CEPAL)
0,9%
(2010 BM)
75.6
54.7
(2009 BM)
2,9%
(2009 BM)
21.4%
(2009 BM)
5,4%
(2009 BM)
73.1
52.4
(2010 BM)
3,3%
(2010 BM)
32.4%
(2010 BM)
5,7%
(2010 BM)
72.3
45.3
(2010 BM)
4,9%
(2010 BM)
18.6%
(2010 BM)
0,3%
(2010 BM)
76.2
44.6
(2006 BM)
4,3%
(2006 BM)
32.5%
(2010 BM)
5,9
(2006 BM)
74.1
55
(2009 BM)
12
75
(2007 BM)
15
130
(2009 BM)
19.9
34
(2009 BM)
9.1
57
(2007 BM)
13.4
Participación en el ingreso del
quintil más pobre (%)
% de Pobreza
Pobreza a $2.00 por día (PPC) (%
población)
Esperanza de Vida(años) (2010
BM)
Mortalidad materna (tasa por
100.000 nacidos vivos)
Mortalidad infantil (2010 OMS)
Fuente: Elaboración propia con datos escogidos de BM, OMS/OPS, según se indica. Banco Mundial en http://data.worldbank.org/data-catalog, OMS en
http://www.who.int/research/en/, accedidos el 3 de Enero de 2013. CEPAL: Panorama Social de América Latina 2012. Mesa-Lago, CEPAL, 2009.
Indicadores socio-económicos y de salud,
países de la CAN año más reciente
Indicadores seleccionados
Población
Población rural (% del total)
PIB per cápita, PPC (dólares internacionales constantes
2005)
Crecimiento del PIB per cápita (% anual)
Pobreza e inequidad
Pobreza a $2.00 por día (PPC) (% población)
Población bajo línea de pobreza nacional (%
población)
Índice GINI
Esperanza de vida al nacer (años)
Tasa de mortalidad materna (estimado por modelo, por
100,000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad neonatal (por 1,000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad infantil (por 1,000 nacidos vivos)
Fuente: IDM (BM, 2012).
Bolivia Colombia
Ecuador
Perú
9,929,000 46,295,000 14,465,000 29,076,000
33.5
24.9
33.1
28.4
4,350
2.5
8,479
2.6
7,201
2.1
8,555
7.6
24.9 (2008)
15.8
10.6
12.7
60.1 (2007)
56.29
(2008)
66.3
37.2
32.8
31.3
55.9
73.4
49.3
75.5
48.1
73.8
190.0
92.0
110.0
67.0
23.0
41.7
12.0
18.1
10.0
17.6
9.0
14.9
Configuración de los sistemas de salud
Brasil
Argentina
Sector
Fuentes
Público
Privado
Contribuciones
obligatorias
trabajadores (3%)
Gobierno Nacional,
Provincial y Municipal
Contribuciones
patronales (6%)
Primas
individuales y
empresariales
Pagos de
bolsillo
Sector
Público
Fuentes
Impuestos y contribuciones sociales, federales, estatales y municipales
Privado
Empresas
Hogares
Sistema Único de Salud (SUS)
Fondos
Seguro social: Obras
sociales nacionales y
provinciales
Ministerio de salud
nacional y de provincias
Población general con
énfasis en personas sin
cobertura en OS
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013
INSSJyP
Fondos
SUS Estatales
SUS Municipales
Profesionales y establecimientos de salud profesionales
Beneficiarios de
pensiones no
contributivas
Trabajadores asalariados y sus
beneficiarios + jubilados
Proveedores
Población con
capacidad de pago
Usuarios
Clínicas y Hospitales Estatales y Municipales del SUS
Todos los ciudadanos (y población con capacidad de pago en servicios
de atención de alto costo)
Fuentes
Fondos
Ministerio de
Hacienda;
Ingresos Fiscales;
Crédito Externo
Ministerio de
Salud Pública
y Bienestar
Social
Sanidad de
las Fuerzas
Armadas y
Policiales
Hospitales, Institutos
Proveedores Especializados, Clínicas
y Centros de Salud
Usuarios
Población pobre y/o
no asegurada
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013
Proveedores
privados con
fines de lucro
Población con
capacidad de
pago
Población de
mayores
ingresos
Uruguay
Público
Otros
Recursos
Proveedores
privados con y
sin fines de
lucro
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013
Paraguay
Sector
Sistema de Salud
Suplementaria
SUS Federal
Hospitales Universitarios, del
Ministerio de Educación y de las FFAA
Hospitales y centros de salud
Proveedores
públicos
Usuarios
Aseguradoras
privadas: prepagas
Cotizaciones
Empleados
Aporte de
Empleadores
Universidades
Nacionales
(Facultades de
Medicina)
Hospitales, Clínicas y
Centros Médicos
Públicos Institucionales
Sector
Privado
Instituto
de
Previsión
Social (IPS)
Hospitales, Clínicas
y Otros del IPS
Militares, Policías y Personal
de las Instituciones y sus
dependientes
Trabajadores del
sector formal y
sus beneficiarios
Donaciones
y Aportes
Empleadores
Instituciones
sin Fines de
Lucro
Hogares
Seguros
Privados
Hospitales, Clínicas, Farmacias y
Consultorios Privados con y sin Fines
de Lucro
Población con
capacidad de
pago
Población no
asegurada
Fuentes
Fondos
Público
Impuestos Generales
Contribuciones de
Empleados
Sanidad Militar, Policial,
Universidad de la República,
Banco de Previsión Social
Unidades de Atención de las
Proveedores FFAA y Policías, Hospitales de
Clínicas y Otros
Usuarios
Trabajadores FFAA, Policía y sus
dependientes, funcionarios de
empresas públicas
Fuente: Elaboración propia, C. id 2013
Fondo Nacional de
Salud (FONASA)
Administración de
Servicios de Salud
del Estado
Privado
Contribuciones de
Empleadores
Fondo Nacional de
Recursos (FNR)
Instituciones de
Asistencia Médica
Colectiva
Población de menores
ingresos
Hogares
Pagos de
Bolsillo
Instituto de Medicina
Altamente
Especializada
Trabajadores del sector
formal y sus
beneficiarios
Seguros
Privados
Consultorios,
Clínicas, Hospitales
Privados
Población con
capacidad de pago
Clasificación de sistemas de atención de
salud de los países del MERCOSUR
SNS
SNSS
SNSF
Grupo 1 CEPAL
País ingreso medio alto, con
alta cobertura de seguridad
social y sistema nacional de
salud consolidado: Brasil
Grupo 2 CEPAL
País de ingreso medio alto,
con cobertura media de
seguridad social y sistema
nacional de salud en
desarrollo: Venezuela
País de ingreso medio alto,
con alta cobertura de
seguridad social y sistema
nacional de seguridad social
de salud consolidado o en
desarrollo: Uruguay
País de ingreso medio alto,
con alta cobertura de
seguridad social y sistema
nacional de salud maduro y
fragmentado: Argentina
Fuente: Elaboración propia en base a Mesa Lago 2010 y Suarez, 2001
Grupo 3 CEPAL
País de ingreso medio bajo,
con baja cobertura de
seguridad social y sistema
nacional de salud y sistema de
salud altamente fragmentado:
Paraguay
Clasificación de sistemas de salud países de
la CAN
CEPAL (2009)
SNSS
Grupo 2
Colombia país de ingreso medio alto
con alta cobertura de seguridad social
a través de dos regímenes
(contributivo y subsidiado)
SNSF
Fuente: Elaboración propia en base a Mesa Lago (2009) y OPS (2001).
Grupo 3
Bolivia país con ingreso medio bajo
con baja cobertura de la seguridad
social (cajas de salud) y baja cobertura
de seguros públicos focalizados.
Ecuador país con ingreso medio bajo
Perú país con ingreso medio alto con
baja cobertura de la seguridad social,
alta cobertura del seguro público para
pobres y un sistema altamente
fragmentado y segmentado.
GASTO EN SALUD Y GASTO DE BOLSILLO: DATOS
DESCRIPTIVOS DESDE CNS
Evolución del Gasto total en salud como
porcentaje del PIB y del Gasto en salud total per
cápita 1995-2010 en países de MERCOSUR
18
16
1.600
15,6
1.400
1.287
12
10
9,0
8,4
8,1
7,7
8,3
8
6,7
6
6,5
4,2
5,9
4,9
4
2
Gasto total en salud per cápita
PPC (constante 2005, $ internacional)
Gasto total en salud
( % del PIB)
14
1.200
1.188
1.068
1.028
1.000
856
800
641
600
589
412
400 370
344
227
200
302
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Argentina
ALC
Brasil
Paraguay
Uruguay
Venezuela
Fuente: Elaboración propia, en base a Data BM y OMS
ALC
Argentina
Brasil
Paraguay
Uruguay
Venezuela
Evolución del Gasto de Bolsillo en Salud como
porcentaje del gasto total en Salud y de la
participación de gasto privado en el gasto total
en salud, países de MERCOSUR
80
70,0
60,0
70
57,9
59,0
57,0
Gasto de bolsillo
(% del gasto total de salud)
50,0
40,0
65,1
63,59
64,04
60
50,6
57,4
56,99
52,98
50
38,8
35,0
30,6
30,0
29,9
27,9
45,4
42,08
40,44
40
40,59
32,94
30
20,0
20
17,7
13,0
10,0
10
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Argentina
Brasil
Paraguay
Uruguay
Venezuela
Grand Total
Fuente: Elaboración propia, en base a data BM y OMS
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ARG
BRA
PRY
URY
VEN
Promedio
Gasto total en salud (% PIB) y Gasto total en
salud per cápita PPC ($ internacionales, 2005)
países CAN, 1995-2010
12
900
800
10
Gasto total en salud per cápita
PPC ($ internacionales, 2005)
Gasto total en salud
(% PIB)
700
8
6
4
600
500
400
300
200
2
100
0
ALC
Bolivia
Colombia
Ecuador
Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012
Perú
ALC
Bolivia
Colombia
Ecuador
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
Perú
Gasto de bolsillo en salud (% GTS) y Gasto
público en salud (% GTS) países CAN, 1995-2010
80
90
70
80
70
Gasto público en salud
(% GTS)
50
40
30
20
60
50
40
30
ALC
Bolivia
Colombia
Ecuador
Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012
Perú
ALC
Bolivia
Colombia
Ecuador
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
0
1997
0
1996
10
1995
10
1996
20
1995
Gasto de bolsillo en salud
(% GTS)
60
Perú
Distribución del financiamiento: Argentina
y Brasil
Argentina
Brasil
Distribución del financiamiento:
Paraguay y Uruguay
Paraguay
Uruguay
Distribución del Financiamiento:
Ecuador y Perú
90
12.1
11.3
32.6
30.0
12.0
12.9
9.6
10.1
8.5
8.0
8.1
100
9.8
10.3
16.5
17.8
18.1
16.0
13.8
80
70
34.7
48.2
60
50
40
21.1
19.8
58.6
6.0
12.5
8.7
34.3
38.8
57.0
58.3
69.7
67.2
67.4
35.8
32.9
10
26.9
11.1
1996
57.9
49.0
55.4
10.8
13.3
9.1
22.5
23.4
12.3
11.8
1997
1998
Público sólo
1999
2000
2001
Seguridad social
Ecuador
14.2
13.2
2002
13.0
10.7
10.5
9.6
11.0
12.7
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Gasto de bolsillo
14.7
13.9
22.9
0
1995
49.1
59.7
17.5
30
20
51.0
21.5
22.5
2009
2010
Distribución del gasto total en salud (%)
Distribución del gasto total en salud (%)
100
7.3
6.3
7.0
7.2
8.6
7.7
7.9
7.6
8.7
8.6
8.4
7.8
6.1
38.3
39.0
40.9
36.8
34.8
33.6
34.1
34.7
32.6
32.6
32.2
35.9
35.4
24.4
27.1
29.1
27.5
27.5
27.4
27.0
27.3
22.8
5.1
6.5
6.5
35.8
39.5
90
80
70
32.6
60
50
40
23.2
22.1
31.2
32.6
29.6
31.7
29.5
29.6
30.4
30.1
31.3
31.8
32.1
33.5
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
22.4
20.8
20.3
25.7
23.2
30
20
10
37.7
42.0
32.1
30.8
2009
2010
0
Otro gasto privado
Público sólo
Seguridad social
Perú
Gasto de bolsillo
2007
2008
Otro gasto privado
Distribución del Financiamiento:
Colombia y Bolivia
6.3
5.1
4.9
5.5
6.6
6.8
7.1
6.7
7.0
7.0
6.9
7.0
6.8
7.0
7.3
90
80
35.0
30.1
30.2
22.6
17.2
22.4
22.6
22.8
22.9
22.4
23.0
22.2
22.1
22.4
21.7
19.5
70
60
50
40
28.9
32.9
36.1
44.8
48.2
42.6
34.5
46.6
45.0
46.3
47.9
48.7
49.7
49.8
33.8
49.5
30
20
10
29.7
31.9
1995
1996
28.7
27.1
28.1
28.1
1997
1998
1999
2000
36.5
23.7
25.4
23.8
22.7
21.4
21.2
21.2
21.1
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
100
7.8
38.9
0
Distribución del gasto total en salud (%)
Distribución del gasto total en salud (%)
100
8.4
7.9
5.5
27.8
27.8
28.5
7.7
6.8
7.4
9.0
31.1
35.1
32.6
31.7
7.9
8.3
8.1
29.3
31.6
29.3
29.8
31.2
30.3
31.3
2003
2004
7.5
8.9
8.6
8.0
8.1
8.5
26.3
21.2
23.2
26.9
27.3
28.7
31.2
27.9
25.5
24.7
24.3
36.8
38.7
40.2
39.6
39.8
38.6
2005
2006
2007
2008
2009
2010
90
80
70
60
50
36.7
40
43.4
44.5
38.7
35.4
37.2
38.7
40.8
29.4
30
20
10
27.2
20.9
21.6
22.5
22.8
22.9
20.6
22.0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
0
Público sólo
Seguridad social
Colombia
Gasto de bolsillo
2009
Otro gasto privado
2010
1995
Público sólo
Seguridad social
Bolivia
Gasto de bolsillo
Otro gasto privado
GASTO DE BOLSILLO EN SALUD DE LOS HOGARES
Estructura de gastos reales del PIB de
países de MERCOSUR
Argentina
Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Promedio
Gasto en consumo final de los hogares como % del PIB
Gasto de consumo final de hogares en salud como % de
Gasto Real del PIB
64,8
58,7
79,8
71,5
48,9
59,8
6,5
4,5
3,9
6,8
2,7
4,5
Otros (alimentos, vivienda, transporte, educación, etc.)
Gasto en Consumo del Gobierno como % de gasto real
del PIB
Formación bruta de capital fijo como %de gasto real
del PIB
Variación de existencias y objetos valiosos , como % de
gasto real del PIB
Balance de exportaciones e importaciones, como % de
gasto real del PIB
PIB
58,3
54,2
75,9
64,7
46,2
55,3
10,8
20,7
11,3
11,0
11,8
16,6
19,5
17,1
14,6
14,2
15,5
18
-0,7
-0,3
0,3
0
2,5
0,2
4,9
100
3,8
100
-3,1
100
2,7
100
20,8
100
5,3
100
Consumo efectivo de los hogares del cual:
68,5
66,1
85,3
75,8
53,9
66,0
12,7
4,1
8,6
10,2
4,9
5,1
12,7
6,1
6,6
9,5
5,5
7,5
Salud y educación total
11,8
13,5
11,3
Pública
3,7
7,4
5,0
Privada
8,3
6,1
6,2
Gasto de consumo final de hogares en salud como %
del consumo efectivo de los hogares
10,0
7,7
4,9
Fuente: adaptado de CEPAL, 2005. Última línea calculo propio con la información del documento.
Indicadores de GBS. Países de MERCOSUR,
cifra más reciente
País
GBS/
CTP
Argentina
8,1%
Argentina
Base de Datos
Encuesta Nacional de Gastos de los
Hogares
Años
Febrero 1996 a
Marzo 1997
7,9*
Encuesta Nacional de Utilización de
Servicios y Gasto de los Hogares
2005
Brasil
5,9%
Pesquisa de Orçamentos Familiares
2008-2009
Uruguay
5,2%
Encuesta de Gastos e Ingresos de los
Hogares
Junio 1994 a
Mayo 1995
Universo
Urbano
Fuente
Cepal, 2008
Maceira, 2009
Nacional
Montevideo e
interior
urbano
Posenato et al,
2010
Cepal, 2008
Fuente: Elaboración propia en base a información de CEPAL, Perticara, Meceira, Posenato, OMS
*Maceira, 2009, no entrega el dato promedio, muestra un gráfico por quintiles. 7,9% es la media y ha sido calculado por el autor.
Gasto composición con seguro y sin seguro
País
Argentina
Uruguay
Brasil
Carga (GBS/capacidad de pago)
Hogares con
Hogares sin
seguro
seguro
9,1%
5,5%
5,3%
3,1%
4,5%
4,9%
GBS/Gasto Total en salud
Hogares sin
Hogares con
seguro
seguro
98,3%
67,1%
99,0%
43,0%
96,1%
53,1%
Fuente: Elaboración propia con información de Naciones Unidas, 2008 y Perticara, 2008
Nivel y Composición del Gasto de Bolsillo
Gasto de bolsillo sobre capacidad de pago
Gasto en medicamentos sobre GB
Fuente: Perticara, 2008
• Medicamentos alcanza el 55% del GB en Brasil. 64% en los de
menor carga (menos del 10%) y 22% en los de mayor carga (más del
40%)
• En Argentina medicamentos en el grupo de menor carga es 51,5% y
en el de mayor carga 71%
• En Uruguay medicamentos es el 25% del GB y hospitalizaciones 33%
en el grupo de menor carga y 25% en el de mayor carga
Carga de gasto de bolsillo según decil de ingreso
percápita familiar
Primer decil = 1 (Predicciones de modelo lineal)
Fuente: Perticara, 2008. Con encuestas de hogares de los países: Arg 96-97; Br 2002-200; Ch 96-97; Col 94-95;
Ecu 2003-2004; Mex 2004; Uru 94-95
Gasto de bolsillo en salud países de la CAN
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total del hogar por
quintiles de ingreso en Bolivia
10
6%
9.3
9
Gasto de bolsillo en salud en Perú
por quintiles de gasto, 2003 y 2007
8.4
8
4.0%
4%
7
Gasto de bolsillo
(% del gasto total)
6.3
6
5.8
5.2
5
3%
4.8%
4.7%
5%
2.7% 2.9%
4.2%
3.7%
3.8%
3.5%
4.5%
3.5%
3.1%
2%
4
1%
3
0%
2
Quintil 1 Quintil 2
(más pobre)
1
0
Quintil 1
(más pobre)
Fuente: Narváez (2004).
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
(más rico)
Quintil 3
Quintil 4
2003
Fuente: Elaboración propia con datos de las ENAHO 2003 y 2007
Quintil 5
(más rico)
2007
Total
Gasto de bolsillo (% del gasto total del hogar)
según factores relevantes en Cartagena de IndiasColombia
45
35
42.0
38.4
38.1
30
36.1
31.7
31.2
25
26.7
24.7
20
20.5
15
21.1 21.0 20.1
18.6
24.2
19.3
20.8
21.9
19.0
17.5
18.5
14.5
12.7
10
Ocupación
Fuente: Adaptado de Alvis-Estrada et al., 2007.
Estrato socio-económico
Afiliación a
aseguramiento
Escolaridad del jefe del hogar
Postgrado
Universitario
Técnico
Sec. completa
Sec. incompleta
Prim. completa
Prim. incompleta
Sin escolaridad
RC
RS
Sin afiliación
Estrato 6
Estrato 5
Estrato 4
Estrato 3
Estrato 2
Estrato 1
Asalariado
Jubilado
0
Independiete
5
Desempleado
Gasto de bolsillo
(% del gasto total del hogar)
40
Gasto de bolsillo en salud de los hogares
en Chile 1997, 2007, 2012
160.000
8,0
7,0
6,5 6,7
5,7
6,0
5,1
5,0
5,0
6,9
5,6
5,2
140.000
6,8
6,3
5,5
4,0
2,0
3,1 3,0
2,1
120.000
5,6
4,5
4,2
3,0
128.334
2,2
100.000
EPF 1997
80.000
EPF 2007
60.000
EPF 2012
40.000
20.000
EPF 1997
57.200
50.657
EPF 2012
33.124
13.258
EPF 2007
21.367
-
1,0
I
•
II
III
IV
V
Promedio
Entre 1997 y 2007 el gasto de bolsillo aumentó un 22,7% por hogar y 39.5% per
cápita y la proporción del gasto aumentó entre los quintiles más ricos
mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres
• Entre 2007 y 2012, si bien el GB como porcentaje del gasto total del hogar
aumentó, el nivel medio en pesos se mantuvo. Pero aumentó en más del
doble en el primer quintil. Se produce una recomposición regresiva donde
el único quintil que mantienen el mismo gasto por hogar es el de más
altos ingresos, todos los demás los aumentan
Fuente: Elaboración propia desde EPS 2012 recientemente publicada y Cid C., Prieto L (2011).
El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y 2007. Rev. Panam. Salud Pub.
26
Camilo Cid, Octubre 2013
Prevalencia del gasto catastrófico en base a dos
variables para 12 países de ALC, ordenados por
% de aseguramiento
Prevalencia de gasto catastrófico (%)
25
20.7
20
17.2
15.6
15.4
15
10.3
11.2
10
6.0
4.0
5
2.2
11.1
9.8
5.7
8.4
7.2
4.0
3.3
5.0
5.7
5.2
2.8 2.6
2.4
0.4 0.6
0
27.6
27.8
Brasil
Bolivia
31.6
35.2
36.1
50.9
Nicaragua Guatemala Rep. Dom. Ecuador
GC1
Fuente: Elaboración propia con datos de Knaul et al. (2011).
55.5
62.7
México
Perú
65.3
67.7
Argentina Colombia
GC2
88.9
90.2
Chile
Costa Rica
Hogares que se empobrecen por el gasto de
bolsillo en salud, en porcentaje
Hogares que se empobrecen por GBS (%)
2.5
2.0
2.0
1.9
1.8
1.6
1.5
1.0
0.9
0.8
1.0
1.1
0.9
0.6
0.5
0.5
0.3
0.1
0.0
0.0
Total
Sin
Con Total
Sin
Con Total
seguro seguro
seguro seguro
Argentina
Fuente: Elaboración propia con datos de Perticara (2008).
Brasil
Total
Chile Colombia
Total
0.0
0.3
0.0
Sin
Con Total
Sin
Con Total
Sin
Con
seguro seguro
seguro seguro
seguro seguro
Ecuador
México
Uruguay
Participación del gasto catastrófico en salud por
niveles de umbral en Ecuador, 2003
70%
64.0%
60%
61.7%
57.9%
57.9%
50.1%
49.1%
50%
40.9%
Porcentaje
40.7%
40%
31.9%
30%
26.4%
20%
10%
0%
5%
10%
15%
25%
40%
Umbral del gasto catastrófico
Consumo total
Fuente: Elaboración propia con datos de World Bank (2012).
Consumo excluyendo alimentos
ROL DEL GASTO PÚBLICO
Brasil: evolución del % de renta familiar
mensual de gasto bolsillo en salud (c/planes de
salud) por quintil de renta
9
8.2
8
7.7
7.3
7
6.6
6
Porcentaje
6.7
6.5
5.7
6.7
5.7
5.6 5.5
5
5.9
4.7
1995/6
2002/3
4
2008/9
3
2
1
0
1
2
3
4
5
Quintil de renta familiar per cápita
Fuente: Posenato et al 2010.
Promedio
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa
Rica
Ecuador
Uruguay
Promedio
Efecto distributivo del gasto público en salud y
nutrición en países latinoamericanos
Recibido por el 20% más pobre 38.7
15.2
31.5
30.9
17.5
27.7
18.8
34.9
26.9
Recibido por el 40% más pobre 55.3
29.9
58.0
54.1
37.3
51.3
60.7
54.8
50.2
Índice de progresividad 1
3.98
(Recibido por el 40% más
pobre / participación del 40%
más pobre en el ingreso)
Índice de progresividad 2 (Gini 0.69
general/Gini sectorial)
2.47
4.36
4.55
2.96
3.07
3.89
3.04
3.54
0.36
0.68
0.69
0.43
0.52
0.58
0.58
0.57
Fuente: CEPAL, 2000.
Impacto del gasto público en salud
Curva de concentración del gasto en
atención pública de la salud, Argentina,
1996/1997
Curva de concentración del gasto público en
salud
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
% Ingresos acum
% del gasto
100%
50%
40%
50%
40%
Argentinaa
30%
30%
20%
20%
10%
10%
Argentina 1991b,c
Brasil 1994c,d
Uruguay 1993c
0%
0%
0
1
2
3
4
5
6
Deciles de ingreso
7
8
9
10
0
1
2
3
Quintil de ingreso
4
5
Evolución del Gasto Público y Gasto Público en
Salud en 7 Países de América del Sur
• Tendencia general en la expansión fiscal de los
países
• Gasto público de salud en la misma tendencia
a distintas velocidades.
– ¿Posible convergencia en la participación del gasto
público en el gasto total de salud?
• No hay suficiente evidencia y el periodo es muy corto
Gasto Público (PPP; Índice 100 para 2004)
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Paraguay
Uruguay
Venezuela
2004-2007 2008-2011
137
197
120
193
115
116
106
152
118
148
121
224
137
180
Variación
60,3
73,0
0,8
46,7
30,5
103,3
42,1
2008
205,8
180,6
127,4
130,5
136,1
200,3
155,8
2009
236,5
194,3
135,0
150,3
149,9
200,5
168,2
2010
182,4
189,2
89,0
153,7
154,2
220,6
172,8
2011
163,0
208,2
111,6
174,6
151,8
274,1
221,3
2010
64,4%
66,2%
47,0%
47,2%
74,6%
40,2%
34,4%
2011
60,6%
70,8%
45,7%
47,0%
74,8%
41,0%
38,6%
Gasto Público como % del Gasto Total en Salud
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Paraguay
Uruguay
Venezuela
2004-2007 2008-2011 Variación
54,5%
63,2%
8,7
66,7%
67,0%
0,3
42,7%
44,8%
2,1
41,2%
46,3%
5,1
69,1%
72,6%
3,5
30,2%
38,7%
8,5
39,6%
39,8%
0,2
2008
61,8%
65,1%
42,8%
43,5%
68,1%
36,1%
42,8%
2009
66,0%
66,1%
43,6%
47,6%
72,8%
37,5%
43,6%
Fuente: Cid y Matus, 2013 con datos del FMI, Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud
Evolución del Gasto de Bolsillo en Salud en
7 países de América del Sur
• Incremento en todos los países estudiados
– Incremento constante: Brasil, Colombia y Chile
– Incremento con retroceso al final del periodo:
Uruguay y Paraguay.
• Posibles explicaciones
– Insuficiencia de gasto público
– Insuficiencias en los Sistemas de salud: cobertura,
acceso, etc.
Gasto de bolsillo en salud (en millones de PPP;
Índice 100 para 2004)
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Paraguay
Uruguay
Venezuela
2004-2007 2008-2011
Variación
111,6
125,9
14,3
91,1
131,0
39,9
134,5
166,6
32,1
110,6
148,4
37,8
170,0
190,1
20,0
106,7
127,7
21,0
103,7
188,0
84,3
2008
113,4
115,3
150,7
142,6
230,0
119,4
116,2
2009
116,9
140,7
161,4
140,0
192,5
134,8
153,5
2010
120,6
137,8
171,3
146,9
168,1
131,2
239,4
2011
152,8
130,3
182,9
164,2
169,7
125,5
243,0
Gasto de bolsillo per cápita en salud (PPP; Índice 100 para
2004)
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Paraguay
Uruguay
Venezuela
2004-2007 2008-2011 Variación
271,4
295,5
8,9%
49,5
66,5
34,3%
252,5
301,4
19,4%
341,5
440,4
29,0%
113,4
120,5
6,3%
280,2
316,1
12,8%
139,2
233,6
67,8%
2008
269,9
60,0
276,5
429,6
148,6
301,8
149,0
2009
275,8
72,0
293,5
417,7
122,6
336,0
193,4
Fuente: Cid C y Matus M, 2013, con datos del FMI, Banco Mundial y Organización Mundial de la Salud
2010
282,1
69,4
308,8
434,1
105,6
322,4
296,4
2011
354,4
64,6
326,8
480,2
105,2
304,0
295,6
CONCLUSIONES
Conclusiones I (MERCOSUR)
• Niveles distintos de desarrollo y grado de fortaleza de
sistemas de salud expone de distinta manera a familias a los
gastos directos.
• Argentina y Uruguay presentan mejor situación, Brasil
intermedia, mientras que Venezuela y Paraguay muestra
mayores dificultades.
• Gasto de bolsillo alto, afecta a todos los rangos de renta, en
algunos países proporcionalmente más a los más pobres.
Uruguay es la excepción, por bajo nivel de gasto de bolsillo,
sin embargo no escapa del gasto catastrófico .
• El gasto de bolsillo aumenta con la presencia de adultos
mayores y niños en los hogares, se componen esencialmente
de medicamentos y gasto hospitalario. La tenencia de seguro
no asegura su mitigación.
Conclusiones I (MERCOSUR)
• Gasto catastrófico alto y afecta a los pobres y familias que
tienen mayor capacidad de pago. Gastos hospitalarios
multiplican las posibilidades de caer en gasto catastrófico.
Presencia de niños y adultos mayores exponen mayormente a
las familias.
• El Gasto público es importante y muestra rol redistributivo.
Especialmente en el caso de Brasil. Pero no se observa aún
una corriente suficientemente fuerte de aumento que sea
capaz de contrarrestar el gasto de bolsillo de manera
significativa.
• La configuración institucional tiene influencia sobre la
estructura del gasto, una forma de control del GB es la
reestructuración del financiamiento que incluya la máxima
mancomunación de recursos posible.
Conclusiones II (CAN)
• Los países tienen diferencias importantes no sólo en sistemas
de salud sino que también en desarrollo.
• Gasto de bolsillo alto. Ecuador tiene el más alto y su
participación en el gasto total en salud es también la más alta
y muestra un preocupante nivel de incidencia del gasto
catastrófico aun considerando un umbral alto. Colombia
muestra un gasto de bolsillo medio, pero baja incidencia del
gasto catastrófico .
• El impacto del gasto público en salud no ha sido muy
estudiado y su análisis presenta retos importantes. La relación
entre el gasto público y el gasto de bolsillo es difícil de definir
en sistemas segmentados y fragmentados.
Conclusiones III
• Tendencias para 7 países de América del Sur:
– Argentina y Uruguay coinciden en los indicadores más positivos y
mayor influencia pública. Han crecido en términos absolutos y per
cápita, por encima de la media, acompañado con una fuerte
expansión fiscal.
– Chile en cambio, con niveles de crecimiento algo menores, similar
a Colombia, ha recurrido a menor expansión fiscal, incluso
contracción relativa, pero ha incrementado proporcionalmente el
esfuerzo público en salud.
– Brasil ha crecido a una velocidad por debajo de estos países. Ha
expandido su gasto público, pero en su componente de salud , la
expansión ha sido menor.
– Venezuela caso atípico: más golpeado por la crisis, pero también
uno de los que más ha incrementado el peso de salud en el
gasto público total.
• Con independencia de la crisis, del país y de las
tendencias, en todos los casos el gasto de bolsillo en
salud se ha incrementado, de forma agregada y per cápita.
Gracias.
Camilo Cid Pedraza, MA, PhD
[email protected]