El mito de la cefalea tensional

PONENCIA
El mito de la cefalea tensional
Samuel Díaz-Insa
Resumen. La cefalea tensional es una entidad reconocida por la Sociedad Internacional de Cefaleas en su Clasificación
Internacional de Cefaleas. Sin embargo, los límites de dicha entidad quedan muy difusos y mal definidos en ella, y sus
criterios diagnósticos son una suerte de negación de los síntomas de la migraña. En la presente revisión nos interesa especialmente resaltar la vaguedad diagnóstica de los pacientes con cefalea tensional crónica. Sobre todo, de aquéllos con
antecedentes claros de migraña y que siguen sufriendo algunas crisis con síntomas migrañosos, aunque tengan cefalea
de características tensionales a diario. Haremos hincapié en el nuevo concepto de migraña crónica que, en la actualidad,
permite acoger en su seno a estos pacientes, con implicaciones no sólo diagnósticas, sino, sobre todo, terapéuticas. La
cefalea tensional es probablemente un síndrome clínico que abarca una serie de entidades con grandes diferencias etiopatogénicas entre ellas y, quizás en un futuro, muchos pacientes que ahora son etiquetados con este diagnóstico sean
desgranados en distintas enfermedades mejor definidas. De todos modos, aunque suene a mito o entelequia, la cefalea
tensional es aún necesaria para englobar a estas entidades huérfanas de diagnósticos mejor definidos.
Palabras clave. Cefalea tensional. Criterios diagnósticos. Diagnóstico diferencial. Migraña crónica.
Unidad de Cefaleas. Hospital
Universitari i Politècnic La Fe.
Valencia, España.
Correspondencia:
Dr. Samuel Díaz Insa. Unidad de
Cefaleas. Hospital Universitari i
Politècnic La Fe. Bulevar Sur, s/n.
E-46026 Valencia.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de interés en relación
con este artículo.
Aceptado:
28.02.14.
Introducción
El presente artículo es una pequeña reflexión acer­
ca de los nebulosos límites entre la cefalea tensional
crónica y la migraña crónica. La diferencia entre
una crisis de migraña episódica y una crisis o episo­
dio de cefalea tensional episódica queda muy bien
definida según los criterios internacionalmente
aceptados de la Sociedad Internacional de Cefaleas
(IHS) [1]. Sin embargo, con la evolución de la mi­
graña, y su transformación en no pocos casos en
migraña crónica, las cosas no quedan tan claras. Se
hace prácticamente indistinguible el dolor diario
que los pacientes refieren en estos casos, con carac­
terísticas que recuerdan mucho más a una cefalea
tensional que a una crisis de migraña como tal. De
hecho, desde su introducción en la segunda versión
de la Clasificación Internacional de Cefaleas [2], el
término ‘migraña crónica’ ha sido oficialmente re­
visado en varias ocasiones [1,3].
La aparición de tratamientos que pueden ser úti­
les en estos complejos pacientes [4] nos obliga a
perfilar mejor cómo y a quién tratamos con ellos.
Aunque se esbozan en un futuro cercano marcado­
res biológicos que nos puedan distinguir distintos
tipos de pacientes [5], hoy por hoy es el buen hacer
del especialista en cefaleas el que define en qué par­
te de la balanza cae cada paciente. Las reflexiones
que vamos a realizar intentan arrojar un poco de
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luz en este difícil rompecabezas, con la intención
última de ayudar a nuestros sufridores pacientes
que, de forma tan frecuente, muchas veces a diario,
padecen dolor de cabeza.
Cómo citar este artículo:
Díaz-Insa S. El mito de la cefalea
tensional. Rev Neurol 2014; 58
(Supl 2): S27-31.
© 2014 Revista de Neurología
Para empezar, un caso real
En las consultas de cefalea, todos los días se tratan
pacientes con el perfil que a continuación vamos a
detallar. Se trata de una mujer de unos 50 años, en
plena marea hormonal perimenopáusica. No suele
tener factores de riesgo vascular ni antecedentes
reseñables, salvo la cefalea que nos ocupa y, en ma­
yor o menor medida, rasgos depresivos o ansiosos
asociados a la cronicidad del dolor. Nos cuenta in­
variablemente que prácticamente todos los días pa­
dece dolor de cabeza; que está ya harta de ese dolor,
que muchas veces responde escasamente a los fár­
macos analgésicos que utiliza para calmarlo. Debe
seguir realizando sus tareas habituales, bien en el
ámbito laboral, bien en el ámbito familiar, y necesi­
ta rendir adecuadamente.
Cuando preguntamos acerca de las característi­
cas del dolor de este tipo de pacientes, nos suelen
responder que sufren una cefalea casi continua, que
afecta a toda la cabeza, con sensación opresiva, co­
mo de llevar una banda apretada en la cabeza, sobre
todo en las sienes, frente y áreas occipitales. La in­
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S. Díaz-Insa
Tabla I. Criterios diagnósticos de la cefalea tensional crónica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea que se presenta de media ≥15 días al mes durante
más de tres meses (≥ 180 días por año) y cumple los criterios B-D
B. Duración de minutos a días, o sin remisión
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización bilateral
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
3. De intensidad leve o moderada
4. No empeora con la actividad física habitual,
como andar o subir escaleras
D. Ambas de las siguientes:
1. Solamente uno de los siguientes síntomas:
fotofobia, fonofobia o náuseas leves
2. Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición.
tensidad del dolor no suele referirse como incapaci­
tante, como para meter a la paciente en cama, pero
sí le molesta en su día a día y, sobre todo, destaca el
hartazgo de tener durante meses, años quizás, ese
dolor continuo.
Con estos datos nadie discutiría que la paciente
que nos ocupa padece una clara cefalea tensional
crónica, cumple sobradamente los criterios de la
IHS [1] internacionalmente aceptados (Tabla I). Y,
no nos equivoquemos, la mayoría de médicos se
quedará con este diagnóstico. Y si se queda con este
diagnóstico, tratará a la paciente en consecuencia.
Con suerte, se le pautará tratamiento con amitripti­
lina en dosis bajas en una toma nocturna y se le re­
comendará seguir tratando su dolor cuando sea ne­
cesario con aquellos fármacos que le son útiles, ge­
neralmente los que ya venía tomando. Si esto es así,
probablemente en la siguiente revisión, si es que
ésta se programa, la paciente seguirá exactamente
igual. Otra cefalea tensional en la que no podemos
aportar ni hacer nada.
¿Y si preguntamos más?
Ésa es la clave. Si profundizamos en la anamnesis a
nuestra supuesta paciente, si profundizamos en su
pasado, en su historia pasada de cefaleas, descubri­
remos que en su juventud padecía dolores que la
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metían en cama, sólo de cuando en cuando, mu­
chas veces en relación con el ciclo menstrual. Eran
dolores que la incapacitaban, que le hacían vomitar,
que sólo era capaz de soportar en un sitio oscuro y
sin ruidos que la molestasen. Cualquier movimien­
to de la cabeza o esfuerzo físico hacía que estuviera
peor. Mejoró en los embarazos, casi no tenía crisis
entonces. ¿Y ahora? Hace unos años estas crisis se
hicieron cada vez más frecuentes y acabó padecien­
do dolor todos los días, diferente, como el que nos
ha contado al principio, aunque aún hay muchos
días en que el dolor es más intenso, que le recuerda
a esas crisis que tenía en la juventud. Pero los fár­
macos que antes solían funcionar en esas crisis aho­
ra no lo hacen; y, además, está ese dolor continuo,
diario, que no le deja planificar nada porque todo se
tiene que cambiar por si aparece el dolor, todo es
dolor, el dolor lo impregna todo. ¿Cómo no? Ade­
más, está deprimida. Lleva así años.
Ahora la cosa cambia, la paciente cumple los cri­
terios de la migraña crónica de la IHS [1] (Tabla II).
Los nuevos criterios permiten clasificar así a la pa­
ciente, aunque a diario su dolor recuerde a la clási­
ca cefalea tensional, siempre que siga manteniendo
al menos ocho días al mes un dolor que mejore con
fármacos útiles para la migraña o cuyas caracterís­
ticas sean las de la migraña. Y las posibilidades te­
rapéuticas aumentan de forma considerable.
Un concepto más acorde
con la realidad de los pacientes
El ejemplo comentado es paradigmático de la evo­
lución habitual de los pacientes con migraña cuan­
do las cosas no van bien. Desde los años ochenta y
noventa, Mathew et al [6] y Silberstein et al [7] ma­
nejan el concepto de ‘migraña transformada’; un
concepto intuitivo que refleja la realidad de muchos
pacientes que inician su patología con migrañas
episódicas y que, con el devenir del tiempo, acaban
sufriendo una cronificación de su dolencia hasta el
punto de sufrir dolor a diario o casi a diario, aunque
sus características se vean muchas veces modifica­
das, recordando en el día a día más a una cefalea ten­
sional crónica.
Por eso debemos felicitarnos al disponer hoy en
día de la posibilidad de diagnosticar a nuestros pa­
cientes de migraña crónica, aunque su cefalea dia­
ria sea mucho más ‘tensional’. Evidentemente no se
trata sólo de una entelequia académica. Gracias a
que podemos clasificar a estos complejos pacientes
como migrañosos, podremos ofrecerles todo un
abanico de posibilidades terapéuticas de las que los
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El mito de la cefalea tensional
pacientes con cefalea tensional no se benefician. Aun­
que existen todavía pocos ensayos clínicos terapéu­
ticos en este grupo de pacientes, al menos dispone­
mos de dos fármacos que han demostrado utilidad
en estos casos, y, además, independientemente del
grado de consumo de analgésicos que presenten (es
decir, cumplan o no criterios de cefalea por abuso
de medicación). Éstos son el topiramato vía oral [810] y la toxina botulínica vía subcutánea pericra­
neal [11,12].
En algunos casos, a pesar de todo, va a sernos
imposible dilucidar si el paciente que tenemos de­
lante en nuestra consulta realmente padece una ce­
falea tensional crónica o una migraña evolucionada
con características de tensional. Si los antecedentes
de migraña en el pasado son claros, no perdemos
nada si probamos a tratar con los fármacos preven­
tivos con los que trataríamos una migraña. En mu­
chas ocasiones, la respuesta va a ser sorprendente­
mente buena. Esto nos ha llevado a afirmar que,
ante la duda, siempre es mejor tratar como si fuera
una migraña [4].
¿Qué es entonces la cefalea tensional?
Sjaastad comienza un interesante artículo [13] de la
siguiente forma: ‘La cefalea tensional es una de las
cefaleas de más difícil diagnóstico y pobremente
definida en el campo de las cefaleas. La cefalea ten­
sional es un reto tanto para los novatos como para
los expertos. La fotografía sería [...] la de una cefa­
lea vaga, con escasos síntomas, leve o moderada,
no pulsátil, bilateral, sobre todo femenina e idiopá­
tica; la cual es difícil de clasificar y más o menos no
remediable’. El siempre brillante Sjaastad pone el
dedo en la llaga; si seguimos la definición de la IHS
[1], la cefalea tensional es algo así como la ‘nega­
ción’ de la migraña en cuanto a sintomatología: sue­
le ser bilateral en vez de unilateral, es opresiva en vez
de pulsátil, es de intensidad leve o moderada en lu­
gar de moderada o grave, y no empeora con el ejer­
cicio físico. La duración está poco definida y no
suelen ser predominantes los síntomas asociados a
la migraña, como las náuseas o vómitos y la sensibi­
lidad a la luz o a los sonidos (y también a los olores).
Con estas premisas, no es de extrañar que se haya
llegado incluso a cuestionar la existencia de la enti­
dad. Algunos autores llegan a comentar si la cefalea
tensional no sería una suerte de migraña paucisin­
tomática [14,15].
En todas las series poblacionales, la cefalea ten­
sional aparece como la más prevalente [16,17] a lo
largo de la vida, pero su repercusión en la calidad
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Tabla II. Criterios diagnósticos de la migraña crónica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período
de 15 o más días al mes durante más de tres meses que cumple
los criterios B y C
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis
que cumplen los criterios B-D para 1.1 Migraña sin aura o los
criterios B y C para 1.2 Migraña con aura
C. Durante un período de ocho o más días al mes, durante
más de tres meses, cumple cualquiera de los siguientes:
1. Criterios C y D para 1.1 Migraña sin aura
2. Criterios B y C para 1.2 Migraña con aura
3. En el momento de la aparición, el paciente cree que es
migraña y se alivia con un triptán o derivados ergóticos
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición.
de vida, su estudio, los conocimientos acerca de su
fisiopatología, sus aproximaciones terapéuticas y,
en general, su importancia distan mucho de la de
otros tipos de cefaleas, como la migraña o la cefalea
en racimos en la literatura científica [18]. Además,
con una clínica tan inespecífica y ambigua, no es de
extrañar que multitud de cefaleas puedan ser diag­
nosticadas como cefalea tensional cuando en reali­
dad no lo son [13]. Así pues, podemos decir que, en
ocasiones, la etiqueta de ‘cefalea tensional’ es un sa­
co donde se meten aquellos dolores de cabeza que
no cumplen criterios de otras entidades más defini­
das y con mecanismos fisiopatológicos más claros.
Incluso su nombre, tensional, que clásicamente ha­
ce referencia a cierta tensión muscular o emocional,
no queda del todo claro si es el más adecuado.
Es indudable que deben existir pacientes con ce­
falea tensional ‘pura’, pero muchas veces los límites
con otras patologías o comorbilidades son dema­
siado imprecisos. La pléyade de cefaleas y otros sín­
dromes con los que podemos confundir la cefalea
tensional es extensa y variopinta. En la tabla III se
enumeran una serie de condiciones con las que a
veces es difícil distinguir la cefalea tensional, sobre
todo en sus formas crónicas o episódicas frecuen­
tes. La lista no pretende ser completa y probable­
mente se puedan añadir muchos otros tipos de ce­
faleas secundarias o incluso primarias. Cuando se
realizan estudios epidemiológicos en población ge­
neral, la mayoría de las veces se llevan a cabo con
cuestionarios simples autocumplimentados o vía te­
lefónica, y muchas de las patologías enumeradas en
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S. Díaz-Insa
Tabla III. Entidades que pueden confundirse con cefalea tensional, sobre todo en sus formas crónica y episódica frecuente.
Migraña crónica (o transformada)
Cefalea por abuso de medicación
Cefalea cervicogénica
Fibromialgia
Cefalea por conflicto psíquico o emocional
Cefalea conversiva o histérica, hipocondríaca
Cefalea producida por exposición a gases tóxicos
(monóxido de carbono, ácido sulfhídrico, metano...)
Cefalea de altura (montañeros...)
Cefalea por síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño
Cefalea por cola de caballo (ponytail headache)
Cefalea postraumática –latigazo cervical (whiplash)...–
Formas paucisintomáticas de migraña
Cefalea por abstinencia de cafeína
Cefalea por resaca
Cefalea del síndrome del restaurante chino
Cefalea crónica desde el inicio (new daily persistent headache)
Cefalea secundaria a hipertensión arterial
Cefalea secundaria a glaucoma y otras patologías oculares
Cefalea por hiperpresión del líquido cefalorraquídeo
la tabla III van a quedar diagnosticadas, por tanto,
como cefalea tensional cuando en realidad no lo
son. Quizás éste sea uno de los motivos que influ­
yan en la relativa baja prevalencia de esta patología
entre los pacientes que se siguen en una consulta de
neurología, sobre todo si ésta es especializada en
cefaleas [19]. El otro motivo es que aquellos pacien­
tes con cefalea tensional episódica y poco frecuen­
te, que sólo se presenta de forma muy ocasional y
que responde fácilmente a fármacos analgésicos sim­
ples, ni siquiera consultan por este problema [20].
Y afortunadamente este grupo es numéricamente
mucho mayor.
En el otro extremo del cuadro, en el caso de la
cefalea tensional crónica, las necesidades de diferen­
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ciación con la migraña crónica son aún mayores,
como hemos visto en el caso hipotético al principio
de este artículo. Es importantísimo abarcar toda la
historia vital de la cefalea de los pacientes que ten­
gamos delante y no quedarnos sólo con la cefalea
que presentan en la actualidad [21], o nos llevare­
mos a engaño y las posibilidades de un correcto
manejo de aquéllos se verán mermadas. En muchos
casos en que el diagnóstico inicial sugiera una cefa­
lea tensional crónica por las actuales características
del dolor que sufren los pacientes, el diagnóstico
real será de migraña crónica si tenemos en conside­
ración las cefaleas que cada paciente concreto ha
sufrido a lo largo de toda su vida.
Reflexiones finales
Podemos concluir que la cefalea tensional es más
bien un síndrome, un conjunto de enfermedades
diferentes que se amparan bajo el mismo paraguas
diagnóstico, porque las características clínicas son
similares, pero que probablemente no comparten
siempre mecanismos fisiopatológicos comunes. Es
difícil pensar que la etiopatogenia de la cefalea que
podemos presentar cualquier día que estamos más
cansados, muy leve y que calma con cualquier anal­
gésico que tomemos, y que además no vuelve a apa­
recer incluso en años, sea la misma que aquélla que
presentan a diario, de forma constante, los pacien­
tes que tienen fibromialgia, rasgos de depresión mar­
cados y alto grado de alodinia o hipersensibilidad
cutánea y muscular.
Por tanto, la cefalea tensional es un mito en cuan­
to a diagnóstico, pero con realidades clínicas muy
diferentes de unos casos a otros, completamente
heterogéneas. Aun así, mientras no seamos capaces
de desgranar cada una de las entidades fisiopatoló­
gicas que se esconden debajo del manto de la cefa­
lea tensional y delimitar adecuadamente sus fronte­
ras, será un mito necesario, al menos para definir
aquello que no es migraña ni otras enfermedades
que cursan con cefalea descritas en la Clasificación
Internacional de Cefaleas.
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The myth of tension-type headache
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diagnostic vagueness in patients with chronic tension-type headache. This refers, above all, to those with a clear history
of migraine and who continue to suffer a number of crises with symptoms of migraine, although they have headaches
with tension-type features on a daily basis. Emphasis will be placed on the novel concept of chronic migraine which, today,
can include these patients, and has not only diagnostic but also, and above all, therapeutic implications. Tension-type
headache is a clinical syndrome that probably covers a series of entities with important aetiopathogenic differences from
one to another and, perhaps sometime in the future, many patients who are now labelled as having been diagnosed with
this condition will be classified further as having other better-defined diseases. In any case, although it might sound like
a myth or just pie-in-the-sky, the tension-type headache is still needed to encompass these entities that are lacking any
better-defined diagnoses.
Key words. Chronic migraine. Diagnostic criteria. Differential diagnosis. Tension-type headache.
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S27-S31
S31