Protocolo de Cuidados de Enfermería en pacientes cistectomizados
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS AUTORES: Villada Munera A.* Martínez Blesa J.* García Villanueva N.* Pérez Herreros M.C.* Palacios Alcázar A.* Del Egido Fernández M.A.* (*) DUE. SERVICIO DE UROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 1 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB PACIENTE TIPO: cualquier paciente diagnosticado de Carcinoma Vesical Infiltrante al que se le realice cistectomía radical en cualquiera de sus modalidades: Bricker, Camey o derivación ureteral. ESTANCIA MEDIA: 15 días (1 día preoperatorio y 14 postoperatorios) PREOPERATORIO: VALORACIÓN DE ENFERMERIA 1. 2. 3. Necesidad de reposo/ sueño. Conocer el patrón habitual del sueño. Necesidad de seguridad. Valorar el grado de ansiedad y temor del paciente/ familia Necesidad de aprender. Valorar el nivel de información del paciente/familia sobre la intervención. Valorar el nivel de autonomía del paciente, el entorno familiar y la capacidad de implicación del cuidador principal. INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR: 2930 – Preparación quirúrgica Comprobar que la historia clínica está completa. Realizar extracción de sangre para pruebas cruzadas, en previsión de transfusión sanguínea Cumplimentar la hoja de preparación prequirúrgica incluyendo las alergias, si procede. Retirar las alhajas y/o anillos, si procede. Extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si procede. Quitar el esmalte de uñas, maquillaje, u horquillas del pelo, si procede. Verificar que el dinero u objetos valiosos son colocados en un sitio seguro. Administrar los medicamentos y las irrigaciones de preparación intestinal si procede. Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios si procede. Poner en marcha terapia intravenosa, según se ordene. Realizar ducha y afeitado quirúrgico, según normas del centro. Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, según normas del centro. Asegurarse de que el paciente mantiene dieta absoluta. 2 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB Necesidad de reposo/ sueño Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC Diagnósticos enfermeros NANDA 00095 - Deterioro del patrón de sueño, relacionado con: El entorno hospitalario Los procedimientos de la preparación preoperatoria OBJETIVOS El paciente conseguirá dormir un número suficiente de horas la noche anterior a la intervención Intervenciones de enfermería NIC 6480 - Manejo ambiental Resultados esperados NOC 0004 - Sueño INDICADORES: 000401 – Horas de sueño (como mínimo 5 h) ACTIVIDADES: Disponer de una cama automática siempre que sea posible. Proporcionar un colchón firme y ropa de cama en buenas condiciones. Controlar la iluminación y evitar los ruidos excesivos. 2300 – Administración de medicación ACTIVIDADES: Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Determinar la necesidad de la medicación hipnótica, en caso de prescripción a Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No demanda comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido Administrar la medicación según las normas. 1 2 3 4 5 Necesidad de seguridad 00146 - Ansiedad, relacionada con: La patología (malignidad) La intervención El paciente / familia logrará una disminución del nivel de ansiedad Resultados esperados NOC 1211 – Nivel de ansiedad INDICADORES: 121117 – Ansiedad verbalizada 121118 – Preocupación exagerada por eventos vitales Grave Sustancial Moderado Leve 1 2 3 4 Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Ninguno 5 5820 - Disminución de la ansiedad ACTIVIDADES: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Presentarnos al paciente. Informar de las normas hospitalarias (horarios de visitas, horarios de información). Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Escuchar con atención. Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Administar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescritos. Permitir que un familiar se quede con el paciente. Intervenciones de enfermería NIC 3 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de aprender 00126 - Conocimientos deficientes sobre normas hospitalarias y los cuidados de enfermería en el preoperatorio, relacionado con: Mala interpretación de la información Poca familiaridad con los recursos para obtener la información El paciente comprenderá las normas de la unidad, y la información que ha recibido sobre las actuaciones de la enfermería Resultados esperados NOC 1813 – Conocimiento: régimen terapéutico INDICADORES: 181302 – Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual 1813 09 – Descripción de los procedimientos prescritos Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso 1 2 3 4 5 Diagnósticos enfermeros NANDA 00075 - Disposición para mejorar el afrontamiento familiar, relacionada con: Fomento de la participación de la familia en la asistencia sanitaria OBJETIVOS La enfermera identificará al familiar/ allegado que puede ejecutar el rol de cuidador y potenciará su participación como apoyo del paciente. Resultados esperados NOC 2605 – Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional INDICADORES: 260502 – Participa en la asistencia sanitaria profesional 260509 – Participa en las decisiones con el paciente Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado 1 2 3 4 5 C.H.U.AB 5610 - Enseñanza prequirúrgica ACTIVIDADES: Describir las rutinas preoperatorias (preparación intestinal, dieta, pruebas /laboratorio, terapia intravenosa, vestimenta, preparación de la piel). Informar al paciente/ familiar acerca de la fecha y hora aproximada de la intervención, y al familiar del lugar donde debe esperar durante la intervención. Instruir al paciente acerca de la técnica de sujetar su incisión, tos y respiración profunda. Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicios de piernas. Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía. Intervenciones de enfermería NIC 7110 – Fomentar la implicación familiar ACTIVIDADES: Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado. Identificar la capacidad / disposición de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente. Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal. POSTOPERATORIO 4 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB VALORACIÓN Respiración: capacidad pulmonar disminuida por la presencia de distensión abdominal, dificultad para toser y expectorar por dolor en la herida quirúrgica Alimentación / hidratación: el paciente deberá guardar dieta absoluta durante varios días debido al tipo de intervención, que produce ausencia o disminución del peristaltismo intestinal. Eliminación intestinal: establecer el patrón de eliminación intestinal del paciente previo a la intervención. Identificar las alteraciones del patrón en el periodo postoperatorio. Incapacidad del paciente para realizar los autocuidados relacionados con la eliminación intestinal Eliminación urinaria: cambio en el patrón de eliminación urinaria en relación con los cambios anatómicos producidos por la intervención quirúrgica Movilidad: El paciente tiene restricción de la movilidad en el postoperatorio inmediato por lo que se vigilará el estado de la piel por el peligro de aparición de lesiones por presión, u otras complicaciones Descanso / sueño: el reposo del paciente es insuficiente en horas y calidad debido a la ansiedad, dolor, imposibilidad de adoptar una postura cómoda por la presencia de drenajes, etc, y los ruidos y molestias de los compañeros de habitación. Higiene / piel: el paciente no puede realizar las actividades de higiene durante el postoperatorio inmediato debido a su estado clínico, debilidad y dolor, presentando dependencia para dichas actividades. El paciente presenta incisión abdominal laparotómica, drenajes de la herida y, según el caso, estoma. Seguridad: el paciente es portador de vía central y periférica, de herida quirúrgica, drenajes, catéteres ureterales, sonda urinaria y gástrointestinal. El paciente manifiesta dolor El paciente expresa su preocupación por los cambios vitales debidos a su situación de salud actual y futura Comunicación: El paciente presenta limitaciones reales o percibidas de su función sexual, con disfunción eréctil (hombre) o lubricación vaginal insuficiente (mujer). Aprender: el paciente y el cuidador principal no se encuentran preparados para atender los requerimientos terapéuticos del paciente con vistas al alta. El cuidador principal muestra disponibilidad para afrontar con efectividad los requerimientos del cuidado del paciente. PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES / POSIBLES COMPLICACIONES: Presencia de íleo paralítico en relación con la intervención quirúrgica. Fuga urinaria por dehiscencia de anastomosis Infección Alteraciones del estoma y tejido circundante (úlcera / hernia, retracción, prolapso, estenosis, obstrucción) 5 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de respiración Necesidad de alimentación / hidratación Diagnósticos enfermeros NANDA 00032 - Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con: dolor, inmovilidad estado postanestésico. OBJETIVOS El paciente mantendrá una oxigenación adecuada, con las vías respiratorias permeables. Diagnósticos enfermeros NANDA 00002 - Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con: la incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos. OBJETIVOS El paciente recibirá un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 3390 - Ayuda a la ventilación 3140 – Manejo de las vías aéreas ACTIVIDADES: Fomentar una respiración lenta y profunda, según la enseñanza preoperatoria Enseñar a toser de manera efectiva, según la enseñanza preoperatoria Resultados esperados NOC Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de 0403 – Estado respiratorio: ventilación ventilación se el máximo posible (elevar el cabecero de la cama). INDICADORES: Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. 040301 – Frecuencia respiratoria Procurar una analgesia adecuada para evitar la hipoventilación 040303 – Profundidad de la respiración relacionada con el dolor. 040306 – Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias Monitorizar los niveles de saturación de O2 mediante pulsioximetría. Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No Iniciar y mantener suplemento de O2 si procede. comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido 1 2 3 4 5 Resultados esperados NOC 1008 – Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos INDICADORES: 100801 – Ingestión alimentaria oral 100803 – Ingestión de líquidos orales 100805 – Administración de líquidos nutrición parenteral total (NPT) Inadecuado 1 Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Completamente adecuado adecuado adecuado adecuado 2 3 4 5 Intervenciones de enfermería NIC 1200 – Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1120 – Terapia nutricional 1160 – Monitorización nutricional ACTIVIDADES: Comprobar la identificación de la bolsa de NPT con el paciente. Mantener técnica estéril durante la administración de la NTP, cambiando los equipos según normas del centro. Utilizar bomba de infusión. Vigilar niveles de albúmina, proteínas totales, electrolitos y glucosa, según protocolo. Administrar insulina según ordenes para mantener el nivel de glucosa en un margen determinado, si procede. Observar náuseas o vómitos, una vez iniciada la ingesta oral con líquidos. Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de la alimentación. Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita. 6 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de eliminación Diagnósticos enfermeros NANDA 00015 - Riesgo de estreñimiento, relacionado con: la intervención quirúrgica (efectos de la anestesia y de la manipulación quirúrgica) con la inmovilidad. OBJETIVOS El paciente mantendrá la eliminación intestinal dentro del patrón normal. C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 0450 – Manejo del estreñimiento / impactación ACTIVIDADES: Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento una vez iniciada la alimentación oral. Vigilar la existencia de sonidos intestinales Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia y Resultados esperados NOC consistencia. 0501 – Eliminación intestinal Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que INDICADORES: pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo. 050102 – Control de movimientos intestinales Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y de fibra en la dieta, a 050113 – Control de la eliminación de heces menos que esté contraindicado. Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No Favorecer la movilización del paciente en la cama, y levantarlo en comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido cuanto sea posible. 1 2 3 4 5 Administrar laxantes o enemas solo bajo prescripción médica. Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00110 - Déficit de autocuidado: uso del El personal sanitario facilitará al WC, relacionado con paciente el acto de eliminación 1804 – Ayuda con los autocuidados: aseo debilidad intestinal mientras éste no es dolor como consecuencia de la independiente ACTIVIDADES: intervención quirúrgica. Ayudar al paciente con la cuña a intervalos especificados, mientras no es prescripción de restricción de capaz de acudir al cuarto de baño por sí mismo. movimientos Disponer intimidad durante la eliminación. Facilitar higiene y aseo después de terminar con la eliminación Resultados esperados NOC 0310 – Autocuidados: uso del inodoro INDICADORES: 031005 – Se coloca en el inodoro o en el orinal 030112 – Se limpia después del movimiento intestinal Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido 1 2 3 4 5 7 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de eliminación Diagnósticos enfermeros NANDA 00016 - Deterioro de la eliminación urinaria, relacionado con: el tipo de intervención quirúrgica. OBJETIVOS El paciente conseguirá un drenaje eficaz de la orina dentro de los límites del tipo de intervención quirúrgica Resultados esperados NOC 0503 – Eliminación urinaria INDICADORES: 050301 – Patrón de eliminación Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido comprometido comprometido comprometido 1 2 3 4 Necesidad de movilización Diagnósticos enfermeros NANDA 00085 - Deterioro de la movilidad física relacionado con: Dolor Malestar Prescripción de restricción de movimientos Intervenciones de enfermería NIC 1876 – Cuidados del catéter urinario 0480 – Cuidados de la ostomía ACTIVIDADES: Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril para eliminar el moco intestinal, si procede. Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares. Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato. Anotar las características y el volumen de la orina drenada. Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario. Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es No necesario. comprometido Irrigar los catéteres ureterales, si procede. 5 Cambiar / drenar la bolsa de ostomía, si procede. OBJETIVOS El paciente se movilizará, de forma pasiva o activa, para minimizar el riesgo de lesiones por inmovilidad Resultados esperados NOC 0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas INDICADORES: 020401 – Úlceras por presión 020418 – Trombosis venosa Grave Sustancial Moderado Leve 1 2 3 4 C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 0740 – Cuidados del paciente encamado. 0840 – Cambio de posición ACTIVIDADES: Ninguno 5 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas Fijar un trapecio a la cama, si procede. Vigilar el estado de la piel. Cambiar al paciente de posición a intervalos regulares. Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiado. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano. 8 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB Necesidad de descanso / sueño Diagnósticos enfermeros NANDA 00095 - Deterioro del patrón del sueño, relacionado con el dolor la ansiedad la hospitalización OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC El paciente descansará lo suficiente, 6482 – Manejo ambiental: confort según sus necesidades 1850 – Mejorar el sueño ACTIVIDADES: Observar las circunstancias físicas (dolor) y / o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño. Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Resultados esperados NOC Facilitar una cama limpia y cómoda. 0004 – Sueño Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (alineación INDICADORES: corporal, apoyo con almohadas). 000401 – Horas de sueño (como mínimo 5 h. de cada 24 h.) Seleccionar un compañero de habitación compatible, si es posible. 000418 – Duerme toda la noche Ajustar el ambiente (iluminación, ruidos, temperatura) en la medida de lo 0003 – Descanso posible. INDICADORES: Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las 000304 – Descansado físicamente necesidades de sueño. Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos. comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido Garantizar que los sistemas de goteo, sistemas de sondas y drenajes son 1 2 3 4 5 lo suficientemente largos para girarse en la cama sin peligro de arrancamiento. Necesidad de higiene / piel Diagnósticos enfermeros NANDA 00046 - Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con: la herida quirúrgica presencia de drenajes el estoma OBJETIVOS El paciente logrará la cicatrización de la herida por primera intención y la cicatrización del estoma sin complicaciones Resultados esperados NOC 1102 – Curación de la herida: por primera intención INDICADORES: 110213 – Aproximación de los bordes de la herida Ninguno Escaso moderado Sustancial 1 2 3 4 110205 – Secreción serosanguinolenta de la herida 110202 – Supuración purulenta 110208 – Eritema cutáneo circundante Extenso Sustancial Moderado Escaso 1 2 3 4 Extenso 5 Ninguno 5 Intervenciones de enfermería NIC 3440 – Cuidados del sitio de incisión 0480 – Cuidados de la ostomía ACTIVIDADES: Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. Tomar nota de las características de cualquier drenaje. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje. Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje Aplicar un apósito apropiado para cubrir el sitio de incisión y cambiarlo a intervalos adecuados. Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión. Vigilar la curación de la incisión, estoma / tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía. Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado. 9 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Diagnósticos enfermeros NANDA Necesidad de seguridad 00004 - Riesgo de infección, relacionado con: procedimientos invasivos OBJETIVOS El personal sanitario minimizará el riesgo de infección. Resultados esperados NOC 0702 – Estado inmune INDICADORES: 070207 – Temperatura corporal Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido 1 2 3 4 5 Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS El personal sanitario proporcionará 00132 - Dolor agudo, relacionado con: un alivio óptimo del dolor la herida quirúrgica los procedimientos diagnósticos y terapéuticos Resultados esperados NOC 1605 – Control del dolor INDICADORES: 160511 – Refiere dolor controlado Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente Siempre demostrado demostrado 4 5 C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 6550 - Protección contra las infecciones 2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso ACTIVIDADES Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Monitorizar la temperatura corporal a intervalos regulares. Observar los signos de infección sistémica y localizada Obtener muestras para cultivo si es necesario Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso Cambiar los sistemas, apósitos y tapones de acuerdo al protocolo del centro. Intervenciones de enfermería NIC 1400 – Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno. Proporcionar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor. Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas de control del dolor que se hayan utilizado. Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados. 10 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de seguridad Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS El paciente será capaz de reiniciar sus 00053 - Riesgo de aislamiento social, relacionado con: actividades sociales habituales lo la ansiedad antes posible. el miedo al rechazo de los demás por el posible olor y la fuga del dispositivo Resultados esperados NOC 2002 – Bienestar personal INDICADORES: 200205 – Satisfacción con el funcionamiento fisiológico 200212 – Ejecución de roles usuales No del todo Algo satisfecho Moderadamente Muy satisfecho Completamente satisfecho satisfecho satisfecho 3 5 1 2 4 1200 – Imagen corporal 120014 – Adaptación a cambios corporales por cirugía 120005 – Satisfacción con el aspecto corporal Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre positivo positivo positivo positivo positivo 1 2 3 4 5 Necesidad de comunicación Diagnósticos enfermeros NANDA 00059 - Disfunción sexual, relacionado con: la alteración de la estructura y función corporales (cirugía radical) OBJETIVOS El paciente expresará sus preocupaciones por la actividad sexual con su pareja y pedirá asesoramiento profesional, si es necesario. Resultados esperados NOC 0119 – Funcionamiento sexual INDICADORES: 011921 – Se comunica fácilmente con la pareja 011922 – Comunica las necesidades sexuales con la pareja 1308 – Adaptación a la discapacidad física 130815 – Busca ayuda profesional según proceda Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado 1 2 3 4 5 C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 5820 - Disminución de la ansiedad 5240 – Asesoramiento ACTIVIDADES: Establecer claramente las expectativas de comportamiento del paciente. Ayudar al paciente a establecer las situaciones que precipitan la ansiedad (imaginar la peor situación social posible) Ayudar al paciente en la toma de decisiones adecuadas para la situación. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades: cuidar el equipo reutilizable, vaciar la bolsa con frecuencia. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados: fomento de la higiene personal, evitar alimentos que producen olor en la orina. Recomendar al paciente que reanude sus actividades sociales lo antes posible. Facilitar el contacto con semejantes que hayan experimentado la misma situación. Intervenciones de enfermería NIC 5248 – Asesoramiento sexual. INTERVENCIONES Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad. Incluir al esposo/a y/o compañero/a sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si procede. Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual que sean aceptables para el paciente, si procede. Disponer derivación/consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si procede. 11 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS Necesidad de aprender Diagnósticos enfermeros NANDA 00126 - Conocimientos deficientes: proceso de la enfermedad y régimen terapéutico, relacionado con: falta de información sobre los recursos disponibles y el momento de recurrir a ellos falta de información en relación con los autocuidados de la ostomía y la incorporación de éstos a la vida diaria (Bricker) falta de información en el manejo de la sonda uretral (Camey). OBJETIVOS El paciente comprenderá y será capaz de llevar a cabo los autocuidados que su situación requiere, tanto en el caso de urostomía (Bricker), como en el caso de catéter uretral (Camey) El paciente será capaz de identificar los problemas que pueden aparecer en su proceso de enfermedad y de usar los recursos apropiados. Resultados esperados NOC 1803 – Conocimiento: proceso de la enfermedad INDICADORES: 180309 – Descripción de las complicaciones 180310 – Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones 180311 – Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones 1829 – Conocimiento: cuidados de la ostomía INDICADORES: 182903 – Descripción de los cuidados de la piel alrededor de la ostomía 182906 – Descripción de cómo medir un estoma 182906 – Descripción del procedimiento para cambiar / vaciar la bolsa de ostomía 1806 – Conocimiento: recursos sanitarios INDICADORES: 180602 – Descripción de cuándo contactar con un profesional sanitario 180608 – Descripción de cómo contactar con los servicios necesarios Ninguno 1 Escaso Moderado 2 3 Sustancial 4 Extenso 5 C.H.U.AB Intervenciones de enfermería NIC 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad 0480 – Cuidados de la ostomía 5618 – Enseñanza: procedimiento de irrigación vesical INTERVENCIONES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas por los que debe consultar al médico, si procede Instruir al paciente / cuidador en la utilización del equipo de la ostomía / cuidados. Disponer la demostración de uso del equipo al paciente / cuidador. Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario, proporcionándole lo necesario para los primeros días tras el alta. Ayudar al paciente a practicar los autocuidados. Animar al paciente / cuidador a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal. Explicar al paciente lo que representarán los cuidados de la ostomía en su rutina diaria. Ayudar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados. Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma / tejido circundante. Remitir al paciente a la consulta de estomaterapia para el seguimiento. Proporcionar información por escrito como apoyo a la información oral. Fomentar la participación en grupos de apoyo de ostomía después del alta hospitalaria. Explicar al paciente el propósito de la irrigación vesical Describir el procedimiento de irrigación vesical al paciente. Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones. 12 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS C.H.U.AB Necesidad de aprender Diagnósticos enfermeros NANDA 00075 - Disposición para mejorar el afrontamiento familiar, relacionada con : objetivos de autorrealización del cuidador principal OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC La familia se implicará en los 7110 – Fomentar la implicación familiar cuidados del paciente y colaborará en la toma de decisiones junto con el ACTIVIDADES paciente Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente, si procede por la edad o la enfermedad. Resultados esperados NOC Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante 2508 – Bienestar del cuidador principal la hospitalización. INDICADORES: Identificar las capacidades y habilidades del paciente junto con los 250805 – Satisfacción con el apoyo social miembros de la familia. 250807 – Satisfacción con el apoyo profesional Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden 250811 – La familia comparte las responsabilidades de los cuidados mejorar el estado del paciente. No del todo satisfecho 1 Algo satisfecho Moderadamente Muy satisfecho Completamente satisfecho satisfecho 2 3 4 5 INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARES: 2300 – Administración de medicación 1874 - Cuidados de la sonda gastrointestinal. ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Observar la correcta colocación del tubo Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. Conectar la sonda a bolsa. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. Fijar el tubo a la nariz, según protocolo, teniendo en cuenta la comodidad e Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el integridad de la piel del paciente. paciente por los medicamentos administrados. Observar si hay sensaciones de plenitud, nauseas o vómitos. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones Auscultar periódicamente los sonidos intestinales. respecto de los medicamentos. Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del contenido Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la gástrico. modalidad de administración de la medicación. Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción del tubo. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Proporcionar cuidados de nariz y boca 2 o 3 veces al día, cuando sea Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del necesario. paciente, de acuerdo con las guías de la institución. Pinzar sonda nasogástrica hasta comprobar tolerancia. Extraer el tubo cuando se prescriba. 13
