Hemangiomatosis capilar pulmonar: Descripción de un caso y

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Ana Pérez Campos
Belén Pérez Mies
José A. Jiménez Heffernan
Fernando López-Ríos Moreno(*)
Francisco J. Martínez Tello (*)
Servicios de Anatomía Patológica
Hospital General Universitario
Guadalajara, España.
(*) Hospital 12 de Octubre
Madrid, España
Correspondencia:
Dra. Ana Pérez Campos
C/ Donantes de Sangre s/n
19002 Guadalajara, España.
Telf: +34 629 361 484
E-mail: [email protected]
http://conganat.cs.urjc.es
Seminario de casos: Patología del pulmón
Hemangiomatosis capilar pulmonar:
Descripción de un caso y revisión de la literatura
ANTECEDENTES: La hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) es una causa poco frecuente de hipertensión pulmonar caracterizada por la proliferación de capilares en los tabiques alveolares, septos interlobulillares, pleura y tejido conjuntivo perivascular y peribronquial. Desde su descripción en 1978, el número de casos descritos es menor de 50. CASO
CLINICOPATOLOGICO: Varón de 56 años con hipertensión pulmonar clase funcional IV,
aceptado para trasplante pulmonar. Sufre un empeoramiento de su disnea habitual y una
parada cardiorrespiratoria refractaria al tratamiento, por lo que fallece. Con la sospecha de
enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), se solicita autopsia, que reveló en los pulmones
una proliferación parcheada de capilares congestivos revestidos por un endotelio aplanado
sin atipia, localizados en las paredes alveolares, septos interlobulillares y tejido conjuntivo
perivascular y peribronquial, con mínima afectación arterial. Los vasos venosos mostraban
cambios focales similares a los descritos en la EVOP. CONCLUSION: La HCP, generalmente esporádica, afecta a pacientes con un amplio rango de edad, existiendo 2 casos de
presentación congénita y un caso familiar con patrón de herencia autosómico recesivo. Clínicamente, con frecuencia se confunde con una EVOP o con una hipertensión pulmonar
primaria. El diagnóstico diferencial histológico debe realizarse con dos situaciones que también asocian intensa congestión capilar pulmonar pero carecen de la proliferación capilar
presente en la HCP: la EVOP, en la que predominan las lesiones venosas, y la hipertensión
pulmonar congestiva, secundaria a obstrucción al drenaje venoso pulmonar, que cursa con
una mayor afectación arterial y lesiones venosas caracterizadas por hipertrofia de la capa
media y arterialización. A pesar de que algunos autores lo han puesto en duda (por la ausencia de expresión inmunohistoquímica de p53 y el bajo índice proliferativo), se ha sugerido
que la HCP se comporta como una neoplasia vascular de bajo grado. A este respecto, se han
comunicado mejorías clínicas con tratamiento antiangiogénico.
Palabras clave: hipertensión pulmonar; hemangiomatosis, enfermedad venooclusiva
INTRODUCTION: Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) is a rare cause of pulmonary hypertension. It consists of a proliferation of capillary vessels in alveolar walls, interlobular septa, perivascular and peribronquial connective tissue and pleura. Since its first description in 1978, less than 50
cases have been reported. CLINICOPATHOLOGICAL CASE: A 56-aged man with functional class
IV pulmonary hypertension was accepted for lung transplantation. He suffered from a worsening of
his usual dyspnea and a refractory to treatment cardiorrespiratory arrest causing his death. An autopsy
study was requested, with a clinical suspicion of pulmonary veno-occlusive disease (PVOD). The most
relevant finding was a pulmonary proliferation of congestive capillary vessels lined by endothelial cells
without atypia. They grew in a patchy distribution and were situated in alveolar walls, perivascular and
peribronquial connective tissue and interlobular septa. Arterial vessels were minimaly affected. Veins
showed changes similar to those described in pulmonary veno-occlusive disease. CONCLUSION: PCH
is usually sporadic. Only two cases with a congenital presentation and a familial case with an autosomal
recesive inheritance pattern have been reported. It is frequently clinically confused with a PVOD or
a primary pulmonary hypertension. The histological differential diagnosis should be made with two
conditions with intense capillary congestion but which lack the capillary proliferation present in PCH.
One is PVOD, with a predominance of venous lesions. The other is congestive pulmonary hypertension,
secondary to pulmonary venous drainage obstruction. In this last condition, there are greater arterial
damage and venous lesions characterized by medial hypertrophy and arterialization. It has been suggested that PCH behaves like a low grade vascular neoplasm despite some authors have questioned it
(because of the lack of p53 expression and slight Ki-67 proliferation index). Clinical improvements
have been achieved with antiangiogenic therapies.
Keywords: pulmonary hypertension, hemangiomatosis, pulmonary veno-occlusive disease
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INTRODUCCIÓN
La hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) es una entidad caracterizada por la proliferación de vasos sanguíneos de tipo capilar, de distribución parcheada, en las
paredes alveolares, septos interlobulillares, pleura y tejido conjuntivo perivascular y peribronquial (1). Constituye, junto con la enfermedad venooclusiva pulmonar
(EVOP), una causa poco frecuente de hipertensión pulmonar (HTP), suponiendo ambas aproximadamente un
10 % de los casos (2). Desde su descripción en 1978 por
Wagenvoort (3) el número de casos descritos no supera
los 50.
La manifestación clínica más frecuente es la disnea. Si
ésta además se acompaña de hemoptisis, derrame pleural, un patrón radiológico intersticial o signos de hipertensión postcapilar en el contexto de una HTP primaria,
el diagnóstico de HCP o de EVOP debería sospecharse
(4).
Su pronóstico es malo, siendo la supervivencia media de
aproximadamente 3 años desde la primera manifestación
clínica (4).
Desde el punto de vista clínico, pronóstico e histopatológico, la HCP comparte rasgos comunes con la EVOP,
lo cual complica la realización de un diagnóstico preciso en ambas entidades y ha permitido a algunos autores
establecer una relación causal entre ellas (2).
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 56 años con clínica de hipertensión pulmonar
clase funcional IV, en espera de trasplante pulmonar. Sufre un empeoramiento de su disnea habitual que se complica de forma brusca con una parada cardiorrespiratoria
refractaria al tratamiento, por la que fallece.
Se solicita autopsia con la sospecha clínica de enfermedad venooclusiva.
Los cambios morfológicos más relevantes de la autopsia consistieron en una proliferación de capilares congestivos en ambos pulmones, revestidos por un endotelio aplanado sin atipia. Se localizaban en las paredes alveolares (fig. 1), septos interlobulillares (fig. 2) y tejido
conjuntivo perivascular (fig. 3) y peribronquial (fig. 4).
Se disponían de forma parcheada, existiendo áreas de tejido pulmonar conservado entre zonas afectadas (fig. 5).
Su crecimiento determinaba un engrosamiento de los tabiques alveolares (fig.6), constituyendo focalmente nódulos compactos (fig.7). Los vasos venosos de mediano
tamaño evidenciaban con cierta frecuencia obliteración
fibrosa similar a la que se describe en la EVOP (fig. 8).
La afectación arterial era mínima y consistía en un ligero
engrosamiento de la capa media.
Llamaba la atención la existencia de hemorragia y numerosos hemosiderófagos en el interior de los espacios
alveolares (fig. 9) y de focos de reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño a material negruzco irregular
similar al que se describe en la llamada “neumoconiosis
endógena” asociada a hemorragia crónica de cualquier
causa (fig. 10). En este caso, estos cambios podrían atribuirse a la tendencia al sangrado que poseen los capilares
proliferados congestivos y de paredes finas.
No se observaron signos de infarto en el miocardio ni de
tromboembolismo pulmonar.
DISCUSIÓN
La HCP es una causa poco frecuente de HTP que clínicamente es en general difícil de distinguir de una EVOP,
por lo que el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica y un estudio patológico preciso. El diagnóstico se establece por biopsia pulmonar, teniendo en
cuenta la necesidad de un muestreo adecuado por la disposición parcheada de las lesiones y recomendándose
en general la biopsia pulmonar abierta por los riesgos
de sangrado que conlleva la biopsia transbronquial. No
obstante, gran parte de los casos hasta ahora han sido
diagnosticados tras el trasplante pulmonar o la necropsia (4).
Afecta a pacientes con un amplio rango de edad, existiendo 2 casos de presentación congénita (5) y un caso
familiar con patrón de herencia autosómico recesivo (6).
La consideración de la HCP como un proceso neoplásico
ha sido un tema debatido. Algunos autores lo han puesto
en duda por varias razones. Por un lado, la ausencia de
expresión inmunohistoquímica de p53 y bajo índice proliferativo medido con Ki-67 (7). Por otro, la carencia de
atipia y la estrecha relación topográfica entre la proliferación capilar y las venas ocluidas en algunos casos sugiere que se trata de una proliferación capilar secundaria
o reactiva más que un proceso neoplásico independiente
(2).
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Sin embargo, en el tratamiento de este proceso se han
empleado agentes con efecto antiangiogénico con buenos aunque variables resultados. Uno de ellos ha sido el
interferón α -2a, documentándose mejoría clínica y regresión histológica tras 30 meses de tratamiento en un
niño (8,9). Su mecanismo de acción, aunque no bien
entendido, podría estar relacionado con la inhibición in
vitro de la proliferación y migración de células endoteliales y de factores de crecimiento endotelial. Otro fármaco empleado es la doxiciclina, que consiguió una remisión clínica completa en un paciente de 20 años con
HCP que asociaba endoteliomatosis atípica, evitando la
realización de un trasplante pulmonar. Sus resultados se
atribuyen a su efecto inhibidor de la angiogénesis y de
la actividad metaloproteinasa de la matriz extracelular
(10).
Tras la revisión de 35 casos con el diagnóstico de EVOP
(30 casos) y de HCP (5 casos), algunos autores han concluido que la HCP representa, en la mayoría de los casos,
una respuesta angioproliferativa secundaria a la hipertensión pulmonar venosa, más que una entidad separada
(2).
Dicha conclusión se ha basado en los rasgos clinicopatológicos que comparten ambas entidades y en el hecho de
que en la mayoría de los casos revisados existían cambios histológicos de los dos procesos (se evidenció proliferación capilar en el 73 % de los casos con oclusión
venosa y oclusión venosa en 4 de los 5 casos de HCP).
Este punto de vista se refuerza porque existen casos de
HCP que acompañan a otros procesos caracterizados por
hipertensión pulmonar venosa (insuficiencia ventricular
izquierda secundaria a miocardiopatía hipertrófica (11).
Sin embargo, la EVOP no sería la única causa de HCP
porque ésta última se ha observado en asociación con
tromboembolismo arterial pulmonar (12) y telangiectasia hemorrágica hereditaria (13). Además existen casos
con cambios focales de HCP sin HTP asociada (14).
Por tanto, estos autores recomiendan considerar a las
proliferaciones capilares pulmonares que acompañan
a otros procesos (preferentemente a la EVOP), como
“HCP secundaria” o incluso “cambios HCP-like”, limitando el término de “HCP primaria” para aquellos casos
extremadamente raros de HCP en los que no se reconoce
una enfermedad de base.
REFERENCIAS
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ML, Müller NL, King TE. Pulmonary capillary hemangiomatosis. Chapter 15. In: Non-Neoplastic Disorders of the
Lower Respiratory Tract. Washington: American Registry
of Pathology; 2002; 788-789.
2. Lantuéjoul S, Sheppard MN, Corrin B, et al. Pulmonary
Veno-occlusive Disease and Pulmonary Capillary Hemangiomatosis. A Clinicopathologic Study of 35 Cases. Am J
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3. Wagenvoort CA, Beetstra A, Spijker J. Capillary haemangiomatosis of the lungs. Histopathology 1978; 2: 401-406.
4. Almagro P, Julià J, Sanjaume M, et al. Pulmonary Capillary
Hemangiomatosis Associated with Primary Pulmonary Hypertension. Report of 2 New Cases and Review of 35 Cases
from the Literature. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 417424.
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7. Bandrés Gimeno R, González-Carrero J, Iglesias B, et al.
Pulmonary capillary hemangiomatosis: a rare cause of pulmonary hipertensión. Arch Bronconeumol 2002; 38 (6):
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8. White CW. Treatment of hemangiomatosis with recombinant interferon alfa. Semin Hematol 1990; 27 (Suppl 4): 1522.
9. White CW, Sondheimer HM, Crouch EC, et al. Treatment
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10. Ginns LC, Roberts DH, Mark EJ, et al. Pulmonary capillary
hemangiomatosis with atypical endotheliomatosis: successful antiangiogenic therapy with doxycycline. Chest 2003;
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11. Jing X, Yokoi T, Nakamura Y, et al. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a unique feature of congestive vasculopathy
associated with hypertrophic cardiomyopathy. Arch Pathol
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12. Eltorky MA, Headley AS, Winer-Muram H, et al. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologyc review. Ann Thorac Surg 1994; 57: 772-776.
13. Varnholt H, Kradin R. Pulmonary capillary hemangiomatosis arising in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Hum
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14. Havlik DM, Massie LW, Williams LW, et al. Pulmonary capillary hemangiomatosis-like foci. An autopsy study of 8
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Los tabiques alveolares contienen más de una hilera de capilares, que muestran congestión y revestimiento
endotelial sin atipia (HE, 100X).
Figura 2.- Los capilares proliferan en los septos interlobulillares, asociándose a leve engrosamiento de los mismos
(HE, 40X).
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Figura 3.- En el tejido conjuntivo periarterial se observan numerosos capilares congestivos (HE, 40X).
Figura 4.- Proliferación de capilares en el tejido conjuntivo peribronquial (HE, 40X).
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Figura 5.- Areas de tejido pulmonar conservado alternando con zonas que evidencian proliferación de capilares en
los tabiques alveolares (derecha-centro) (HE, 40X).
Figura 6.- La proliferación de capilares determina un neto engrosamiento de las paredes alveolares con respecto a las
áreas más conservadas (HE, 10X).
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Figura 7.- En algunas zonas la proliferación capilar forma cúmulos nodulares que producen un engrosamiento
importante de las paredes alveolares (HE, 100X).
Figura 8.- Los vasos venosos muestran con frecuencia obliteración fibrosa similar a la que se describe en la
enfermedad venooclusiva pulmonar (HE, 100X).
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Figura 9.- Los espacios intraalveolares contienen frecuentes macrófagos y focos de hemorragia (HE, 200X).
Figura 10.- Reacción granulomatosa a cuerpo extraño -que corresponde a fibras elásticas fragmentadas con depósito
de hemosiderina-, como evidencia de hemorragia crónica (HE, 200X).
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