contrato de servicios de prestaciones de salud

CONTRATO DE SERVICIOS DE PRESTACIONES DE SALUD
Conste por el presente documento, el Contrato de Servicios de Prestaciones de Salud que celebran de una
parte “ONCOSALUD” S.A.C., con número de RUC Nº 20101039910 y domicilio legal en Av. Guardia
Civil Nº 571 - Distrito de San Borja, Provincia y Departamento de Lima, debidamente representada por su
Gerente General, Sr. LUIS FELIPE PINILLOS CASABONNE, identificado con DNI Nº 10610449, a
quien en adelante se denominará “ONCOSALUD” y, de la otra “EL COLEGIO DE INGENIEROS DEL
PERU”, con número de RUC N° 20138086438, con domicilio legal en Av. Arequipa N° 4947, Distrito de
Miraflores, Provincia y Departamento de Lima, debidamente representado por su Decano Nacional,
Ingeniero JUAN FERNÁN MUÑOZ RODRÍGUEZ, identificado con DNI Nº xxxxx, a quien en
adelante se denominará el “CIP”, en los términos y condiciones siguientes:
PRIMERA.- ANTECEDENTES.
1.1.- ONCOSALUD, es una empresa altamente especializada en la prestación de servicios médicos y
asistenciales para la detección y tratamiento del Cáncer, así como dedicada a la organización y
ejecución de programas que tengan por objeto tal fin; para lo cual cuenta con una infraestructura
apropiada, con los servicios de los profesionales médicos más destacados en las diversas
especialidades y las principales clínicas del país.
1.2.- El CIP es una Institución autónoma con personería jurídica de derecho público interno, sin fines de
lucro, representativa de la profesión de ingeniería en el Perú, integrada por los ingenieros de las
distintas especialidades de la ingeniería creadas y por crearse, graduados en las Universidades
oficialmente autorizadas para otorgar, a nombre de la Nación, el título de ingeniero o graduado en el
extranjero con títulos revalidados o reconocidos por las leyes peruanas.
El Instituto de Seguridad Social – ISS-CIP, es el órgano del CIP que propone, asesora y ejecuta los
acuerdos de los Congresos Nacionales de Consejos Departamentales concerniente a servicios
sociales, mutual, previsión, seguridad, recreación y otros servicios similares y tiene como uno de sus
principales objetivos, organizar estos servicios para el mayor bienestar de los colegiados y de sus
familiares directos y por tanto, tiene especial interés en brindarles a los miembros de su orden, un
Programa de Atención Oncológica Integral, cuya finalidad sea la atención de ellos en el tratamiento
del Cáncer, sin comprometer su economía con los gastos extraordinarios que significa su atención
médica y clínica, mediante el establecimiento de un sistema de cobertura que provea tal servicio
integral.
1.3.- Dichas entidades con el propósito de cumplir sus fines suscriben el siguiente documento:

Contrato de Servicios de Prestaciones de Salud de fecha 05 de noviembre de 2010.
SEGUNDA.- OBJETO DEL CONTRATO
2.1
Por el presente instrumento “ONCOSALUD” se obliga a otorgar a los ingenieros colegiados y
habilitados del “CIP.”, que estén incluidos en las nóminas o relaciones que mensualmente
proporcione el CIP y que formarán parte del presente contrato y sin ningún otro pago adicional a la
cuota que esta ultima se obliga a pagar según cláusula novena, las prestaciones medicas y clínicas
que sean necesarios para el tratamiento del Cáncer, en los términos y condiciones que se detallan a
continuación.
2.2
Para tal efecto, el “CIP.” reconoce a favor de “ONCOSALUD”, la obligación de pago de los
montos que se detallan mas adelante, de conformidad con las nominas que mensualmente remita el
“CIP.” de los usuarios con derecho a las prestaciones, materia de este contrato.
TERCERA.- DEFINICIONES.
3.1
Para los efectos de este contrato, se entenderá por usuarios con derecho a recibir las prestaciones
que se encuentra obligada a brindar “ONCOSALUD”, a todas aquellas personas que estén
incluidas con registro vigente, en las nóminas que el “CIP.” entregue a “ONCOSALUD” a la
firma del presente contrato; con el objeto de que forme parte integrante del mismo. Estas nóminas
contemplarán a los ingenieros colegiados y habilitados del “CIP.” y sus familiares directos que
tendrán derecho a ser atendidos por ONCOSALUD.
Se considera familiares directos a los hijos hasta los 25 años y cónyuge del titular agremiado
afiliado no mayor de 70 años.
3.2
Las nóminas referidas en el acápite anterior, podrán ser actualizadas solo una vez al mes, pudiendo
comunicar el “CIP.” a “ONCOSALUD”, dentro de los primeros siete (07) días útiles posteriores
al mes en vigencia. Cumplido el plazo en caso de no comunicarse movimiento alguno, se entenderá
que sigue vigente la última nómina reportada.
3.3
En la eventualidad que un usuario sea excluido y haya generado gastos por haber recibido
prestaciones médicas durante el periodo reportado, el “CIP.” deberá cancelar el 100% de los gastos
realizados. “ONCOSALUD” remitirá la factura correspondiente con la debida sustentación de los
gastos, debiendo el “CIP.” cancelarla durante los siete (07) días posteriores a la fecha de recepción
de la factura mencionada.
3.4
“ONCOSALUD” otorgará las prestaciones del Programa de Atención Oncológica Integral objeto
del presente contrato, después del tercer mes de su inscripción o de su actualización hasta la fecha
de su exclusión, para los usuarios inscritos no mayores de 70 años de edad
CUARTA.- COBERTURA.
El Programa de Atención Oncológica Integral-Grupal, materia del presente contrato, cubre los gastos
necesarios única y exclusivamente para el tratamiento convencional del Cáncer posteriores al diagnóstico
anátomo patológico positivo y los empieza a asumir desde que el paciente y/o familiar se apersona a
“ONCOSALUD” con el indicado diagnóstico y la propia “ONCOSALUD”, emita la primera solicitud de
beneficios para el tratamiento referido anteriormente.
Por lo expuesto, queda entendido que “ONCOSALUD”, no reconoce ninguna enfermedad o condición
oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad,
tratamiento y/o procedimientos proporcionados con relación a un caso de Cáncer. Tampoco cubre gastos de
hospitalización post-operatorio de cualquier índole, de afiliados que hayan sido operados por su cuenta, sin
la intervención de “ONCOSALUD”, aun cuando resulte inmediatamente después de la intervención
quirúrgica, un diagnostico anátomo patológico positivo.
En consecuencia, en estos casos sólo se atenderá al paciente una vez que el médico tratante ordene su alta.
En tal sentido, queda cubierto lo siguiente:
4.1
Gastos totales que demande el tratamiento ambulatorio del paciente, incluyendo los honorarios
médicos por consultas, medicinas, tratamientos e intervenciones quirúrgicas, posteriores al
diagnóstico anátomo patológico positivo, procedimientos clínicos y terapias (Radioterapias y
Quimioterapias).
4.2
Gastos totales que se incluyen en el tratamiento ambulatorio, posteriores al diagnóstico anátomo
patológico positivo, por concepto de:
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.2.7
4.2.8
4.2.9
4.2.10
4.2.11
4.2.12
4.2.13
4.2.14
4.3.
Laboratorio
Radiología
Histopatología
Medicina Nuclear
Drogas Antineoplásicas
Tomografía Computarizada
Resonancia Magnética
Bombas de Infusión
Catéteres Permanentes
Mallas Marlex
Grapas
Examen Inmuno Histoquímico
Nutricionista
PET / CT, FDG
Gastos por concepto de hospitalización posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo,
tales como:
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
Habitación, alimentación y atención correspondiente.
Honorarios por servicios médicos y ayudantías.
Exámenes y demás servicios incluidos en el numeral anterior (4.2)
Costo y administración de medicamentos, anestésicos y oxígeno.
Derecho de sala de operaciones.
QUINTA.- OBLIGATORIEDAD DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES DE ONCOSALUD.
El Programa de Atención Oncológica Integral - Grupal, exige como condición esencial que las indicaciones
de procedimientos, diagnósticos clínicos y terapéuticos hayan sido dados por “ONCOSALUD”, y
posteriormente ejecutados por profesionales, clínicas o instalaciones explícitamente señalados por
“ONCOSALUD”.
SEXTA.- EXCLUSIONES
El Programa de Atención Oncológica Integral-Grupal, materia del presente contrato; excluye lo siguiente:
6.1
Por Preexistencias
Las personas cuya historia clínica indique diagnóstico positivo o tratamiento de cualquier tipo de
Cáncer, así como cualquier evidencia clínica, previa a la fecha de inscripción en el presente
programa y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo.
6.2
Por Carencia
A los afiliados inscritos hasta los 70 años, que se les detecte Cáncer o con evidencia clínica antes
de cumplirse los primeros tres (3) meses de participación continua del usuario en el presente
programa y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo.
6.3
Los tratamientos psicológicos, psiquiátricos, estéticos, kinésicos o de rehabilitación y prótesis.
6.4
Toda terapia biológica, es decir, aquellas terapias de naturaleza biológica que se fundamentan en
insumos derivados de células humanas para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del
cuerpo, excepto el tratamiento con Filgrastin. También excluye todos los Inhibidores de la enzima
Tirosin Kinasa y de Proteosomas.
6.5
Los tratamientos que no cumplan con las indicaciones clínicas, terapéuticas o de procedimientos,
establecidas por ONCOSALUD, así como aquellas indicaciones dadas al margen de
ONCOSALUD.
6.6
Todo tratamiento, honorarios médicos y demás, en lugar distinto al territorio nacional; así como los
gastos de transporte.
6.7
Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados. Albumina, nutrición
parenteral y nutrición enteral, ansiolíticos, vitaminas, suplementos alimenticios y productos no
medicinales. También se excluye Transplante de Médula Osea y tratamiento de radiocirugía y
radiofrecuencia.
6.8
Toda enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos proporcionados con
relación a un caso de Cáncer.
6.9
Tratamientos o medicamentos no comprendidos en el tratamiento convencional del Cáncer y que
sean considerados por el comité médico de ONCOSALUD como experimentales o en fase o
período de prueba.
6.10
Reembolsos de cualquier naturaleza.
SÉTIMA.- SUSPENSIÓN DEL SERVICIO Y LEVANTAMIENTO DE LA SUSPENSIÓN.
“ONCOSALUD”, tendrá absoluto derecho a suspender la prestación de servicios, materia del presente
contrato previo aviso escrito y especificando las razones, en caso de:
7.1
Incumplimiento de indicaciones clínicas, terapéuticas o de procedimientos que para su atención
pueda haber establecido “ONCOSALUD”, dentro de los términos del presente contrato.
7.2
Atraso en el pago de cualquiera de las cuotas pactadas a cargo del "CIP.” o de facturas, según lo
establecido en el acápite 3.3 de la cláusula tercera del presente contrato.
7.3
En ambos casos, “ONCOSALUD”, no reconocerá los gastos en que haya incurrido el paciente o el
“CIP.”, durante el periodo de suspensión, quedando “ONCOSALUD” liberada de cualquier
responsabilidad de que ello pueda derivarse.
7.4
En el caso 7.2 que antecede, la suspensión solo será levantada con la autorización expresa de
“ONCOSALUD”.
7.5
ONCOSALUD” levantará la suspensión de la prestación de servicios establecida para el caso
contemplado en el acápite 7.2, una vez que el “CIP.” acredite la cancelación del pago del total de
las cuotas adeudadas, mas los gastos que pudiera haber ocasionado tal incumplimiento, así como
también el correspondiente a la diferencia de cambio que podría haberse producido en la cotización
de la moneda extranjera, desde el día anterior al pago, hasta su cancelación efectiva.
7.6
En el caso que “ONCOSALUD” expresamente determinará el levantamiento de la suspensión de
la prestación de servicios, queda claramente establecido entre las partes que el riesgo oncológico
que pudiera originarse en tal periodo de suspensión, no se encuentra cubierto bajo las condiciones
del presente contrato.
OCTAVA.- PRESTACION DE SERVICIOS
8.1
“ONCOSALUD”, se obliga a prestar servicios objeto del presente contrato, con su propio personal
y haciendo uso de sus instalaciones y equipamiento.
8.2
Sin embargo, cuando sea necesario, de acuerdo a las características especiales de cada caso, podrá
hacerlo por medio del personal ajeno al de su propia organización y mediante otras instituciones,
pudiendo utilizar para tal efecto sus respectivas infraestructuras, pero manteniendo siempre en
estas eventualidades la misma calidad de atención e interés permanente por la salud del paciente
8.3
En estos casos “ONCOSALUD”, se obliga a entregar al paciente la respectiva orden que le
asegure su atención por parte de terceros; obligándose “ONCOSALUD” a contratar los servicios
que sean necesarios para asegurar una correcta y oportuna atención, de acuerdo con las
posibilidades de desarrollo de la ciencia médica en nuestro país. El servicio materia del presente
Contrato no incluye los gastos de traslado del usuario al lugar de atención ni su retiro.
NOVENA.- TARIFA
9.1
El “CIP.” por este mismo instrumento, se obliga a abonar a “ONCOSALUD” las cuotas
siguientes, más los impuestos de ley:
TARIFAS MENSUALES (No incluye I.G.V)
Rango de edades
Tarifa
De 0 a 25 años
S/. 3.36
De 26 a 40 años
S/. 8.40
De 41 a 50 años
S/. 9.24
De 51a 60 años
S/. 15.55
De 61 a 65 años
S/. 23.00
De 66 a 70 años
S/. 42.00
De 70 a más ( Solo Renovaciones)
S/. 42.00
9.2
La Vigencia de la tarifa establecida en el numeral anterior está sujeta a la permanencia mínima de
3,000 afiliaciones, promedio mensual, que deberá estar compuesta por no menos de 2,000
afiliaciones de ingenieros colegiados y habilitados y el saldo cubierto por familiares directos.
“ONCOSALUD”, cada cuatro meses, determinará el promedio del período y si este es menor al
mínimo establecido, está facultada para realizar los ajustes necesarios, los cuales se aplicarán a
partir del siguiente mes de notificado el reajuste.
9.3
En la eventualidad que estos reajustes no sean aceptados, “ONCOSALUD” podrá resolver el
contrato, comunicando por escrito al “CIP.”, con 30 días comunes de anticipación. En este caso
“ONCOSALUD” no estará obligado a pagar indemnización alguna, no requiriéndose de
declaración judicial ulterior, renunciando el “CIP.” a cualquier reclamo sobre el particular. En
este caso y durante el término total de los 30 días comunes ya indicados, el “CIP.”, continuará
cancelando la tarifa en función a la nómina de afiliados vigente al momento de la notificación de
resolución contractual prevista en este párrafo y por su parte, “ONCOSALUD” se obliga a
continuar atendiendo las prestaciones previstas en el contrato, a aquellos afiliados que tengan
derecho, hasta la conclusión del contrato según los términos de ésta cláusula. Renunciando los
celebrantes a cualquier reclamo sobre el particular.
DECIMA.- LÍMITE DE EDAD.
Las partes dejan clara y perfectamente establecido que las personas mayores de 70 años no podrán
incorporarse como usuarios del Programa de Atención Oncológica Integral- Grupal.
Sin embargo, aquellas personas que encontrándose incorporadas a dicho programa, llegasen a tal
edad o la superasen, tendrán derecho a mantener la calidad de afiliados.
DÉCIMA PRIMERA.- PLAZO
11.1
El presente contrato tendrá un plazo de vigencia de doce meses, contados a partir del 01 de
diciembre del 2010 hasta el 30 de noviembre del 2011, entendiéndose que quedará
automáticamente prorrogado por un año adicional y así sucesivamente si ninguna de las partes
comunica por escrito, su voluntad de rescindirlo o de no renovarlo.
11.2
Igualmente, las partes convienen que podrá resolverse el presente contrato antes de su vencimiento,
siempre y cuando exista causa justificada para ello, cursando a la otra parte un preaviso escrito con
no menos de treinta días de anticipación.
11.3
Queda expresamente establecido que en caso se resuelva o concluya por cualquier causa el contrato
de prestaciones de servicios de salud a que se contrae el presente instrumento, quedarán
automáticamente sin efecto las obligaciones de “ONCOSALUD” respecto a los afiliados, así
como cualquier responsabilidad que se derive del contrato, sin que los mismos tengan derecho a
formular reclamo alguno, En estos casos no se requerirá que “ONCOSALUD” remita previamente
comunicación alguna.
DÉCIMA SEGUNDA.- CLAUSULA ADICIONAL
“ONCOSALUD” acuerda incluir los siguientes beneficios adicionales especiales:
-
“ONCOSALUD” se encuentra en capacidad de brindar a sus usuarios un servicio especializado
de despistaje de Cáncer, en su Centro de Detección y Diagnóstico Oncotest. En tal sentido, los
usuarios del “CIP.”, podrán acceder a los servicios del mismo, con la tarifa preferencial
establecida para el afiliado.
-
“ONCOSALUD”, les asignará un médico tutor a los pacientes oncológicos del “CIP.”, con la
finalidad de una adecuada orientación en su tratamiento.
-
“ONCOSALUD”, brindará el mejor apoyo integral en el domicilio de los pacientes oncológicos
del “CIP.”, para el manejo del dolor y cuidado paliativo a través del soporte que brinda su servicio
TOTALCARE. (actualmente este servicio tiene una cobertura sólo para la ciudad de Lima).
DÉCIMA TERCERA.- DOMICILIO COMPETENCIA
13.1
Para todos los efectos legales del presente contrato, las partes señalan como domicilio los
siguientes:” ONCOSALUD” Av. Guardia Civil Nº 571 - distrito de San Borja, Lima y “EL CIP.”
en Av. Arequipa Nº 4947, distrito de Miraflores, Lima.
13.2
Para el improbable caso de controversias, las partes se someten expresa e irrevocablemente a
arbitraje. Para tal efecto, cada una de las partes designará un árbitro y entre ambos, un tercer
árbitro, para constituir un tribunal arbitral que será presidido por éste último, cuyo laudo será
inapelable, terminante y definitivo. El arbitraje se realizará conforme a las normas previstas en el
Reglamento Procesal Arbitral de la Cámara de Comercio de Lima y supletoriamente a las previstas
en la Ley General de Arbitraje aprobada mediante Ley No. 26572.
Las partes en señal de conformidad suscriben el presente contrato el 01 de diciembre del 2010.
LUIS FELIPE PINILLOS CASABONNE
Gerente General
ONCOSALUD S.A.C.
ING. CIP JUAN FERNÁN MUÑOZ RODRÍGUEZ
Decano Nacional
COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU