CURSO IF-MS - Ministerio de Salud

PROGRAMA
FORMACIÓN EN RECTORÍA DE LA
PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD
Módulo I
Marco Conceptual de la Rectoría
de la Producción Social de la
Sa lu d
Manual del Facilitador
2008
Universidad de Costa Rica
Escuela de Salud Pública
Escuela de Ingeniería Industrial
Manual del Facilitador
Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Universidad de Costa Rica
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…
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Manual del Facilitador
Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Contenidos
Contenidos ......................................................................................................................................................... 3
Introducción ...................................................................................................................................................... 4
Programación del curso .................................................................................................................................... 5
A.
Estructura del Módulo ...................................................................................................................... 5
B.
Objetivos de aprendizaje generales .................................................................................................. 5
C. Diseño general del curso .................................................................................................................. 6
D. Evaluación del curso....................................................................................................................... 10
Libreto del Curso ............................................................................................................................................. 11
Sesión 1: El Entorno de los Sistemas de Salud y Aspectos Generales de sus Procesos de Cambio. ........ 11
Sesión 2: Conceptos de salud, salud pública, producción social de la salud y derecho a la salud ............ 18
Sesión 3: Concepto y Funciones del Sistema Nacional de Salud. ............................................................ 29
Sesión 4: Concepto de Rectoría y Funciones Asignadas. ......................................................................... 31
Sesión 5: Análisis crítico y constructivo del Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud. ................................................................................................................. 37
Bibliografía ...................................................................................................................................................... 38
Primera ............................................................................................................................................................ 39
Sesión ............................................................................................................................................................... 39
I.
El entorno de los Sistemas de Salud y Aspectos Generales de sus Procesos de Cambio. ...... 39
Segunda ........................................................................................................................................................... 49
Sesión ............................................................................................................................................................... 49
II.
Concepto de Salud, Salud Pública y Producción Social de la Salud ....................................... 49
Tercera ............................................................................................................................................................. 68
Sesión ............................................................................................................................................................... 68
III.
Derecho a la Salud como Derecho Humano y Salud Pública .............................................. 68
Cuarta .............................................................................................................................................................. 84
Sesión ............................................................................................................................................................... 84
IV.
Funciones Rectoras de la Producción Social de la Salud y Estrategias para hacerla
operativa ................................................................................................................................................ 84
Pág. 3
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Introducción
El presente módulo, brinda al participante el conocimiento necesario para
comprender la importancia de reconocer que la salud es producto del desarrollo
armónico de la sociedad y que el Estado tiene la responsabilidad indeclinable
de ejercer su rectoría.
En el momento actual, en el que el Ministerio de Salud de Costa Rica vive un
profundo proceso de cambio con el cual redefine su marco estratégico, es
esencial que los funcionarios encargados de realizar su gerencia, posean los
conceptos adecuados que se los permita y además, tengan una visión
compartida de esos conceptos y de las implicaciones que tiene en su trabajo la
rectoría de la producción social de la salud.
A continuación se detallan los objetivos general y específico, los contenidos, la
metodología, los recursos educativos, la evaluación, el cronograma y la
bibliografía del módulo.
Pág. 4
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Programación del curso
A.
Estructura del Módulo
Nombre del módulo: Marco Conceptual e Implicaciones Prácticas de la
Rectoría de la Producción Social de la Salud.
Estructura: 5 clases de 6 horas
Duración: 30 horas efectivas
B.
Objetivos de aprendizaje generales
•
Conocer y reflexionar sobre la evolución epistemológica de la salud y el
concepto de derecho a la salud.
•
Conocer y reflexionar sobre la evolución del concepto de rectoría en salud y
sus aplicaciones al proceso de cambio que enfrenta el Ministerio de Salud
de Costa Rica.
•
Reflexionar sobre las implicaciones de los conceptos actuales de salud,
salud pública, derecho a la salud y rectoría de la salud en las
responsabilidades rectoras de los Ministerios de Salud en general y del
Ministerio de Salud de Costa Rica.
•
Identificar una visión conceptual compartida sobre la rectoría de la
producción social de la salud y sus implicaciones en el quehacer del
Ministerio de Salud de Costa Rica.
Pág. 5
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
C.
Diseño general del curso
SESIÓN Y
CONTENIDOS
OBJETIVOS
METODOLOGÍA
RESPONSAB
LE
DÍA Y
HORA
SESIÓN 1
Introducción al
módulo.
Que los participantes conozcan Presentación
los objetivos, los contenidos y la Magistral
metodología
de
enseñanza
aprendizaje que se utilizará
durante el desarrollo del módulo
Docente
Lunes por la
tarde
1:00-1:15
pm
-Prueba escrita previa
para valorar línea
basal de
conocimientos de los
participantes.
Evaluar la línea basal de Prueba escrita
conocimientos
de
los
participantes sobre rectoría de la
producción social de la salud
Docente
Lunes por la
tarde 1:151:30 pm
Docente y
participantes
Lunes por la
tarde
1:30-3:00
pm
-Tema1: Reflexión
-Identificar los factores que
sobre el reto actual de condicionan los procesos de
las organizaciones
cambio en las organizaciones en
general y los sistemas de salud
en particular.
Análisis de video y
reflexión plenaria:
“La eficacia y la
supervivencia”:
Peter Druker;
presentación
magistral y trabajos
de grupos con guía
metodológica
Receso
-Tema 2:
Los retos actuales del
Ministerio de Salud
de Costa Rica como
ente rector de la
salud.
Lunes por la
tarde
3:00-3:30
pm
-Identificar los retos que Trabajo de grupos
actualmente
enfrenta
y con guía
enfrentará en el futuro inmediato metodológica,
el Ministerio de Salud de Costa presentación del
Rica.
trabajo de grupos y
reflexión plenaria.
Participantes
y Docente
Pág. 6
Lunes por la
tarde
3:30-5:00
pm
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
SESIÓN 2
-Tema 3:
Los
conceptos
de salud, salud
pública y producción
social de la salud
-Analizar los conceptos de salud,
salud pública y producción
social de la salud, como insumos
esenciales para comprender las
implicaciones de la rectoría en
salud.
-Seminario en tres
Participantes
grupos, uno por
y docente
tema (salud, salud
pública y producción
social de la salud);
reflexión plenaria y
presentación
magistral del
docente
Martes por
la mañana
8:00-10:00
am
Martes por
la mañana
10:00-10:30
am
Receso
Continuación del
tema 3
Martes por
la mañana
10:30 am12:30 pm
Almuerzo
12:30-1:30
pm
Tema 4: Derecho a la -Analizar la relación entre el
salud y salud pública concepto de derecho a la salud
como derecho humano y el
concepto de salud pública.
Mesa Redonda,
trabajo de grupos
y
reflexión
plenaria.
Docente y
participantes
Martes por
la tarde
1:30-3:00
pm.
Martes por
la tarde
3:00-3:15
pm
Receso
Continuación del
tema 4
Martes por
la tarde
3:15-5:00
pm
Pág. 7
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SESIÓN 3
Tema 5: Concepto de Analizar el concepto de sistema
sistema nacional de
nacional de salud como insumo
salud
para la definición del ámbito de
la rectoría en salud.
Presentación
magistral y reflexión
plenaria sobre el
concepto de sistema
nacional de salud.
Docente y
participantes
Receso
Tema 6: Evolución y
organización del
sistema nacional de
salud
9:00-9:30
am.
Conocer
la
evolución
y
organización de tres de las
instituciones que conforman el
sistema nacional de salud de
Costa Rica
Seminario en tres
grupos, uno por
institución (
antecedentes
históricos,
organización y
funcionamiento y
reformas actuales de
tres instituciones
clave: Ministerio de
Salud, CCSS e
ICAA )
Participantes
y docente
Almuerzo
Tema 7: Funciones
generales del sistema
nacional de salud
Miércoles
por la
mañana
9:30am12:00 md.
12:00-1:00
pm.
Identificar
las
funciones Trabajo de grupos
generales del sistema nacional de con guía
salud en Costa Rica
metodológica
Participantes
y docente
Receso
Continuación del
tema 7
Miércoles
por la
mañana
8:00-9:00
am
Miércoles
por la tarde
1:00-3:00
pm.
3:00-3:30
pm
Presentación del
trabajo de grupos y
reflexión plenaria.
Participantes
y docente
Pág. 8
Miércoles
por la tarde
3:30-5:00
pm.
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SESIÓN 4
Tema 8: Concepto de Generar una visión compartida Presentación
rectoría
del concepto de rectoría en salud magistral, trabajo de
grupos con guía
metodológica y
presentación del
trabajo de grupos
con reflexión
plenaria
Receso
Docente y
participantes
Tema 9: Funciones
rectoras de la
producción social de
la salud
Participantes
y docente
Identificar las funciones que
debe cumplir el Ministerio de
Salud como rector de la
producción social de la salud
Trabajo de grupo
con guía
metodológica,
presentación del
trabajo de grupos y
reflexión plenaria
10:00-10:30
am
Almuerzo
Tema 10: Estrategias
para hacer operativa
la rectoría de la
producción social de
la salud
Jueves por
la mañana
10:30am12:30pm.
12:301:30pm
Identificar las estrategias que le
permitan al Ministerio de Salud
de Costa Rica hacer operativa la
rectoría de la producción social
de la salud
Revisión
bibliográfica y
trabajo de grupo con
análisis de caso.
Participantes
y docente
Jueves por
la tarde
1:303:00pm
3:00-3:30
pm
Receso
Continuación del
tema 10
Jueves por
la mañana
8:00-10:00
am
Presentación del
trabajo de grupo y
reflexión plenaria
Participantes
y docente.
3:30-5:00
pm.
Analizar
crítica
y Lectura dirigida y
constructivamente el marco trabajo de grupo
conceptual y estratégico de la
rectoría de la producción social
asumido por el Ministerio de
Salud de Costa Rica
Participantes
Viernes por
la mañana
8:00-10:00
am
SESIÓN 5
Tema 11: Análisis
del marco conceptual
y estratégico de la
Producción Social de
la Salud del
Ministerio de Salud
de Costa Rica
Pág. 9
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Receso
10:00-10:30
am.
Continuación tema 11
Tema 12: Bases
teórico
metodológicas para el
diseño del proyecto
de graduación.
-Conocer las bases teóricas y
metodológicas que deben utilizar
los participantes para diseñar el
proyecto de graduación
Presentación del
trabajo de grupo y
reflexión plenaria
Participantes
y docente
10:30 am12:00 md.
Presentación
magistral del
docente y reflexión
plenaria
Docente y
participantes
12:00-12:45
pm
12:45-1:00
pm
Receso
Identificación de los
temas que serán
desarrollados por los
participantes como
parte del curso.
D.
-Que
los
participantes
identifiquen los temas que
desarrollarán con el proyecto de
graduación
Trabajo de grupos
con guía
metodológica y
presentación del
trabajo de grupos
Participantes
y docente
Evaluación del curso
Se otorgará certificado de aprovechamiento a quienes aprueben el módulo. La
evaluación se realizará cumpliendo con los siguientes parámetros:
Criterio de Evaluación
Porcentaje
Participación
-asistencia
-intervenciones
-seminarios
-casos
50
5
5
25
15
Prueba escrita.
25
Proyecto.
25
Pág. 10
1:00-2:30
pm.
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Libreto del Curso
Sesión 1: El Entorno de los Sistemas de Salud y
Aspectos Generales de sus Procesos de Cambio.
1.- Apertura (3 minutos).
Transparencia No 1
El facilitador inicia la actividad, solicitándoles
a los participantes que se presenten,
mencionando su nombre, lugar de trabajo,
cargo, experiencia, formación recibida y
expectativas que poseen sobre el curso.
Además, y utilizando los mismos criterios, el
facilitador debe presentarse ante los
participantes.
2.- Palabras de la Ministra de Salud y de la Directora General de Salud:
10 minutos
En un video preparado para estos efectos, la
Transparencia No 2
Dra. María Luisa Ávila, Ministra de Salud,
dirige un saludo y motivación a los (as)
participantes. Hace énfasis en la importancia
del curso para el proceso de implementación
del cambio en el Ministerio de Salud.
Luego introduce a la Dra. Rossana García,
Directora General de Salud, quien da la
bienvenida a los participantes y expone en
detalle algunos hitos en el proceso de
implementación del cambio organizacional y
explica cómo contribuye este módulo de
capacitación en el desarrollo de habilidades y
destrezas para que en su papel de líderes
faciliten este proceso. Por último, se motiva a
los participantes a enriquecer con sus
Pág. 11
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
experiencias
personales
las
diversas
actividades, discusiones y dinámicas que se
desarrollarán en el curso.
Se despide de los (as) participantes y da
paso nuevamente al facilitador del curso, para
que continúe con el desarrollo de la sesión.
Pág. 12
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
El facilitador presenta el programa, las
generalidades, la metodología y los
contenidos del módulo, aclara las dudas
que surjan y procede a entregar la prueba
escrita para valorar la línea basal de
conocimientos sobre los temas a tratar. La
prueba escrita tiene una duración de 15
minutos
Transparencias No 3, No 7 y No 8
Pág. 13
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Transparencias No 4 y No 5
El facilitador introduce el tema, explicando
el objetivo que se persigue conseguir.
Pág. 14
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Transparencia No 9 y11
El facilitador inicia la sesión 1, presentando
el objetivo de la sesión y mediante una
dinámica de aprendizaje. Duración: 30
minutos
Transparencia No 12
El facilitador realiza una presentación
haciendo un recuento histórico de grandes
momentos que han incidido en las
transformaciones de las organizaciones en
general y las organizaciones de salud en
particular.
Caracteriza la época de posguerra
(segunda guerra mundial), la década de los
ochenta y la década de los noventa.
Duración: 10 minutos
Pág. 15
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Marco Conceptual de la Rectoría de la Producción Social de la Salud
Transparencia No 13
Transparencia No 10 y 14
Habiendo caracterizado de forma general
los cambios que incidieron en el modelo de
organización y funcionamiento de las
organizaciones en el mundo, el facilitador
explica los grandes retos globales a que se
encuentran enfrentados actualmente los
sistemas de salud.
El facilitador hace énfasis en que los grandes
retos descritos anteriormente, ponen en
riesgo a las instituciones y programas de
salud, por lo que el Estado, representado por
el ente rector, debe asumir un rol de
liderazgo y orientar adecuadamente las
tendencias del cambio y lograr así que la
población se beneficie de este.
Seguidamente, el facilitador presenta el video
“La eficacia y la supervivencia” de Peter
Drucker, indicándoles a los participantes, que
son cuatro los aspectos que deben identificar
como puntos críticos para la eficacia y la
supervivencia de las organizaciones. Esto lo
hace cada participante de forma individual.
El video tiene una duración de 30 minutos.
Posteriormente, los participantes se integran
en cuatro grupos de trabajo, y utilizando una
guía elaborada para estos efectos, identifican
los que consideran son los cuatro puntos
críticos que Peter Drucker define para lograr
la eficacia y la supervivencia de las
organizaciones.
El trabajo de grupos tiene una duración de 15
minutos.
Los resultados del trabajo de grupos se
presentan en plenaria y se genera el
Pág. 16
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intercambio y reflexión entre todos los
participantes. El facilitador debe realizar una
exposición de cierre, concretando los cuatro
puntos críticos que plantea Drucker.
La presentación y reflexión plenaria tiene una
duración de 30 minutos.
Posteriormente, y luego del descanso, los
mismos cuatro grupos de trabajo inician una
revisión de los retos que el Ministerio de
Salud, como ente rector, enfrenta y
enfrentará en los próximos años.
Para realizar este trabajo utilizan una guía
preparada para estos efectos. El tiempo
asignado es de 10 minutos, la presentación
de los resultados es de 30 minutos y la
reflexión plenaria es de 30 minutos (10
minutos luego de cada presentación).
Pág. 17
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Sesión 2: Conceptos de salud, salud pública,
producción social de la salud y derecho a la salud
Transparencias No 15,16 y 17
Luego de concluir con la sesión uno, el
facilitador introduce la temática de la
segunda sesión, con el propósito de aclarar
los conceptos de salud, salud pública y
producción social de la salud.
Explica el objetivo de la sesión y la
metodología que se utilizará para su
desarrollo. Los participantes se dividen en
tres grupos de trabajo: el grupo No 1 será el
encargado de desarrollar el concepto de
salud, el No 2, el concepto de salud pública
y el No 3, el concepto de producción social
de la salud.
La sesión No 2 comienza al iniciar el
segundo día de trabajo con la presentación
de los tres grupos organizados el día
anterior.
Cada grupo cuenta con 20 minutos para su
exposición, la cual debe realizarse utilizando
recursos tecnológicos (computadora y video
beam).
Luego de cada presentación, se genera una
reflexión
plenaria
de
10
minutos.
Finalmente, el facilitador durante un período
de 30 minutos, realiza una exposición
magistral, integrando y resumiendo los
conceptos estudiados.
Para
esto
utiliza
las
siguientes
transparencias.
Pág. 18
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Transparencia No 18
El facilitador explica como el concepto de
salud ha variado históricamente, pero
enfatiza que hoy se comprende que depende
esencialmente del contexto social en que se
desenvuelve
el
ser
humano,
independientemente del momento histórico y
menciona el ejemplo del concepto que
poseen los pueblos indígenas que no
variado en el tiempo.
Transparencia No 19
Para ejemplificar la existencia de diferentes
definiciones de salud, el facilitador menciona
en primer lugar la propuesta en los años 40
por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y que fue acogida por los Estados
Miembros. Menciona, como esta definición
parte de un absoluto, al hablar de un
COMPLETO estado de bienestar, lo cual es
imposible de lograr.
Transparencia No 20
Posteriormente, el facilitador presenta la
definición dada por uno de los más
prestigiosos profesionales de la salud
pública en el mundo, el Dr. Milton Terris, en
la cual ya no se habla de COMPLETO
estado. Se lee la definición y se pide opinión
a los participantes sobre las dos
definiciones, y si conocen alguna otra que
pueda aportar a la reflexión.
Pág. 19
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Transparencia No 21
Revisadas las dos definiciones anteriores, el
facilitador recuerda que los límites entre la
salud y la enfermedad son prácticamente
imperceptibles, por lo que se prefiere hablar
de “proceso salud-enfermedad”.
Transparencia No 22
El facilitador plantea visualizar el concepto
de salud como un “punto de encuentro” de
múltiples aristas.
Pág. 20
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Transparencia No 23
Dado que la salud es un indicador del éxito
alcanzado por la sociedad y las instituciones
de gobierno, el facilitador plantea la
necesidad de que el ente rector de la salud,
revise de forma permanente si está
realizando las acciones pertinentes y
necesarias para propiciar el acceso con
equidad de la población a los servicios de
salud.
Transparencias No 24 y No 25
Una vez revisado el concepto de salud, el
facilitador introduce el concepto de salud
pública, recordando que históricamente,
fueron las instituciones dedicadas a la salud
pública, académicas esencialmente, las que
han estimulado la reflexión sobre la salud y
el bienestar, pero que desde hace ya
bastante tiempo, han caído en un vacío de
poca presencia en dicha reflexión, debido
fundamentalmente a una crisis de identidad
y de organización, pero sobre todo de
realizaciones.
Con la transparencia No 25, el facilitador
refuerza lo dicho en la anterior y solicita a los
participantes su opinión sobre los conceptos
aportados.
Pág. 21
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Transparencias No 26, No 27 y No 28
El facilitador introduce el concepto de una
nueva salud pública, y plantea la necesidad
de que las instituciones que se dedican al
desarrollo de su teoría y su práctica,
sustenten la reflexión basándose en cuatro
elementos: 1. Definición de una base
conceptual, en este caso de la nueva salud
pública. 2. La definición de una base de
producción con la que se identifican las
instituciones donde se encuentran los
intelectuales que generan los conocimientos.
3. Una base de reproducción con la que se
forman y capacitan nuevos profesionales,
tales como publicaciones que permiten la
difusión del conocimiento y agrupaciones
para intercambiar ideas y compartir
intereses. 4. Una base de utilización en la
que se toman decisiones para la aplicación
de los conocimientos generados como
resultado de las investigaciones.
Pág. 22
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Transparencia No 29
El facilitador hace una revisión de las
razones para calificar la salud con el
término “pública”.
Transparencia No 30
El facilitador concluye con la revisión del
término “pública” que califica en este caso a
la salud, indicando que el concepto correcto
no es ninguno de los apuntados en la
transparencia anterior; sino que en la
actualidad se acepta que al hablar de salud
pública, se habla de un nivel específico de
análisis, que es el poblacional.
Transparencia No 31
El facilitador introduce a los participantes el
concepto de producción social de la salud,
recordando que la salud es resultado de la
interacción armónica de la persona con su
entorno.
Pág. 23
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Transparencia No 32
Tomando como referencia lo descrito en la
transparencia
anterior,
el
facilitador
presenta los determinantes de la salud y los
explica, promoviendo la participación de los
estudiantes.
Transparencias No 33 y No 34
El facilitador introduce el tema de derecho a
la salud y presenta a los participantes en la
mesa redonda.
Explica que en la mesa redonda se
presentarán dos perspectivas del tema: el
relacionado con el derecho a la salud desde
la perspectiva jurídica y el relacionado con
la perspectiva de la salud pública.
La mesa redonda tiene una duración de una
hora, dándose posteriormente un período
de media hora para preguntas y
comentarios de los participantes
Explica que luego de concluida la mesa
redonda, los participantes deben integrarse
en tres grupos de trabajo, y utilizando la
guía preparada para estos efectos, analizar
el tema expuesto en dicha actividad.
El trabajo de grupos tiene una duración de
media hora y la presentación de los
resultados otra media hora.
Para cerrar el tema, el facilitador realiza una
exposición
magistral
utilizando
las
siguientes transparencias.
A efectos de realizar el cierre del tema, el
facilitador inicia una exposición magistral,
presentando
los
términos
clave
relacionados con el derecho a la salud
como derecho humano.
Pág. 24
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Transparencias No 35 y No 36
Para integrar el concepto de derecho a la
salud con el de derecho humano, el
facilitador expone aspectos esenciales
vinculados con el concepto de derechos
humanos
Pág. 25
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Transparencias No 37 y No 38
El facilitador presenta el significado o
implicaciones de tener derecho a la salud,
utilizando las transparencias 37 y 38.
Pág. 26
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Transparencias No 39 y No 40
Con las transparencias No 39 y No 40, el
facilitador presenta las implicaciones del
respeto a la salud.
Transparencia No 41
El facilitador recuerda que el enfoque de
derechos humanos tiene su sustento en
una perspectiva individual del derecho y
que la salud pública lo visualiza desde una
perspectiva poblacional, por lo que es
necesario definir un punto de encuentro
entre ambas perspectivas; de lo contrario,
se podría entender que son conceptos que
se encuentran en contradicción.
Pág. 27
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Transparencias No 42 y No 43
Con estas transparencias, el facilitador
explica como el enfoque de derechos
humanos agrega valor al enfoque de salud
pública, por lo que no existe contradicción
entre estos, sino complementariedad.
Transparencia No 44
Con el objetivo de aclarar aún más la
aparente contradicción entre los conceptos,
el facilitador explica como los dos enfoques
pretenden la equidad. El punto de
encuentro, desde la perspectiva de la
teoría y práctica del derecho a la salud,
entre el enfoque de derechos y la salud
pública, es el concepto de equidad que
parte de un enfoque de necesidades.
Pág. 28
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Sesión 3: Concepto y Funciones del Sistema Nacional
de Salud.
Transparencia No 45
El facilitador introduce el tema número
cinco que se relaciona con el concepto de
sistema nacional de salud. Menciona las
tres instituciones más importantes que lo
integran, y explica a los participantes que
deben conformarse en tres grupos de
trabajo, uno por cada institución, con el
objetivo de realizar una presentación, para
exponer de cada una de ellas lo siguiente:
antecedentes
históricos,
objetivos,
organización y funcionamiento y reforma
actual (si esta última existiese).
Transparencia No 46
Con las transparencias 47 a 49, el
facilitador presenta el concepto de sistema
nacional de salud y lo contrasta con el de
sector salud.
Antes de revisar el concepto de sistema
nacional de salud, explica el concepto de
sistema y la aplicabilidad que posee para el
análisis en el campo de la salud.
Pág. 29
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Transparencia No 47
Luego del descanso, el facilitador describe
las funciones del sistema nacional de salud
propiciando la participación de
los
estudiantes.
Transparencia No 48 y
Los participantes se integran en tres
grupos de trabajo y analizan de forma
detallada las funciones del sistema
nacional de salud presentadas. El trabajo
de grupos tiene una duración de 30
minutos, la presentación de los resultados
de 30 minutos y 30 minutos para la
reflexión plenaria (10 minutos luego de
cada presentación).
Pág. 30
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Sesión 4:
Asignadas.
Concepto
de
Rectoría
y
Funciones
Transparencia No 50
El facilitador introduce el tema de la
Rectoría y sus funciones, haciendo uso de
esta transparencia.
Transparencia No 51
El facilitador presenta la dinámica de
aprendizaje prevista para el desarrollo de
este tema.
Pág. 31
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Transparencia No 52
Con esta transparencia el facilitador
presenta el objetivo general de la sesión
Transparencia No 53
Para iniciar el análisis, el facilitador
presenta la definición de rectoría según la
Organización Panamericana de la Salud
(OPS), enfatizando que el término de
autoridad sanitaria se encuentra vinculado
a la aplicación del marco legal que permite
dar soporte a las acciones rectoras en el
campo de la salud.
Pág. 32
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Transparencias No 54 y No 55
El facilitador presenta las funciones
rectoras que, según la OPS, deben ser
ejecutadas por los Ministerios de Salud.
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Transparencia No 56
Utilizando la presente diapositiva, el
facilitador expone el concepto de rectoría
asumido por el Ministerio de Salud de
Costa Rica, mencionando el énfasis que se
hace en el ejercicio del liderazgo para su
concreción en la práctica. Luego de la
presentación, los participantes se dividen
en tres grupos de trabajo y, tomando como
referencia una guía elaborada para estos
efectos, realizan un análisis comparado
entre los conceptos de rectoría revisados.
El trabajo de grupos tiene una duración de
una hora, la presentación de los resultados
de 30 minutos y la reflexión plenaria de 30
minutos.
Transparencias No 57 a No 60
Con estas transparencias, el facilitador
presenta las funciones sustantivas de
rectoría que ha asumido el Ministerio de
Salud de Costa Rica.
Luego de la presentación, los participantes
se integran en tres grupos de trabajo, y con
el soporte de una guía preparada para
estos efectos, analizan las funciones de
rectoría que asume el Ministerio de Salud,
confrontándolas con las que plantea la
OPS e identifican las similitudes, las
diferencias y las implicaciones de estas
funciones para los funcionarios del
Ministerio.
El trabajo de grupos tiene una duración de
una hora, la presentación de los resultados
de 30 minutos y la reflexión plenaria de
otros 30 minutos
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Transparencias No 61 y No 62
El facilitador presenta las estrategias
esenciales que se deben aplicar para hacer
operativa la rectoría de la producción social
de la salud.
Luego de la presentación, los participantes
se integran en tres grupos de trabajo y
analizan el caso del ejercicio de la función
de mercadotecnia de la salud en los tres
niveles de gestión del Ministerio de Salud.
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Sesión 5: Análisis crítico y constructivo del Modelo
Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud.
Para el desarrollo de la sesión cinco, los
participantes deben leer con anticipación el
Modelo Conceptual y Estratégico de la
Producción Social de la Salud, asumido por
el Ministerio de Salud de Costa Rica.
Divididos en grupos, y con el soporte de
una guía metodológica, los participantes
analizan críticamente, pero de forma
positiva el citado modelo, identificando
aspectos
conceptuales
los
cuales
consideran que se deben mejorar o aclarar.
Para estos efectos, deben dar una opinión
sustentada.
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Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA DE LECTURA OBLIGATORIA
1. Dirección General de Salud. Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo
Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la
Salud. San José, Costa Rica, Junio del 2007.
2. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las
Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la
Acción. Capítulos 2, 3, 4, 5, y 6. Washington, D.C. 2002
3. USAID y Organización Panamericana de la Salud. La Función Rectora de
la Autoridad Sanitaria Nacional en Acción: Lecciones Aprendidas.
Washington D.C. Setiembre del 2007.
4. Bergonzoli, Gustavo. Evolución Epistemológica de la Salud. En Bergonzoli,
Gustavo y Victoria, Diego (editores): Rectoría y Vigilancia de la Salud.
San José, Costa Rica, 1994.
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
1. Ministerio de Salud, Presidencia de la República Argentina. Hacia un
Cuidado Integral de la Salud para la Equidad: De Alma Ata a la Declaración
del Milenio, Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo:
Derechos, Hechos y Realidades. Buenos Aires, Argentina. Agosto del
2007.
2. Fondo Nacional de Recursos. Equidad, Calidad y Sustentabilidad en
Salud. Montevideo, Uruguay. 2006.
3. Organización Panamericana de la Salud. Exclusión en Salud en Países
de América Latina y el Caribe. Washington, D.C. 2004.
4. Organización Mundial de la Salud. La Salud y los Objetivos de Desarrollo
del Milenio. Ginebra, Suiza. 2005.
5. Organización Panamericana de la Salud: Bolis Mónica (Editora). Acceso a
los Servicios de Salud en el marco del TLC. Washington, D.C. 1999.
6. Rosenmöller, Magdalena; IESE y Banco Mundial (editores). El Desafío de
la Reforma en Salud. Casos de Estudio. Barcelona, España. 2000.
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Primera
Sesión
I.
El entorno de los Sistemas de
Salud y Aspectos Generales de
sus Procesos de Cambio.
Objetivo General de la Primera Sesión

Identificar los factores que condicionan los
procesos de cambio en los sistemas de
salud y conocer las tendencias que
caracterizan actualmente sus reformas.
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1.1.- Factores que condicionan los procesos de cambio en los sistemas de
salud
La segunda guerra mundial marcó un momento histórico de crucial
importancia para el desarrollo de los modelos de organización y
administración de las instituciones tanto públicas como privadas.
El mundo entró en un proceso de reconstrucción y calma, en el cual el
entorno era poco exigente, adoptando las organizaciones un modelo de
organización y administración burocrático, caracterizado esencialmente por
la especialización y la división del trabajo. Esto trajo como consecuencia, el
nacimiento y consolidación de organizaciones “grandes”, poco flexibles y
complejas, en las que la coordinación y el trabajo integrado entre unidades
eran prácticamente imposibles por esas mismas razones.
Posteriormente, la década de los 80 fue signada por los economistas como
la década perdida, ya que la economía mundial vivió un profundo deterioro
viendo frenado su crecimiento y desarrollo. La escasez fue la norma.
La llegada de la década de los noventas, vio como el mundo iniciaba un viaje
sin retorno hacia el cambio.
Cayó el muro de Berlín, se produjo la escisión de la Unión Soviética y se
inició un impresionante desarrollo tecnológico que marcó a su vez el
desarrollo de las organizaciones.
Con el advenimiento del nuevo milenio, el escenario nos muestra que la
economía mundial no ha logrado reponerse de la crisis y se continúa
esperando el crecimiento uniforme y sostenido que le permita a la mayoría
de los países un mejor nivel de vida, con lo cual nace un nuevo paradigma
de desarrollo en el que no existen fronteras. El mundo es hoy un mundo
global, en donde las interdependencias son una realidad, y a las que
debemos comprender en su significado ideológico y operativo; en este
sentido los países pequeños y en vías de desarrollo como Costa Rica deben
integrarse de forma inteligente a esta nueva visión de desarrollo del mundo.
La realidad de la escasez de los 80 y la realidad de incertidumbre y cambio
de los 90 generó el nacimiento de un nuevo enfoque de dirección y
administración de las organizaciones: el enfoque gerencial.
Este enfoque reconoce que la gerencia es la conjunción del tradicional
enfoque administrativo, en el que el privilegio de las normas y los
procedimientos es lo que prima, y el concepto de la conducción, que es
aquel en el que el liderazgo, la negociación, la innovación y el cambio son
las características.
Este es el contexto en que se encuentran inmersas hoy todas las
organizaciones, no siendo la excepción el Ministerio de Salud costarricense,
una institución que no ha sufrido cambios relevantes en los últimos 20 años,
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y que si las tendencias de cambio no mienten, requiere de un remozamiento
natural para enfrentar las nuevas realidades.
Por otro lado, y para comprender mejor las razones de la necesidad del
cambio, se debe recordar, que los seres humanos entienden, muchas veces
por experiencia propia, que la salud es un elemento fundamental del
bienestar, lo que justifica plenamente el gasto personal o del Estado en este
campo, pero hoy se comprende además, que el gasto en salud también se
puede justificar por razones meramente económicas.
El mejoramiento de la salud
contribuye
al
crecimiento
económico reduciendo las
pérdidas de producción por
enfermedad
de
los
trabajadores (recordemos que
este principio fundamenta en
mucho la aparición de la
seguridad social pública en
Europa y su extensión en el
mundo); permite el acceso a
recursos
naturales
que
parecían inaccesibles debido a
las enfermedades de los
trabajadores;
permite
el
aumento de la matrícula escolar de los niños, permitiéndoles además aprender
mejor; y libera recursos que de otra manera sería necesario destinar al
tratamiento de las enfermedades. En términos relativos, las ventajas
económicas son mayores para la población pobre.
Las consecuencias perjudiciales que la enfermedad tiene en las personas y sus
familias, así como en el uso de los recursos, dejan claro que las mejores
condiciones de salud conducen al logro de mejores condiciones económicas a
nivel general. Diversos estudios muestran la relación positiva existente entre el
aumento del ingreso per cápita y el nivel de educación a nivel nacional, y como
consecuencia, un mejor nivel de salud.
Lo cierto es que las condiciones de salud en los países latinoamericanos son
aún precarias, lo que demuestra que queda mucho por hacer en este campo.
Esta realidad, justifica ampliamente la reforma y modernización de los sistemas
de salud, en nuestros países, ya que como se ha expresado anteriormente, se
encuentran urgidos de un mayor desarrollo que mejore las condiciones de vida
de sus poblaciones.
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Y como parte de los procesos de reforma y modernización de las instituciones
de salud, es exigible la de los Ministerios de Salud, sobre todo si se comprende
la dimensión de su responsabilidad como rectores de la producción social de la
salud1.
Paralelamente, la reforma y modernización responde a la necesidad de
interpretar correctamente la necesidad de cambio del aparato público en
nuestros países. Es imprescindible garantizar, que los recursos destinados a la
salud, muchas veces escasos, se administren eficientemente, lo que tiene
implicaciones en la búsqueda de una mejor capacidad gerencial de las
personas encargadas, así como en un mejoramiento del proceso de toma de
decisiones institucionales, descentralizado en unos casos, desconcentrado en
otros, y además, sustentado en adecuados sistemas de información.
Estos son, entre otros, aspectos importantes que justifican la importancia de los
procesos de reforma y modernización de los sistemas de salud.
A continuación, se revisarán las tendencias que el campo se está dando en el
mundo en general, y en América Latina en particular.
ÉPOCA DE POSGUERRA
DÉCADA DE LOS 80
EXPLOSIÓN TECNOLÓGICA
1.2.- Tendencias de reforma y modernización de los sistemas de salud en
América Latina.
Aún reconociendo la diversidad de los procesos nacionales, las propuestas de
reforma de los sistemas de salud y seguridad social, tienen como propósito
general mejorar el nivel de salud de toda la población y la eficiencia del
sistema, pero es importante recordar las razones más comunes que se aducen
para iniciar un proceso de reforma de este tipo, y que se pueden resumir de la
siguiente manera:
a. Retos derivados de los cambios demográficos, epidemiológicos y
tecnológicos: la mayoría de los países en vías de desarrollo viven
momentos de transición demográfica y con un perfil epidemiológico
mixto, en los que la fecundidad y la natalidad tienden a disminuir y
1
Para ejemplificar este aspecto se puede consultar el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de
la Producción Social de la Salud: marco estratégico institucional, junio del 2007, adicional está el
Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud.
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coexisten enfermedades crónicas y agudas. Igualmente, el desarrollo
tecnológico ha estimulado nuevas exigencias a los sistemas públicos de
salud: es innegable que los sistemas de información gerenciales y para
la vigilancia de la salud son una necesidad para la adecuada gestión de
los sistemas de salud2.
b. Persistencia de inequidades en las condiciones de salud y en el acceso
a los servicios3. Los pobres tienen mayores dificultades para tener
acceso a los servicios de salud y en general a los factores del desarrollo,
por lo que su situación es desventajosa al confrontarla con la de las
personas de mayores ingresos.
c. Ineficiencia
en
la
asignación de recursos y
en la gestión de los
servicios: es innegable
que en el modelo de salud
que caracteriza al mundo
occidental en general y a
los países en vías de
desarrollo que forman
parte de éste, el gasto en
salud prioriza la curación
y la rehabilitación de la
enfermedad,
lo
que
implica un alto consumo de tecnología y medicamentos para poder
preservarlo. Desde esta perspectiva, el gasto en salud no privilegia la
salud sino la enfermedad, dejando de lado la ejecución de acciones de
promoción y prevención.4 Este modelo de asignación de recursos es
totalmente ineficiente ya que es del conocimiento de todos, que
promover y prevenir es más barato que curar. Igualmente, la gestión de
los servicios es ineficiente: por ejemplo, las estancias hospitalarias son
en muchos casos prolongadas como consecuencia del internamiento de
2
Para reforzar este punto es importante referirse a los procesos de MS.NI.FINSR.03 Vigilancia de la
Salud y MS.NI.SLA.06 Gestión Integral de la Información, que se encuentran en el manual de
procedimientos del Ministerio de Salud.
3
Parte de las funciones rectores que desarrolla el Ministerio de Salud es garantizar el acceso a los
servicios de salud a la población; se puede consultar en el documento: MS.NI.RPSS.MA.DGA Modelo de
Relaciones Dirección de Garantía del Acceso a los Servicios de Salud, este aclara la manera en la que
algunas de las funciones rectoras se relacionan para asegurar a toda la población, el acceso a los servicios
de salud.
4
Este enfoque que está impulsando el Ministerio de Salud se puede entender mejor si se consulta el
Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud: marco estratégico
institucional, junio del 2007, el Marco Estratégico Institucional y el proceso de
MS.NI.FIMPR.01Mercadotecnia de la Estrategia de Promoción.
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pacientes para cirugía sin la adecuada valoración clínica y de laboratorio
y gabinete.
d. Deficiencias en la calidad de los servicios. Prácticamente ningún sistema
público de salud en América Latina realiza una adecuada evaluación de
la calidad de la atención. El sistema de seguridad social costarricense no
es la excepción. Esta situación deriva en que no podamos certificar que
la calidad de los servicios de salud que se ofrecen a la población sean
de adecuada calidad, a lo que se suma que las esporádicas encuestas
de satisfacción que se realizan no muestran adecuados índices en este
campo, siendo ésta la primera manifestación de ausencia de calidad, en
este caso en un servicio de salud.
e. En un contexto de ineficiencia y elevado gasto, se cuestiona la
posibilidad de sobrevivencia de los sistemas públicos de salud y
seguridad social como el costarricense. No existe sistema de salud que
sea capaz de subsanar todas las necesidades de salud de la población,
por lo que todos tienen límites, aún los más “sociales” como el del Reino
Unido y el de Suecia. A esos límites de gasto, se suma la introducción
de modelos gerenciales eficientes que permiten el buen uso de los
recursos.
A continuación se presentan los principios que orientan los actuales
procesos de reforma de los sistemas de salud y los cambios que se
impulsan.
Ante la realidad expuesta, y reconociendo la lógica diversidad entre países, las
reformas parten de una serie de principios comunes esenciales, entre los que
se destacan los siguientes:
a. Promover la equidad en el estado de salud, en el acceso y utilización de
los servicios, así como en su financiamiento.
b. Mejorar la calidad de la atención, tanto desde la perspectiva técnica
como desde el punto de vista del cliente.5
c. Aumentar la eficiencia del gasto en salud y de la asignación y gestión de
los recursos.
d. Asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud y seguridad social,
tanto en términos de legitimación como de financiamiento.
5
Estos aspectos o principios esenciales se pueden ejemplificar consultando los procesos de:
MS.NI.RPSS.MA.DGA Modelo de Relaciones Dirección de Garantía del Acceso a los Servicios de Salud
y el de MS.NI.SLA.07 Atención al Cliente Interno y Externo.
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e. Impulsar la participación de los ciudadanos en la planificación, la gestión,
la provisión y la evaluación de los servicios de salud.6
En el esquema que sigue, se puede observar la interrelación de estos
elementos:
EQUIDAD
CALIDAD
PARTICIPACIÓ
N SOCIAL
CAMBIO
SOSTENIBILIDA
D
EFICIENCIA
Queda claro, que las áreas de los cambios que las reformas impulsan, se
relacionan con el ejercicio de la rectoría de los Ministerios de Salud debido a
que es necesario garantizar la adecuada organización, provisión y
financiamiento de los sistemas de salud.
Además, es necesario trascender la visión del concepto de servicio de salud
que históricamente se ha venido dando en nuestros sistemas.
Es claro que este concepto no propone una visión integral y un “amarre” con
otro concepto esencial en los actuales momentos de desarrollo de la salud
pública en el mundo, como es el de producción social de la salud.
Un correcto concepto de servicio de salud incorpora lo relacionado con la
atención directa a las personas (por ejemplo, una consulta médica) y lo
6
Este aspecto forma parte de la estrategia que impulsa el Ministerio de Salud sobre la cultura de no
exclusión y participación social inteligente, para esto se puede referenciar el Modelo Conceptual y
Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico y el Reglamento
Orgánico del Ministerio de Salud, complementario a estos documentos se puede consultar el proceso de
S.NI.FIMPR.01Mercadotecnia de la Estrategia de Promoción.
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relacionado con la atención al ambiente y que genera finalmente el acceso por
parte de la población, como por ejemplo, al agua potable.
Con respecto a la función de rectoría, las reformas están tratando de fortalecer
el liderazgo y la capacidad normativa de los gobiernos para regular las nuevas
modalidades de participación social en el financiamiento y la provisión de los
servicios. Un elemento sustancial de este proceso, consiste en redefinir los
roles del gobierno central y los gobiernos regionales y locales en la gestión de
los sistemas de salud tratando de garantizar así la atención prioritaria a los
grupos más postergados o vulnerables. En Costa Rica la Ley General de Salud
de 1973 asigna el rol rector del sistema al Ministerio de Salud, rol que se
reafirmó con la ejecución del Proyecto de Reforma iniciado en 1993, y que se
busca consolidar a partir de un profundo proceso de cambio, que se ha gestado
con la administración de gobierno 2006-2010, mediante el cual promueve un
Ministerio de Salud que convence, negocia y aboga, en síntesis, que ejerce
liderazgo.7
Como parte del cambio en el continente, se están diseñando e implantando
estrategias de descentralización que incrementen al máximo el acercamiento
de los servicios a los usuarios, y reduzcan al mínimo los riesgos de transferir
obligaciones a quienes no tienen los recursos ni la capacidad gerencial
suficiente para asumirlas.
En la organización de los sistemas de salud, se destaca el énfasis de las
reformas para ampliar la cobertura, mejorar el impacto en el estado de salud y
asegurar la equidad en el acceso a la atención a los grupos poblacionales más
necesitados y vulnerables.
Otra característica de los procesos de reforma en materia de organización de
los servicios de atención directa a las personas, es la redefinición de los
modelos de atención hacia la integralidad y la desconcentración, donde se
destaca un aumento del peso relativo de la atención primaria. Un tercer
aspecto, es el ordenamiento de las prestaciones, definiendo un conjunto
esencial de estas que responda a la realidad epidemiológica (situación de
salud)8 y a la disponibilidad de recursos, con lo que se pretende universalizar el
acceso a la atención, con énfasis en los grupos más pobres.
7
Esto se ve reflejado en los procesos de MS.NI.FIMR.03 Dirección Política de la Salud, MS.NC.LI.01
Dirección Intrainstitucional y en el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción
Social de la Salud.
8
Para clarificar esto desde el punto de vista del Ministerio de Salud, es importante hacer referencia a los
procesos de MS.NI.FINSR.03 Vigilancia de la Salud y MS.NI.FINSR.02 Evaluación de las Acciones en
Salud.
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Un aspecto fundamental es el que persigue la participación de la ciudadanía en
la planificación y gestión de los servicios, sobre todo a nivel local, como apoyo
al proceso de descentralización.
En el campo de la provisión, las reformas se plantean como objetivo, mejorar la
eficiencia y productividad de los servicios de atención directa a las personas,
ampliando el número y variedad de los proveedores públicos y privados, sin
ánimo de lucro o con él, de tal manera que aumenten las posibilidades de
elección de los financiadores y los usuarios. Se pretende también, reestructurar
los hospitales públicos, convirtiéndolos en empresas de servicios con
autonomía de gestión y capacidad de recuperar costos, para lograr de esa
manera, la introducción de nuevas formas de medir la producción, incentivar la
productividad y controlar los costos.
En la mayoría de los procesos de modernización y reforma, se pretende
introducir incentivos que estimulen la eficiencia y desalienten la
sobreprestación de servicios y el uso inapropiado de tecnologías complejas.
Asimismo, se están adoptando nuevas formas de contratación de servicios de
atención y de apoyo hospitalario, y la formación de redes eficientes de servicios
complementarios de diagnóstico y terapéutica, suministro de medicamentos y
otros insumos.
La adecuada articulación y funcionamiento de estas redes requieren de un
adecuado ejercicio del liderazgo por parte de los Ministerios de Salud.
Paralelamente, se pretende adecuar cuantitativa y cualitativamente la
capacitación y formación de los recursos humanos técnicos y gerenciales para
atender la nueva realidad de un sector que tiende a ser cada vez más
competitivo y modernizado, y en el que se comienzan a buscar nuevas formas
de contratación, remuneración y de evaluación del desempeño del personal,
que estimulen el aumento de la eficiencia y la calidad de la atención de los
servicios.
En materia de financiamiento público de los servicios de salud de atención
directa a las personas, se tiene claro que es insuficiente para atender las
necesidades presentes y los incrementos esperados, lo que lleva a plantear
necesariamente, la búsqueda de otras opciones de financiamiento y
recuperación de costos. Si no se interviene en este campo, la sostenibilidad de
los sistemas de salud y seguridad social estaría en duda.
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Un elemento común, y a nuestro
criterio, esencial para los procesos
de reforma, es el reconocimiento de que el financiamiento público no requiere ir
ineludiblemente unido a la provisión directa por parte de las instituciones
públicas, por lo tanto, es importante valorar le necesidad de separar las
funciones de financiamiento y las de provisión de los servicios.9
Como se puede notar en estos planteamientos, la reforma pasa esencialmente,
por la “revisión” de los servicios de salud de atención directa a las personas,
dejando de lado, la necesaria “revisión” de los servicios de salud de atención al
ambiente.
Es importante mencionar aquí, que el proceso de cambio en que se encuentra
inmerso el Ministerio de Salud costarricense, es un caso especial de reforma
en el campo de la rectoría, dado que conceptualmente se ha asumido que la
atención al ambiente es un servicio de salud, al igual que el servicio de
atención directa a las personas.
Para los efectos del aprendizaje que se pretende con la presente unidad
didáctica, el caso del Ministerio de Salud costarricense es un insumo esencial
para el estudio de la temática que nos ocupa.
9
Este elemento en la gestión de cambio que ha vivido el Ministerio de Salud se puede ejemplificar
consultando en el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el
Marco Estratégico, el Reglamento Orgánico y en el documento de Políticas de Gestión Institucional, en
estos documentos se evidencia la estrategia de separación de de las funciones de financiamiento y las de
provisión de servicios.
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Segunda
Sesión
II. Concepto de Salud, Salud
Pública y Producción Social de la
Salud
Objetivo General de la Segunda Sesión
 Conceptualizar adecuadamente los términos
salud, salud pública y producción social de
la salud como un insumo esencial para
comprender las implicaciones de la rectoría.
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2.1.- El concepto de salud
CONCEPTO DE SALUD
Es importante tener claro, que
la evolución de la humanidad
no ha seguido un proceso
lineal. Todo lo contrario, en algunas ocasiones lo ha hecho a una velocidad
vertiginosa y en otras ocasiones se evidencia una desaceleración y hasta un
retroceso.
A pesar de las características de la evolución de la humanidad mencionadas,
en la evolución del concepto de salud es posible identificar la presencia de
hitos históricos.
Por otra parte, hay que anotar que las formas de pensamiento
predominantes no son ahistóricas: todas tienen su origen en la anterior y
sirven de insumo a la posterior y condicionan además el modelo de atención
del proceso salud-enfermedad.
Esto explica que durante épocas primitivas, cuando predominaba el
pensamiento mágico, se entendiera que el proceso salud-enfermedad era
resultado de la llegada al cuerpo de espíritus malignos que generaban
enfermedad, siendo necesario para el restablecimiento de la salud, que los
curanderos o chamanes produjeran conjuros y aislaran al enfermo.
Posteriormente,
con
el
desarrollo del pensamiento
religioso, el origen de la
enfermedad era atribuido al
comportamiento humano, de
forma tal que la aparición de
una enfermedad se debía al
mal comportamiento castigado
por la “furia divina”; en cuyo
caso
los encargados del
tratamiento
eran
los
sacerdotes, que practicaban
exorcismos y otros ritos.
Esta forma de pensamiento predominó durante mucho tiempo hasta que el
planteamiento de Hipócrates propuso que el origen de la enfermedad estaba
en el ambiente y en las condiciones de vida de la personas, por lo que
muchos factores condicionantes eran prevenibles.
Fueron muchas las formas de pensar que generaron también diversos
conceptos sobre el proceso salud enfermedad, hasta que en el siglo XVIII,
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Bernardo Ramazzini, ante las nuevas formas de producción que
caracterizaron la época, empezó a preocuparse por aquellas enfermedades
originadas en las condiciones de trabajo de los obreros, lo que dio origen al
estudio de las enfermedades ocupacionales.
Nace posteriormente en Europa, el concepto de Medicina de Estado10,
originada en la filosofía de que el Estado debe ser fuerte y controlar todos
los órdenes de la vida ciudadana, apareciendo así el término “policía
médica” propuesto por Raus, quien planteaba clasificar la enfermedades en
dos grandes grupos: las infecciosas o epidémicas y las sociales, que eran
las producidas por los seres humanos.
En esa misma época, J.P. Frank escribe un libro titulado “Policía Médica”, en
el que propone un esquema de legislación sanitaria que le asignaba al
Estado la responsabilidad de la regulación de la salud de la población. Esta
concepción, se sustentaba en el reconocimiento de que era de vital
importancia que el hombre contara con buena salud para poder participar en
los ejércitos y mantener una alta productividad.
Con lo anterior, se pretende comunicar al lector, a que comprenda que el
concepto de salud y enfermedad depende del contexto social en el que se
desarrolla, y que además, el devenir histórico nos muestra diferentes
concepciones dependientes del momento que viva el desarrollo del
conocimiento de la humanidad. No obstante, hoy comprendemos que el
contexto social en que se desarrolla el ser humano es factor esencial en la
determinación del concepto de salud y enfermedad. Ejemplo de lo citado son
las comunidades indígenas que mantienen ideas ancestrales sobre estos
términos.
La historia reciente, nos muestra ciertos hechos relevantes para los efectos
del cumplimiento de nuestros objetivos de enseñanza-aprendizaje.
En la década del 40, y en franca
contraposición con la tradicional
definición de que salud es la
ausencia de enfermedad, la
Organización Mundial de la
Salud (OMS), la define como el
“completo estado de bienestar
físico, mental y social y no
solamente la ausencia de
enfermedad”. Esta definición fue
10
Sigerist, Henry E. Civilización y enfermedad. Editorial Fondo de Cultura Económica, México, 1987.
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acogida por los estados miembros de la organización.
Hacia el final de la década del 60, esta definición comienza a ser
cuestionada, pero reconociendo como algo positivo el que considerara el
bienestar mental y, más aún, el social y no solamente la afección o malestar
físico. Las críticas esenciales se originaban, en su gran generalidad, porque
la definición no explica con la claridad necesaria, qué se entiende por lo
físico, mental y lo social. Además, se le reprochaba su carácter histórico, ya
que no es reproducible en los modos de producción anteriores ni futuros.
Como una de las críticas fundamentales, y a pesar de la audacia de la
definición, al mencionar lo social, no solo no se definía en qué consistía esto,
sino que en la práctica se desconocían las enormes diferencias existentes
en la sociedad. En este contexto, la definición se ha considerado utópica,
porque expresa un conjunto de ideas imposibles de conseguir en ningún tipo
de sociedad, sobre todo por la palabra completo.
Las críticas persistieron durante la década del 70 y 80, generándose nuevas
definiciones.
Entre ellas sobresale la que
Milton Terris, experto salubrista
norteamericano propone: “salud
es un estado de bienestar físico,
mental y social, con capacidad
de
funcionamiento
y
no
únicamente la ausencia de
malestar o dolencia.”
Como se puede notar, Terris en
su definición, elimina la palabra
completo, ya que considera, y
en lo cual el autor está de
acuerdo, que la salud no es un absoluto. Introduce además el aspecto
subjetivo de sentirse bien y el aspecto objetivo de capacidad de funcionar,
dando de esta forma un fuerte impulso a la epidemiología social.
Existe la tendencia, probablemente derivada de la definición que da la OMS,
de llevar prácticamente a la incompetencia, el concepto de salud, y por
ello, limitar el ámbito de acción del trabajador de la salud. Esto enfrenta a
este funcionario a la necesaria dualidad de conceptualizar la relación entre lo
social y lo biológico y delimitar claramente lo que en un contexto como el
costarricense, es viable de realizar de acuerdo con su responsabilidad al
interior del sistema de salud.
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Es importante entonces, que el funcionario del Ministerio de Salud, en el
marco de su responsabilidad rectora, comprenda lo anterior y delimite
claramente las implicaciones de dicha responsabilidad. Esto es lo que se
pretende con el contenido de la presente unidad didáctica.
Dicho lo anterior, es primordial conceptualizar el término enfermedad.
Clásicamente, la enfermedad se ha definido como el proceso que afecta la
unidad fisiológica del organismo en el todo o en algunas de sus partes y que
traduce la respuesta de reacción del individuo ante una causa o agente
morboso determinado.
Claramente se identifican dos aspectos en la definición. Se habla primero de
una alteración física del ser humano y en segundo lugar de un “agente
morboso único que causa dicha alteración”. De esta definición nace la
apropiación hecha por la ciencia médica de sus posibles soluciones
definidas estrictamente en el ámbito de la curación o recuperación de lo que
se concibe como salud, a partir del marco de referencia anotado con
anterioridad.
Para nuestros efectos, y para ser consecuentes con lo que apunta el Dr.
Terris, se define enfermedad como la alteración más o menos grave de la
salud, definida en el contexto que brinda el autor mencionado. Pretendemos
con esto, que se considere siempre la importancia de los aspectos sociales
para definir interpretar y solucionar los problemas de salud.
Los límites que separan la
enfermedad de la salud y
viceversa
son
de
difícil
delimitación. Es por esto que
hablamos del proceso saludenfermedad, con lo que
denotamos al conjunto de
fases sucesivas del fenómeno
o
salud-enfermedad
con
continuidad en el tiempo.
Debemos
tener
claro,
entonces, que cualquiera de
nosotros puede sentirse muy bien hoy y asistir a un examen médico de
rutina y darse cuenta que padece una seria enfermedad. Con esto lo que
queremos indicar, es que es tan irreal ese límite entre la salud y la
enfermedad, que preferimos hablar de proceso, especialmente si lo vemos
desde la amplia dimensión de lo físico, lo mental y lo social.
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2.2.- El concepto de salud pública
CONCEPTO DE SALUD
PÚBLICA
Son
muchas
las
posiciones
existentes y que se han dado a lo
largo del tiempo en relación con el concepto de salud pública. Por este
motivo, con las presentes líneas pretendemos propiciar la discusión sobre el
tema y su aplicación al proceso de cambio que se ha iniciado en el Ministerio
de Salud de Costa Rica en el
año 2006.
Se realiza, planteando una
serie de reflexiones sobre la
teoría y la práctica de la salud
pública con las que el autor
comparte
posición,
pero
entendiendo
que
son
únicamente punto de partida
para la discusión mencionada.
Como se apuntó anteriormente,
existen y han existido diversos planteamientos sobre el concepto de salud
pública, pero para efectos del presente texto, partiremos de los conceptos
planteados por el Dr. Julio Frenk en la publicación científica número 540 de
la Organización Panamericana de la Salud11, y que son compartidos por el
autor de la presente unidad didáctica.
La salud es un punto de
encuentro, ya que en ella
confluye lo biológico y lo social,
el individuo y la comunidad, la
política social y la política
económica.12
Además del valor propio e
inherente que posee, la salud es
una vía para la realización
personal y colectiva. Constituye
por lo tanto, un indicador del
11
Organización Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate.
Washington, D.C: OPS, 1992. (Publicación científica 540).
12
Estos aspectos tratados en esta sesión se pueden complementar consultando el Modelo Conceptual y
Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Reglamento
Orgánico y en el documento de Políticas de Gestión Institucional.
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éxito alcanzado por la sociedad y sus instituciones de gobierno en la
búsqueda del bienestar, que es el fin último del desarrollo.
Si esto es así, qué importante es, entonces, que la institución rectora de la
salud en cualquier país, genere una permanente revisión de su quehacer a
fin de cuestionar si su papel en la búsqueda del bienestar de la población es
el adecuado. De todas maneras, el hacerlo es una responsabilidad moral y
ética de los funcionarios públicos.
Como saber y como práctica
social, la salud pública ha sido
históricamente una de las
fuerzas vitales que han dirigido
la reflexión y la acción colectivas
en relación con la salud y el
bienestar. No obstante, existe
desde hace ya bastante tiempo,
la impresión generalizada de
que ese papel de dirección se
ha ido debilitando, produciendo
una profunda crisis de identidad,
de
organización
y
de
realización.
A pesar de que la enseñanza
formal en salud pública en el
mundo, arrastra una historia
de prácticamente 90 años, los
problemas
han
sido
crecientes, sufriendo la salud
pública
un
progresivo
aislamiento, tanto de los
avances científicos, como de
los esfuerzos por coadyuvar al
desarrollo
de
mejores
sistemas de salud.
Esto
es
desde
nuestra
perspectiva, tremendamente doloroso, ya que se ha relegado a un espacio
secundario en los espacios académicos y también en los niveles de
aplicación, generando como dice Frenk,13 un círculo entre aislamiento e
irrelevancia.
13
Ibíd.
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En el año 2008, las instituciones de salud pública del mundo, y en particular
de nuestra América Latina, enfrentan la necesidad de redefinir su misión
ante los retos que produce un entorno cada vez más complejo.
Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública, con especial énfasis
en las que tienen la responsabilidad rectora en el campo, debe cuestionarse
sobre su papel social, por el alcance de su acción y por las bases de su
saber. En opinión del autor, esto es lo que actualmente se genera en el
Ministerio de Salud costarricense: un profundo cuestionamiento sobre su
papel social, el alcance de su acción y las bases que sustentan su saber.
Ante la magnitud de los problemas, que han llevado a muchos a abandonar
el término salud pública, resulta realmente urgente, proponernos un
renacimiento que, al asimilar la riqueza de nuestra intelectualidad, nos
permita hablar de una nueva salud pública.
En gran medida, el reto de la salud pública, se encuentra en la necesidad de
construir y consolidar una tradición intelectual fortalecida, que genere
congruencia entre la generación de conocimientos y su aplicación en la
práctica.
Debemos comprender además, que como “ente” vivo, la salud pública debe
estar en permanente proceso de construcción y renovación.
Desde esta perspectiva, se puede ordenar la reflexión, considerando que el
desarrollo de un campo intelectual, se sustenta en los siguientes cuatro
elementos:
“La salud pública debe estar en permanente proceso de
construcción y renovación’’
a. Base conceptual, que
permite establecer los
límites
del
ámbito
específico
de
investigación,
enseñanza y acción. En
nuestro caso, se trata
de definir con precisión
qué es la nueva salud
pública.
Pág. 57
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b. Base de producción, con la que se identifican el conjunto de
instituciones donde se
reúnen los intelectuales
que
generan
los
conocimientos.
c. Base de reproducción, que
permite consolidar y dar
continuidad al desarrollo
intelectual. Para esto se
utilizan tres vehículos
principales:
programas
educativos para formar
nuevos profesionales e
investigadores;
publicaciones para difundir resultados y agrupaciones para
intercambiar ideas y compartir intereses.
d. Bases de utilización que traduce los conocimientos en dos tipos de
productos: desarrollos tecnológicos, incluidos nuevos esquemas de
organización, y toma de decisiones basada en resultados de
investigación.
BASE
CONCEPTUAL
BASE DE
PRODUCCIÓN
BASE DE
REPRODUCCIÓN
BASE DE
UTILIZACIÓN
2.3.- Base conceptual para la nueva salud pública
Cualquier proyecto para renovar la salud pública, no tendría sentido si no
partiera de un esfuerzo sistemático para precisar su actual significado y
poder deslindarlo así, de conceptos obsoletos. El ejercicio de la rectoría en
salud, como parte del quehacer de la salud pública, pasa por el mismo
escrutinio y es lo que podría estar realizando el Ministerio de Salud
costarricense desde el año 2006.14
2.3.1.- Concepto de salud pública
El concepto de salud pública está lleno de significados ambiguos, pero
durante su evolución en el tiempo se han identificado esencialmente cinco
connotaciones.
14
Estos aspectos tratados en esta sesión se pueden complementar consultando el Modelo Conceptual y
Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Reglamento
Orgánico y en el documento de Políticas de Gestión Institucional.
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La primera equipara el adjetivo “pública” con la acción del gobierno, o sea
con el sector público. El segundo, es un poco más amplio, pues no solo
incluye la participación del gobierno, sino de la comunidad organizada, es
decir el público. El tercer significado identifica a la salud pública con los
“servicios no personales de salud”, como aquellos que se aplican al
ambiente (saneamiento ambiental) o a la colectividad (educación masiva a la
población), y que por lo tanto no se pueden asignar a un individuo en
particular. El cuarto significado es una ampliación del anterior, ya que se le
suman una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a
grupos vulnerables (programas de atención materno infantil, por ejemplo).
Por último, el significado de salud pública se vincula a la expresión
“problema de salud pública”, sobre todo cuando se usa para referirse a
padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.
A veces existen, además,
asociaciones entre estos
significados. Por ejemplo,
en
algunos
países
industrializados ha habido
una tendencia a que el
sector privado brinde la
mayor parte de los servicios
terapéuticos
personales,
mientras que el sector
público
asume
la
responsabilidad por los
servicios preventivos y no
personales, los que generalmente se ocupan de problemas de salud de alta
frecuencia. Esto ha reforzado el concepto de la salud pública como un
subsistema de servicios proporcionado por el Estado y paralelos a los
servicios de medicina curativa de alta tecnología.
Esto ha llevado al planteamiento, de que la esencia de la salud pública son
“los esfuerzos organizados
de
la
comunidad
orientados
hacia
la
prevención
de
la
enfermedad y la promoción
de la salud”
Un punto de vista más
reciente,
el
cual
es
compartido por el autor,
promueve una visión más
integral del concepto de
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salud pública, al sostener que el adjetivo “pública” no significa un conjunto de
servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problema en
particular, sino un nivel específico de análisis, que es el nivel poblacional.
A diferencia de la medicina clínica, la que funciona a un nivel individual, y de
la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de
la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en
grupos de gente o poblaciones, siendo esta perspectiva poblacional la
que inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y
como ámbito de acción.15
2.3.2.- La investigación en salud pública
Como campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública (la
que queremos impulsar), puede definirse como la aplicación de las ciencias
biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud
en poblaciones humanas.
En este contexto, se identifican dos objetos principales de análisis: el estudio
epidemiológico de las condiciones de vida de las poblaciones y el estudio de
la respuesta social organizada a esas condiciones, y de forma particular, la
forma en que se estructura dicha respuesta por medio del sistema de
salud.16
Existen tres tipos principales de investigación en el campo de la salud: la
biomédica, la clínica y la investigación en salud pública.
La mayor parte de la investigación biomédica se relaciona con las
condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad,
sobre todo en el nivel subindividual. Por otro lado, la investigación clínica se
relaciona fundamentalmente con el estudio de la eficacia de las respuestas
preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo.
Estos objetos de estudio pueden analizarse a nivel poblacional, siendo
justamente lo que constituye la investigación en salud pública, la que a su
vez se subdivide en la investigación epidemiológica y la investigación en
sistemas de salud.
15
Frenk J. La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la acción. Salud Pública de México.
1988; 30: 246-254.
16
Estos aspectos tratados en esta sesión se pueden complementar consultando el Modelo Conceptual y
Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Reglamento
Orgánico y el proceso de MS.NI.RPSS.MA.DDCT Modelo de Relaciones Dirección de Desarrollo
Científico y Tecnológico en Salud.
Pág. 60
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La investigación epidemiológica profundiza, a su vez, en dos niveles de
análisis: las consecuencias en términos de causas de enfermedad y muerte,
y los determinantes de la salud17. Es aquí donde se identifica claramente la
multidisciplinariedad de la salud pública, dados los múltiples factores que
determinan la salud de las poblaciones y el necesario trabajo
interdisciplinario que se tiene que generar para estudiarlos.
Por otro lado, la investigación en sistemas de salud considera dos grandes
componentes: la investigación en organización de sistemas de salud, la cual
tiene que ver con el nivel micro e intraorganizacional del sistema de salud,
estudiando la combinación de recursos para la producción de servicios de
salud con determinadas características de calidad y desarrollo tecnológico.
Es importante anotar aquí, que, conceptualmente es diferente investigar en
sistemas de salud que en servicios de salud. Los servicios de salud son
parte de los sistemas de salud, ya que son su producto concreto.
La otra categoría de la investigación en sistemas de salud, es la denominada
investigación en políticas de salud, que se enfoca en el nivel macro e
interorganizacional del sistema de salud18, siendo su propósito, investigar los
procesos sociales, políticos y económicos que condicionan las modalidades
que adopta la respuesta social organizada. Dicho de otra manera, se ocupa
de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias
de las políticas de salud.
A manera de conclusión en este apartado, es vital comprender que:
a. Lo aquí propuesto son únicamente abstracciones de la realidad. Los
diferentes tipos de investigación en salud pública se interrelacionan
entre sí.
b. La diferencia esencial entre la investigación en salud pública y la
investigación biomédica y clínica, no se encuentra en los objetos sino
en el nivel de análisis.
c. Es posible que mucho del aislamiento de la salud pública tradicional
se haya originado en la concepción de que existían objetos de estudio
17
Además aquí es importante hacer referencia al Manual de Procedimientos del Ministerio de Salud,
específicamente a los procesos de MS.NI.RPSS.MA.DDCT Modelo de Relaciones Dirección de
Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud y MS.NI.FINSR.03 Vigilancia de la Salud, en estos se
refleja el compromiso de la institución en mejorar el estado de salud de la población bajo el desarrollo de
sus funciones rectoras.
18
Este aspecto se puede complementar si hace referencia a los procesos de MS.NI.FIMR.03 Dirección
Política de la Salud, MS.NI.RPSS.MA.DDCT Modelo de Relaciones Dirección de Desarrollo Científico y
Tecnológico en Salud y el documento de Políticas de Gestión Institucional.
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diferentes, creando una barrera entre los diferentes tipos de
investigación aquí presentados.
d. El futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para crear
puentes con los otros tipos de investigación, recordando únicamente
que su nivel de análisis es el poblacional y que es necesario integrar
disciplinas para su abordaje.
2.3.3.-La salud pública y las disciplinas
Es claro que las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. Es
claro entonces que las ciencias sociales son indispensables para una
adecuada comprensión de la salud de las poblaciones, o sea de la salud
pública.
No obstante, también existe una dimensión biológica de las poblaciones
humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de
características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los
humanos con otras poblaciones como las microbiológicas. La
bioepidemiología, abarca el estudio de los determinantes, los factores de
riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud de
las poblaciones.
Desde esta perspectiva, las ciencias biológicas, lejos de dedicarse
exclusivamente a estudiar los fenómenos individuales, contribuyen también a
la compresión del fenómeno poblacional. “Para lograr un adecuado
conocimiento sobre cualquier situación de salud en la población, es
necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a esa
situación”.
En el contexto de lo expuesto anteriormente, se plantea que un elemento
fundamental para el renacimiento de la salud pública es volver a incorporar
la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas como parte de
ésta, a lo que se debe agregar un desarrollo amplio, riguroso y plural de las
ciencias sociales.
Como plantea Frenk19, dada la urgente necesidad de integración
interdisciplinaria, es preferible utilizar el concepto de población en la
definición de salud pública, más que el de colectividad, presentes en
propuestas como la de “salud colectiva” de Brasil. Los términos “colectividad”
y “comunidad” se relacionan con la organización social, mientras que el
19
Organización Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate.
Washington, D.C: OPS, 1992. (Publicación científica 540).
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término población es más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de
los seres humanos como la biológica.
Lo que define la esencia de la salud pública, no es el uso exclusivo de una
ciencia sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado, no debe ser
reemplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se necesita es un
esfuerzo de integración entre disciplinas científicas.
Esta es la apertura conceptual a que da origen la definición de la salud
pública por su nivel poblacional de análisis.
2.3.4.- La práctica de la salud
pública
“LA SALUD PÚBLICA ES
Debe quedar claro que la salud
TEORÍA Y PRÁCTICA”
púbica no es únicamente un
campo del conocimiento, sino
también un espacio de práctica profesional.
El concepto moderno de salud pública supera las dicotomías fragmentarias
de servicios personales versus servicios ambientales, servicios preventivos
versus servicios curativos, o servicios públicos versus servicios privados.
La nueva salud pública plantea esfuerzos sistemáticos para la identificación
de necesidades de salud y la organización de servicios integrales para una
población bien definida.
Desde esta perspectiva, la esencia de la salud pública es la salud del
público, y por lo tanto incluye la organización del personal e infraestructura
física a fin de brindar todos los servicios de salud necesarios para la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación física, social y vocacional
Debemos agregar aquí, que la salud pública requiere entonces de una clara
conceptualización del término “servicio de salud”.
Si la esencia de la salud pública, desde la perspectiva de su ejercicio en la
práctica, es la salud del público, y que para su concreción debe ofrecer todos
los servicios necesarios para la promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, diagnóstico y tratamiento de enfermedades y rehabilitación
física, el concepto de salud debe ser también de gran amplitud, incluyendo
todo lo relacionado con la atención al ambiente y la atención directa a las
personas20.
20
Desde la gestión de cambio que ha impulsado el Ministerio de Salud, el concepto de salud pública se
puede comprender mejor si se consultan los siguientes documentos: Modelo Conceptual y Estratégico de
Pág. 63
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Como plantea el Comité Especial del Instituto de Medicina de los Estados
Unidos, la misión de la salud pública es “…el cumplimiento del interés de la
sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden
estar sanas”. Esto reafirma la necesidad de contar con un concepto amplio
de servicio de salud.
Un elemento importante en el surgimiento de esta perspectiva amplia de la
práctica de la salud pública, ha sido la creciente participación del Estado en
el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En
Costa Rica por ejemplo, el Estado ha asumido responsabilidad directa en la
prestación de servicios de atención al ambiente y atención directa a las
personas.
2.3.5.- Conclusiones
La salud pública vive una crisis desde hace más de 20 años.
Esta crisis se inicia con la debilidad existente en la base de producción
científica, ya que la investigación en salud pública ha ocupado un lugar
secundario si se le compara con la investigación biomédica o clínica. Y
probablemente, gran parte de este retraso se debe a la forma dominante en
que la investigación científica se ha desarrollado, ya que generalmente
choca con el espíritu integrador que debe caracterizar a la salud pública.
Hoy, la investigación en salud se realiza de forma fragmentada.
El gran reto de la salud pública en este campo, pasa por comprender que la
única diferencia entre la investigación en salud pública y la investigación
biomédica y clínica se relaciona con el nivel de análisis, lo que permite
diseñar programas integrales de investigación que aborden problemas
específicos desde el nivel subindividual hasta el poblacional. Es además
necesario, integrar los objetos, de tal manera que se estudien tanto las
condiciones como las respuestas.
Integrar niveles y objetos de análisis, implica integrar disciplinas. Esta es la
gran riqueza de la salud pública: integrar diversas ciencias biológicas,
sociales y de la conducta alrededor de un problema o situación común.
Por otro lado, parte de la crisis, se encuentra en la reproducción del
conocimiento, la cual se debe realizar a partir de la educación, las
publicaciones científicas y las agrupaciones científicas o profesionales.
la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Reglamento Orgánico, el
documento de Políticas de Gestión Institucional y el Manual de Organización del Ministerio de Salud.
Pág. 64
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En este contexto, es clara la crisis que atraviesan las Escuelas de Salud
Pública, muchas de la cuales mantienen baja calidad educativa,
obsolescencia de sus estructuras organizativas, desvinculación con la
investigación y la práctica y poca pertinencia de sus programas con las
políticas de salud y la toma de decisiones nacionales.
Surge entonces el reto de lograr que las Escuelas de Salud Pública y otras
instituciones de investigación y formación de recursos humanos en el campo
concreten los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
La vinculación real y cotidiana de la investigación a la enseñanza.
La vinculación con los encargados de tomar decisiones de gobierno.
La renovación de las estructuras organizacionales y
La planeación estratégica, con capacidad de mirar hacia afuera, pero
también hacia adelante.
Por último, la salud pública requiere de un nuevo estilo de liderazgo, y para
esto es esencial la apertura permanente hacia el entorno, la cual tiene dos
sentidos: por un lado los instrumentos que identifican las necesidades
insatisfechas y las oportunidades que permitan priorizar programas de
acción, y por el otro lado, los elementos que propicien la utilización de los
conocimientos para el desarrollo de nueva tecnología y procesos más
racionales de toma de decisiones.
Superar los retos apuntados, pasa por la correcta conducción del sistema de
salud en su sentido más amplio. Pasa entonces por un correcto ejercicio de
la responsabilidad rectora de los Ministerios de Salud.
2.4.-El concepto de producción social de la salud
Para construir y comprender el concepto de producción social de la salud, se
debe comprender que la salud está determinada por múltiples factores los
que se deben tomar como referencia para realizar el análisis.
Recordemos que el
concepto
de
salud
depende de muchos
factores que no son
necesariamente
de
carácter histórico, sino
dependientes de una
serie de valores sociales
que condicionan una
interpretación sobre el
Pág. 65
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origen y desarrollo de las enfermedades.
Lógicamente, y como se ha planteado al conceptualizar el término salud,
diferentes momentos históricos han condicionado la concepción, pero en el
momento actual, muchos de los “viejos” conceptos han permanecido debido
al contexto social en el que se desarrolla. Un claro ejemplo de lo apuntado
se da en las comunidades indígenas, las cuales mantienen conceptos
ancestrales mágico-religiosos sobre salud.
El desarrollo de las ciencias en general y de las ciencias de la salud en
particular, ha condicionado el surgimiento de una nueva concepción del
origen de la salud y la enfermedad. Hoy aceptamos que la salud está
determinada por la interacción de múltiples factores, y de estos factores con
su entorno, y no solamente por las intervenciones que realizan las
instituciones de salud, especialmente las que brindan servicios de atención
directa a las personas. Debemos recordar aquí, el concepto de salud pública
revisado en el apartado anterior21.
En este contexto, los determinantes de la salud se pueden agrupar en
cuatro grandes categorías:
a. Determinantes biológicos: se refiere a procesos celulares
fisiológicos, bioquímicos y biofísicos del cuerpo humano que incluyen
el desarrollo, maduración y envejecimiento. A este nivel se pueden
situar problemas como las malformaciones congénitas, la diabetes
mellitus genéticamente determinada y la senilidad.
b. Determinantes
comportamentales:
Se sitúan aquí los
procesos
psicológicos,
las
actitudes
emocionales
y
reacciones,
incluyendo
decisiones
individuales, hábitos
de
consumo
21
Consultando los siguientes documentos se puede comprender mejor el concepto de salud y las
estrategias relacionadas que está impulsando el Ministerio de Salud: Modelo Conceptual y Estratégico de
la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Reglamento Orgánico, el
documento de Políticas de Gestión Institucional y el Manual de Organización del Ministerio de Salud.
Pág. 66
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alimentario, de alcohol, de tabaco y de drogas en general. También lo
relacionado con ejercicio y estado físico, relajación y sueño, conducta
sexual y reproductiva, así como los valores de higiene. Estos
determinantes condicionan problemas como la malnutrición, el cáncer
pulmonar, el enfisema, obesidad, la hipertensión arterial, las úlceras
pépticas, las enfermedades cardiovasculares, el alcoholismo, y las
muertes y enfermedades violentas, entre otros.
c. Determinantes socioculturales: se refiere a normas sociales,
valores y creencias, normas legales, características demográficas de
la población, nivel de ingreso y educación, ocupación y estado de la
vivienda. Estos determinantes condicionan problemas de salud como
las muertes violentas, la malnutrición, las enfermedades
cardiovasculares y enfermedades de transmisión, sexual entre otras.
d. Determinantes ambientales: se refiere a la naturaleza y calidad del
ambiente físico, biológico y químico, incluyendo el clima, la topografía,
la calidad del agua y la calidad del aíre. Se incluye también el
ambiente específico como el lugar de trabajo, de habitación y
recreación. Estos factores determinan, entre otras, enfermedades
cardiovasculares,
enfermedades
ocupacionales,
dengue,
enfermedades diarreicas y enfermedades respiratorias.
Conocer y comprender los múltiples determinantes de la salud existentes,
permite comprender la necesidad de participación de diversas disciplinas
para abordarlos.
Permite comprender además, que la salud es un producto social y que como
tal, debe abordarse.
BIOLÓGICOS
COMPORTAMENTALES
DETERMINANTES
DE LA SALUD
AMBIENTALES
SOCIOCULTURALES
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Tercera
Sesión
III. Derecho a la Salud como
Derecho Humano y Salud Pública
Objetivo General de la Tercera Sesión
 Analizar la relación entre el concepto de
derecho a la salud como derecho humano y el
concepto de salud pública.
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3.1.- El concepto de derecho a la salud en el contexto de la salud pública
3.1.1.- Generalidades
“LA SALUD ES UN DERECHO
HUMANO”
Para comprender el concepto de
derecho a la salud, se debe
comprender que nuestra salud no
depende solamente del acceso a los servicios de atención médica. El acceso al
agua potable, la alimentación, el saneamiento ambiental público, la vivienda y
la seguridad alimentaria, además de la ausencia de discriminación, son
también factores muy importantes.
Tenemos derecho a condiciones esenciales para la salud, así como a un tipo
de atención médica que sea de fácil acceso, de buena calidad y cantidad, y
cuya provisión no dependa del lugar de residencia, sea esta en la ciudad o en
el campo.
Un aspecto importante de nuestro derecho a la salud es que tanto la atención
médica como las condiciones esenciales para la salud han de ser asequibles
económicamente y su
acceso no puede estar
limitado
por
prácticas
discriminatorias.
Tenemos derecho a dar y
recibir información acerca
de
cuestiones
relacionadas con la salud.
Tenemos derecho a la
confidencialidad y a la
privacidad
en
lo
relacionado con nuestro
estado de salud.
Tenemos derecho a la
participación en la toma de decisiones y en la formulación de políticas relativas
a nuestra salud en los niveles local, nacional e internacional, y para esto se
deben tomar las medidas necesarias para facilitar la participación de todos los
individuos y comunidades, incluso los más pobres.
Pág. 69
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3.1.2.- Concepto de derechos humanos
Los derechos humanos están garantizados legalmente por el derecho
relacionado con los derechos
humanos, que protege a las
personas y los grupos de
personas de las acciones que
menoscaban las libertades
fundamentales y la dignidad
humana.22
Incluyen lo que se conoce
como
derechos
civiles,
culturales,
económicos,
políticos y sociales. Los
derechos humanos son de
incumbencia esencialmente
para la relación entre las
personas y el Estado. Las obligaciones de los gobiernos con respecto a los
derechos humanos tienen relación desde una perspectiva amplia, con los
principios de respetar, proteger y cumplir.
Todos
los
derechos
humanos son universales,
indivisibles
e
interdependientes, y están
relacionados entre sí. Es
necesario que la comunidad
internacional
trate
los
derechos
humanos
en
forma global y equitativa,
sobre todo otorgándoles el
mismo peso. Debe tenerse
en cuenta la importancia de
las
particularidades
nacionales y regionales, así
como
los
patrimonios
históricos, culturales y religiosos, pero los Estados tienen el deber,
cualesquiera sean sus sistemas políticos, económicos y culturales, de
22
Human Rights: a Basic Handbook for UN Staff, publicado por la Oficina del Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Derechos Humanos y la Escuela Superior del Personal de las Naciones Unidas,
1999, pág. 3
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promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades
fundamentales.23
La comunidad internacional, posteriormente a la conclusión de la segunda
guerra mundial, en 1948 aprobó la Declaración Universal de Derechos
Humanos. No obstante, cuando los Estados estuvieron listos para dar a las
disposiciones de la Declaración fuerza vinculante, la guerra fría ya había
relegado el tema a segundo término y los había dividido en dos categorías. El
mundo occidental argumentó que los derechos civiles y los políticos tenían la
prioridad y que los económicos y sociales eran solo aspiraciones. Por el
contrario, el mundo oriental abogó porque el derecho a la alimentación, la salud
y la educación eran los esenciales, y los derechos civiles y los políticos eran
secundarios.
Esta fue la razón para que en 1966, se crearan dos tratados distintos: el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP). Desde entonces
se han adoptado diversos tratados, declaraciones e instrumentos jurídicos en
los que se recogen los derechos humanos.
En este contexto, es muy importante que se comprenda lo siguiente:24



Los tratados internacionales de derechos humanos son vinculantes
para los gobiernos que los ratifican.
Las declaraciones no son vinculantes, pero muchas de las normas y
reglas consagradas en ellas son expresión de principios obligatorios en
el derecho internacional.
Las conferencias de las Naciones Unidas dan lugar a documentos de
política de consenso no vinculantes, como las declaraciones y los
programas de acción.
3.1.2.- Salud y Derechos Humanos
Entre el concepto de salud y el de derechos humanos, existen relaciones
complejas.
Por ejemplo, la violación o la desatención de los derechos humanos pueden
tener graves consecuencias para la salud. Las políticas y los programas de
salud pueden promover los derechos humanos o violarlos, según sea la forma
de plantearlos o aplicarlos. La susceptibilidad a la mala salud se puede reducir
si se adoptan medidas para respetar, proteger y cumplir los derechos humanos.
23
OMS. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. En: Serie de publicaciones
sobre salud y derechos humanos, No 1, julio del 2002.
24
Ibíd.
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A continuación se citan algunas declaraciones de derechos humanos que
guardan relación estrecha con la salud:25











Tortura: “nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles,
inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre
consentimiento a experimentos médicos o científicos.”
Violencia contra los niños: se adoptarán “todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño
contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato
negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual.”
Prácticas tradicionales nocivas: se adoptarán “medidas eficaces y
apropiadas… para abolir las prácticas tradicionales que sean
perjudiciales para la salud de los niños”.
Participación: “el derecho a una participación activa, libre y significativa”.
Información: “libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas
de toda índole.”
Intimidad: “nadie será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su
vida privada.”
Progreso científico: el derecho de toda persona a gozar de los beneficios
del progreso científico y de sus aplicaciones.
Educación: el derecho a la educación, en particular a conocer los
principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de
la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las
medidas de prevención de accidentes, y a recibir apoyo fundamental de
toda persona a estar protegida contra el hambre.”
Alimentación y nutrición: “el derecho de toda persona a una alimentación
adecuada y el derecho fundamental de toda persona a estar protegida
contra el hambre.”
Nivel de vida: toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado,
como alimentación, vestido y vivienda, a la asistencia médica y a los
servicios sociales necesarios.
Derecho a la seguridad social, incluso al seguro social.
25
OMS. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. En: Serie de publicaciones
sobre salud y derechos humanos, No 1, julio del 2002.
Pág. 72
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3.1.3.- El derecho a la salud
“Derecho a la salud no significa derecho a gozar de buena salud, ni tampoco
que los gobiernos de países pobres tengan que establecer servicios de salud
costosos para quienes no
disponen de recursos.
Significa que los gobiernos
y las autoridades públicas
han de establecer políticas
y
planes
de
acción
destinados a que todas las
personas tengan acceso a
la atención de salud en el
plazo más breve posible,
lograr que esto ocurra es
el reto al que tienen que
hacer frente tanto la
comunidad encargada de
proteger los derechos humanos como los profesionales de la salud pública.”26
El concepto de derecho a la salud implica al grado máximo de salud que se
pueda lograr, y se consagró por primera vez en la Constitución de la OMS en
1946 y más adelante se reiteró en la Declaración de Alma Ata de 1978 y en la
Declaración Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud
en 1998. Ese derecho ha sido
confirmado en una serie de
instrumentos internacionales
y regionales de derechos
humanos.
El derecho al disfrute del
grado máximo de salud que
se pueda lograr previsto en el
derecho internacional como
parte
de
los
derechos
humanos, implica que el
Estado debe garantizar un
conjunto de mecanismos
sociales,
como
normas,
instituciones y leyes, además de un entorno propicio.
26
Mary Robinson, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
Pág. 73
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Hoy se reconoce que el derecho a la salud está estrechamente vinculado con
otros derechos y que además depende de que estos se concreten,
especialmente el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la
educación, a la participación, al disfrute de los beneficios del progreso científico
y sus aplicaciones a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser
sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad
de asociación, reunión y circulación.
Como se puede notar, se acepta que la salud es un producto social.
“LA SALUD ES UN PRODUCTO SOCIAL”
Se acepta también que el derecho a la salud es un derecho inclusivo, que no
solo abarca la atención de salud oportuna y apropiada, sino también los
principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua apta
para consumo humano y a la garantía de acceso a condiciones sanitarias
apropiadas, al suministro de alimentos adecuados, a una nutrición saludable,
una vivienda digna, trabajo y medio ambiente sano y acceso a la educación e
información sobre aspectos relacionados con la salud, incluida la salud sexual y
reproductiva.27
Para concluir con este
apartado, diremos que
se
aceptan
cuatro
criterios para evaluar el
respeto del derecho a
la salud:28
a. Disponibilidad:
debe haber un
número
suficiente
de
establecimientos
,
bienes
y
27
Para aclarar este aspecto se puede hacer referencia los siguientes procesos: MS.NI.FIMR.03 Dirección
Política de la Salud, MS.NI.FIMPR.01Mercadotecnia de la Estrategia de Promoción y
MS.NI.RPSS.MA.DGA Modelo de Relaciones Dirección de Garantía del Acceso a los Servicios de Salud
28
OMS. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. En: Serie de publicaciones
sobre salud y derechos humanos, No 1, julio del 2002.
Pág. 74
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servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como
programas de salud debidamente articulados entre las instituciones y la
sociedad civil.
b. Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud, deben
ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la
jurisdicción del Estado. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones: no
discriminación,
accesibilidad
física,
accesibilidad
económica
(asequibilidad) y acceso a la información.
c. Aceptabilidad:
todos
los
establecimientos,
bienes y servicios
de salud deben ser
respetuosos de la
ética
médica,
culturalmente
apropiados
y
sensibles a abarcar
los principios del
género y el ciclo de
vida; deben ser
respetuosos de la
confidencialidad y
mantener
programas orientados a mejorar el estado de salud de las personas que
atienda.
d. Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud, deben ser
apropiados desde la perspectiva científica y médica y ser de buena
calidad.
En síntesis, el derecho a la salud implica el derecho a la atención de las
consecuencias de la mala salud y la atención de los determinantes de la salud.
3.1.4.- Derecho a la salud y salud pública
Como se pudo apreciar en las líneas anteriores, el derecho a la salud es un
derecho del individuo. Igualmente, se pudo apreciar que la salud pública
visualiza a la salud desde una perspectiva colectiva.
Se podría concluir entonces, que la perspectiva de la salud pública es de
carácter poblacional.
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En este contexto, es importante entonces, realizar algunas consideraciones
que permitan el entendimiento de la relación que existe entre los conceptos y
su aplicación a la práctica de la rectoría de la producción social de la salud.
En primer lugar debemos comprender el valor que agrega el enfoque de
derechos humanos a la salud pública.
Este valor se puede visualizar en los siguientes puntos:
a. El reconocimiento explícito de que la salud es un derecho humano y no
un producto concedido por caridad.
b. Se puede contar con
herramientas
sustentadas
en
el
enfoque de derechos,
que permiten diseñar,
ejecutar y evaluar las
políticas y programas
de salud. Dada las
implicaciones de la
concepción
de
derechos
humanos,
estas
herramientas
permiten mejorar los
resultados de dichas
políticas y programas.
c. El enfoque de derechos humanos potencia el rol de la salud pública.
d. El enfoque de derechos humanos aplicado, permite contar con una
herramienta útil para el análisis de los factores determinantes de la
salud.
e. Los
derechos
humanos
se
convierten en normas
que
sirven
de
referencia
para
evaluar los resultados
de la ejecución de los
programas
gubernamentales en
salud.
f. Con programas de
salud
pública
sustentados en los
derechos humanos,
se logra una sólida
base para promover estos derechos fundamentales.
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g. Se siguen normas y reglas internacionalmente aceptadas cuando se
incorpora el enfoque de derechos en los programas de salud
gubernamentales.
h. Además, al incorporar el enfoque de derechos en los programas de
salud, se logra que los sistemas de salud den prioridad a las
necesidades de los grupos de población vulnerables y marginados o sea
no se centran en los promedios, sino en esos grupos prioritarios. Bajo
esta perspectiva se promueve la equidad en el sistema de salud.
3.1.5.- Salud pública, derechos humanos y equidad
El punto de encuentro
entre salud pública y el
enfoque de derechos es la
equidad.
“EL PUNTO DE ENCUENTRO ENTRE
EL ENFOQUE DE DERECHOS Y
SALUD PÚBLICA: EQUIDAD”
La equidad implica que la distribución de las oportunidades para lograr salud se
orienta a partir de las necesidades de las personas y no por sus prerrogativas
sociales.29
Esto significa que hay que eliminar las desigualdades en salud y esencialmente
en los factores determinantes de la salud que están sistemáticamente
asociados a una situación de desventaja presente en la sociedad.
En el discurso sobre derechos humanos, el principio de equidad se utiliza cada
vez más como un importante concepto genérico de política que no tiene
carácter jurídico, y con el que se expresa la necesidad de actuar con
imparcialidad. Se ha utilizado en relación con asuntos de política como la
accesibilidad, asequibilidad y la aceptabilidad de los servicios de salud
disponibles.
La atención que se presta a los grupos vulnerables y desfavorecidos de la
sociedad en los instrumentos internacionales de derechos humanos, refuerza el
principio de equidad.30
El campo de estudio y acción de la salud pública es la salud poblacional. Y
desde esta perspectiva, los impulsores y diseñadores de los programas de
salud gubernamentales tienen necesariamente el deber político, técnico,
29
Equity in Health and Health Care. A WHO/AIDS initiative. OMS, 1996.
OMS. Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. En: Serie de publicaciones
sobre salud y derechos humanos, No 1, julio del 2002.
30
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financiero y legal, de promover la equidad de estos, lo cual se logra priorizando
a los grupos más vulnerables y desprotegidos como consecuencia de
condiciones subyacentes en la sociedad.
Queda claro entonces, que el punto de encuentro entre derechos humanos y
salud pública se encuentra en la perspectiva de la equidad que ambos
enfoques impulsan. Por lo tanto no son contradictorios sino complementarios.
3.2.- Evolución y organización general del sistema nacional de salud
Para comprender la respuesta que ha dado el Estado costarricense a las
necesidades de salud de su población y el concepto que subyace en las
decisiones tomadas, es importante conocer la evolución y organización de su
sistema de salud.
Costa Rica a través de su historia, presenta momentos que se caracterizan por
la toma de decisiones políticas y técnicas de incalculable valor para el
desarrollo del país, sobre todo en el campo de lo social. Digo esto, ya que en
un país como el nuestro, capitalista, dependiente y en vías de desarrollo, se
requiere de decisiones políticas claras y conceptualmente apropiadas, acordes
con la realidad del país; y de decisiones técnicas que canalicen
adecuadamente estos lineamientos políticos, especialmente para poder
conseguir lo que hoy hemos logrado en el campo de la salud.
Es pertinente decir aquí, que todo tomador de decisiones asume riesgos. En
primer lugar el riesgo inherente a toda decisión de beneficiar a unos y no
hacerlo con otros. Lo importante está en que la decisión esté orientada por el
objetivo del bienestar común y que sea necesaria, y además técnicamente
construida. El otro riesgo es que toda decisión siempre es naturalmente
cuestionada.
Pero no queda la menor duda de que el desarrollo se logra a partir de
decisiones, y el bienestar común se logra cuando esas decisiones son
inteligentes, y lo son cuando tienen una adecuada racionalidad política, técnica
y administrativa y una adecuada racionalidad jurídica; además, cuando tales
decisiones no ponen en contradicción ninguna de estas racionalidades.
Este es el punto de partida para el análisis
independientemente del nivel en que se generen.
de
las
decisiones,
El lector debe posteriormente analizar el proceso de cambio en el Ministerio de
Salud a la luz de estos criterios.
Al examinar la historia costarricense de las decisiones en el campo de la salud,
podemos valorar que los tomadores de
decisiones en Costa Rica,
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independientemente de que pensemos que no tomaron en cuenta algunas
variables que pudieron ser importantes en ese momento histórico, partieron al
tomarlas, de una clara orientación en términos del bienestar común,
interpretando que la salud es un tema de Estado y además un derecho
humano.
Desde nuestra perspectiva, el momento histórico que marca la pauta en el
desarrollo y consolidación del sistema de salud en Costa Rica es la década del
70.
El período que precedió a esa década se caracterizó por el nacimiento de las
instituciones encargadas de brindar los servicios de salud, tanto los de atención
directa a las personas, como las encargadas de la atención al ambiente.
Estos son las fechas y algunos antecedentes de las principales instituciones de
salud en Costa Rica:
a. Ministerio de Salud: el 12 de julio de 1922, por decreto ejecutivo y
durante la presidencia de don Julio Acosta, se creó la Subsecretaría de
Higiene y Salud Pública, dependiente de la Secretaría de Policía. Tenía
como objetivos, manejar las actividades de salud del país, controlar los
problemas de higiene, control de los profesionales de salud existentes y
adiestramiento del personal auxiliar de salud, entre otros. En marzo de
1927 se le asigna
la atención de los
hospitales,
lazaretos,
hospicios, casas de
maternidad
e
instituciones
protectoras de la
infancia y en el mes
de junio del mismo
año, se creó la
Secretaría
de
Salubridad,
adelantándose
el
país, a muchos
otros países del
continente, que no contaban con una cartera o ministerio encargado de
velar por la salud de la población.
b. Instituto Nacional de Seguros: en octubre de 1924, el Congreso de la
República de Costa Rica, dicta le ley mediante la que se otorga el
monopolio de los seguros individuales y privados a favor del Estado. Era
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un monopolio estatal, a cuyo cargo estaba la administración de los
seguros. En ese momento, en América Latina, solo Uruguay contaba un
una institución estatal de seguros pero que tenía que competir con las
aseguradoras privadas. La institución se denominó Banco Nacional de
Seguros y años después se convirtió en el Instituto Nacional de Seguros.
Entre otros aspectos, el instituto nace como responsable del seguro de
riesgos profesionales, siendo ésta, la primera manifestación clara de la
intervención del Estado costarricense en la protección de la salud de los
trabajadores. Es importante mencionar, que los riesgos laborales son un
componente esencial de un concepto más amplio denominado seguridad
social.
c. Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados: en 1942 se
dictamina por parte del Congreso de la República, la Ley de Aguas,
definiéndose que todos los acueductos eran patrimonio de Estado y que
la institución responsable por la administración de nuevas obras en el
campo, sería el Ministerio de Salud. Como ha sido la norma, el Estado
fue incapaz del adecuado manejo de dichas obras, por lo que en 1953
se dictó la Ley General de Agua Potable, la que regula a todos los
administradores de agua y acueductos y además es la responsable por
la potabilidad del agua que consumen todos los habitantes del país.
Posteriormente, mediante la Ley 2726 de 1961, se crea el Servicio
Nacional de Agua y Alcantarillado (SNAA), convertido años después en
Instituto Nacional de Acueductos y Alcantarillados.
d. Caja Costarricense de Seguro Social: la Ley del Seguro Social, fue
promulgada en noviembre de 1941 (Ley No 17) y fue reformada
mediante otra ley, también No 17, del 22 de octubre de 1943,
denominada Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social,
que le daba autonomía para su administración y gobierno. A partir de
ese momento, los tomadores de decisiones, independientemente de
partidos políticos, delinearon el rumbo hacia la consolidación de un
sistema de atención a las personas sustentado en los principios de la
seguridad social.
Como apuntamos anteriormente, los años 70 marcan la pauta en la
consolidación del sistema de salud en Costa Rica.
El primer gran suceso histórico sucedido en esa década, fue la universalización
del seguro social, según la Ley 4750 de abril de 1971. Según esta ley, la
universalización debía darse en tres grandes etapas. La primera de ellas fue la
llamada extensión vertical del seguro social, la que se logró a partir de la
eliminación del llamado “tope salarial”. Recordemos que hasta esa fecha
cotizaban y obtenían los beneficios del seguro social, los trabajadores que
devengaban salarios superiores a los 2000 colones. Con esta medida, todos
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los asalariados del país, fueron protegidos y la institución aumentó de forma
muy importante sus ingresos económicos, siendo posible entonces la
concreción de la segunda etapa, ya que se logró financiar la construcción y
equipamiento de nueva infraestructura de salud.
La segunda etapa, fue la llamada extensión horizontal con la cual se
ampliaban los servicios del seguro social a zonas geográficas donde aún no se
recibían. Esta se hizo realidad a través de la promulgación de la Ley 5349 del
24 de setiembre de 1973, conocida como “Ley de Traspaso de Hospitales”, con
la cual se traspasaron a la Caja Costarricense de Seguro Social, todos los
recursos hospitalarios dependientes de las Juntas de Protección Social y
Compañías Bananeras.
La tercera etapa fue impulsada durante la administración de gobierno 19821986. A esa fecha, aproximadamente el 80% de la población nacional gozaba
de los beneficios de la seguridad social (asalariados). El 20% restante, estaba
constituido por un grupo poblacional de trabajadores independientes o bien sin
posibilidades de pago de las cuotas establecidas, dada su situación de
pobreza.
En ese contexto, se genera el decreto número 15133-S, con el cual se
incorporan los pobres a los servicios del seguro social. Superada esta fase, se
consideró que la universalización se había logrado, pero con dificultades para
que se concretara en la práctica (problemas de acceso); hoy sabemos que no
era una realidad.
Es importante mencionar, que paralelamente, y como respuesta a los vacíos
que el proceso de universalización de la seguridad social dejaba, se dio otra
importante decisión política y técnica a la vez, al implementarse los programas
de extensión de cobertura basados en la estrategia de la atención primaria, que
tuvieron como objetivo llevar la atención a la población rural dispersa y a la
población urbana marginal. Estos programas se denominaron Salud Rural y
Salud Comunitaria respectivamente, e iniciaron labores en los años de 1973 y
1975.
La acción combinada de
estos
dos
eventos
históricos y la fuerte
inversión social
que en
general se produjo en ese
período, y la mejoría de las
condiciones de vida de la
población, condicionó, que
al finalizar la década de los
70, la situación de salud en
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Costa Rica fuese comparable con la de países de mayor desarrollo.
La década de los 70 vio como los indicadores de salud mejoraron de forma
notable a partir de las labores de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y curación básica que desarrollaron los programas de extensión de
cobertura y el primer nivel de atención del seguro social sobre las
enfermedades infecciosas prevalentes en esa época.
A partir de los años 80, el país se viene enfrentando a problemas de salud de
tipo crónico, ante lo que ha tenido que reaccionar invirtiendo importantes
recursos en tecnología y recursos de toda índole, pero actuando esencialmente
sobre las consecuencias y no sobre los determinantes. Se impone entonces, el
impulso de un nuevo paradigma: la promoción de la salud, la cual ha sido
adoptada como estrategia maestra por el Ministerio de Salud de Costa Rica, y
que en opinión del autor, interpreta de forma correcta la nueva realidad del
país.
3.3.- Funciones generales del sistema nacional de salud
Para empezar, debemos conceptualizar el término sistema de salud.
Se entiende por sistema de salud, “…el conjunto de entes públicos y privados,
nacionales e internacionales, interrelacionados entre sí, que tienen entre sus
actividades primordiales, la provisión de bienes y servicios finales, intermedios
y de apoyo, destinados explícitamente a la protección y mejoramiento del
estado de salud de la población, independientemente de que tengan o no un fin
lucrativo”.31
El fin último de los entes que componen el sistema nacional de salud, es la
salud de la población, y es responsabilidad del ente rector, generar las
sinergias necesarias para que se logre la equidad del sistema.32
Para los efectos de la presente unidad didáctica, se toman como referencia las
funciones del sistema nacional de salud, propuestas en el Modelo Conceptual y
31
Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo y Organización Panamericana de la
Salud. Descentralización de los servicios de salud como estrategia para el desarrollo de los sistemas
locales de salud. Caracas, 1991. Citado en el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud: marco estratégico institucional, junio del 2007.
32
La función de liderazgo rector que desarrolla el Ministerio de Salud dentro del sistema nacional de
salud, se puede ejemplificar consultando los siguientes documentos: el Modelo Conceptual y Estratégico
de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Manual de Organización, el
documento de Políticas de Gestión Institucional, el proceso de MS.NI.FIMR.03 Dirección Política de la
Salud y el de MS.NI.FIMPR.01Mercadotecnia de la Estrategia de Promoción.
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Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud: marco
estratégico institucional.33
Estas funciones son las siguientes:
a.- Rectoría: el concepto será revisado en el próximo apartado.
b.- Aseguramiento de los
servicios de salud en el
marco de un concepto
amplio de estos. Esta
función se refiere a la
obligación
del
sistema
nacional de salud, de
garantizar
el
acceso
universal de la población a
los servicios de salud,
incluyendo tanto los de
atención directa a las
personas, como las de
atención
al
ambiente
(denominado
hábitat
humano en el documento
producido por el Ministerio de Salud de Costa Rica).
c.- Financiamiento de los servicios de salud. Se refiere a las acciones que
desarrolla algún ente que forma parte del sistema nacional de salud, de
recaudación, administración y asignación de los recursos financieros
necesarios para producir los bienes y servicios de salud que se deben entregar
a la población.
d.- Provisión de servicios de salud. Esta función se relaciona con la
responsabilidad del sistema nacional de salud, de brindar el conjunto de
servicios de salud que se defina en el concepto amplio del término y que tiene
que ver con los servicios de atención directa a las personas y los de atención al
ambiente.
33
Ministerio de Salud: Dirección General de Salud. Modelo Conceptual y Estratégico de al Rectoría de la
Producción Social de la Salud: marco estratégico institucional. San José, Costa Rica, junio del 2007.
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Cuarta
Sesión
IV. Funciones Rectoras de la
Producción Social de la Salud y
Estrategias para hacerla operativa
Objetivo General de la Cuarta Sesión
 Identificar
y aplicar en la práctica las
funciones rectoras de la producción social
de la salud

organizacional
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4.1.- El concepto de rectoría
“CONCEPTO
DE
RECTORÍA: LIDERAZGO”
Según la Organización Panamericana
de la Salud34 se entiende como
rectoría, el “…ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de
la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del
nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado
moderno; es una competencia del gobierno, y la ejerce la Autoridad Sanitaria
Nacional”35.
Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y
garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las
necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de los actores
sociales. Por tanto, el proceso de fortalecimiento de la capacidad rectora del
sector salud, lo debe guiar, en última instancia, el propósito de reducir las
inequidades en las condiciones de salud en el marco de un desarrollo integral y
sostenible, y de abatir las desigualdades tanto en lo concerniente a la acceso a
los servicios personales y no personales de salud, como en la carga financiera
que supone el poder acceder a ellos.36
Sin desconocer que se
pueden adoptar diferentes
taxonomías
sobre
la
función rectora en salud,
la
OPS/OMS,
ha
propuesto una agrupación
de las dimensiones de la
rectoría sectorial en seis
grandes
áreas
de
responsabilidad
y
competencias
institucionales, las cuales
se
exponen
en
el
apartado
siguiente
relacionado
con
las
funciones rectoras de la
OPS/OMS. “La rectoría de los Ministerios de Salud en los procesos de reforma sectorial.”. XL Reunión
del Consejo Directivo Organización Panamericana de la Salud. Documento CD 40/13. Washington, D.C.
Setiembre 1997.
35
Consultando los siguientes documentos se puede comprender ampliamente el concepto de rectoría bajo
el cual está trabajando el Ministerio de Salud: el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Manual de Organización, el Reglamento Orgánico
del Ministerio de Salud.
36
OPS/OMS. “Informe final” Reunión Subregional sobre Rectoría Sectorial y Liderazgo de los
Ministerios de Salud. Guatemala, 23-24 de abril de 1998.
34
Pág. 85
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producción social de la salud.
El Ministerio de Salud en Costa Rica, acepta la definición de rectoría dada por
la CEPAL: acción de gobernar, dirigir, conducir a una comunidad, conjunto de
instituciones o personas, o ejercer autoridad sobre ellas.37
En el Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social
de la Salud del Ministerio de Salud de Costa Rica 38, plantea además, que dado
que la salud puede ser protegida y mejorada mediante la movilización
organizada del conjunto de actores sociales, resulta claro que debe existir una
entidad que los dirija y conduzca para ese fin.
En ese contexto, introduce el concepto de rectoría de la producción social de la
salud, definida como la función mediante la cual el ente rector lidera, promueve
y articula, de manera efectiva, los esfuerzos de los actores sociales clave y
ejerce sus potestades de autoridad sanitaria, para proteger y mejorar la salud
de la población.
Quiere esto decir, que se plantea que es posible hacer rectoría de actores que
intervienen en la génesis y evolución de la situación de salud del país, y de sus
factores determinantes.
Queda claro que es un concepto más amplio que el planteado por la
OPS/OMS, y que debe ser tomado como un importante aporte al desarrollo
conceptual del tema.
Vale la pena analizar la existencia de valor agregado en el concepto, si es o no
posible hacer rectoría de la producción social de la salud, o si es necesario
delimitar más claramente los actores sociales clave objeto de rectoría por parte
del Ministerio de Salud, en el contexto de la producción social de la salud.
Recordemos aquí, que es importante no llevar a la incompetencia los
conceptos, tal y como ha pasado con el concepto de salud acuñado por la OPS
en 1946, ya que se puede generar una sensación de frustración del trabajador
de la salud al no poder concretar en la práctica, en este caso, el ejercicio de la
rectoría en el campo de la salud.
A criterio del autor, es importante delimitar claramente los actores sociales
objeto de la función rectora del Ministerio de Salud en el contexto del concepto
de producción social de la salud.
37
Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Los sistemas informales de seguridad social:
experiencias en México y el Istmo Centroamericano. CEPAL, 1997.
38
Ministerio de Salud: Dirección General de Salud. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud: marco estratégico institucional. Junio del 2007.
Pág. 86
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4.2.- Funciones rectoras de la producción social de la salud
Como se comentó en el apartado anterior, sin desconocer que se pueden
adoptar diferentes taxonomías sobre la función rectora en salud, la OPS/OMS,
ha propuesto una agrupación de las dimensiones de la rectoría sectorial en seis
grandes áreas de responsabilidad y competencias institucionales39.
a. Conducción de la
política general en el
campo de la salud y
de las acciones del
sistema nacional de
salud.
Ambos
aspectos
deben
enmarcarse en el plan
nacional de desarrollo
de cada país y
articularse con otros
sectores.
b. Regulación
fiscalización
funcionamiento del sistema nacional de salud.
y
del
c. Ejecución de las funciones esenciales de salud pública.
d. Modulación
del
financiamiento para
garantizar
una
eficiente y equitativa
asignación de los
recursos financieros.
e. Garantía
del
aseguramiento
a
partir de un conjunto
de
estrategias
e
intervenciones
39
Los siguientes documento evidencian las responsabilidades y competencias que bajo la gestión de
cambio que ha impulsado el Ministerio de Salud desarrolla: el Modelo Conceptual y Estratégico de la
Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Manual de Organización, el
Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, el Manual de Procedimientos del Ministerio de Salud
donde se puede consultar todos los procesos, modelos y funciones que tiene el Ministerio de Salud.
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públicas socialmente aceptadas y destinadas a promover la protección
social en salud y a reducir o eliminar la exclusión en salud.
f. Armonización de la provisión de todas las instituciones que conforman
el sistema nacional de salud.
Es importante mencionar que la OPS/OMS considera esencia de la
responsabilidad rectora, las funciones de conducción y regulación.
El planteamiento del Ministerio de Salud en Costa Rica, expresado en su
Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la
Salud40, define ocho funciones sustantivas, no excluyentes entres sí y que se
deben realizar de forma continua y sistemática, multidisciplinaria, intersectorial
y participativa41:
a. Dirección Política de
la Salud. La dirección
política de la salud, es
responsabilidad
del
ministro o ministra de
salud
y
sus
representantes, y con
ella
se
formulan
prioridades
y
directrices políticas, se
lideran las acciones
estratégicas
y
de
búsqueda de recursos
y se concerta con los
actores sociales pertinentes para lograr el impacto necesario.
b. Mercadotecnia de la Salud. Con esta función, el Ministerio de Salud
persuade o motiva a los actores sociales relacionados con el estado de
salud de la población para que adopten e implementen la estrategia de
promoción de la salud y adopten la cultura de no exclusión y además
exijan su derecho a participar en la toma de decisiones relacionadas con
su salud.
40
Ibíd.
Para consultar la importancia y el impacto que cada una de estas funciones tiene en el logro y
aseguramiento del estado de salud de la población se puede hacer referencia al Modelo Conceptual y
Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, el Marco Estratégico, el Manual de
Organización, al Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud y al Manual de Procedimientos del
Ministerio de Salud.
41
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c. Vigilancia
de
la
Salud. A partir de
esta función rectora,
el
Ministerio
de
Salud,
identifica,
analiza
y
da
seguimiento
al
estado de la salud, a
sus determinantes y
tendencias, a fin de
contribuir
a
seleccionar de forma
oportuna,
las
medidas
más
adecuadas,
para
proteger y mejorar la salud de la población. Se trasciende entonces, el
concepto de vigilancia epidemiológica.
d. Planificación Estratégica de la Salud. A partir de esta función rectora,
el Ministerio de Salud define las estrategias integradas para el abordaje
articulado de los determinantes de la salud y el logro de los objetivos
comunes en un espacio poblacional específico. Se debe diferenciar de la
planificación estratégica como instrumento de gestión institucional.
e. Modulación
del
Financiamiento. Con
esta función rectora,
el Ministerio de Salud,
pretende
la
asignación equitativa
del
financiamiento
público
de
los
servicios de salud y
su
complementariedad
con el de los servicios
privados.
f. Armonización de la Provisión de Servicios de Salud. Esta función
rectora implica para el Ministerio de Salud, la definición del conjunto de
servicios de salud que deben ser garantizados por el Estado, y la
definición del modelo que permita su entrega a la población,
promoviendo además la articulación y complementariedad de los
diversos proveedores.
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g. Regulación de la Salud. Mediante esta función, el Ministerio de Salud
promulga, interpreta,
aplica y controla el
marco normativo que
debe acatar toda
persona
física
y
jurídica que provea o
reciba
bienes
y
servicios de salud.
h. Evaluación
del
Impacto
de
las
Acciones en Salud.
Con esta función, el
Ministerio de Salud,
evalúa el impacto de
las acciones en salud pública.
El planteamiento del Ministerio de Salud, define además cuatro funciones no
consideradas por la OPS/OMS, a saber: mercadotecnia de la estrategia de la
promoción de la salud y de la cultura de no exclusión, vigilancia de la salud,
planificación estratégica de la salud y evaluación del impacto de las acciones
en salud. Por otro lado, la OPS/OMS plantea como función rectora la garantía
del aseguramiento, mientras que para el Ministerio de Salud es una función del
sistema nacional de salud.
Es importante recordar, que la OPS/OMS, reconoce al realizar su
planteamiento, que pueden existir diferencias taxonómicas en relación con el
concepto de rectoría y sus funciones, por lo que el planteamiento del Ministerio
de Salud, lejos de entrar en contradicción, genera valor agregado.
Es importante que el lector realice, la lectura de las funciones esenciales de
salud pública, dado que la OPS/OMS, incorpora como función rectora, su
evaluación.
4.3.- Estrategias para el ejercicio de la rectoría de la producción social de
la salud
Es importante ahora, delinear algunas estrategias que permitan la concreción
en la práctica de la rectoría de la producción social de la salud.
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Como punto de partida, es esencial que se comprenda el rol de los diferentes
niveles de gestión del Ministerio de salud en relación con su responsabilidad
rectora42.
El nivel responsable de ejercer el rol rector que le corresponde al Ministerio de
Salud, es el Nivel Local situado en cada uno de los 81 cantones en que se
encuentra dividido el país.
Le corresponde al nivel central de la institución, la generación de políticas y
normas que orientan y dan contenido al método que debe aplicar el nivel de
Área Rectora Local para ejercer el rol rector que le compete al Ministerio de
Salud como institución.
Al nivel regional, le corresponde velar porque el ejercicio de la rectoría que
realiza el nivel local se ejecute correctamente, y para esto, debe brindar
adecuada supervisión, entendida ésta como educación, apoyo y asesoría.
Este perfil de gestión del Ministerio de Salud, así como el significado e
implicaciones de cada una de las funciones rectoras asignadas, orienta la
identificación de algunas estrategias que permitirían hacer operativa la rectoría
de la producción social de la salud.
Queda claro, que este perfil de gestión por niveles, define una
desconcentración del ejercicio de la rectoría a nivel Local, lo que supone la
existencia de la cantidad óptima de recursos humanos, y además que estos
recursos humanos cuentan con el perfil de formación y capacitación necesarios
y posean las destrezas y habilidades requeridas para ejercer esta
responsabilidad.
Se entiende entonces que la estrategia inicial para hacer operativa la rectoría,
es la definición precisa de los niveles de gestión institucionales, que permitan la
desconcentración del ejercicio rector.
Es importante en este momento tener claro el concepto de desconcentración.43
“La desconcentración orienta el proceso administrativo hacia una mayor
eficiencia. En ella, se produce un acto de delegación de autoridad y
responsabilidad y puede operar a nivel de cualquier unidad
42
La delimitación y definición de las funciones que cada nivel de gestión en el Ministerio de Salud se
puede consultar en el Manual de Organización, en el Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud,
Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud y en cada uno de los
procesos que definen las funciones que desarrolla el Ministerio.
43
Vargas Fuentes, Mauricio. Gerencia de Servicios de Salud. ICAP, 1990.
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organizacional de las instituciones
secciones, regiones, áreas de salud).
(divisiones,
departamentos,
Se conocen dos tipos de desconcentración: la funcional y la geográfica.
La desconcentración funcional se da por razones netamente prácticas a
nivel de algunas funciones, a cuya ejecución es recomendable dar cierta
autonomía, como por ejemplo la formulación presupuestaria. La
desconcentración geográfica, se da cuando las instituciones, distribuyen
su administración y gerencia y las ubican en diferentes regiones y
áreas”.
Como se puede apreciar, el ejercicio de la rectoría en el Ministerio de Salud, se
debe dar en el marco de un proceso de desconcentración, que puede
interpretarse como geográfica y funcional, ya que se produce a nivel de áreas
geográficas locales (cantones) y se desconcentra la función de rectoría.
Como apuntamos antes, el ejercicio desconcentrado de la rectoría, supone que
existe la capacidad necesaria en el nivel local para operarlo. En este contexto,
es necesario que el Ministerio de Salud defina con claridad el perfil del recurso
humano necesario para dicho ejercicio rector, en término de cantidad y calidad.
Superado este momento, se debe realizar un inventario de recursos humanos e
identificar las brechas entre lo necesario y lo existente, con el objetivo de
proceder a contratación por un lado y a capacitación y formación por otro. Este
planteamiento se constituye en la segunda estrategia para hacer operativa la
rectoría.
Como lo plantea el marco estratégico institucional del Ministerio de Salud de
Costa Rica44, una estrategia esencial para que se concrete en la práctica la
rectoría, es la participación social, pero comprendiendo que dicha participación
debe poseer características que la diferencien del enfoque tradicional de
participación con los que se han abierto espacios de participación limitados,
discrecionales y claramente direccionados hacia los intereses de las
instituciones que realizan la convocatoria.
Pretende el Ministerio de Salud, propiciar un enfoque en el que se reconoce
que la participación no es una necesidad que puede o no ser satisfecha por el
Estado, sino un derecho inherente a las personas y a las organizaciones,
admitiendo, además, que es función primordial del Ministerio de Salud, lograr
que ese derecho sea exigido y respetado.
44
Ministerio de Salud de Costa Rica: Dirección General de Salud. Modelo Conceptual y Estratégico de la
Rectoría de la Producción Social de la Salud: marco estratégico institucional. Junio del 2007.
Pág. 92
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En el documento de referencia, se denomina como “participación social
inteligente”.
Al margen de la denominación que se le brinde a la estrategia, debe quedar
claramente establecido, que sin la participación responsable, oportuna y con
criterio de parte de la
comunidad en los niveles
locales,
difícilmente
se
concrete en la práctica la
rectoría de la producción
social de la salud. El
ciudadano debe ser sujeto y
gestor de las decisiones que
en materia de salud se
tomen por parte de las
instituciones prestadoras de
servicios y además debe
evolucionar
hacia
un
comportamiento
de
“consumidor” inteligente para
no afectar negativamente su salud.
Surge aquí la necesidad de posicionar a nivel nacional, nuevos valores en
salud, responsabilidad que asume el Ministerio a partir del proceso de cambio
en que se encuentra inmerso.45
Por último, una estrategia complementaria a la anterior, es la articulación de
actores sociales con una perspectiva de red, ya que esta supone “la
coordinación de acciones,
el
establecimiento
de
medios de enlace entre
sus integrantes y la
búsqueda de recursos
compartidos para el logro
de objetivos comunes46.
Estos medios de enlace se
establecen mediante la
conformación de equipos
de
trabajo,
la
45
En el sentido que se plantea en este aspecto los procesos bajos los cuales el Ministerio de Salud
cumple con estas funciones y se asegura de esto son: MS.NI.FIMPR.01Mercadotecnia de la Estrategia de
Promoción y MS.NI.SLA.01 Mercadotecnia Institucional y además el Marco Estratégico Institucional.
46
Es importante para comprender mejor estas estrategias y funciones que desarrolla el Ministerio de
Salud hacer referencia a los siguientes procesos:
MS.NI.SLA.01 Mercadotecnia Institucional,
MS.NI.GN.01 Concertación de Actores Sociales y MS.NI.FIMR.03 Dirección Política de la Salud
Pág. 93
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normalización de procesos y resultados y la creación de patrones de
comportamiento comunes, así como la construcción compartida de
conocimientos y resultados”.47
Es por lo tanto, una estrategia válida e importante para que se concrete el
ejercicio de la rectoría de la producción social de la salud.
A manera de resumen, las estrategias que se proponen para hacer operativa la
rectoría son:
a. Definición precisa de los niveles de gestión del Ministerio de Salud
rector, impulsando así el ejercicio desconcentrado de la rectoría.
b. Definición por parte del Ministerio de Salud, del perfil de recursos
humanos en términos de cantidad y calidad, necesarios para el ejercicio
desconcentrado de la rectoría.
c. Contratación, capacitación y formación de los recursos humanos
necesarios para llenar la brecha existente entre el perfil definido y la
situación encontrada en un momento determinado.
d. Implementación de procesos adecuados de participación social.
e. Articulación de actores sociales involucrados en la producción social de
la salud con una perspectiva de red.
47
Ibíd., pág 35.
Pág. 94