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DECLARACTóN DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS Y
FORMULARTO DEL DS. No 45, DE 2006,
I.
DATOS DE LA
NPO DE DECLAMCION
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II,
o
tr
It_ t§
REGION
CIUDAD
FECHA DE LA OECI.ARACION
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E¡
É
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o
o
Pr¡mera declarac¡ón
ActualizaciónPeri&ica
Actualización por cese de funciones
Actualización Por nuevo cargo
Otra actualización
DATOS
Sociedad conyugal
Otro
L-i q
patrimon¡al de soc¡edad conyugal, admlnisfados por ella
se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen
conformiáad con los artículos 150, 166 y 167 del código C¡vil:
DEPENqE!!¡A_
oncl¡usuo/óncn¡o/euPnes¡
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v r., t c.,aa\q n&\
GMDO-
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AffiIGÜEDAD EN EL CÁRGO
./) A§J §g
III,
PATRIMONIO DEL DECLARANTE
CARGO
Ir-.*.l=\§l
t o*r*no
?c,Mr¡Lc,
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or.
de
o
a
o
Plena o lnd¡vidual
tr
Otra
Consewador de Bienes Raices de:
Comunidad o coproPiedad
Propiedad Rduciaria
Conservador de B¡enes Rahes de:
Conservador de Blenes Raíces de:
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNIARIOS)
Conservador de B¡enes Raíces de;
E
O
Propiedad flduciar¡a
Otra
Conservador de B¡enes Raíces de:
conservador de Bienes Raíces de:
orRos
DATOS O ANÍECEDENTES (VOLUNTARIOS)
tr
trf
El
o
O
Automóvil
\
Jepp o camloneta
Vehículo de carga
Vehkulo de Eansporte de Pasajercs
Moto o motoc¡cleta
d
o
o
o
Automóvil
E
Moto o motocicleta
cE- bttit
lepp o camioneta
vehículo de carga
Vehículo de transporte de pasaieros
TiTULo o DocuME¡rro REPRESENTATIVo DEL vALoR
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7.f
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TÍTULO O DOCUMETTO REPRESENIATIVO DEL VALOR
tr
O
tr
O
O
0
O
O
o
Ú
INSCRIPOóN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
Anón¡ma Abierta
Anónlma Cenada
Responsabllidadlimitada
En comandita simPle
En comand¡ta Por acciones
Colect¡va C¡vil
Colect¡va Comerclal
De Hecho
Asociación o Cuentas en partic¡paclón
otra (espec¡ficar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
O
o
§
O
C¡pital:
Porcentaje de partic¡pación en el capitrl:
trabajo:
Otrc:
xsr
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O
Li \'\11 A§ A
D
NO
\
RUT DE LA SOCIEDAD
r;¿;;;;.;it**cróN
,uaro ,u
DE
rA sooEDAD (escrtum)
orru*áólt(sr
lnscupcró¡¡ en rl naorrr*o
conesponde)
O
o
O
O
tr
O
tr
O
tr
tr
Afth¡ma Abierta
tr
Capital:
o
O
\
Trabajo:
Anónima Cenada
Responsabll¡dadlimltada
En comandita s¡mple
En mmandlta por acciones
Colectiva C¡vll
Colectva Comerdal
De Hedro
Asodac¡ón o Cuentas en partidpaclón
Otra (espec¡f¡car):
or\u*aro
Número:
Fecha:
Registro:
NATURALEZA DE LOS DERECTIOS
Porcentaje de participación en el capital:
otro:
----
PORCENTA]E DE LOS DERECHOS
\
_
pARncIpAcIoN EN LA ADMlNIsrRActoN
trsr\trNo\
O
pERsoNA NATURAL
:upjolcl I ruvÉs
o
SI. ANTES
oe
u
DEIA
DECLARACION
\
Qu¡ se le¡¡eÑros oentcnos
\
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OTROS
DATOSOANTECEDEM
OTROS
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O
COMUNIDAD (APROXIMADOS)
B Anónlma Abierta
tr Anónima Cerrada
O Responsabilidadl¡m¡tada
tr En comandita simple
O En comandita por acciones
O Colectiva Ov¡l
O Colectiva Comercial
E¡ De Hecho
O Asociaclón o Cuentas en participación
E¡ Otra (espec¡fic¡o:
INscRIPCIóN EN EL REGISTRO DE
Cap¡tal:
Número:
Porcentaje de particlpación en el cap¡tal:
Fecha:
Trabaio:
Registro:
Otro:
NATURAL
o ]URÍDICA A TRAVES
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE I.A SOCIEOAD O
DE LA
TIPO DE OBLIGACIóN O DEUDA
O
o
B
Tarjeta de crédlto bancarla
Tarjeta de crédito o debito casa comercial
Otro:
c4, o/\- 2o\
rIpo oe oauGrcIóN o ozuot
o
tr
o
0
o
Tarjeta de créd¡to o
Otro:
ÍIPO
tr
o
tr
tr
tr
DE OBLIGACIóN O DEUDA
Crédito hiPotecar¡o
crédito de consumo
Tarjeta de créd¡to bancar¡a
Tarjeta de crédlto o debito casa comercial
Otro:
orRos
6.
:'rr:-
VALoRES O BtEf{ES DEL DEC|¡RANTE (DECLARAOóN
s.r oepósrtos
Y cuENTAs BANcART S
\
rpo oe coloaclótt
ó cÑta corriente
o
ahorro a la vista
tr
O
CAPTADoRA
Depós¡to
Otro:
MONTO O SALDO ÚQUIDO
r
rusrmtclór.l
ctpt¡oom
Cuenta corriente
Cuenta de ahorro a la
Depos¡to a plazo
Otro:
TIPO DE COLOCACION
O
E
tr
o
rNsrrruclóN
MONTO O SALDO úQUIDO
¡po or coro\¡clót,l
o
o
o
O
VOtUnmnu¡
\
INSTMJCIÓN CAPTAOORA
MONTO O SALDO ÚQUIDO
Cuenta corriente
Cuenta de ahono a la vista
Depósito a plazo
Otro:
6.2 BIENES
MUEBLES
\
DESCRIPCION
VALOR APROXII.'IADO
DESCRIPCION
VALOR APRO}iIN4ADO
DESCRIrcIóN
\
vALoR APRoxTMADo
6.3 oTROS
DESCRIrcIóN
vALoR
)hoxtMADo
DESCRIPCIóN
,oao*
or*o*rrooN
ConseNador de B¡enes Raíces de:
u
O
Prop¡edad fiduciaria
Otra
Conservador de Bienes Rakes de:
conservador de genes Rahes de:
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
(,
DER,ECHOS EN
\.
NoMBRE DE LA socIEDAD
\
,aano
,e
o
TIPC' DE SOCIEDAD O COMUNIDAD
coMUNTDAD
RUr oE LA socrEDAD
*
corsrltcróN
FEcHA DE
oE LA socrEDAD (escritura)
PuBucAclóNdmnespon¿e)
rlrscmrcró¡r rru el nEGIsrRo
DE
O
o
O
O
B
tr
O
tr
O
O
Anónima Ab¡erta
Anónlma Cerrada
Responsabil¡dadlimltada
En comandita s¡mple
En comandita por acciones
Colectiva Civil
Colect¡va Comercial
De Heóo
Asoc¡ación o Cuentas en partcipac¡ón
Oba (espedñcar):
chEEcIo
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
o
Número:
Capital:
O Porcentaje de participación en el capital:
o Trabajo:
\otro,
Fecha:
Reg¡stro:
\ prnncrproóru eH L¡ lo¡,tIt'l¡srmc¡ót'¡
ost\trNo\
o SI. AI'IÍES DN..,A DECIARACION
PORCEI{TA]E DE LOS DERECHOS
\
PERSONA NATUML O JURiDICA A TMVÉS DE LA QUE SE
NEÑE{
LOS DERECHOS
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
orRos DAros o
\
ANTECEDEIEE§
Oq!UMTAPJQ§)-----
OTROS \
PATRIMONIO O VALOR CORRIEN'TE DE LA SOCIEDAD O
COMUNIDAD (APROXIMADOS)
O
tr
E¡
O
O
O
O
O
tr
tr
Anónlma Abierta
Anón¡ma Cerrada
Responsabilldadlimitada
En comandita simple
En comandita po¡ acclones
Colectiva C¡vll
Colectiva Comercial
De Hecho
Asoc¡ación o Cuentas en participac¡ón
Otra (espec¡frcar):
r¡rscnlpclóru EN eL nEGsrRo DE
Número:
Fecfia:
Regisko:
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O
o
O
tr
Capital:
Porcentaje de partidpac¡ón en el capital:
Trabajo:
s.
orRos vALoREs o BrEllEs
t, *-rtt"t
t
DEL CÓNYUGE DEL DECt¡RAllTE (DBCIáRACTON VOUrirrARrA)
a*NTAs BANcaRrAs
¡¡ouro o s¡t-oo I-Íeutoo
n;'DE€oLoc¡cróN
tr
Cuenta coniente
o
cuenta de ahono a la
B
Depósito a plazo
tr
Otro:
r¡¡SrmiclÓr'¡ captloonc
5,2 B¡ENES I.{UEBLES
DEscRIPcxóN
VALOR APROXIMADO
oescurcró¡r
v¡¡|)'¡pqexrr,,*oo
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE lá INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO
ES EXPRESION FIEL DE I.A VERDAD.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES
NI DATOS
RELEVANTES
DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ACTUALIZAR ESTA
DECLARACION CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE
OB¡¡GUE A tA DECIáRACIóN DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN
EL CARGO.
TIMBR.E O CARGO DE RECEPCION