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1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
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GRUPO 3:
Esther Gil
Esther Giner
Mª Amparo Giménez
Javier García
Daniel Giménez
Fátima del Amo
Mónica Gómez
2º Enfermería La FE 2009/2010
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1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
ÍNDICE
1. INTRODUCCION. CONCEPTO Y CARACTERISTICAS
2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES
2.1 Lesión Medular Completa
2.2 Lesión Medular Incompleta: Síndromes Neurológicos
2.4 Otros Síndromes Neurológicos
3. ETIOLOGÍA
4. FISIOPATOLOGÍA
5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
5.1 Evaluación radiológica
5.2 Tomografía computerizada (TC)
5.3 Resonancia magnética (RM)
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
6.1 Complicaciones respiratorias
6.2 Complicaciones cardiovasculares
6.3 Complicaciones urinarias
6.4 Complicaciones musculoesqueléticas
7. TRATAMIENTO Y CUIDADOS
7.1 Manejo y cuidados Prehospitalarios
7.2 Tratamiento médico-quirúrgico
7.3 Cuidados en fase aguda (sala de emergencias)
7.3.1 Cuidado de la inmovilización
7.3.2 Cuidado de las alteraciones respiratorias
7.3.2 Cuidado del sistema gastrointestinal
7.3.2 Cuidado de los problemas genitourinarios
7.3.2 Cuidado de la termorregulación
7.3.2 Cuidado del sistema cardiovascular
7.3.2 Cubrir las necesidades nutricionales
7.3.2 Proporcionar buenos cuidados cutáneos
7.3.2 Prevenir las contracturas
7.3.2 Apoyo psicológico
7.3 Cuidados en fase crónica (rehabilitación)
8. EDUCACIÓN
NEURÓGENA
SANITARIA:
DISRREFLEXIA
AUTÓNÓMA
Y
VEJIGA
10.1 Disreflexia autónoma
10.2 Vejiga neurógena
9. OBJETIVOS FUNCIONALES DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
10. BIBLIOGRAFÍA
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Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
1.
INTRODUCCIÓN. CONCEPTO Y CARACTERISTICAS
El concepto de traumatismo raquimedular (TRM) incluye a todas aquellas
lesiones de origen traumático que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las
diferentes estructuras (óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares,
meníngeas, radiculares y por supuesto, medulares) de la columna vertebral en
cualquiera de sus niveles.1
La posibilidad de afectación medular marca claramente la importancia de los
TRM. El déficit neurológico depende del tipo de lesión y del nivel medular dañado. La
expresión clínica abarca desde traumatismos leves con escasa repercusión funcional
hasta situaciones de inmediato riesgo vital, pasando por secuelas muy invalidantes1.
Se trata de pacientes con necesidades de cuidados las 24 horas del día.
La supervivencia en pacientes con LMT parece ser mayor entre los más jóvenes
y con mejor nivel de conciencia al ingreso. Un factor quizá más importante es la
capacidad de asistencia respiratoria, la cual está íntimamente ligada al nivel lesional1.
La incidencia en España de Lesión Medular traumática se estima
aproximadamente 1000 personas al año. A estas deben añadirse las lesiones
medulares de origen médico, que representan un 25% de las de origen traumático3.
2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES
2.1 Lesión medular completa1
Puede ser resultado de una transacción anatómica, habitualmente nos referimos
a ella como una pérdida completa de sensibilidad y motilidad por debajo de la lesión.
Es conocido como shock medular, que debe distinguirse del shock neurogénico de
origen medular.
La lesión medular completa representa un pronóstico sombrío, con alta mortalidad.
2.2 Lesión medular incompleta: Síndromes Neurológicos
Según la zona lesionada de la médula se puede producir una mayor o menor
gravedad en función del grado de compresión o la sección de la misma4. Se clasifican
según el mecanismo de lesión, el nivel de la lesión o por el segmento más bajo de
función medular normal. Pueden ser completas cuando no llega ningún punto por
debajo de la lesión o incompletas, algunos impulsos por debajo del nivel de la lesión,
pérdida de actividad motora y sensitiva, quedando algunos tractos intactos, síndromes
por afectación. Estas últimas se describen en forma de síndromes clásicos (de BrownSéquard, de médula anterior y médula central) y de lesiones de la cola de caballo5.
Síndrome de Brown-Séquard5: Anula la mitad de la función medular. La función
motora voluntaria queda afectada por debajo de la lesión y en el mismo lado y la
percepción de dolor por debajo de la lesión pero en el lado contralateral. Se produce
por lesiones de rotación/flexión. Normalmente la lesión afecta a un lado de la médula4.
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Síndrome medular-anterior5: Afecta zonas anteriores de la médula espinal donde
están las vías motoras y sensitiva. El paciente pierde la función motora voluntaria y la
sensibilidad dolorosa por debajo de la lesión pero conservan la propiocepción. Es el
más común. Se produce por flexión aguda de región vertical4.
Síndrome medular posterior. Suele ser raro y secundario a traumatismos con
hiperextensión cervical. Se produce un daño en los cordones posteriores manifestado
por pérdida de la propiocepción mientras que se conserva la función motora y
sensibilidad térmica por debajo de la lesión4.
Síndrome medular-centra5l: Afecta la inervación de músculos respiratorios y
extremidades superiores y nivel variable en extremidades inferiores. Consecuencia de
lesiones de hiperextensión y flexión en la región cervical4.
Lesiones de cola de Caballo5: Afectan a nervios periféricos del extremo final de la
médula espinal, lesiones inferiores a L2. Se pierde la actividad del acto reflejo
apareciendo parálisis flácida, hipoactividad intestinal y vesical y disfunción sexual.
2.4 Otros síndromes neurológicos 1
Lesiones de pares craneales
En lesiones por encima de C4 puede afectarse la sensibilidad facial.
Puede producirse compromiso bilateral de los últimos pares craneales (IX, X, XI y
XII) en lesiones por hiperextensión de la columna cervical. El examen neurológico
revelará en mayor o menor grado: disartria, abolición del reflejo nauseoso, alteraciones
deglutorias, disfonía, alteraciones vegetativas, e imposibilidad para proyectar la lengua
hacia adelante.
Lesiones arteriales
Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotación e
hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y
C5-C6, que son los puntos de mayor distorsión y compresión. Se manifestará con el
cuadro insuficiencia vertebrobasilar en lesiones bilaterales o en las unilaterales con
alteraciones previas de la circulación colateral.
El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y
luxaciones de la columna dorsolumbar. El déficit neurológico suele corresponder a un
nivel más alto que el nivel lesionar, por la disposición de la circulación colateral de este
sector, muy abundante por debajo de la transición dorsolumbar.
3. ETIOLOGÍA
Las lesiones de médula espinal afectan sobre todo a los más jóvenes. La mayor
incidencia recae sobre varones jóvenes que han sufrido un accidente de circulación.
También puede producirse por otros accidentes: caídas, actos violentos y actividad
deportiva (tabla 1). La supervivencia a estas lesiones depende del nivel en que se
sitúe la lesión, extensión, edad, y capacidad de supervivencia durante el primer año
siguiente la lesión5. Un tercio morirá antes de alcanzar un servicio de urgencias4.
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Los accidentes de tráfico son aproximadamente el 50% de lesión medular
traumática (LMT). Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en tetraplejía.1
4. FISIOPATOLOGÍA5
El mecanismo de producción de la lesión medular es complejo: rotación,
hiperflexión, hiperextensión, compresión, fenómenos de estiramiento..., son
movimientos que pueden producir contusiones, laceraciones, transecciones,
concusiones, hemorragia…Microscópicamente, se puede encontrar una médula
edematizada, equimótica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento óseo.
Además, se encontrará alteración de los vasos, así como de las raíces nerviosas.
La lesión más frecuente es a nivel cervical inferior (C4-7 Y D1) y dorso lumbar
(D12, L1 Y L2). Hablamos de “tetraplejía completa” cuando se produce pérdida
completa de la función por encima de C8 y si es por debajo hablamos de paraplejía en
cuyo caso se produce la pérdida de función en la parte inferior del cuerpo.
Tras una lesión impactante, en la médula se produce hemorragia en la sustancia
gris que progresa más tarde hacia la blanca. Al alterarse la irrigación aparecen zonas
de isquemia, edema, vasoespasmo, hipoxia y necrosis. La circulación en la sustancia
blanca se normaliza a las 24 horas no siendo así en la sustancia gris. Las
compresiones pueden estar producidas por fragmentos óseos o hernias de disco que
dan lugar a isquemias localizadas en el tejido nervioso. Hemorragias, contusiones y
edemas así como los hematomas epidural y subdural no suelen producir contusiones
graves.
Los términos "conmoción" y "concusión" medular se refieren a un trastorno
funcional de origen traumático con disfunción neurológica transitoria y reversible en un
plazo de 24 horas. La concusión se refiere a una sacudida violenta en la cabeza, la
conmoción más a un traumatismo con pérdida de conciencia.1
IMPLICACION MOTORA EN LAS LESIONES MEDULARES COMPLETAS
AREA DE LESIÓN
AFECTACIÓN
IMPLICACIONES
VERTEBRAL
Tetraplejía espástica.
Cervical
Por encima de C4
C4 e inferior
Arcos reflejos intactos
Parálisis de los intercostales y
diafragma.
Parálisis sólo intercostales.
Algo de tetraplejía espástica.
Dorsal
Lumbar y sacra
Arcos reflejos intactos.
Tetraplejía flácida.
Flaccidez intestinal y vesical.
Contractura severa, problemas
de movilidad. Amplia
rehabilitación. Posible actividad
intestinal y vesical automática
con programa
Fallo respiratorio. Respiración
asistida.
Respiración diafragmática con
frecuentes complicaciones.
Contractura inferior, problemas
de movilidad. Rehabilitación.
Posible actividad intestinal y
vesical automática con programa
Posible contractura inferior,
problemas de movilidad. Cierto
grado de atrofia. Rehabilitación.
Posible actividad intestinal y
vesical pasiva con programa.
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5. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1
5.1 Evaluación Radiológica
Los objetivos son detectar lesiones o hallazgos "sospechosos" para focalizar
sobre ellos posteriores estudios y determinar el tipo de lesión, su estabilidad y el grado
de afectación medular si la hubiere.
5.2 Tomografía computarizada (TC)
Debe realizarse en todos los pacientes con fracturas, luxaciones y fracturasluxaciones inestables, y en aquellos con déficit neurológico, preferentemente
incompleto. Proporciona la posibilidad de ver fracturas o desplazamientos inadvertidos
en las radiografías y permite valorar mejor estas lesiones.
5.3 Resonancia magnética (RM)
Sus ventajas sobre la TC en el TRM son que proporciona excelentes imágenes
del eje espinal, que permite el estudio de las hernias discales y lesiones radiculares, la
posibilidad de detectar lesiones ligamentosas y otras partes blandas y lesiones
vasculares asociadas.
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 5
La pérdida de funcionalidad tras lesión medular depende del grado, tipo y nivel
de la misma. En caso de concusión medular la disfunción puede durar de 24 a 48
horas. En caso de compresión se puede recuperar la función de la médula si se
produce una descompresión quirúrgica inmediata y no hay lesiones permanentes.
Además del daño en la zona traumatizada, por debajo de la lesión se produce lo
que se llama un “shock medular, espinal o arreflexia” que significa la pérdida de
funcionalidad. La médula espinal deja de funcionar porque se interrumpen las
conexiones entre el encéfalo y la misma a la altura de la lesión. Aparece en el paciente
una parálisis flácida y pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. El
shock medular suele ser más intenso y duradero cuanto más cerca de la lesión.
Además se pierden las funciones sensoriales y autónomas, espasmos musculares y
vaciado de intestinos y vejiga son síntomas de que esta disminuye.
La inflamación de la médula espinal produce alteraciones respiratorias,
cardiológicas, digestivas, evacuatorias etc... Estas irán remitiendo en cuestión de
horas, días o semanas. Una vez pasado este periodo los músculos se vuelven
espásticos y más tarde hiperrefléxicos, pudiéndose realizar una primera valoración del
daño sufrido y las expectativas.6
En ocasiones se produce un síndrome grave denominado shock neurógeno,
complicación precoz muy peligrosa de las lesiones medulares, sobretodo en cervicales
y dorsales altas debida a una pérdida de la inervación simpática del corazón y los
centros vasomotores principales. El shock neurógeno se manifiesta con bradicardia,
disrritmias, hipotensión, vasodilatación periférica e incapacidad para regular la tª
corporal. Las extremidades aparecen secas, calientes y pierden los reflejos por debajo
de la lesión.
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6.1 Complicaciones respiratorias
Las lesiones de la medula espinal pueden deteriorar la función de los músculos
que se utilizan durante la respiración, ya que estos pacientes no poseen un control
normal de los mismos. Además, si las lesiones son en las cervicales altas puede
afectarse el centro respiratorio cerebral dando como resultado la necesidad de
conexión a un respirador y realización de una traqueostomía en la mayoría de los
casos6. El edema y la inflamación aumentan el riesgo, por debilitamiento de los
músculos respiratorios. Pueden tardar en manifestarse de 24 a 72 h.5
Posibles complicaciones respiratorias:
derivadas de la traqueostomía).6
hipoxemia,
neumonía,
complicaciones
Las lesiones por encima de C5 originan una insuficiencia respiratoria severa y
suelen requerir ventilación mecánica precozmente. Los pacientes tetrapléjicos deben
ser intubados y conectados al respirador de forma profiláctica. 1
También puede presentarse durante el manejo inicial el edema pulmonar,
aunque no es frecuente que aparezca en las 10 primeras horas tras el traumatismo.
6.2 Complicaciones Cardiovasculares:6
Debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas
incontroladas, dando como resultado la aparición de bradicardia, hipotensión y
disminución del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpático produce vasodilatación
con disminución del retorno venoso.
6.3 Complicaciones Digestivas:6
Puede aparecer disminución o ausencia del peristaltismo intestinal. Encontrando
estreñimiento e íleo paralítico. Pueden aparecer úlceras gastrointestinales o úlceras de
estrés.
6.4 Complicaciones Urinarias:6
Los lesionados medulares van a presentar una vejiga flácida, con un músculo
detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Podremos encontrar retención e
infección urinaria.
6.5 Complicaciones Músculo-esqueléticas:6
En caso de fractura vertebral no estabilizada aún con cirugía, el paciente debe
permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensión en caso de lesión torácica
o lumbar y con tracción cervical en caso de lesión cervical. La cama debe ser dura y
las movilizaciones se harán siempre en “bloque”, manteniendo alineada la columna,
evitando movimientos de torsión. Las complicaciones asociadas serían el
desplazamiento de fragmentos vertebrales y la lesión medular.
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7. TRATAMIENTO Y CUIDADOS
7.1 Manejo y cuidados prehospitalarios
La evaluación inicial de la lesión supone un tratamiento urgente que consta de 5
etapas: primeros cuidados para mantener la vida, resucitación de las funciones vitales,
tratamiento de las lesiones asociadas, cuidados definitivos, estabilización y transporte.
Estas etapas se llevan a cabo en el lugar del accidente y en el servicio de urgencias. 5
Debemos abstenernos de mover a la víctima, así como avisarle de que no intente
moverse. Informar inmediatamente a los servicios de urgencia y, entretanto, vigilar
estrechamente la función respiratoria del accidentado. Nunca se intentará colocar a la
víctima sentada en un coche para trasladarla. Ante la necesidad urgente de traslado
antes de llegar la ambulancia, se debe realizar la movilización en bloque.
Uno de los eventos más frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial
es la aparición de vómitos. Nunca se lateralizará el cuello cuando el paciente vomita.
Cuando ello ocurre y no está aún fijado a ningún soporte, se realizará volteo en bloque
para colocarlo en decúbito lateral. El paciente que está fijado se volteará formando
bloque con la tabla larga. Otras medidas son la limpieza manual de la cavidad oral o la
aspiración, no deberán sustituir o retrasar el aislamiento definitivo de la vía aérea
cuando exista riesgo de broncoaspiración1
El intervalo óptimo para comenzar el tratamiento es de 4 horas después de
producirse la lesión. En este tiempo comienza el infarto de la sustancia gris, y el
edema se extiende a la sustancia blanca. La isquemia de la sustancia blanca, acaba
por infartar esta región en unas 8 horas.7
7.2 Tratamiento médico-quirúrgico
En la siguiente tabla se resumen las bases del tratamiento médico quirúrgico. La
labor de la enfermera principalmente enfocada a mantener los cuidados de la
inmovilización, mantenimiento de las funciones vitales y soporte psicológico,
así como la educación sanitaria.5
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MEDIDAS GENERALES
Inmovilización en el punto de lesión
MEDIDAS ESPECIFICAS
FARMACOLÓGICAS
QUIRÚRGICAS
Reposo en cama sobre superficie dura
Corticoides
Fijación o fusión espinal
Cambios posturales
Relajantes musculares
Tracciones craneales
Control y vigilancia de la piel
Antiespasmódicos
Descompresión por laminectomía
Vigilancia cardiaca y hemodinámica
Tranquilizantes
Traqueostomía
Control de la tensión arterial
Antiácidos
Gastrostomía
Medidas de compresión y vendaje
compresivo de las piernas
Antagonistas de la histamina
Miotomía y tenotomía
Control hidroelectrolítico
Antibióticos
Rizotomía y neurectomía
Sondaje vesical
Diuréticos
Inserción de marcapasos
diafragmático
Nutrición
Laxantes
Inserción de una bomba de
baclofeno
Control de la defecación
Emolientes
Inyección de toxina botulínica en
el músculo
Analgésicos
Rehabilitación neurológica
Vasodilatadores
Psicoterapia y asesoramiento
Educación sanitaria
Anticolinérgicos
Vasopresores
Antidepresivos
Anticoagulantes
Se continuarán aplicando las medidas de inmovilización y de apoyo vital que se
hayan instaurado previamente (siempre que sean correctas), y además se realizarán
el estudio radiológico y los tratamientos específicos.1 En este segundo nivel de
cuidados, se realizará una historia clínica competa, la exploración general y la
exploración neurológica.5
Las bases del tratamiento se pueden resumir en:7
1. Aporte de fluidos. Tener en cuenta que en realidad no existe hipovolemia, sino
una falta de tono vascular.
2. Puede ser necesario la utilización de fármacos Alfa-adrenérgicos, para
restaurar la vasoconstricción y la resistencia sistémica vascular.
3. Vigilar el shock hipovolémico asociado.
4. Tratamiento de la depresión respiratoria.
5. Mantenimiento de la función urinaria.
6. Mantenimiento de la función del sistema gastroduodenal.
7. Tratamiento de las alteraciones vasculares.
8. Tratamiento de las alteraciones de la termorregulación y de la sudoración.
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Para el tratamiento prehospitalario y de urgencia, lo primero que hay que hacer
es detectar la lesión medular. Los síntomas más significativos de las lesiones agudas
son:5
Signos motores: Debilidad o parálisis de los músculos de las
extremidades o del tronco.
Signos sensitivos: Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o
las extremidades.
Signos superficiales: Abrasiones, laceraciones o deformidades de la
columna, el cuello o las regiones cefálicas.
Dolor: Sensibilidad o dolor a la palpación de la columna o cuello.
Aparte de los signos anteriores, se considera que toda persona inconsciente que
haya sufrido un traumatismo sufre una lesión medular mientras no se demuestre lo
contrario.
Hay que valorar de inmediato las vías respiratorias, la respiración y el estado
cardiovascular. En primer lugar, se valoran la permeabilidad de las vías respiratorias
y la respiración. Se lleva a cabo una maniobra de protrusión mandibular sin
hiperextender el cuello. Si el paciente está inconsciente, se introduce una vía
respiratoria estándar completa. Si el paciente inconsciente no respira
espontáneamente, hay que intubarle utilizando una técnica de inducción anestésica
rápida o mediante la técnica nasotraqueal a ciegas. La administración de oxígeno
requiere tomar como referencia los gases en sangre arterial.
Si se produce hipotensión es importante combatirla lo antes posible para mejorar
la perfusión hística. Con este fin, se administrarán líquidos para expandir la volemia.
También se recomienda en las unidades de cuidados intensivos el empleo de
vasoconstrictores periféricos (dopamina, dobutamina y atropina) para elevar la presión
sistólica.
Los traumatizados suelen presentar lesiones múltiples, incluyendo traumatismos
intraabdominales, torácicos y de huesos largos. Por lo que habrá que realizar una
valoración exhaustiva de las lesiones.
La estabilización quirúrgica precoz. Pero no hace prescindir del tratamiento
farmacológico, basado en dosis altas de esteroides. El uso temprano de
metilprednisolona a dosis e intervalos adecuados permite mejorar la esperanza de
recuperación sensible y motora, pero se deben controlar sus efectos colaterales
indeseados, así como prescindir del uso de corticoides a dosis altas en el caso de
lesiones penetrantes, dado el riesgo de infección.
El tratamiento farmacológico es muy variado, como hemos visto en la tabla
anterior4.
7.3 Cuidados en fase aguda (sala de emergencias)
7.3.1 Cuidado de la inmovilización.
La inmovilización es una pieza clave en pacientes politraumatizados,
especialmente en los de lesión medular5. Un aspecto importante es la instalación en
cama.7
Cuando la lesión es de origen traumático, las técnicas de inmovilización de las
fracturas son imprescindibles, y la cama debe tener una serie de características como
evitar las escaras, alternando las zonas de apoyo, ser accesible para el personal de
enfermería, e inclinable para evitar posición horizontal permanente.7
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Técnica en bloque
Se debe mantener la cabeza y el cuello bien alineados con el cuerpo. Por lo
general, se les coloca un collarín cervical rígido y se les fija la cabeza al respaldo.
En ocasiones es necesario reestablecer el alineamiento raquídeo, realizando
maniobras de tracción con dispositivos mecánicos como las tenazas de GardnerWells. También se emplean camas especiales como los bastidores de Stryker, que
permiten girar al paciente lateralmente sin dañarlo.
Estos dispositivos, bien utilizados, ayudan a prevenir las úlceras por presión,
complicaciones respiratorias, desmineralización ósea y estasis urinaria, entre otros.5
Si el paciente tiene una tracción esquelética se le realizarán tenazas craneales o
un dispositivo de halo.2
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7.3.2 Cuidado de las alteraciones respiratorias
Durante las primeras 24 h. puede ocurrir que tenga una parálisis diafragmática
debido al ascenso del edema por encima del nivel de C4. Se debe controlar la
gasometría (PO2 60mmHg y CO2 45 mmHg), el volumen circulatorio (aceptable a 200
mL) e informar en cambios en la frecuencia, ritmo o calidad de las respiraciones.
Además
de
ansiedad,
cianosis
o
confusión
mental.
Si el paciente desarrolla distrés respiratorio, el médico realizara una traqueostomía.
Puede necesitar la ayuda de un respirador.
- Realizar cambios posturales cada 2 horas (favorecer el drenaje postural
colocando al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelemburg)
- Drenaje postural si la inmovilización lo permite
- Administrar tratamientos respiratorios con presiones positivas intermitentes
- Aspirar cuando sea necesario, usando una técnica aséptica2
Se puede realizar fisioterapia respiratoria enseñando al paciente a llevar a cabo
una tos efectiva y respiraciones profundas. Aspiraremos las secreciones sólo cuando
sea necesario, con cuidado de no producir bradicardia si se prolonga la maniobra en el
tiempo. Por último, cuidaremos de suministrar humedad en la vía aérea.8
7.3.3 Cuidado del sistema gastrointestinal2
Pueden tener un íleo paralítico por el shock espinal, por ello debemos controlar la
reanudación de ruidos intestinales o la eliminación de gases o heces.
Debemos valorar signos de úlcera por estrés en la segunda semana tras la lesión,
avisar si se detecta sangre o heces en el vómito.
Dolor súbito en el hombro puede tratarse de un dolor referido.
Cuando el paciente se estabilice debemos insertar un supositorio en el recto y
luego usaremos la estimulación digital. Si no evacua espontáneamente en una hora
debemos retirar las heces manualmente, ya que puede haber una ampolla rectal. Y
hemos de repetirlo diariamente hasta que se restablezca la rutina intestinal.
7.3.4 Cuidado de los problemas genitourinarios2
Mientras el paciente está en estado de shock espinal, su vejiga estará paralizada
y necesitará una sonda Foley conectada a un sistema de drenaje permeable y cerrado
en todo momento. El papel de la enfermera será mantener la colocación del mismo y
su fijación, controlar su permeabilidad y registrar los volúmenes de orina. Más tarde, la
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vejiga recupera la actividad refleja y se puede pasar a un sondaje intermitente lo que
ayuda a mantener el tono vesical y previene las infecciones. Nunca deben acumularse
más de 600 ml de orina pues la sobredistensión afecta a la capacidad de contracción
del músculo detrusor y puede debilitar el mecanismo antirreflujo en la unión vésicouretral.
Se realizan sondajes cada cuatro horas y después se ajustan al intervalo de
eliminación propia del paciente. Se puede intentar primero provocar la micción
espontánea estimulando el acto reflejo sacro y si micciona por si mismo se sonda al
paciente para extraer la orina residual. Cuando el paciente está preparado se le puede
enseñar a autosondarse.
7.3.5 Cuidado de las alteraciones de la termorregulación8
Se debe controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en
función de la temperatura del paciente, vigilar líquidos ingeridos y perdidos,
especialmente en caso de sudoración profusa, emplear medios físicos con el fin de
mantener la temperatura corporal normal y conservar la ropa siempre seca.
7.3.6 Complicaciones en el sistema cardiovascular2
Deberemos estar prevenidos ante la aparición de hipotensión y bradicardia.
También puede darse hipotensión ortostática porque el paciente ya no puede
compensar sus cambios de posición. A causa de esto, el paciente puede sufrir un
desmayo cuando haya un cambio de posición en la cama. Si esto ocurre debemos
continuar colocando al paciente en decúbito supino, y controlaremos sus signos vitales
cada 5 minutos.
La trombosis es otro de los problemas. Debemos prevenirla aplicando medidas
antiembolismo y con ejercicios pasivos de amplitud de movimientos. Para
diagnosticarlo debemos observar enrojecimiento o hinchazón en las piernas.
7.3.7
Cubrir las necesidades nutricionales del paciente2
Debemos administrar una dieta rica en calorías y proteínas, y asegurarse de que
la siga.
7.3.8
Proporcionar buenos cuidados cutáneos2
Se hace precisa una meticulosa atención para evitar que desarrolle áreas
enrojecidas por la presión que fácilmente suelen ocasionar úlceras por decúbito.
Debemos realizar lo siguiente:
- Cambiar de posición cada 2 horas. Evitar áreas de presión, contracturas
y complicaciones.
- Usar cojines de incontinencia en lugar de orinales.
- Mantener la piel del paciente limpia y seca, especialmente donde haya
pliegues o contacto de piel con piel.
7.3.9 Prevenir las contracturas2: Mantener la buena colocación del paciente en
cama, y realizar los ejercicios recomendados
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7.3.10 Apoyo psicológico2: El paciente atravesará los siguientes estadios
emocionales:
- Etapa de shock inicial: Una etapa de negación.
- Etapa de cólera: La realidad de su lesión le herirá profundamente y
maltratará a todo su entorno.
- Etapa de depresión: Debemos animar al paciente a expresar sus
sentimientos.
- Etapa de esperanzas irreales de curación.
- Cuando el paciente acepte la seriedad de su lesión, se calmará y adaptara
a su nuevo estilo de vida.
7.4 Cuidados en fase crónica (rehabilitación)
Cuando el paciente vuelve a casa, además de los buenos cuidados físicos,
también deberemos proporcionar ayuda para enfrentarse con la vida fuera del hospital.
El factor más importante en cuanto a la recuperación funcional de este tipo de
pacientes es el nivel de la lesión y el déficit neurológico consecutivo.
La rehabilitación se orienta a entrenar al sujeto para que fortalezca los músculos con
control voluntario y aprenda actividades adaptadas a su situación. Debe aprender a
cuidar de sí mismo y pedir ayuda cuando esto no sea posible.
El tratamiento en esta fase es específico para cada lesión. Se deben evitar las
complicaciones a largo plazo, aumentar la movilidad y la deambulación con o sin silla
de ruedas, según el caso, además de asesoramiento psicosocial, educación del
paciente y la familia, asesoramiento sexual, accesibilidad del hogar, etc.4
8. EDUCACIÓN SANITARIA (DISREFLEXIA AUTÓNOMA, VEJIGA NEURÓGENA)
8.1 Disreflexia autónoma8
La disreflexia o hiperreflexia autónoma es una urgencia aguda que se asocia a
las lesiones de médula espinal. Se presenta como resultado de respuestas autónomas
exageradas a estímulos normales. Este síndrome se caracteriza por cefalea grave
punzante con hipertensión paroxística, sudación profusa, náuseas, congestión nasal y
bradicardia. Aparece en pacientes con lesiones de médula espinal por encima del nivel
T6 (nivel de flujo visceral simpático) después de que ha desaparecido el shock espinal.
8.1.1. Cuidados
•
•
•
Vigilar si aparecen síntomas.
Si se sospecha o hay algún signo, colocar la cama en posición de Fowler alta
(lo más sentado que se pueda al paciente) y administrar antihipertensivos que
controlen la tensión arterial.8
Eliminar estímulos nocivos desencadenantes de disreflexia: distensión vesical,
impactación fecal o úlceras por decúbito. Y asesorar al paciente y su familia
sobre la implicación de éstos.2
8.2 Vejiga neurógena9
El ciclo de la micción consta de una fase de llenado vesical y almacenamiento de
orina y, en segundo lugar, una fase de vaciamiento. El control neurológico normal de la
función vesical permite la continencia, y la coordinación de la contracción del músculo
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1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
detrusor y de la relajación del esfínter externo, permiten la micción. Cualquier
alteración en estos procesos origina una disfunción miccional, cuyas características
dependerán del nivel en que se localice la lesión.
Después de la lesión medular aparece una disminución de la excitabilidad de los
segmentos medulares a nivel de la lesión y por debajo de ella, fase conocida como
shock espinal. La retención urinaria en esta fase es lo normal, la vejiga es acontráctil y
arrefléxica, pero dado que el mecanismo esfinteriano liso parece estar funcionalmente
preservado, no suele existir incontinencia urinaria salvo por rebosamiento. Su
tratamiento consiste en la cateterización o sondaje vesical evitando exceso de presión.
En un paciente con una lesión medular completa suprasacra se aprecia un
vaciamiento vesical incompleto e involuntario y
una insuficiencia de
llenado/almacenamiento y de vaciamiento.
En las lesiones medulares sacras, se observa una arreflexia del detrusor, con
distensibilidad aumentada o normal, que posteriormente puede reducirse.
Funcionalmente existiría una alteración fundamentalmente del vaciamiento, con el
consecuente riesgo de aumento de la presión de almacenamiento.
8.2.1 Cuidados 9
Las diversas modalidades de tratamiento deben adaptarse no sólo a la patología
sino también a las características individuales de cada paciente. Se debe lograr una
correcta información y una mayor colaboración del paciente y su entorno.
La reeducación de la evacuación vesical es siempre prioritaria a fin de reducir el
riesgo de infecciones, aumentar el tiempo de continencia y optimizar la tolerancia
urológica.
De modo casi general, el vaciado vesical debe ayudarse de medios instrumentales
que complementen a la evacuación pasiva y además el enfermo debe ser instruido en
la importancia de detectar la existencia de alteraciones cutáneas, anorrectales, etc que
puedan desencadenar la hiperactividad vesical.
•
•
1. Evacuación instrumental:
Sondaje permanente: con sonda Foley (según la técnica habitual). Vigilar la
existencia de una diuresis suficiente (aproximadamente 2'5l/24h) y en el hombre es
importante que no exista una excesiva presión en el ángulo penoescrotal para no
provocar escaras uretrales.
Sondaje intermitente y autosondaje. Presenta ventajas son: la ausencia de un
cuerpo extraño de modo permanente en la vía urinaria, el mantenimiento de un
ciclo de llenado, vaciado y la posibilidad de conseguir que la orina no se infecte.
Si la técnica se realiza sin cuidado, se pueden desencadenar contracciones
reflejas del esfínter estriado y si no se guarda una correcta higiene pueden facilitarse
las infecciones urinarias.
•
•
2. Medios auxiliares externos:
Pañales: Son necesarios en caso de niños y en las mujeres. Inconvenientes:
riesgo de maceración perineal, posibilidad de fugas indeseadas de orina, olor, etc.
Colectores: En el hombre se colocan sobre el pene, fijándose por medio de un
adhesivo. Aseguran una buena estanqueidad, y se debe proteger la piel de la
maceración o del riesgo de heridas mediante una cuidadosa vigilancia y una buena
15
1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
técnica de colocación, cambiándose todos los días y manteniendo una higiene
rigurosa de la zona. En la mujer son ineficaces y se sustituyen por pañales o
sondajes.
3. Tratamiento farmacológico:
• Inhibición de la contractilidad vesical: Por hiperreflexia del detrusor.
o Agentes anticolinérgicos (inhiben las contracciones vesicales involuntarias):
atropina, bromuro de propantelina.
o Agonistas betaadrenérgicos (aumentan la capacidad vesical mediante
estimulación betaadrenérgica): Terbutalina.
o Otros: Fármacos antidepresivos tricíclicos, relajantes, etc.
• Cierre ineficaz del esfínter interno:
o Fármacos alfaadrenérgicos: fenilefrina, efedrina, etc.
o Fármacos antagonistas betaadrenérgicos (bloqueo de receptores
betaadrenérgicos), en teoría potenciarían los efectos alfaadrenérgicos y
aumentarían la resistencia uretral. Propanolol.
• Déficit de vaciado por hipotonía del detrusor:
o Agentes parasimpáticomiméticos (estimulación de receptores
colinérgicos de la unión neuromuscular parasimpática postganglionar).
• Déficit del vaciado vesical por aumento de resistencia del tracto de salida:
o Esfínter interno hiperactivo.
Fármacos bloqueantes alfaadrenérgicos: fenoxibenzamina,
fentolamina, etc.
o Hiperactividad del esfínter estriado externo.
Fármacos miorrelajantes: diazepina, Baclofen y dentroleno.
4. Otros tratamientos:
• Aumento de la presión vesical en caso de atonía del detrusor:
o Maniobra de Credé o compresión manual de la vejiga por medio de la
aplicación de presión con las manos sobre la pared abdominal y pélvica.
• Facilitación o iniciación de contracciones reflejas en el caso de hiperreflexia del
detrusor:
o Mediante la estimulación manual de ciertas zonas de dermatomas
sacros y lumbares que desencadenan una micción refleja.
o Otro método: compresión manual suprapúbica rítmica.
5. Tratamientos quirúrgicos:
• Técnica de electroestimulación vesicales o espinales así como de raíces nerviosas
para desencadenar el vaciado vesical. Provoca a menudo estimulación de otras
estructuras pélvicas, con defecación, erección y eyaculación, dolor abdominal y
pelviano, contracción muscular asociada etc y se observa que la contracción
vesical no está coordinada con la abertura del cuello vesical.
• Esfinterotomías para disminuir la resistencia en el tracto de salida.
• Bloqueos del nervio pudendo y neurectomías empleadas con el mismo fin de
evitar la resistencia de salida.
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1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
8.2.2 Complicaciones.
De modo secundario a la patología neurógena, pueden aparecer otros
problemas que afecten a las vías urinarias, bajas, y en su progresión, a las vías
urinarias altas, debido a problemas de patología retrógrada, que ocasionan dilatación
de la uretra posterior, engrosamiento y trabeculación de la pared vesical, aparición de
divertículos vesicales, alteración de la unión uretrovesical, reflujo, dilatación uretral,
posteriormente dilatación pielocalicial y daño del parénquima renal en su estadio más
avanzado.
No obstante, las complicaciones más habituales suelen ser las infecciones
urinarias, debido a la existencia de diversas puertas de entrada: sondajes,
contaminación uretral, etc; también al éstasis urinario y a la existencia de un residuo
postmiccional importante y que se ven favorecidas en su recidiva por diversas
alteraciones del tracto urinario: trabeculación vesical, patología prostática, litiasis, etc.
Y la aparición de litiasis urinaria, también favorecida en su aparición por los mismos
factores del éstasis urinario, infecciones,…
OBJETIVOS FUNCIONALES DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
NIVEL
MÉDULA
C 3-4
FUNCIÓN MUSCULAR
OBEJTIVOS FUNCIONALES
Control del cuello: elevadores
escapulares
Buen control de los hombros:
buena flexión de los codos
C5
- Manipular la silla de ruedas eléctricas con una palanca bucal
- Autoalimentación limitada mediante el uso de dispositivos para
la alimentación especiales
- Vestirse la parte superior del tronco
- Girarse en la cama con ayuda de un trapecio manual
- Impulsar una silla de ruedas manual con proyecciones en aros
manuales o controles manuales
- Autoalimentarse con férulas manuales
- Ayudar a acostarse y levantarse de la cama
C6
Buen control de los hombros;
extensión
de
la
muñeca;
supinadores
- Trasladarse de la silla de ruedas a la cama y coche con ayuda
mínima o sin ayuda
- Autoalimentarse con manos tenodesis
- Ayudar para sentarse y levantarse de la silla original
C7
Leve depresión de los hombros;
débil extensión de los codos;
algo de función manual
-
Función
muscular
de
extremidades superiores
buena a normal
- De la silla de ruedas al suelo y a la inversa
- Subir y bajar los bordillos con la silla de ruedas
- De la silla de ruedas a la bañera y viceversa
De C8 a
D4
las
de
Traslado independiente a la cama, coche y wáter
Total autonomía para vestirse
Silla de ruedas sin proyección de aros manuales
Autoalimentación
Estabilidad del tronco, de parcial
a buena
- Autonomía total con la silla de ruedas
- Deambulación limitada con muletas
bilaterales largas para las piernas
- Deambulación con abrazaderas cortas para las piernas con o
sin muletas, dependiendo del nivel
De L3 a
L4
Integridad
de
todos
los
estabilizadores troncopélvicos;
flexores
de
la
cadera;
abductores; cuádriceps
De L5 a
S3
Extensores de la cadera;
abductores; flexores de la
rodilla; control del tobillo.
- No se precisa equipo alguno si la flexión plantar es suficiente
para levantar el pie al cambiar de postura.
De D5 a
L2
con
abrazaderas
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1.4. Enfermería Médico-Quirúrgica
Grupo 3: Lesiones de la Médula Espinal
10. Bibliografía:
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