Dinámica del humor acuoso y ciclodestrucción

SECCIÓN II. GLAUCOMA
Capítulo 7
Dinámica del humor acuoso y ciclodestrucción
Arthur Sit
PRODUCCIÓN DEL HUMOR ACUOSO
El humor acuoso se produce en los procesos ciliares. El ojo humano cuenta con aproximadamente 70
de estos procesos, que poseen una extensa red capilar aportándoles un importante flujo sanguíneo. El
aporte sanguíneo se realiza por medio de las arterias
ciliares posteriores largas y por algunas ramas que
penetran desde las arterias ciliares anteriores. El
humor acuoso es el resultado del fluido transportado
desde la malla capilar, a través del epitelio ciliar y
hacia la cámara posterior.
Existen tres mecanismos principales responsables
de la producción de humor acuoso:
1. Ultrafiltración, Resulta de la diferencia de presiones hidrostáticas y osmóticas entre el estroma ciliar y la cámara posterior. Este es el mecanismo responsable de la producción de la
mayoría del humor acuoso, aportando más del
70% del agua y sustancias hidrosolubles (1).
2. Difusión, fundamentalmente de sustancias
hidrosolubles a través del gradiente de concentración entre el estroma ciliar y la cámara
posterior.
3. Secreción activa, de iones de sodio y bicarbonato desde el estroma de los procesos ciliares
a la cámara posterior. Esto crea un gradiente
osmótico que resulta en un movimiento pasivo de agua.
DINÁMICA DEL HUMOR ACUOSO
La presión intraocular (PIO) es el resultado de la
interacción en la dinámica de fluidos en diferentes
tejidos del ojo, de forma que una vez producido,
abandona el ojo a través del sistema de drenaje. El
humor acuoso tiene dos potenciales vías de salida.
La mayoría abandona el ojo a través de la malla trabecular hacia el canal de Schlemm, canales colecto-
res, venas del acuoso y finalmente venas epiesclerales. Esta es la vía convencional o vía de salida trabecular. Una segunda vía de salida abarca el flujo de
acuoso que abandona el ojo a través del iris, hacia el
cuerpo ciliar y de ahí al espacio uveal y supraciliar.
Esta es la llamada vía uveo-escleral.
La PIO puede ser calculada utilizando la ecuación modificada de Goldmann como el resultado de
4 variables que pueden modificarse independientemente:
PIO = Pe + (Q – U) / c
donde «Pe» es la presión venosa epiescleral (PVE),
«Q» es la tasa de formación de humor acuoso, «c» es
la facilidad del flujo de salida desde la cámara anterior a través de la malla trabecular y canal de
Schlemm, y «U» es el flujo de salida uveoescleral. La
dinámica del humor acuoso incluye el estudio y
medida de estos factores.
La presión venosa epiescleral (PVE) es una medida teórica que refleja la presión en todos los vasos y
espacios en los que el humor acuoso es drenado
desde la cámara anterior (2). Como la mayoría del
humor acuoso drena hacia las venas epiesclerales, la
presión intravascular de estos vasos es una buena
aproximación de la PVE. Sin embargo, no está claro
aún si existe una diferencia regional de PVE para
diferentes áreas de la superficie ocular. La medida de
la PVE en humanos se realiza por medio de la venomanometría, que es un proceso difícil e inexacto
(3,4). Varios estudios han mostrado valores altos de
PVE media en ojos humanos normales, encontrándose estos valores la mayoría de las veces entre 7 y
14 mmHg (4-9)
La tasa de formación de humor acuoso (Q) se
refiere a la tasa de producción. La técnica más
comúnmente empleada para la medida de la tasa de
flujo del humor acuoso es la fluorofotometría del segmento anterior (10). Para la realización de esta técnica, aplicamos en el ojo fluoresceína tópica, esta es
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absorbida en el estroma corneal donde se forma un
depósito de fluoresceína, con el tiempo esta difunde
desde el estroma corneal a través del endotelio hacia
la cámara anterior, donde el nivel de fluorescencia
puede ser medido con un fluofotómetro (11) Una
insignificante cantidad de fluoresceína difunde a través del borde corneal hacia los vasos esclerales.
Desde la cámara anterior la fluoresceína es aclarada
junto a la mayoría del humor acuoso hacia la malla
trabecular y en menor medida también hacia los
vasos iridianos. Basándonos en la tasa de aclaramiento de la fluoresceína, la medida de la concentración
de fluoresceína en el segmento anterior a lo largo del
tiempo, permite el cálculo de la tasa de formación del
humor acuoso. La media de la tasa de producción de
acuoso en humanos es de 2,75 ± 0,63 mL/min. Sin
embargo, esta tasa de producción desciende aproximadamente al 50% durante el sueño (12) Las razones
de esto son por el momento desconocidas.
La facilidad del flujo de salida es la medida de la
resistencia que el humor acuoso encuentra al salir a través de las vías trabeculares. En los humanos podemos
calcularla utilizando la tonografía, que consiste básicamente en elevar la presión del ojo tras aplicar cierta presión y medir la tasa de descenso de la PIO a lo largo de
un periodo determinado con un tonómetro que registre
las diferentes presiones (13). La mayoría de las formas
de glaucoma de ángulo abierto son atribuidas a un descenso en la facilidad de salida del humor acuoso (incremento de resistencia de salida). Sin embargo, la mayoría de los fármacos disponibles (excepto los colinérgicos) no actúan sobre este mecanismo.
El flujo de salida uveoescleral es difícil de calcular
directamente y debe ser deducido de las medidas de
otros factores de la dinámica del acuoso. Generalmente se asume que este es un factor presión independiente, excepto para presiones muy elevadas (14).
La cantidad de liquido que sale a través de la vía uveoescleral se ha estimado entre el 10 y el 54% (7). No
obstante, el que su cálculo dependa de la medida de
otras variables, hace que su resultado sea, como
hemos comentado anteriormente, algo incierto.
DINÁMICA DEL HUMOR ACUOSO
Y PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS
Los procedimientos ciclodestructivos, incluida la
ciclofotocoagulación endoscópica, (ECF), actúan por
destrucción de los procesos ciliares. Hay varios
mecanismos potenciales de acción para la ECF. Primero, la fotocoagulación de los procesos ciliares
7. Dinámica del humor acuoso y ciclodestrucción
produce una reducción directa en la producción de
humor acuoso debido a la destrucción del epitelio
ciliar y malla capilar (15). Estos dos componentes
son necesarios para la producción del humor acuoso
como hemos descrito anteriormente. En qué grado la
malla vascular pueda regenerarse tras una ciclodestrucción no está claro. Por otro lado, el grado de
reducción de la PIO para una determinada cantidad
de reducción de producción de acuoso es dependiente también de la facilidad de salida. Estudiando
la ecuación modificada de Goldmann, queda claro
que ocurrirá una reducción de la PIO por cada unidad de producción de acuoso que disminuyamos, y
esta será mayor cuanto mayor sea la facilidad de salida del acuoso Así, si la presencia de una presión
venosa epiescleral alta es la razón de la PIO elevada,
entonces la reducción en la producción de acuoso
llevaría a un efecto reducido sobre la PIO.
Un segundo mecanismo de potencial reducción
de la PIO tras la ciclodestrucción es el aumento del
flujo de salida uveoescleral. Sin embargo, esto parece más plausible tras una cicloablación de la pars
plana que de la pars plicata (16). Por tanto, este
debería ser un mecanismo de acción de poca importancia tras la ECF.
Un tercer mecanismo de acción sería el incremento del flujo de salida que parece ocurrir en algunos modelos in vitro (17) Sin embargo, no existen
estudios en humanos que confirmen estos hallazgos,
por lo que este mecanismo debemos considerarlo en
principio de poca importancia.
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