Completar en forma personal encuesta de

Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
Usted puede utilizar lápiz o lapicera para completar la presente encuesta. Para responder cada pregunta, llene el interior del círculo
lo más completo posible. No deben quedar marcas de lápiz en otras partes de la presente encuesta. En las preguntas que requieren
respuesta por escrito, redacte lo más claramente posible dentro de los espacios predeterminados. Si alguna de las preguntas no corresponde, o si no encuentra una respuesta conveniente, deje la pregunta en blanco. ¡Muchas gracias! 1.
¿Cuál es su parentesco con el bebé?
O
O
O
O
2.
¿Qué edad tiene el bebé? (ESCRIBIR UN NÚMERO EN CADA CASILLEROS)
[
3.
El bebé, ¿sufre algún problema médico que haya requerido una cirugía, internación durante una noche o administración
de medicamentos?
O
O
4.
¿Quién durmió en la misma habitación que el bebé anoche? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
5.
¿En qué lugar de la habitación durmió el bebé anoche? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
O
6.
¿Durmió el bebé sobre una cama, sofá o sillón con otra persona?
O
O
7.
¿Con quién durmió en el bebé sobre una cama, sofá o sillón? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
1
Madre
Padre
Abuela
Abuelo
][
O
O
O
O
Tía
Tío
Tutor sin vínculo de sangre (incluyendo a padre adoptivos)
Otro
] Semanas
No
Si
Nadie
Madre
Padre
O
O
O
Hermano
Otro integrante de la familia
Otra persona sin vínculo familiar
Cuna/Corralito/Cuna portátil O Cama (de niño o de adulto)
Moisés O Sofá o sillón
Butaca de automóvil o butaca infantil O Otro
Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o sábana o sin ella)
No
Si
PASAR A P.9
Padre (s)
Hermano (s)
O
O
Otro integrante de la familia
Otra persona sin vínculo familiar
First Candle | Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
1
Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
8.
Si el bebé compartió una cama, sofá o sillón con otra persona, ¿durante cuánto tiempo lo hizo?
O
O
O
9.
(SI EL BEBÉ NO DUERME EN CUNA, MOISÉS O CORRALITO) ¿Por qué no utiliza una cuna el bebé? (MARQUE TODAS LAS
QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
O
O
O
O
Menos de 2 horas
De 2 a 5 horas
Más de 5 horas
A los padres no les gusta la cuna O
Al bebé no le gusta la cuna o llora
O
cuando lo acuestan en cuna
O
No hay lugar para una cuna
O
Es muy complicado usar una cuna
O
Otra persona está usando la cuna
O
Los padres prefieren dormir con el bebé
Los padres creen que es más seguro dormir con el bebé
Es más difícil alimentar al bebé si duerme en una cuna
Tienen temor acerca de la muerte en cuna
El bebé es muy pequeño para la cuna
Aún no han armado la cuna
Razones culturales
Otro
10. (SI EL BEBÉ DUERME EN UNA CUNA) Si no le hubiesen entregado esta cuna gratis, ¿adónde dormiría el bebé? (MARQUE
TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
O
En la cama de los padres O
O
Sillón, sofá
O
En una cama con uno de sus hermanos O
O
Butaca para niño o butaca para automóvil O
Sobre el suelo (sobre una manta, bolsa de dormir o
sábana o sin ella)
En otra cuna
En una cama de adultos con otra persona que no son sus padres
11. ¿En qué posición acostó a su bebé a dormir anoche?
O
O
O
Boca arriba
De costado
Boca abajo
O
O
No tenemos una posición habitual
Otra
12. ¿Alguna vez acostó al bebé a dormir boca abajo?
O
O
No
Si
13. ¿Cómo se alimenta el bebé? ¿Lactancia materna o leche de fórmula?
2
O
O
O
Lactancia materna PASAR A P.16
Leche de fórmula
Ambas PASAR A P.16
First Candle | Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
2
Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
14. ¿Alguna vez se amamantó al bebé?
O
O
No
Si
PASAR A P.16
15. ¿Qué edad tenía el bebé cuando dejó de tomar el pecho?
O
O
O
Aún toma el pecho Menos de 1 semana de vida
Más de 1 semana pero menos de 1 mes
O
O
O
Más de 1 mes pero menos de 4 meses
Más de 4 meses pero menos de 6 meses
Más de 6 meses
16. ¿Alguna vez usó chupete el bebé?
O
O
No
Si
PASAR A P.19
17. ¿Cuándo comenzó a utilizar chupete el bebé?
O
O
O
Menos de 1 semana de vida
Más de 1 semana pero menos de 1 mes de vida
Más de 1 mes de vida
18. ¿En qué momentos utiliza chupete el bebé? (MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
Para dormir a la noche
Durante la siesta
Cuando está despierto
19. ¿Qué tipo de vestimenta usa el bebé para dormir a la noche? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
Pijamas con pies
Pijamas sin pies
Remera de una pieza
O
O
O
Bolsa de dormir especial para bebé
Camiseta / Remera
Otra
20. ¿Con cuáles de los siguientes elementos duerme el bebé? (MARQUE TODOS LOS QUE CORRESPONDAN)
O
O
O
Chupete
Sábanas
Chichoneras
O
O
O
Almohadas
Animales de peluche
Otro
21. ¿En qué posición se aconseja acostar a dormir a los bebés sanos?
3
O
O
O
Sólo boca arriba
De costado o boca arriba está bien
Sólo de costado
O
O
O
De costado o boca abajo está bien
Sólo boca abajo
No lo sé
First Candle | Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
3
Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
22. ¿Ha fumado alguna vez desde el nacimiento del bebé?
O
O
No
Si
PASAR A P.24
23. En total, incluida usted, ¿cuántas personas fuman en su hogar?
[
]
24. ¿En qué lugar le entregaron la cuna?
O
O
O
O
Hospital donde nació el bebé
A través del programa de asistencia WIC
Banco de alimentos
En el consultorio del pediatra
O
O
O
O
Programa de alcance comunitario
Departamento de salud
Feria de salud
Otro
25. ¿De qué forma le entregaron la cuna?
O
O
Me dieron un vale y fui a buscarla Una persona me la trajo a mi casa
O
O
Fui a buscarla o me la entregaron sin vale
Otro
26. ¿Qué edad tenía el bebé cuando le entregaron la cuna?
O
O
O
Aún no había nacido
1-7 días 8-14 días O
O
15-21 días
Más de 21 días
27. ¿Tuvo algún inconveniente para recoger la cuna?
O
O
O
No
Los horarios eran complicados
El lugar era inconveniente
O
O
No tenía cómo llevar la cuna
Otro
O
O
Fue difícil abrir la cuna en su totalidad
Otro
28. ¿Tuvo algún inconveniente para armar la cuna?
O
O
O
No
Las instrucciones no eran claras
La cuna no se desplegaba correctamente
29. ¿Alguna persona le explicó el modo de armar la cuna?
4
O
O
O
Una persona me explicó personalmente
Me mostraron un video donde explicaban cómo armar la cuna
No
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4
Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
30. En el momento en que le entregaron la cuna, ¿Alguien le explicó por qué es tan importante que un bebé duerma en
una cuna?
O
O
No
Si
31. ¿Tiene alguna sugerencia para que podamos mejorar este programa de distribución de cunas?
O
O
No
Si
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
32. En una escala de 1 a 5 (1 para muy insatisfecho y 5 para muy satisfecho), ¿Cómo evaluaría su satisfacción con respecto al
programa de distribución de cunas?
5
O
O O
O O
1
2
3
4
5
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5
Completar en forma personal encuesta de seguimiento – Receptor de la cuna
6
SÓLO PARA USO DEL PERSONAL
Código del Estado:
O
O
O
DC
IN
WA
Código del sitio:
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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2
3
4
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9
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13
14 15
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17
18 19
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O
O O O O O O O O O O O O O O
O O O O
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33
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36
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39
40
O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O 41
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43
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59
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Mes de nacimiento de la madre:
O O O
O O O 6
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O Agosto
O Septiembre
O Octubre
O Noviembre
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O
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69
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71
72
73
74
75
76
77
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80
O O O
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O O O O
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95
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Año de nacimiento de la madre:
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Mes de nacimiento del niño:
O O O
O O O Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
O Julio
O Agosto
O Septiembre
O Octubre
O Noviembre
O Diciembre
Fecha del día de hoy:
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17
18
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24
Año:
7
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2009
2010
2011
2012
2013
2014
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