Revista Médicos de Familia VOL 15 Nº 4

DICIEMBRE 2013
Nº 4. • VOL. 15
5
EDITORIAL
21
¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL?
Cabrera Majada A., Prieto Checa I.,
Sirur Flores Bates M.A.
7
CASOS CLÍNICOS
1.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR.
López Reyna A.I., Aguilera Linde MC.
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA.
Gómez Paredes L., Catena Rallo P., Cruz Arnés M.,
Mombiela Muruzabal MT., Rubio Moreno A., Lucena
Cabral L.
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Rubio Moreno A., Vicente López O., Lucena Cabral L.,
Valero Tellería B., Gómez Paredes L., Pineda Pérez S.
ORIGINAL
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMIGRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA
COMUNIDAD DE MADRID.
Ares Blanco S., Giménez Sánchez de la Blanca A.,
Arranz Martínez E.
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz
Blázquez G., Muñoz García JC.
34
EL CAFELITO
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR.
Benedicto Subirá C.
13
EXPERIENCIA
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN
DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIONALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES
DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO
Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO.
Alcácera Mayayo MY., Morán Escudero A., Meiriño
Pérez ML., Tornay Muñoz E., Rosado Olarán JI.,
Fernandez Escalada E.
35
LECTURA COMENTADA
“II ATLAS DE MORTALIDAD Y DESIGUALDADES
SOCIOECONÓMICAS EN LA COMUNIDAD DE
MADRID. 2001 – 2007”.
Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Redondo Sánchez J.
38
LA TABERNA DE PLATÓN
AMOUR.
Moya Bernal A.
19
SALIR DEL CENTRO
CAMINANDO POR LA CAÑADA.
Flores Preciado EM., Agudo Polo S.
40
CARTAS AL DIRECTOR
¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
María Tablado MA, Jurado Otero M
DICIEMBRE 2013
Nº 4. • VOL. 15
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.
Comité editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás, Clara Benedicto Subirá,
Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz, Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García,
Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,
Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: María R. Fernández García. Vicepresidencia: Alberto López García-Franco. Secretaría: Miriam Mendez García.
Tesorería: Carlos Casado Álvaro. Vocal del PAPPS: Carolina de Esteban Martínez.
Vicevocal del PAPPS: Marta Sastre Paz. Vocal de Investigación: Elena Polentinos Castro.
Vicevocal de Investigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. Vocal de Formación: Carmen Terrón Rodas.
Vicevocal de Formación: José Antonio Quevedo Seises. Vocal de GdT: Cristina González Fernández.
Vicevocal de Gdt: Santiago Díaz Sánchez. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás.
Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaquín Casado Pardo.Vocal de Residentes: María Ballarín González.
Vocal de JMF: Beatriz Jaenes Barrios.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79
E-Mail: [email protected] • web: www.somamfyc.com
ISSN: 1139-4994 Soporte Válido nº 43/08 - R - CM
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o
mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso de los titulares del Copyright.
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Maquetación: Gustavo Javier Lazarte.
Impresión: Zona Graphic.
SUMARIO
5
EDITORIAL
21
¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL?
Cabrera Majada A., Prieto Checa I.,
Sirur Flores Bates M.A.
7
CASOS CLÍNICOS
1.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR.
López Reyna A.I., Aguilera Linde MC.
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA.
Gómez Paredes L., Catena Rallo P., Cruz Arnés M.,
Mombiela Muruzabal MT., Rubio Moreno A., Lucena
Cabral L.
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Rubio Moreno A., Vicente López O., Lucena Cabral L.,
Valero Tellería B., Gómez Paredes L., Pineda Pérez S.
ORIGINAL
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA A LOS PACIENTES INMIGRANTES VIH + EN EL ANTIGUA ÁREA 10 DE LA
COMUNIDAD DE MADRID.
Ares Blanco S., Giménez Sánchez de la Blanca A.,
Arranz Martínez E.
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
del Cañizo Canto JM., Ramírez Martín J., Muñoz
Blázquez G., Muñoz García JC.
34
EL CAFELITO
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR.
Benedicto Subirá C.
13
EXPERIENCIA
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN
DE LOS RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIONALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES
DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO
Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO.
Alcácera Mayayo MY., Morán Escudero A., Meiriño
Pérez ML., Tornay Muñoz E., Rosado Olarán JI.,
Fernandez Escalada E.
35
LECTURA COMENTADA
“II ATLAS DE MORTALIDAD Y DESIGUALDADES
SOCIOECONÓMICAS EN LA COMUNIDAD DE
MADRID. 2001 – 2007”.
Alberquilla Menéndez-Asenjo A., Redondo Sánchez J.
38
LA TABERNA DE PLATÓN
AMOUR.
Moya Bernal A.
19
SALIR DEL CENTRO
CAMINANDO POR LA CAÑADA.
Flores Preciado EM., Agudo Polo S.
4
4
40
CARTAS AL DIRECTOR
¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
María Tablado MA, Jurado Otero M
EDITORIAL
¿QUÉ HA SIDO DE LA SANIDAD UNIVERSAL?
■ Antonio Cabrera Majada, Isabel Prieto Checa, Miguel Ángel Sirur Flores Bates.
Miembros del GdT Atención al Inmigrante de SoMaMFyC.
En Julio del 2013 la Comunidad de Madrid publicó
unas instrucciones para facilitar las normas en la
atención urgente desde Atención Primaria a los pacientes excluidos de la tarjeta sanitaria, así como su
acceso a fármacos en ciertos casos.
La divulgación de estas normas no ha sido la adecuada, y las medidas que se proponen no han llegado a los centros de salud.
La mayoría de los clínicos no conocen estas normas,
y si las conocen no pueden aplicarlas. Nos proponemos hacer un resumen para dar a conocer estas
instrucciones, además de valorar su oportunidad y
aplicabilidad en nuestro medio
Tras un año de la aplicación del Real Decreto Ley
(RDL) 16/2012 de “Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones” es momento de analizar su implementación y
sus consecuencias. Según las cifras aportadas por
el propio Gobierno de España en el Programa Nacional de Reformas presentado antes las instituciones
europeas, 873.000 tarjetas de extranjeros residentes
en España fueron dadas de baja con la entrada en
vigor del Real Decreto-ley 16/2012. En Madrid fueron 55.792.
La aplicación del RDL en las diferentes comunidades
autónomas ha sido desigual, desde la implantación
estricta de Castilla la Mancha y Madrid, al caso de
Navarra que reconoce a todas las personas residentes en Navarra el derecho de acceso a la asistencia
sanitaria gratuita del sistema público sanitario, independientemente de su nacionalidad o situación legal
o administrativa.
Este Real Decreto Ley supone un cambio radical del
modelo de Servicio Sanitario Público que se había
construido por la sociedad en su conjunto, ya que
modifica las características esenciales de accesibilidad universal, atención integral y continuidad de la
atención sanitaria.
La Comunidad de Madrid ha publicado diferentes instrucciones para aplicar el RDL 16/2012. En mayo de
2012 se publicaron unas instrucciones para aclarar la
condición de asegurado, de beneficiario, la aportación
en la prestación farmacéutica y la tarjeta sanitaria para
personas sin recursos.
En agosto de 2012 se publicaron las Instrucciones
sobre la asistencia sanitaria a prestar por el Servicio
Madrileño de Salud a todas aquellas personas que
no tengan la condición de asegurada o beneficiaria.
El último documento publicado ha sido el Procedimiento para la dispensación de la medicación a personas que no tengan la condición de asegurada o
beneficiaria en los supuestos de salud pública en
junio de 2013 que se hizo llegar a los profesionales a
través del correo institucional.
Dicho documento tiene por objeto establecer el circuito de atención y suministro de los medicamentos
en los supuestos de Salud Pública (Enfermedades de
declaración obligatoria y enfermedades mentales) indicando que la medicación se entregará en el lugar
donde se le preste la asistencia sanitaria al paciente.
Según recoge “Idealmente, la prescripción se realizará en un formulario web a través de una aplicación
online que permita la comunicación entre todos los
profesionales que intervienen en el circuito.”
Respecto a la Atención en urgencias:
“Las personas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria que acudan a urgencias por una
patología aguda, al alta se le suministrará la medicación necesaria hasta finalizar el tratamiento y si es
crónica, en la cantidad suficiente hasta recogerlo allí
donde se realice el seguimiento, independientemente de si esta atención se realice en atención primaria
o en el hospital.”
En relación a los “Pacientes atendidos en Atención
Primaria: Las personas que no tengan la condición de
asegurada o beneficiaria que acudan a atención primaria y se le diagnostique una patología aguda se le
suministrará la medicación necesaria hasta finalizar el
tratamiento y si es crónica, en la cantidad suficiente
hasta recogerlo allí donde se realice el seguimiento.”
5
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Para tratar enfermedades de declaración obligatoria
como la gonorrea o el herpes zoster se dictan las
siguientes instrucciones:
ción primaria para que reponga la medicación en el
menor plazo posible, a poder ser en las siguientes 24
h (excepto fines de semana).”
Para tratar la Gonorrea (cubriendo la coinfección por
Chlamydia), los centros de salud dispondrán de dos
kits compuestos por un vial de Ceftriaxona 250 mg IM
y 1g de azitromicina comprimidos.
Teniendo en cuenta que la aplicación del RDL afecta principalmente (aunque no exclusivamente) al
colectivo inmigrante, desde el Grupo de Trabajo de
Atención al Inmigrante, hacemos dos reflexiones
acerca del citado documento:
Para tratar Herpes Zoster se dispondrá de un tratamiento completo de valaciclovir que deberá solicitarse según el circuito de distribución establecido por el
Servicio de Farmacia de Atención Primaria.”
Refiriéndose a las enfermedades mentales en el documento se afirma que:
“En general, la medicación se suministrará al paciente
en el centro de salud mental (CMS) en el que se realiza su seguimiento.”
“Se establecerán circuitos de comunicación entre los
centros de salud y su CSM para abordar los pacientes
susceptibles de derivación.
En todos los casos, el centro de salud deberá disponer
de un teléfono de contacto del CSM para informar a
los profesionales del mismo de la derivación del paciente y la pertinencia del plazo de atención.”
“En atención primaria: se remitirán al centro de salud
mental donde se le realice el seguimiento habitual. Se
establecerá comunicación con el CSM para agilizar su
valoración. Si precisara tratamiento sintomático hasta
la consulta, se le proporcionará alguna de las medicaciones presentes en los botiquines de lo centros de
salud. Si se terminara el stock del centro, se articulará
un procedimiento con el servicio de farmacia de aten-
4
6
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
• En primer lugar, éste tiene la intención de organizar
la atención y suministro de medicamentos de forma
gratuita en aquellos supuestos en los que la patología
que afecta al paciente no asegurado pudiera causar
un perjuicio a terceros, poniendo en riesgo la salud
pública.
Este enfoque, si bien es innegablemente apropiado y
justificable como en otras situaciones similares, sirve
para recordarnos que una parte de nuestra población
ha pasado de tener acceso a un sistema sanitario de
cobertura universal, a otro en el que solo se les facilita
asistencia gratuita en supuestos concretos, o en caso
de poner en riesgo la salud de terceros.
• Por otro lado, en el citado documento recoge la implementación de diferentes medidas, como la creación
de una “aplicación online que permita la comunicación
entre todos los profesionales que intervienen en el circuito”, el establecimiento de circuitos de comunicación
entre los Centros de Salud Mental y los Centros de
Atención Primaria, o la disponibilidad de ciertos fármacos en estos últimos, que no han tenido más desarrollo
hasta la fecha, lo que podría traducir la existencia de
impedimentos que no fueran tenidos en cuenta a la
hora de redactar esta instrucción, o que el desarrollo y
aplicación prácticos de la misma no disfruta de un nivel
de prioridad significativo en estos momentos.
ORIGINAL
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA A LOS PACIENTES INMIGRANTES VIH + EN EL
ANTIGUA ÁREA 10 DE LA COMUNIDAD DE MADRID.
■ Ares Blanco S.1, Giménez Sánchez de la Blanca A.2, Arranz Martínez E.3
(1). Medico de familia. CS Adelfas. Madrid.
(2). Especialista en Medicina Interna.
(3). Medico de familia. CS San Blas. Parla. SERMAS.
RESUMEN
OBJETIVO PRINCIPAL: Describir características clínicas
y epidemiológicas de los pacientes inmigrantes VIH positivos del antigua área 10 de la Comunidad de Madrid.
OBJETIVO SECUNDARIO: Determinar si hay diferencias en las características según continente de origen.
Describir el seguimiento en Atención Primaria (AP) de
estos pacientes.
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
EMPLAZAMIENTO: Consulta de VIH del H.U. Getafe,
H. Infanta Cristina y consultas de AP.
PARTICIPANTES: Inmigrantes VIH positivos del área
10 registrados desde 1986 hasta el 2010 en las consultas de VIH. Se incluyeron a 190 pacientes.
MÉTODOS: Revisión de historias clínicas hospitalarias
y de AP. Se realizó un cuestionario sobre datos epidemiológicos. Estudio de variables cualitativas con X2.
RESULTADOS: Los pacientes proceden de América y
África, el conocimiento del español es bajo entre los
pacientes africanos.
El diagnóstico se realiza en AP siendo la vía de transmisión heterosexual en pacientes africanos y homosexual en pacientes americanos (p<0.05). Las infecciones oportunistas tienen baja prevalencia (18,2%)
con un perfil distinto según origen.
La adherencia al tratamiento antiretroviral (TAR) es
inadecuada en 45,5% de pacientes africanos. Los pacientes realizan en AP 8 visitas/año por motivos distintos al VIH (81,3%) pero el conocimiento del TAR solo
llega al 35,8% de los médicos de AP.
CONCLUSIONES: Los características clínicas y epidemiológicas son diferentes en pacientes africanos y
americanos. Los pacientes consultan en AP por motivos distintos al VIH pero el TAR solo lo conocen el
35,8% de médicos de AP por lo que debe mejorar la
comunicación entre el hospital y AP.
PALABRAS CLAVE: VIH, inmigrantes, Atención Primaria.
INTRODUCCIÓN
El VIH es una infección que afecta hoy en día a 34
millones de personas en todo el mundo(1).
En España el diagnóstico de la infección era fundamentalmente en pacientes nacionales pero a partir de
1998 han aumentado los casos de pacientes diagnosticados procedentes de África y América. De cierto en
el año 2007, el 19,3% de los nuevos diagnósticos de
VIH eran extranjeros(2).
La antigua área sanitaria 10 de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) engloba a 321.235 habitantes
con 50.361 inmigrantes censados(3), siendo hospitales de referencia: el Hospital Universitario de Getafe
(HUG) y Hospital Infanta Cristina (HIC).
Las consultas de VIH de ambos hospitales, han atendido a más de 1650 pacientes, 190 de los cuales son
extranjeros(4).
En los últimos años la proporción de pacientes inmigrantes respecto a los españoles se ha incrementado
de modo que, desde el año 2000 hasta 2008, constituyen cerca de la mitad del total de los nuevos diagnósticos (116 españoles versus 101 extranjeros) (5).
En los años 80, la Atención Primaria (AP) participó
activamente en el cuidado de pacientes VIH. Tras la
7
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
aparición del tratamiento antirretroviral (TAR), su papel disminuyó al crearse consultas especializadas.
Al aumentar la esperanza de vida secundaria al TAR
se prevé que los pacientes acudan a AP por factores
distintos al VIH.
A pesar de la accesibilidad en AP, existen pocos estudios que describan a estos pacientes, se intuye que
las características de los pacientes VIH nacionales y
extranjeros son distintas(6) e influirán en el manejo de
los mismos(7,8).
La ONUSIDA describe como sujetos (comunidades)
vulnerables al VIH a aquellos grupos que carecen de
habilidades para proteger su salud o la de otros jun-
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
to con dificultades en el acceso a la salud y factores
sociales(9); en su último informe señala a las minorías
étnicas como población más vulnerable.
En España, muchos pacientes inmigrantes VIH desconocen el idioma y acceden tardíamente al sistema
sanitario(10) por lo que podrían englobarse en el perfil
de vulnerabilidad. Por ello es necesario evaluar factores psicosociales de los pacientes(17) que puedan
intervenir ese proceso.
Este estudio tiene como objetivo describir las características sociodemográficas, de diagnóstico y clínico
de los pacientes inmigrantes VIH del antigua área 10,
observar si hay diferencias según continente de origen
y su seguimiento en AP.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio descriptivo transversal.
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Inmigrantes VIH positivos mayores de 14 años de ambos sexos del área 10 registrados
desde 1986 hasta el 1/1/ 2010 en las consultas monográficas de VIH, cumplían este criterio 190 pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con historia clínica registrada en AP y HUG o HIC. Solo cumplieron este
criterio 123 pacientes (Figura 1).
Figura 1. Población estudiada.
Población en
consultas VIH:
190 pacientes.
123 pacientes:
Historia en OMI
y Cibeles.
67 pacientes.
No registro en
Cibeles ni en
OMI: 23
pacientes.
Registro en
Cibeles pero
no en OMI: 7
pacientes.
Registro en OMI
sin diagnóstico
de VIH: 24
pacientes.
Registro en OMI
en otras áreas
sanitarias: 13
pacientes.
Población
estudiada.
FUENTE DE DATOS: Revisión de historias clínicas de los pacientes, tanto en formato papel como electrónico, del
HUG, HIC y AP. La búsqueda de historias en AP se realizó mediante: revisión en el registro central de pacientes de
la CAM (programa Cibeles), búsqueda en las historias clínicas electrónicas (programa OMI) de códigos B25 (miedo
al SIDA) y B90 (infección por VIH/SIDA) de la clasificación internacional de AP (CIAP-2).
Los datos sociales se obtuvieron mediante una encuesta diseñada a tal efecto que se realizaba en la consulta de
VIH, previo consentimiento informado (Figura 2). Las encuestas se realizaron entre Noviembre 2007 y Diciembre
2009.
ANÁLISIS: Se realizó el análisis estadístico de variables cualitativas con Chi cuadrado y test exacto de Fisher mediante el programa SPSS versión 21.00, tomando como significación estadística p<0.05.
4
8
ORIGINAL
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN....
Figura 2. Encuesta.
ENCUESTA REALIZADA A LOS PACIENTES VIH EN LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA
1. Fecha de llegada a España.
2. Motivo de inmigración (reagrupación familiar, motivos familiares, económico, sanitario, religioso,
refugiado de guerra, etc.).
3. Lengua materna.
4. ¿Comprende el español?
5.¿ Habla el español?
6. ¿Lee el español?
7. Situación laboral a su llegada a la primera consulta de VIH (trabajando, desempleado).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
DEMOGRÁFICOS (Tabla 1): Los pacientes proceden fundamentalmente de África (48,8%) y América (44,7%).
Los principales países de origen son Nigeria, Colombia y Ecuador; la lengua materna es el español (50%), inglés
(28,5%) y árabe (6,5%) seguido de otras lenguas menos frecuentes.
El año de llegada a España es muy variable pero el 66% de pacientes llegaron entre 1998 y 2007. A su llegada,
tienen una edad media de 28 años, efectuándose el diagnóstico VIH a los 31 años.
Predominan los varones respecto a las mujeres (52,8% versus 47,2%). Al comparar el sexo según continente, se
observan diferencias: los pacientes varones proceden de América (65,5%) mientras que las mujeres proceden de
África (61,7%).
TABLA 1. Características sociodemográficas.
ÁFRICA. n (%)
AMÉRICA. n (%)
EURASIA. n (%)
SEXO
Hombre
23 (38,3)
36 (65,5)
6 (75)
Mujer
37 (61,7)
19 (34,5)
2 (25)
LENGUA MATERNA*
Español
10 (17,9)
52 (98,1)
0 (0)
34 (60,7)
0 (0)
1 (0)
21 (38,2)
53 (100)
2 (28,6)
3 (5,5)
0 (0)
3 (42,9)
31(56,4)
0 (0)
1 (14,3)
44 (84,6)
40 (85,1)
4 (66,7)
Atención sanitaria
3 (5,8)
4 (8,5)
3 (33,3)
Reagrupación familiar
5 (9,6)
3 (6,4)
0 (0)
43 (82,7)
46 (97,9)
3 (50)
6 (11,5)
1 (2,1)
3 (50)
Inglés
CONOCIMIENTO ESPAÑOL*
Bueno
Regular
Malo
MOTIVO MIGRATORIO
Laboral
SITUACIÓN LABORAL
Trabajando
Desempleado
SOCIALES (Tabla 1): Los motivos de inmigración son: laboral (83,8%), búsqueda de atención sanitaria (8,6%) y
reagrupación familiar (7,6%). La tasa de empleo es alta (87,6%) a pesar de ello los pacientes africanos tienen más
dificultad en encontrar trabajo (82,7%) que los pacientes americanos que rozan el pleno empleo (97,9%). Esto
puede explicarse por el conocimiento de español ya que sólo el 66,1% de los pacientes hablan y entienden correctamente el español mientras que un 27,8% ni entiende ni habla nuestro idioma. Al interrogar sobre la lectura del
español, solamente el 62,7% lo lee correctamente.
En este aspecto los pacientes americanos hablan y entienden bien el español (100%) mientras que sólo el 38,2%
de los pacientes africanos están en la misma situación; encontrándose diferencias estadísticamente significativas
(p < 0.05). La mayor parte de los pacientes africanos entienden y hablan mal el español (56,4%).
9
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
RELACIONADAS CON EL DIAGNÓSTICO (Tabla 2): La realización de una serología VIH se debe a conductas
de riesgo (45,1%) sin diferencias entre el lugar de procedencia. Otros motivos son: la sospecha de VIH (17,7%),
la gestación (14,1%, dentro de ese grupo el 75% de las pacientes son africanas), eventos en relación con el VIH
(13,3%) y una hospitalización por otra causa distinta al VIH (9,7%). El servicio que más casos diagnostica es AP
(50,1%) seguido de Medicina Interna (29,7%) y Obstetricia (10,9%).
TABLA 2. Características clínicas y de diagnóstico.
ÁFRICA. n (%)
AMÉRICA. n (%)
EURASIA. n (%)
PRACTICA DE RIESGO *
53 (88,3)
29 (52,7)
Homosexualidad
Heterosexualidad
2 (3,3)
24 (43,6)
3 (37,5)
0 (0)
UDVP
2 (3,3)
0 (0)
5 (62,5)
MOTIVO DE SCREENING
7 (12,7)
7 (13,7)
1 (14,3)
Practica de riesgo
Evento VIH
15 (27,3)
31 (60,8)
5 (71,4)
Sospecha VIH
14 (25,5)
5 (9,8)
1 (14,3)
7 (12,7)
4 (7,8)
0 (0)
12 (21,8)
4 (7,8)
0 (0)
Atención Primaria
12 (37,5)
18 (64,3)
3 (75)
Medicina Interna
11 (34,4)
7 (25)
1 (25)
6 (18,8)
1 (3,6)
0 (0)
Hospitalización no VIH
Gestación
SERVICIO DIAGNÓSTICO
Obstetricia
ESTADIO CDC93I
A
43 (72,9)
36 (65,5)
4 (50)
B
4 (6,8)
9 (16,4)
2 (25)
C
2 (25)
12 (20,3)
10 (18,2)
COINFECCIÓN VHB
1 (1,7)
4 (7,3)
0 (0)
COINFECCIÓN VHC
3 (5,1)
3 (5,5)
4 (50)
3 (100)
ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
Tuberculosis extrapulmonar
7 (36,8)
3 (23,1)
Pneumocistis jiroveci
2 (10,5)
3 (23,1)
0 (0)
Sarcoma de Kaposi
3 (15,8)
2 (15,4)
0 (0)
ADHERENCIA TARGA
18 (54,5)
26 (68,4)
4 (57,1)
Regular
Buena
5 (15,2)
4 (10,5)
1 (14,3)
Mala
8 (24,2)
7 (18,4)
1 (14,3)
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS (Tabla 2): La principal conducta de riesgo para la transmisión del VIH
es la vía heterosexual (69,1%), seguido de la vía homosexual (21,1%) y usuarios a drogas vía parenteral
(5,7%). Hay diferencias significativas (p < 0.01) de
modo que la principal conducta de riesgo es la heterosexualidad en los pacientes africanos (62,4%) y la
vía homosexual en los pacientes americanos (92,3%).
encuentra en el 4,1% con predominio en pacientes
africanos.
El estadio clínico de la CD93I al diagnóstico es A en el
68% de los pacientes seguido de C en el 19,7%.
Se encuentran también diferencias entre continentes
de modo que en África la infección por tuberculosis
extrapulmonar es la más frecuente (36,8%) seguido
por el Sarcoma de Kaposi (15,2%) sin embargo en
América la infección por tuberculosis extrapulmonar
y P. jirovecii son más frecuentes (23,1% respectivamente).
El subtipo de VIH sólo está descrito en 12 pacientes
que son en su mayoría tipo 1B (58,3%) seguido de
1A, CRF02_AG. En este aspecto, se observan diferencias significativas ( p< 0.05) ya que los pacientes
americanos son portadores del VIH tipo 1B (71,4%) y
los pacientes africanos son portadores del VIH tipo 1
CRF02_AG (100%).
La coinfección con VHC sólo ocurre en el 8,7% de
los pacientes mientras que la coinfección por VHB se
4
10
Las enfermedades oportunistas se encuentran presentes en el 18,6% de los pacientes siendo las más
frecuentes: tuberculosis extrapulmonar (37,1%), sarcoma de Kaposi (14,3%), infección por Pneumocistis
jirovecii (14,3%) y candidiasis esofágica (5,7%).
La enfermedad definitoria de SIDA está descrita en
el 17,8% de los pacientes siendo más frecuente la
tuberculosis extrapulmonar (45,5%) seguido de la
infección por P. jirovecii (13,6%) y sarcoma de Kaposi (9,1%).
ORIGINAL
ASISTENCIA SANITARIA EN EL MARCO DE LA ATENCIÓN....
La edad media de inicio de tratamiento es 33 años; la
demora entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento
es de 1,39 años.
La adherencia al TAR es buena en el 61,2% de los
pacientes, mala en el 20,5% y regular en el 12,8%
de los pacientes. Los pacientes americanos presentan una buena adherencia (68,2%); mientras que en
los pacientes africanos la buena adherencia sólo alcanza el (54,5%).
La mayor parte de pacientes reciben seguimiento hospitalario (65,4%) pero un 25% dejan de acudir a consulta por motivos desconocidos.
RELACIONADAS CON AP (Tabla 3): El número de visitas
al médico de familia es 8 visitas/año por paciente mientras
que el número de visitas a la enfermera es 4 visitas/año.
El 81,3% de las consultas no están relacionadas con
el VIH siendo el resto de visitas secundarias a enfermedades oportunistas. La mayor parte de los pacientes no precisaron una incapacidad temporal (IT)
(61,8%) y si la precisaron fue breve (IT media de 33
días).
El registro de enfermedades oportunistas en OMI
está presente en el 19,5% de los pacientes.
La descripción del TAR se encontró en un 35,8% de
los pacientes siendo estos en su mayoría pacientes
que americanos (54,5%).
El programa de actividades preventivas y promoción
de la salud (PAPPS) está registrado en un 30,1%
mientras que la vacunación se encuentra presente
en el 52,8% de los pacientes.
TABLA 3. Características en Atención Primaria.
ÁFRICA. n (%)
AMÉRICA. n (%)
EURASIA. n (%)
PAPPS
17 (28,3)
18 (32,7)
2 (25)
VACUNACIÓN
29 (48,3)
33 (60)
3 (37,5)
MOTIVO DE CONSULTA CIAP-2
Aparato Respiratorio
72 (14,2)
78 (16,7)
5 (19,2)
Piel
70 (13,8)
78 (16,7)
4 (15,4)
Aparato Digestivo
57 (11,3)
65 (13,9)
5 (19,2)
Problemas generales
57 (11,3)
43 (9,2)
3 (11,5)
Aparato Locomotor
53 (10,5)
40 (8,5)
3 (11,5)
DESCRIPCIÓN OPORTUNISTAS
13 (21,7)
10 (18,2)
1 (12,5)
DESCRIPCIÓN TARGA
17 (28,3)
24 (43,6)
3 (37,5)
Los motivos de consulta más frecuentes se deben al
aparato respiratorio (15,5%), piel (15,2%), aparato digestivo (12,7%), problemas generales (10,3%) y aparato locomotor (9,7%).
Los cinco motivos de consulta más frecuentes en AP
son: la infección respiratoria aguda superior (6,2%),
amigdalitis aguda (2,5%), infección gastrointestinal
(2,5%), dolor abdominal (2%) y dolor muscular (2%).
Si analizamos los motivos de consulta según el continente de origen no hay grandes diferencias, se mantienen los motivos respiratorios y de la piel como motivos principales en todos los continentes.
Los fármacos más usados en AP desde el diagnóstico
de VIH son: antibióticos (20,3%), analgésicos (12,3%)
y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (10,1%).
En menor porcentaje se emplean fármacos para el
aparato digestivo (8,9%), aparato respiratorio (5,9%),
corticoesteroides (5,7%), antihistamínicos (5,3%),
antifúngicos (5,1%), complejos vitamínicos (4,6%) y
benzodiacepinas (4,3%).
Los cinco fármacos más prescritos son: paracetamol
(6,4%), ibuprofeno (5,4%), amoxicilina-clavulánico
(4,4%), amoxicilina (2,9) y trimetroprim-sulfametoxazol (2,5%). La guía de TAR en España realizada por
GESIDA(12), recomienda tratar con dos inhibidores
de la transcriptasa inversa (ITI) análogos de nucleósido junto con un ITI no nucleósido o un inhibidor de
proteasa o un inhibidor de la integrasa.
Estos fármacos no interaccionan con los cinco fármacos más prescritos en AP pero pueden interactuar con
otros fármacos usados en AP.
CONCLUSIONES
El acceso a la atención sanitaria de los pacientes inmigrantes alcanza sólo el 65% de modo que un 35% de
los pacientes no son atendidos en AP y en atención especializada de forma simultánea. Los pacientes atendidos son adultos jóvenes procedentes de América y
África, siendo poco representativos otros continentes.
El conocimiento del español de los pacientes de África
no es alto sin embargo los pacientes de América hablan correctamente nuestro idioma (p<0.05).
El diagnóstico se realiza principalmente en AP tras
prácticas de riesgo sexual siendo la vía heterosexual
para pacientes africanos y la vía homosexual para pacientes americanos (p<0.05). El tipo de VIH está re11
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
cogido en pocos pacientes pero aún así la distribución
coincide con los datos conocidos hasta el momento(13,14). Las infecciones oportunistas(15,16) tienen
una prevalencia baja (18,2%) en nuestra población
destacando la tuberculosis extrapulmonar seguido del
sarcoma de Kaposi en los pacientes africanos y la infección por P. jirovecii en los pacientes americanos. La
adherencia al TAR(17) y seguimiento en las consultas
de VIH es adecuado en dos tercios de los pacientes
pero en el resto de los casos es menor sobre todo en
los pacientes africanos.
Los pacientes acuden con frecuencia a las consultas
de medicina de familia y enfermería por motivos distintos al VIH a pesar de ello el PAPPS y la vacunación
tienen porcentajes de realización bajos. Los principales motivos de consulta están en relación con el aparato respiratorio y la piel seguidos del aparato digestivo.
Las enfermedades oportunistas son conocidas por los
médicos de AP en un porcentaje similar al real. Las
principales familias de fármacos prescritas son antibióticos, analgésicos y AINEs. El conocimiento del
TARGA es bajo (35,8%) aunque no parece interferir
en las prescripciones más frecuentes.
Las limitaciones de este estudio están en relación a
obtención de datos: la encuesta epidemiológica se
realizó a 105 pacientes y los pacientes del HIC (16
pacientes) no tenían registro de enfermedades oportunidades. No se especifican las diferencias entre norte
de África y África subsahariana aunque el perfil varia.
Se ha eliminado a otros continentes por baja frecuencia (6,5%).
Finalmente podemos estimar que un porcentaje de
pacientes africanos son más vulnerables al VIH por no
hablar el idioma y no garantizarse un adecuado seguimiento una vez que han accedido al sistema sanitario.
Estos datos hacen necesario revisar los circuitos de
atención al inmigrante para evitar la vulnerabilidad al
VIH. Los pacientes acuden a las consultas de AP con
asiduidad pero el conocimiento del TAR en AP sólo
alcanza el 35,8% por lo que la comunicación entre
niveles asistenciales debe reforzarse para evitar interacciones farmacológicas.
AGRADECIMIENTOS: Este trabajo se realiza gracias
a la colaboración de: Dr. Gaspar, Dra. de Guzmán y
equipo de sistemas de información del antigua área
10 por facilitar la consulta de datos. Enfermeras de la
consulta VIH del HUG por colaborar en la realización
del cuestionario y Dra. Cabello por supervisar el análisis estadístico.
PUNTOS CLAVE: El perfil de paciente inmigrante VIH
varia según su continente de origen. El servicio que
más casos diagnostica es AP (50,1%). Los pacientes
acuden a AP 8 veces al año pero el conocimiento del
TAR es bajo por lo que debe mejorarse la comunicación entre niveles asistenciales.
4
12
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
BIBLIOGRAFÍA
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de SIDA en 2012.
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Nº año 2007.
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3.
4.
Gaspar G, Base de datos pacientes VIH del Hospital Universitario de Getafe. Junio 2008.
5.
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dos conjuntos. Enfer Infecc Microbiol Clin 2008; 26 Supl 5:1.
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Llenas-García J, Rubio R, Hernando A. Clinico-epidemiological
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Enfer Infecc Microbiol Clin 2012; 30 (8):441-51.
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immigrants: clinical and epidemiological differences as compared to the native population in a Health Area in Madrid (20022004). Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25(7):441-5.
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12. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA. Documento de consenso de GESIDA y Plan Nacional sobre el SIDA
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Virus de la inmunodeficiencia humana (actualización 2013).
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natural polymorphisms at the protease gene among HIV-infected
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15. Pérez Arellano, Gárgolas Hernández, Gutiérrez Rodero et al.
Infecciones bacterianas, micobacterianas y micóticas en el
paciente inmigrante infectado por VIH. Enfer Infecc Microbiol
Clin 2008; 26 Supl 5:22-30.
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geográficas. Enfer Infecc Microbiol Clin 2008; 26 Supl 5:6-11.
17. Ruíz Pérez, Orly, Prada. Impacto de los factores demográficos
y psicosociales en la no adherencia a los fármacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 373 – 378.
EXPERIENCIA
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS
RESPONSABLES Y DE LOS PROFESIONALES PERTENECIENTES A LAS COMISIONES DEL CENTRO DE SALUD EN EL SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CENTRO
■ Alcácera Mayayo MY.1, Morán Escudero A.1, Meiriño Pérez ML.1, Tornay Muñoz E.2,
Rosado Olarán JI.3, Fernandez Escalada E.1
(1) Médico de familia. (2) Enfermera. (3) Odontólogo. CS JUncal. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Este de Madrid.
PALABRAS CLAVES: Quality improvement, quality
control.
INTRODUCCIÓN
Con la intención de contribuir a mejorar la gestión organizativa de las actividades que habitualmente desarrollamos en nuestro ámbito laboral, los integrantes
de la comisión de Calidad del Centro de Salud Juncal
(Torrejón de Ardoz), propusimos la elaboración de un
proyecto de trabajo diferente basándonos en el principio de mejora continua de la gestión de calidad.
Su implementación redundaría en una nueva metodología de trabajo, fomentando la participación de todos los
integrantes del equipo, e incrementaría gradualmente
los niveles de calidad en todas sus dimensiones1,2.
El concepto de mejora continua hace referencia a un
proceso estructurado, sistemático, dinámico y continuado en el tiempo, adaptable a todas las tareas diarias que efectuamos. Es un ciclo, constituído por una
sucesión de acciones, que aplicadas a situaciones
reales con aspectos mejorables, permiten mediante
su corrección, producir un cambio beneficioso dirigido a la superación diaria3.
Elaborar un plan de mejora continua, supone realizar
el esfuerzo de confeccionar una estrategia. Pero también, es una oportunidad de aumentar la calidad de
los procesos que ya están funcionando.
Para llevarla a cabo, contamos con herramientas efectivas y fáciles de utilizar. Una de ellas es el círculo de
mejora de la calidad de W. Shewart o E. Deming, espiral de calidad, o también conocido como ciclo PDCA.
Su acrónimo en inglés define los 4 pasos bien establecidos que hay que realizar para conseguir un objetivo o meta. Plan (Planificar: ¿Qué se puede mejorar?,
¿Quién lo hará?, ¿cómo se hará?), Do (Hacer, ejecutar
el plan de mejora diseñado), Check (Comprobar que
las actividades dan el resultado deseado), Act (Actuar.
Ajustar el plan en función de las verificaciones)2,3.
DESCRIPCIÓN DE LA
EXPERIENCIA Y OBJETIVOS
Aplicar la metodología de E. Deming requiere un continuo seguimiento en el funcionamiento de cualquier
organización. Siguiendo los pasos establecidos en el
ciclo PDCA, para mejorar necesitamos identificar aspectos corregibles, elaborar un plan de actuación, ejecutar las actividades planificadas para conseguir unos
objetivos preestablecidos y evaluar permanentemente
las acciones realizadas3.
Diseñar y ejecutar un plan de calidad se encuentra
normalmente con una primera dificultad: el tiempo.
Comprometerse a realizar una mejora continua, implica realizar actividades transversales a las que diariamente desarrollamos, sin embargo garantiza un mejor
funcionamiento y cumplimiento de nuestros cometidos como miembros de un equipo.
Por esta razón y para empezar a trabajar, la primera
actividad llevada a cabo fue reunir a todos los miembros del equipo. La intención fue identificar los aspectos que cada persona consideraba modificables o
mejorables en nuestro Centro de Salud mediante una
tormenta de ideas (brainstorming)3,4.
Todas las ideas propuestas se sometieron a votación
múltiple, donde cada participante votó los dos problemas que consideró más importantes. Se elaboró una
matriz de selección con las cuatro más prevalentes y
se debatió sobre cada una de ellas valorando el impacto que generaban sobre los profesionales y usuarios,
la gravedad, la extensión. Finalmente la que se con13
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
sideró más factible para implantar un plan de mejora
en nuestro centro de salud fué “la revisión de todas
las comisiones, sus responsables y colaboradores, así
como el establecimiento de las actividades y responsabilidades a desempeñar en cada una de ellas”.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
Como producto de esa reflexión establecimos el objetivo general y los específicos que de éste se desprenden:
La elección de esta oportunidad de mejora tenía varias
razones de peso como la falta de definición de las comisiones, no estaban establecidas ni especificadas las
actividades y funciones que deberían realizar los responsables y colaboradores de cada comisión, algunas
de las comisiones existentes estaban formadas por un
único profesional, no por un grupo multidisciplinar de
profesionales y había una falta de información al resto
del equipo sobre las actividades que en cada una se
desarrollaban.
1. General: Mejorar la implicación y participación
de los responsables e integrantes de las comisiones formadas, en el seguimiento y cumplimiento de los objetivos del Centro de Salud.
2.Específicos:
Además de todas las razones citadas, tuvimos en
cuenta como datos objetivos, el resultado obtenido de
los indicadores del contrato programa del año previo
(2011)5. Particularmente el de aquellos indicadores
que implicaban a las comisiones ya existentes y las
actividades realizadas.
Considerando toda la información obtenida, los miembros de la comisión de calidad reflexionamos sobre el
propósito que queríamos conseguir al implantar un proyecto de mejora continua en nuestro Centro de Salud.
•
Impulsar a participar en las actividades a
todos los miembros del Equipo de Atención Primaria.
•
Identificar las comisiones necesarias en el Centro de Salud, sus integrantes y responsables.
•
Establecer las funciones a realizar por los
colaboradores y responsables de cada comisión.
•
Indicar y describir las actividades de cada
comisión formada para mejorar el seguimiento y cumplimiento de los objetivos del
Centro de Salud.
•
Formular e Implantar las medidas correctoras pertinentes.
Identificada el área de mejora y establecidos los objetivos, se perfilaron las principales características del proyecto
de trabajo (Tabla 1).
Tabla 1. Características del proyecto.
DIMENSIÓN
4
14
ASPECTO DE MEJORA
JUSTIFICACIÓN
•
Atención al
paciente.
•
Constitución de
comisiones.
•
Comisiones no
definidas.
•
Satisfacción
Cliente internoexterno.
•
Organización
interna de las
comisiones.
• Escasa implicación.
•
Accesibilidad.
•
Responsables.
•
Competencia
profesional.
•
Responsabilidades.
•
Efectividad.
•
Eficiencia.
•
Adecuación y
continuidad.
•
Falta de concreción del
alcance de las
comisiones.
•
Poca difusión
al resto del
equipo sobre el
trabajo de las
comisiones.
ÁMBITO
•
Todo el equipo
de Atención
Primaria.
PARTICIPACIÓN
•
Miembros del
grupo de trabajo
de la comisión
de calidad.
EXPERIENCIA
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS....
El siguiente paso que los miembros de la comisión de calidad realizamos, fué identificar las causas que originaban
el problema con una nueva tormenta de ideas. Las agrupamos y elaboramos un diagrama causa-efecto (espina de
Ishikawa)3,4,donde se observó que todas ellas provocaban en último lugar, la escasa participación e implicación de
los responsables y miembros de las comisiones en el cumplimiento de los objetivos del centro. (Figura 1).
Figura 1. Espina de Ishikawa.
Considerando este efecto producido, listamos posibles acciones de mejora. Priorizamos las más adecuadas mediante una matriz de selección y propusimos actuar sobre las más prevalentes a largo del año 2012, específicamente:
•
Formalizar las comisiones necesarias en el Centro de Salud e identificar a sus responsables y miembros
integrantes.
•
Crear un documento especificando las actividades y responsabilidades de cada una de las comisiones.
•
Informar sobre las actividades realizadas por cada comisión al resto del equipo.
•
Realizar una evaluación continuada y periódica del proyecto de mejora mediante reuniones trimestrales de
cada comisión con el Director de Centro y evaluación anual por los integrantes de la comisión de calidad.
15
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
Definidas las acciones de mejora en las que íbamos a trabajar, elaboramos un plan de acción.
En éste se establecieron las actividades que se iban a realizar, los plazos de su ejecución, los responsables, los
recursos con los que contábamos, e indicadores para comprobar la evolución y seguimiento del proceso iniciado3,4.
(Tabla 2).
Tabla 2. Plan de acción.
ESTABLECER COMISIONES
Actividades
Calendario: Noviembre y diciembre de 2011.
•
Informar al EAP.
Responsabilidad: Nombramiento de un responsable por cada comisión.
•
Identificar comisiones.
Recursos: Actas firmadas; Contrato programa; Información curso calidad 2011.
•
Elección libre de
la comisión en
la que cada cual
quiere participar.
Indicadores: Nº total de comisiones formadas.
DOCUMENTO DE RESPONSABILIDAD
Actividades
Calendario: Diciembre 2011 - Febrero 2012.
Crear un documento especificando las
actividades y responsabilidades de cada
comisión.
Responsabilidad: Responsable y miembros de cada comisión.
Recursos: Actas firmadas.
Indicadores: Tener un documento con responsabilidades y actividades (si/no).
INFORMACIÓN DE ACTIVIDADES REALIZADAS
Actividades
Calendario: Durante todo el año 2012.
Comunicar al equipo
las actividades realizadas en cada comisión con sesiones
informativas trimestrales.
Responsabilidad: Responsable y miembros de cada comisión.
Recursos: Sala; Biblioteca; Utilización de mensajes; Audio-visuales; Acta de docencia; Lista
de asistencia.
Indicadores: Nº sesiones realizadas por cada comisión al año (Objetivo: 4 al año).
EVALUACIÓN CONTINUADA
4
16
Actividades
Calendario: Durante todo el 2012.
Reuniones trimestrales entre cada
comisión y el Director
del centro.
Responsabilidad: Director del Centro de salud Juncal.
Recursos: Inherentes al cargo.
Indicadores: Nº de reuniones de cada comisión con el Director del Centro al año (Objetivo: 4 al año).
EXPERIENCIA
MEJORA EN LA IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN DE LOS....
Instauradas las acciones correctivas del plan de mejora, sólo quedaba evaluar el proceso y analizar los resultados.
Optamos por utilizar indicadores asociados a magnitudes tales como estructura, proceso y resultado1,3,4. Su medición, nos permitió determinar la eficacia del plan diseñado y verificar el cumplimiento de los objetivos establecidos.
En la tabla 3, presentamos los resultados obtenidos y las diferentes actividades que cada comisión realizó a lo largo
del año 2012.
Tabla 3. Resultados obtenidos
Nº de participantes
en cada comisión.
Nº de sesiones impartidas por cada una de
las comisiones en el equipo.
Nº de reuniones de cada comisión con el
Director del Centro.
1 responsable y 6 colaboradores en cada
comisión.
4 sesiones /año.
4 reuniones/año.
Cumplimiento: 75%.
Cumplimiento: 80%.
Cumplimiento:100%.
Nº total de comisiones formadas.
Crear un documento especificando las actividades y responsabilidades de cada una de las comisiones (si/no).
Crear y formalizar las comisiones necesarias en nuestro
Centro de Salud.
Elaboración de tantos documentos como comisiones formadas.
Total: 10 comisiones formadas.
Cumplimiento:100%.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN CADA UNA DE LAS COMISIONES
Implicación de las comisiones. Realización de actividades que mejoraran el cumplimiento de los objetivos del centro de
salud.
DOCENCIA: 80 horas de sesiones acreditas con 14 créditos. 75% de sesiones de reversión.
POLIMEDICADO: Visitas a residencias. Control y supervisión de la medicación.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD: Taller de escuela de espalda, taller de diabetes, taller de lactancia materna, taller de
riesgo cardiovascular.
CALIDAD: Proyecto de mejora en comisiones, proyecto de carro de parada (Comunicación oral en la V jornada de Seguridad del paciente en AP 2012. Comunicación oral en SEMAP 2012), proyecto de custodia de recetas del centro.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Sesiones de lavado de manos. Revisiones mensuales del carro de parada.
RESIDENCIAS: Disminución del gasto en material fungible y apósitos un 30%. Circuitos de anticoagulación oral y analíticas. Circuito de recetas en prescripciones crónicas y agudas.
CARTERA DE SERVICIOS: Proyecto de mejora en la seguridad del paciente diabético mediante intervención de enfermería en AP.
PROGRAMA APMADRID: Circuito de incidencias.
FARMACIA: Sesiones de reversión de protocolos de tratamiento en distintas patologías. Seguimiento de indicadores de
prescripción durante el año 2012.
GESTIÓN Y ALMACEN: Circuito de canalización de peticiones de los distintos tipos de material
17
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
Elaborar y establecer un plan de mejora continua, es
una oportunidad y una gran inversión a largo plazo
porque beneficia el mejor funcionamiento de cualquier organización.
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desarrollar proyectos de calidad. Madrid: comunidad de Madrid, Dirección Técnica de Procesos y Calidad Distrito Este. [acceso 6 mayo 2013]. Disponible https://saluda.salud.madrid.org/
atencionprimaria/Paginas/sesionesformativascalidad.aspx
En nuestro Centro de salud ha sido de gran utilidad
para mejorar la gestión organizativa de las actividades,
que de manera interna y como equipo desarrollamos
diariamente. Repercutiendo también satisfactoriamente a nuestra actividad asistencial diaria en beneficio de los usuarios que optan por solicitar nuestros
servicios.
2.
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de la calidad y Diseño de organizaciones. Teoría y estudio de
casos. Madrid: Prentic Hall.
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Dirección técnica de procesos de calidad Distrito Este. [acceso
6 Mayo 2013]. Disponible en: https://saluda.salud.madrid.org/
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responsabilidades, implicación de los profesionales y organización del centro. Documento guía. Madrid: Comunidad de
Madrid, Consejería de Sanidad; 2011. [acceso 5 Mayo 2013].
Disponible en: https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/Paginas/contratoprograma.aspx
Podemos concluir de manera general, que los resultados obtenidos a lo largo de 2012 han sido satisfactorios puesto que:
•Se ha conseguido la participación de todos los
miembros del equipo dado que todos forman parte de una o más comisiones.
•Se ha logrado identificar las comisiones necesarias en nuestro centro de salud.
•Se han establecido y especificado las actividades y
responsabilidades que abordan cada una de ellas.
•Ha aumentado el número de actividades realizadas por cada una de ellas e incluso con su evaluación periódica se han conseguido ver nuevos
aspectos de mejora.
Todo ello ha hecho mejorar la implicación y participación de los responsables e integrantes de cada comisión en el seguimiento y cumplimiento de los objetivos
del centro.
Actualmente el proyecto sigue en marcha con una
participación del 100%. Además en enero de 2013,
se creó una nueva comisión de pediatría, dadas las
necesidades de nuestra población.
4
18
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
6. Comunidad de Madrid. Plan de mejora de la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid 2006-2009. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; Febrero 20022009. [acceso 5 Mayo 2013].Disponible en: http://www.
madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=applic
ation%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blob
headername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DPl
an+Mejora+Atencion+Primaria+2006.pdf&blobheadervalue2=l
anguage%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtabl
e=MungoBlobs&blobwhere=1220370012813&ssbinary=true
AGRADECIMIENTOS:
Agradecemos la colaboración de la Dirección Técnica
de Procesos y Calidad de la Dirección Asistencial Este
de la Comunidad de Madrid, por su ayuda desde el
inicio en nuestro proyecto.
SALIR DEL CENTRO
CAMINANDO POR LA CAÑADA
■ Flores Preciado E.M.1, Agudo Polo S.2
(1) Médico de Familia, (2) Due del EIPE. C.S. Ensanche de Vallecas.
Cuando me propusieron trabajar en el EIPE (Equipo de
Intervención con Población Excluida), dudé y dudé...
Me convenció el entusiasmo que la Dra. Beatriz Aragón me contagió para embarcarme en esta aventura:
salir de la consulta, minimizar las tareas burocráticas y
retomar el cuerpo a cuerpo con la Medicina.
Tras el primer impacto que causa conocer en directo
la Cañada Real Galiana, rápidamente te das cuenta de
que no puedes trabajar como en un Centro de Salud
con la población, pues las dificultades se multiplican:
- La “multiculturalidad”, que pasa desde el gitano
rumano, el rumano no gitano, el marroquí, el gitano
español, el payo que cayó allí por devenires de la vida
y por la propia “incultura” y analfabetismo que reinan
en la Cañada.
- La “invisibilidad”, pues es un mundo en el que
al extraño le ponen mil barreras y trabas, y gracias
a Santiago, mi increíble compañero de fatigas, el enfermero al que yo acompaño, he podido ir abriendo
puertas y estableciendo una relación de confianza con
mis nuevos pacientes.
- La “inmediatez”, ya que allí se trabaja al vuelo, no
hay tiempo que perder. Lo que hoy no hagas, es posible que no se consiga después: las vacunaciones, el
consejo y tratamiento anticonceptivo… nunca deben
esperar a mañana.
- La “captación”, porque trabajando en la exclusión
social, tienes que ser pro-activo, no puedes esperar a
que se acerquen a ti, no hay cita previa y debes generar tu propia demanda en función de las necesidades
de salud que vayas percibiendo.
Llevo 15 años ejerciendo cómo médico de familia y
ahora es cuando estoy empezando a comprender lo
que significa el trabajo comunitario.
El día a día en la Cañada, es como un espectáculo de
magia para todos los públicos, de 0 a 100 años. La población que se atiende va desde el recién nacido hasta
la bisabuela de la familia. Al igual que los magos, lo
que se necesita son las manos y una gran dosis de
ilusión, así como saber emplear las palabras mágicas
para poder atraer al público. En una mañana podemos visitar varios escenarios y sin cambiar de atrezzo.
Empezamos visitando la parcela 20 posterior, donde
viven principalmente gitanos rumanos en containers,
y allí tropezamos con una gestante casi a término de
etnia española que acaba de salir de la cárcel. Nos
confiesa que es VIH+ y consumidora de tóxicos (cocaína).
Durante su estancia carcelaria, comenta, ha estado en
seguimiento y tratamiento con retrovirales, pero al salir
se ha quedado sin medicación. Después de pensar
qué alternativas le podemos ofrecer, decidimos sobre
la marcha hacerle una analítica, pues no siempre lo
que nos cuentan coincide con la realidad.
Cuando hacemos extracciones somos nosotros mismos los que llevamos las muestras al hospital de
referencia, el Infanta Leonor, donde tenemos buena
relación y mucha comunicación con los distintos especialistas y los trabajadores sociales.
Desde allí, nuevo cambio de escena. Nos dirigimos
a la Cañada de Rivas; vamos a visitar a una paciente
inmovilizada, que habitualmente vive en otra zona de
la Cañada Real y cuyo cuidador principal es un joven
argelino que durante años ha sido su empleado. Ellos
son Elisa y Mohamed; ella, tras sufrir ictus de repetición, es dependiente para todas las actividades de la
vida diaria, y él es un hombre entregado a su cuidado,
es su ángel. Durante dos semanas, Mohamed va a
estar fuera del país y ha dejado encargándose de Elisa
a una amiga de ella.
Al llegar nosotros el panorama es desolador. Es el
quinto día que Mohamed está ausente y Elisa ha empeorado a la velocidad de la luz. Se negó a comer y
a beber, su cuidadora se vio sobrepasada y nos la
encontramos febril, con una probable neumonía por
aspiración, gran dificultad respiratoria, importantes
signos de deshidratación y sus úlceras por decúbito,
que llevaban una evolución maravillosa, necróticas y
19
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
multiplicadas por tres. La decisión es rápida: solicitamos una ambulancia para trasladarla a Urgencias
y, mientras esperamos y hacemos lo posible para aumentar su saturación de oxígeno y bienestar, se nos
rompe el corazón pensando en su ángel.
La función sigue; esta vez el telón se abre en “El Gallinero”, poblado chabolista de gitanos rumanos que
se encuentra a la entrada de la Cañada, como dicen
los voluntarios que trabajan allí “a 14 km de la Puerta
del Sol”. En el Gallinero viven unas 90 familias y se
calcula que son unos 700 habitantes, la mayoría menores de edad y adultos jóvenes. El objetivo prioritario
se centra en la planificación familiar, el seguimiento
de embarazos y la salud infantil.
Todavía no he mencionado que nuestro lugar de trabajo es una furgoneta a modo de consulta móvil y donde tenemos todo el material necesario, al igual que en
un Centro de Salud. Algunos días hemos podido contar unas veinte personas dentro, y aún así, rodeados
de un caos absoluto, creo que les damos la atención
más pura de la Medicina Familiar y Comunitaria, la
esencia de la Atención Primaría integral, integrada y
cubriendo la esfera bio-psico-social.
Al llegar, empiezan a acercarse las jóvenes madres
adolescentes con sus bebés y comienzan a fluir sentimientos ambivalentes: de alegría, por abrir historia a
un recién nacido, al que llaman Al Capone, y de frustración, al diagnosticar el tercer embarazo una niña
de 15 años.
En este trasiego nos encontramos con Jorge, gran
prematuro que ya tiene 8 meses y que después de
haber sido dado de alta tras una bacteriemia por shigella, continua con fiebre. Nueva decisión rápida: le
4
20
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
llevamos al hospital para ser reevaluado. Aunque no
somos ambulancieros, el sentido común impera, pues
su madre no tiene otra forma de ir si no les trasladamos nosotros, porque no tiene dinero para pagarse un
medio de transporte (que son mínimos por la zona),
no tiene quien le lleve y tiene 17 años y otros dos niños
a su cargo.
En el servicio de Urgencias del hospital dejamos a Jorge y su madre en manos de los pediatras y vamos a
preguntar por Elisa, que ya está estabilizada hemodinámicamente, con la sueroterapia a tres bandas y la
piel sonrosada.
Y, chan-tata-chaaan, el día se acaba, bajamos el telón... Los magos se retiran, pero lo que perdura es
la ilusión por continuar haciendo medicina, trabajo
social o servicio de transporte, la ilusión por intentar
ser más humano y mejor profesional, la ilusión por seguir aprendiendo de los pacientes y sus vidas, de los
trabajadores y voluntarios que se dedican en cuerpo
y alma a esta “población excluida”, de los rotantes
(residentes y estudiantes de Medicina, residentes de
Enfermería) que nos acompañan muchos días y derrochan entusiasmo.
Llevo dos años trabajando en la Cañada Real Galiana,
sector 6, y mi aventura se acaba ya. Vuelvo a mi consulta en el Centro de Salud del Ensanche de Vallecas,
vuelvo a la burocracia, al orden, a las listas de pacientes en papel. Tengo que confesar que, en los años que
llevo ejerciendo como médico, alguna vez he perdido
el norte, pero como me dijeron una vez, “para buscar
el norte, hay que tener sur”, y gracias al EIPE lo he
encontrado y he podido caminar por la Cañada, donde
hay tantas historias como personas.
CASOS CLÍNICOS
1.- RECORDANDO LA ENFERMEDAD DE MONDOR
■ López Reyna A.I.1, Aguilera Linde MC.2
(1)Médico residente de 4º año de MFyC. (2) Especialista en MFyC.
CS Ciudad de los Periodistas. UDM de Atención familiar y comunitaria Norte de Madrid.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Mondor o trombosis superficial de
la vena mamaria es una patología poco frecuente y
muchas veces infradiagnosticada en las consultas de
atención primaria e incluso en la de los especialistas,
ya que su diagnostico en eminentemente clínico y su
tratamiento se puede realizar sin necesidad de derivar
al paciente. Su importancia radica en su asociación
con el cáncer de mama que puede variar entre el 4 y
12%, también se asocia a cirugía de mama, traumatismo previo o esfuerzo físico. Aunque en general su
etiología es desconocida.
y visible a la elevación del brazo, en la región lateral
externa de la mama derecha que se extiende hasta el
flanco ipsilateral, de aproximadamente 12 cm x 0,4
mm de diámetro (Figura 1); doloroso a la palpación,
sin otros signos de flogosis, no se palpa otras masas
ni adenopatías, auscultación cardiaca y torácica sin
alteraciones.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 33 años de
edad, española, con Hepatitis crónica por virus C
(genotipo 1B) sin tratamiento activo en el momento
actual, como único antecedente patológico relevante,
Sin alergias medicamentosas conocidas, no consume
alcohol ni tabaco. Madre con Virus C en tratamiento.
Acude a la consulta de su médico de atención primaria por presentar dolor en región lateral externa de la
mama derecha que se irradia hacia la región costal y
lateral del tórax, que mejora parcialmente con analgesia, de 14 días de evolución. Desde hace unos días
nota cordón palpable y doloroso en región lateral de
la mama derecha. No ha presentado infecciones previas, fiebre ni otra sintomatología. Una semana antes
había ido a su ginecólogo habitual quien le dice que es
probable que se deba a una patología osteomuscular
y le indica analgesia.
Al ampliar la anamnesis para encontrar posibles causas, la paciente niega traumatismos o procedimientos
clínicos previos, pero si nos cuenta esfuerzo físico realizado días previos (había estado limpiando la cocina
de manera enérgica).
En la exploración física nos encontramos con una
paciente con buen estado general, afebril, con una
movilización de miembros superiores, cuello y tronco conservadas, y en la exploración de la mama se
aprecio un cordón indurado perfectamente palpable
Figura 1. Cordón palpable, visible a la elevación del brazo.
Se diagnostica clínicamente Enfermedad de Mondor,
que se confirmó por ecografía donde se muestra una
estructura tubular con imagen hiperecoica en su interior, y con ausencia de flujo por eco Doppler (Figura
2). Dada la edad de la paciente se solicitó sólo ecografía mamaria siendo ésta normal. Se le explica a la paciente la benignidad del cuadro clínico que presenta
tratándosele de modo sintomático con antiinflamatorios no esteroideos.
Figura 2a. Estructura tubular de 1,5mm con imagen hiperecoica
en su interior compatible con vena trombosada.
21
MÉDICOS DE FAMILIA
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esfuerzo físico excesivo y más comúnmente pos cirugía de mama (sobre todo aumento de mama), e incluso cáncer de mama6,9.
Figura 2b. Ausencia de flujo en el Eco Doplpler.
Su diagnóstico es clínico, debiendo hacer el diagnóstico diferencial con un conducto galactóforo inflamado pero a diferencia de éste, la tromboflebitis en más
superficial y no termina en la areola. El despistaje de
una lesión maligna subyacente se realiza mediante
ecografía o mamografía según la edad de la paciente y
factores de riesgo asociados. No es necesario solicitar
estudio analítico de coagulación por su baja asociación con este tipo de trastornos.
Tras cuatro semanas la paciente ha mejorado su sintomatología y el cordón fibroso fue disminuyendo de
tamaño, sin complicaciones en controles posteriores.
El tratamiento es sintomático, recomendándose analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos7,8.
DISCUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
La enfermedad de Mondor o trombosis superficial
de la mama, es, aunque infrecuente, una importante
enfermedad digna de recordar debido a su alta asociación con el cáncer de mama (hasta 12,7%)1. Fue
descrita por primera vez en 1939 por el francés Henri
Mondor2 aunque ya se mencionaba su existencia por
Fagge3 en 1869.
Es en 1976 cuando se presento el primer caso documentado en España; incluso en la actualidad la tasa
de incidencia es muy baja (0.5 – 0.9%) sin embargo
creemos que esto puede ser debido al desconocimiento del facultativo quien muchas veces al no tenerlo en cuenta no lo diagnostica. Ocurre en un 75%
de las veces en el sexo femenino y 25% en el sexo
masculino, con una edad media de 45 años4.
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición súbita de dolor en la región mamaria, costal y torácica
adyacente y posteriormente la aparición de un cordón
fibroso, palpable y doloroso, sin signos inflamatorios lo
que la diferencia del resto de trombosis superficiales.
Aparece mayormente en las venas superficiales del
tórax, vena torácica lateral o toracoepigástrica. Es benigna y autolimitada, y suele resolverse espontáneamente entre 2 y 10 semanas5.
Su etiología es desconocida aunque se ha visto asociación a traumatismos locales, picadura de insectos,
4
22
1.
Catania S, Zurrida S, Veronesi P, Galimberti V, Bono A, Pluchinotta A. Mondor’s disease and breast cancer. Cancer. 1992 May
1;69(9)::2267-70.
2.
Mondor H. Tronculite sous-cutané subaigue de la paroi thoracique antero-laterale. Mem Acad Chir (Paris) 1939;65:1271–
1278
3. Faage CH. Remarks on certain cutaneous affections. Guys
Hosp Rep. 1869;15: 295 -302.
4.
Moreno Fernandez JC, Saez Pozo B. Tomboflebitis de la vena
toráxica lateral del tórax: Enfermedad de Mondor. Rev Val Med
Fam 2008; 12(1):25-7. web: http://www.revistafml.es/upload/
ficheros/noticias/200907/09practicaclinica2.pdf
5.
Garza Montemayo ML; Putz Botello MD; Garza García NL. Enfermedad de Mondor de la mama: Hallazgos por mamografía y
ultrasonido. Avances 2011;23(8): 14-17.
6.
González Romero EA, Falcón Morales F. Enfermedad de Mondor. A propósito de un caso. MEDIFAM 2002; 12: 352-3
7.
Pugh Carla M, DeWitty Robert L. Mondor´s Disease. J Natl Med
Assoc 1996;96:359-63.
8. Mahesh K. Shetty1,2Alfred B. Watson2Mondor’s Disease of
the Breast: Sonographic and Mammographic Findings AJR
2001;177(4): 893-896.
9. Adenike A, Oluniyi A. Mondor’s disease: classical imaging
findings in the breast. BMJ Case Reports August 19, 2011
2011:bcr0720114521.
CASOS CLÍNICOS
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
■ Gómez Paredes L.1, Catena Rallo P.1, Cruz Arnés M.1, Mombiela Muruzabal MT.1, Rubio Moreno A.2, Lucena Cabral L.3
(1)Especialista en MFyC. C.S. Monterrozas (Las Rozas), (2)Especialista en MFyC C.S. el Abajón (Las Rozas),
(3)Especialistas en MFyC C.S. Torrelodones (Torrelodones). Dirección asistencial Noroeste. SERMAS. Comunidad de Madrid.
INTRODUCCIÓN
No realizó profilaxis antimalárica y refiere correcta vacunación.
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la
vesícula biliar relacionada en el 90-95% de los casos
con la presencia de cálculos biliares o barro biliar,
que no se objetivan en un 5-10% de casos (colecistitis alitiásica).
En la exploración física se evidencia dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho y epigastrio,
con Murphy +.
En esta forma de presentación menos habitual intervienen mecanismos de inflamación complejos que
provocan retención de bilis, isquemia de la vesícula
o ambas.
Se realiza ecografía abdominal en el centro de salud
donde se objetiva engrosamiento de pared vesicular
(4,8-5,3 mm) con captación doppler, Murphy ecográfico positivo, sin objetivarse litiasis. Con estos hallazgos se deriva a las urgencias del hospital para descartar colecistitis aguda alitiásica.
Aparece frecuentemente en pacientes hospitalizados
con enfermedad grave (politraumatizados, grandes
quemados, casos de sepsis, shock, fallo multiorgánico
o tras intervenciones de cirugía mayor), describiéndose ocasionalmente en pacientes con nutrición parenteral o ayuno prolongado.
Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para evitar la elevada morbimortalidad asociada
a complicaciones1,2 (más frecuentes y precoces que
en la forma litiásica: el 63% evolucionan a la forma
gangrenosa, el 15% a perforación de la vesícula y el
40% a muerte1,3).
La ecografía abdominal es la prueba de imagen de
elección ante la sospecha de colecistitis aguda4, 5,6.
CASO CLÍNICO
Mujer de 24 años, sin antecedentes relevantes salvo estancia reciente en Guinea durante dos meses
hasta hace ocho días, acude de Urgencias al centro
de salud por presentar desde hace 24 horas epigastralgia mal definida de intensidad creciente irradiada a espalda, que relaciona con carga dorsal,
asociando desde hace 12 horas sensación distérmica sin fiebre termometrada y anorexia, no nauseas,
vómitos, diarrea, rectorragia, melenas, dolor torácico, disnea, palpitaciones ni clínica de insuficiencia
cardiaca.
En urgencias hospitalarias repiten ecografía abdominal donde se confirma marcado engrosamiento difuso
de la pared de la vesícula biliar (de casi 1cm), apariencia trabeculada y aumento de la vascularización
sin litiasis, con Murphy ecográfico positivo. Hígado de
tamaño en el límite alto de la normalidad. Estos hallazgos obligan a descartar primero una colecistitis aguda
alitiásica, pareciendo menos probable que sean reactivos a una hepatopatía.
Se ingresó con el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica y se instauró antibioterapia intravenosa. Se solicitó analítica de control donde destacaba neutropenia
y anemia con déficit de vitamina B12 y ácido fólico.
Las serologías para hepatitis A, B, C, VIH, CMV,
Rubeola, Coxiella burnetti, Yersinia, Sarampión, Cosackie fueron negativas, para Salmonella resultó dudosamente positiva.
El diagnóstico final fue colecistitis aguda alitiásica,
neutropenia y anemia de probable origen carencial
con desnutrición calórica leve.
Actualmente la paciente continúa revisión en el Servicio de Aparato Digestivo y Hematología.
23
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
DISCUSIÓN
La ecografía constituye la técnica diagnóstica de elección en cuadros de dolor abdominal agudo localizados en
hipocondrio derecho y epigastrio en los que se sospeche colecistitis aguda (Figura 1)6.
DOLOR DE HIPOCONDRIO DERECHO TIPO CÓLICO
CORTA EVOLUCIÓN
SIN FIEBRE
SIN LEUCOCITOSIS
EVOLUCIÓN PROLONGADA
FIEBRE
MURPHY + Y/O LEUCOCITOSIS
CÓLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
ANALGÉSICOS
AINES
ECOGRAFÍA
PROGRAMADA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL URGENTE
LITIASIS CON EDEMA DE PARED DE
VESÍCULA BILIAR
Ó MURPHY ECOGRÁFICO
LITIASIS SIN EDEMA DE PARED
Ó MURPHY ECOGRÁFICO
COLECISTITIS
AGUDA LITIÁSICA
COLECISTOGRAFÍA
+
EDEMA DE PARED
Y MURPHY ECOGRÁFICO POSITIVO
SIN LITIASIS
OTRAS CAUSAS
COLECISTOGRAFÍA
+
OTRAS CAUSAS
COLECISTITIS
AGUDA ALITIÁSICA
OTRAS CAUSAS
FIGURA 1. Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.
Este procedimiento se caracteriza por ser económico,
rápido, eficaz e inocuo ya que no utiliza radiaciones ionizantes, ofrece imágenes de alta resolución y óptima calidad, puede repetirse las veces que se considere necesario sin complicaciones6, razón por la cual resulta una
prueba idónea para practicarse en Atención Primaria.
Esta técnica distingue el origen litiásico del no litiásico
en el caso de patología de vesícula biliar. Constituye la
prueba más sensible para la detección de cálculos en
la vesícula (90-95%)6, con un valor predictivo positivo del 92-95% en presencia de los signos ecográficos
sugestivos: vesícula distendida mayor de 4.5 cm en
4
24
el diámetro transverso, pared engrosada mayor de 3
mm, líquido perivesicular, presencia de cálculos y el
signo de Murphy ecográfico (dolor a la presión de la
sonda de ultrasonografía en el cuadrante superior derecho del abdomen, este signo tiene una sensibilidad
diagnóstica hasta del 92% de colecistitis aguda)7.
Los criterios ecográficos para la forma alitiásica son:
distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la
pared vesicular (> 3,5 mm) con signo de Murphy ecográfico positivo, sin sombra acústica o barro biliar. En
nuestro caso clínico la ecografía realizada en Atención
Primaria objetivó una pared vesicular de 5,3 mm sin
sombra acústica posterior y con un signo de Murphy
ecográfico positivo, sospechándose colecistitis aguda
alitiásica (Imagen 1y 2).
CASOS CLÍNICOS
2.- COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA
El ayuno explicaría, además, el déficit vitamínico y de
ácido fólico, la ferropenia, la anemia y la neutropenia.
CONCLUSIÓN
Nos gustaría destacar que la disponibilidad de ecógrafos en los centros de salud optimiza el rendimiento
diagnóstico de los médicos de Atención Primaria en
patologías tan habituales y de diagnóstico diferencial
complejo como el dolor abdominal.
BIBLIOGRAFÍA
Imagen 1: Engrosamiento de pared vesicular.
Se observa pared de la vesícula biliar aumentada de
tamaño: 5,3 mm, sin imágenes con sombra acústica
posterior todo ello compatible con colecistitis aguda
alitiásica.
Imagen 2: Captación de Doppler.
1.
Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(2):343-57.
2.
Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(1):15-22.
3.
Julka K, Ko CW. Infectious diseases and the gallbladder. Infect
Dis Clin North Am. 2010;24(4):885-98, vii-viii.
4.
O’Connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR Am J
Roentgenol. 2011;196(4):W367-74.
5.
Shakespear JS, Shaaban AM, Rezvani M. CT findings of acute cholecystitis and its complications.AJR Am J Roentgenol.
2010;194(6):1523-9.
6.
Acosta M, Cisneros Domínguez CM, Bolaños Vaillant S, Dosouto
Infante V, Rosales Fargié Y. Parámetros ecográficos específicos
de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda. MEDISAN 2011; 15(8):1091-1097.
7.
Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants.2005;15(3):329-38.
8.
García Fernández JL, Moreno Balsalobrea R,Risco Rojas R, Fernández Jiménez M, Gamallo Amata C. Coleperitoneo secundario a colecistitis aguda alitiásica en el contexto de infección por
virus Coxsackie. Ci r Esp. 2011; 89(4): 250–260.
9.
Arcana R, Frisancho O. Pancreatitis y colecistitis alitiásica agudas asociadas a Hepatitis Viral A. Rev. Gastroenterol. Perú;
2011; 31-2: 178-182.
Los casos aislados de colecistitis aguda alitiásica en
pacientes jóvenes y sanos suelen ser el debut de una
enfermedad sistémica como una conectivopatía o una
diabetes, o bien ser secundarios a una infección aguda por virus como citomegalovirus, virus de hepatitis o
virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie8.
También se ha descrito asociada la infección por Salmonella typhii9.
En el caso que presentamos todas las serologías solicitadas fueron negativas para infecciones agudas, con
un dudoso positivo para Salmonella a títulos bajos.
Se han descrito casos asociados a ayuno prolongado,
siendo esta la explicación más plausible en nuestra
paciente por el antecedente epidemiológico de una
estancia larga en Guinea, donde había realizado una
dieta hipocalórica y a base de hidratos de carbono.
25
CASOS CLÍNICOS
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN
DE MIELOFIBROSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA
■ Rubio Moreno A.¹, Vicente López O.¹, Lucena Cabral L.²,
Valero Tellería B.³, Gómez Paredes L.4, Pineda Pérez S.5
(1)Especialista en MFyC C.S. El Abajón, Las Rozas, (2)Especialista en MFyC C.S.Torrelodones
(3)Especialista en MFyC C.S Cerro del Aire, Majadahonda, (4)Especialista en MFyC C.S Monterrozas,
(5)Especialista en MFyC C.S Valle de la Oliva, Majadahonda.
PALABRAS CLAVE: Primary myelofibrosis, osteosclerosis, anemia, abdominal cavity.
RESUMEN
La Mielofibrosis es una enfermedad hematológica rara
caracterizada por la proliferación clonal y fibrosis de
médula ósea, frecuente entre los 50-70 años, siendo
su causa desconocida.
El curso de esta enfermedad es insidioso, siendo la supervivencia de 10 años. El diagnóstico se realiza con
análisis de sangre periférica y biopsia de médula ósea.
El tratamiento es paliativo con quimioterápicos. Presentamos un caso clínico de una paciente que acudió
a consulta de Atención Primaria con abdomen agudo, fue diagnosticada de mielofibrosis y revisamos las
características clínicas, diagnosticas y terapéuticas de
esta enfermedad. Consideramos de interés el caso por
su infrecuencia.
INTRODUCCIÓN
La mielofibrosis idiopática es una enfermedad hematológica rara, caracterizada por fibrosis de la médula
ósea, esplenomegalia y anemia con hematíes en forma de lágrima².
La mielofibrosis puede ser primaria o secundaria a
enfermedades hematológicas como linfoma, leucemia
aguda, leucemia de células peludas, leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica, enfermedad de
Hodgkin, carcinoma metastásico de médula ósea, policitemia vera, mieloma múltiple; o secundaria a otras
enfermedades como infecciones, lupus eritematoso
sistémico, exposición al dióxido de torio, osteodistrofia
renal, tuberculosis, enfermedad de Paget y enfermedad de Gaucher12 .
La frecuencia de la mielofibrosis se estima una de
2/100.000 individuos, siendo más frecuente entre
los 50 y los 70 años. Se desconoce la causa de la
enfermedad2 y 4.
4
26
El comienzo de la enfermedad es insidioso, el paciente está con frecuencia asintomático, y el diagnóstico
se hace mediante un examen rutinario en el que aparecen alteraciones sanguíneas o esplenomegalia3 y 7; si
bien en casos más avanzados aparece malestar general, pérdida de peso, hepatomegalia en el 50% de los
casos y síntomas atribuibles a la esplenomegalia. La
supervivencia media es de 10 años desde el comienzo
de la enfermedad1 y 3.
CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años sin antecedentes de interés que
acude al Centro de Salud, de manera urgente, por
presentar cuadro de 5 horas de evolución de mal estado general, dolor abdominal continuo en flanco izquierdo de inicio súbito que mejora parcialmente con
la bipedestación.
No refiere alteraciones del transito intestinal ni síndrome miccional. La última deposición ha sido hoy por
la mañana de características normales. No nauseas
ni vómitos. No metrorragias. Afebril. No antecedente traumático abdominal. No perdida ni ganancia de
peso en los últimos meses. No refiere dolor torácico,
disnea ni clínica respiratoria de ningún tipo. No ha
realizado viajes.
A su llegada, la paciente impresiona de gravedad,
adoptando posición antiálgica con semiflexión de la
cadera y con la mano puesta en flanco izquierdo sin
poder sentarse en la silla por intensificación del dolor.
En la exploración física la paciente está consciente y orientada, sudorosa, pero estable hemodinámicamente con TA 160/80 mm Hg. eupneica. Normal
coloración de piel y mucosas. No adenopatías laterocervicales, supraclaviculares ni axilares. Auscultación
pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos
patológicos sobreañadidos. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos ni extratonos.
Exploración de abdomen dificultada por el dolor. Se
escucha ruidos hidroaéreos presentes. El abdomen
CASOS CLÍNICOS
3.- ABDOMEN AGUDO COMO PRIMERA....
está blando, depresible, doloroso a nivel de hipocondrio y flanco izquierdo, donde se palpa efecto masa
que ocupa todo hemiabdomen izquierdo y llega hasta
línea media de pelvis, con matidez en dicha zona y
que impresiona de esplenomegalia gigante. Se palpa
hepatomegalia a 3 cm de reborde costal derecho.
•
Leucocitos 9.72 x10E3/microL, Neutrófilos 7.83
10E3/microL, Linfocitos 0.93 10E3/microL, Monocitos 0.66 10E3/microL, Eosinófilos 0.08 10E3/
microL, Basófilos 0.22 10E3/microL, Neutrófilos % 80.50 %, Linfocitos % 9.60 %, Monocitos
% 6.80 %, Eosinófilos % 0.80 % , Basófilos %
2.30 %, Gran Inmaduros 6.70 %. Hematíes 3.43
10E6/microL, Hemoglobina 9.40 g/dL, Hematocrito 29.60 %, V.C.M 86.30 fL, H.C.M 27.40
pg, C.H.C.M 31.80 g/dL, ADE- (SD) 61.00 fL,
ERITROBLASTOS 0.11 10E3/microl, Plaquetas
262.00 10E3/microL.
•
FORMULA LEUCOCITARIA MANUAL Segmentados. 74% (6.51x10e3/microL), Linfocitos. 12% (1.05x10e3/microL), Monocitos 2% (0.17x10e3/microL), Eosinófilos 0%
(0.00x10e3/microL), Basófilos. 0% (0.00x10e3/
microL), Cayados. 8% (0.70x10e3/microL), Metamielocitos 2% (0.17x10e3/microL), Mielocitos. 2% (0.17x10e3/microL), Promielocitos 0%
(0.00x10e3/microL), Blastos 0% (0.00x10e3/
microL), Eritroblastos 3 fuera de contaje /100
Leuc. Revisión manual de frotis Frecuentes dacriocitos. Aislados eritroblastos.
•
Bioquímica. Glucosa 117 mg/dl, Urea 62 mg/dl,
Creatinina 1.0 mg/dl, Ac. Urico 9.5 mg/dl, Colesterol 86 mg/dl, Colesterol-HDL 24 mg/dl, Colesterol LDL 39 mg/dl, Triglicéridos 116 mg/dl.
Proteínas totales 8.2 g/dl, Albúmina 3.9 g/dl, Bilirrubina total 0.6 mg/dl, LDH 1100 U/L, ALT (GPT)
17 U/L, AST (GOT ) 20 U/L, Fosfatasa alcalina 82
U/L (35.0 - 104.0), gamma-Glutamiltransferasa
59 U/L, Calcio 8.6 mg/dl, Fósforo 4.7 mg/dl, Sodio 139 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Cloruro 114
mmol/L, Magnesio 1.02 mmol/L, Hierro 61 µg/dl,
Ferritina 75 ng/ml, Transferrina 192 mg/dl, Saturación de Transferrina 22 %, Vitamina B12 738
pg/mL, Ac. Fólico 4.5 ng/mL.
•
Serología. VHB (HBs Ag Negativo. HBc total Positivo. HBe Ac Negativo. HBs Ac <3.10 mUI/ml
(Negativo). HBc IgM Ac Negativo. Resto de serologías negativas, incluyendo (VIH, VHC, Toxoplasmosis, Brucela, CMV, Coxiella Burneti, leishmania, hidatidosis).
Se observa ligera circulación colateral superficial en hemiabdomen derecho. Miembros inferiores sin edemas,
con pulsos pedios presentes. No adenopatías inguinales.
Dada la importante afectación de la paciente, y la sospecha clínica de esplenomegalia gigante como causa
del dolor, realizamos ecografía abdominal en el Centro
de Salud (imagen 1).
En la ecografía se observa: hígado de morfología normal, ligeramente aumentado de tamaño con un eje
longitudinal de 18 cm, homogéneo y sin que se detecten lesiones focales. Vena porta y suprahepáticas
permeables y de calibre normal.
Se confirma esplenomegalia gigante de al menos 24
cm que traspasaba línea media, homogénea y sin lesiones ocupantes de espacio. No se detecta circulación colateral en hilio esplénico. Vesícula, vías biliares, páncreas y ambos riñones sin alteraciones. No se
detectan masas ni colecciones líquidas ni ascitis en
abdomen ni zona pélvica.
Ecografía abdominal (imagen 1).
Se canalizó vía periférica, se inició tratamiento analgésico intravenoso y se derivó en ambulancia al hospital
de referencia para estudio de esplenomegalia gigante
sintomática.
Es ingresada en Servicio de Medicina Interna con interconsultas a Hematología realizando las siguientes
pruebas complementarias:
- Radiografía de abdomen con esplenomegalia, el resto sin hallazgos de interés.
- TAC abdominal. Confirma esplenomegalia gigante
con un eje longitudinal de 28 cm. Resto sin hallazgos
patológicos (imagen 2).
- Analítica de sangre con fórmula leucocitaria: con
anemia normocítica/normocrómica, cuadro leucoeritroblástico, mielemia y frecuentes dacriocitos, plaquetopenia y patrón de colestasis.
27
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
gacariocíticos en la médula ósea; pueden progresar,
en el 20% de los casos, a una leucemia parecida a
la leucemia mieloide aguda. Asocian hematopoyesis
(mecanismo por el que se forma la sangre) extramedular escasa o ausente y en algunos casos puede
haber mieloesclerosis (proliferación de hueso en la
médula ósea)12.
TAC abdominal (imagen 2).
- Medulograma con hipoplasia granulocítica con resultados de Atención Primaria que confirman el diagnostico de mielofibrosis en fase de osteoesclerosis
JAK2 positivo heterocigoto. GRUPO PRONÓSTICO
CERVANTES: GRUPO DE BAJO RIESGO.
Comenzó tratamiento con hidroxiurea, un comprimido/24 horas, con disminución de esplenomegalia, que
tras 5 meses de tratamiento hubo que bajar a 5 semanales por plaquetopenia.
A los 6 meses de tratamiento la paciente comienza
con síntomas B (pérdida de peso, sudoración nocturna, dolores óseos y articulares) y se palpa bazo de
26 cms que rebasa línea media e hígado de 10 cm.
Se encuentra en grupo pronostico Cervantes: riesgo
intermedio 3, por lo que previo consentimiento de la
paciente se incluye en ensayo clínico con ruxolitinib
(inhibidor receptor JAK).
Tras 5 semanas de tratamiento, persiste anemia, esplenomegalia de 16 cms, hepatomegalia de 7cm con
desaparición del prurito. Se añade al tratamiento eritropoyetina por persistir anemia.
DISCUSIÓN
La mielofibrosis idiopática se incluye en el grupo de
los síndromes mieloproliferativos, que comprende una
serie de afecciones que afectan a las células madre
de la médula ósea, de las que proceden las tres líneas
de células o series celulares de la sangre (eritrocitos,
linfocitos y plaquetas).
Cada una de estas enfermedades, policitemia vera,
mielofibrosis, leucemia mieloide crónica y trombocitemia primaria, se identifica según la línea celular que
prolifera anormalmente o el lugar de proliferación.
Estos síndromes mieloproliferativos se originan por
la alteración de un determinado clon que provoca
la proliferación anómala en células madre pluripotenciales, de precursores eritroides, mieloides y me-
4
28
El diagnóstico se efectúa por el análisis de sangre periférica que revela alteraciones variables de las células
sanguíneas. La anemia, que evoluciona de forma progresiva, es de tipo normocítica y normocrómica con
ligera poiquilocitosis, reticulocitosis y en casos muy
evolucionados los hematíes adquieren una forma típica de lágrima, que sugieren el diagnóstico3 y 4.
Se acompaña de leucocitosis, con neutrófilos inmaduros y mieloblastos. El número de plaquetas puede
estar normal, disminuido o aumentado en las primeras fases, pero a medida que avanza la enfermedad,
tiende a la trombocitopenia3 y 4.
La biopsia de la médula ósea evidencia fibrosis que no
presenta una distribución uniforme, por lo que deben
realizarse biopsias en diferentes localizaciones4, 5 y 6.
En la mielofibrosis primaria el tratamiento se dirige al
control de las complicaciones ya que no existe tratamiento curativo para la enfermedad.
Se han utilizado con fines paliativos quimioterapia con
hidroxiurea (talidomina) y radioterapia. Como tratamiento de sostén se utilizan transfusiones cuando hay
anemia o síntomas cardiovasculares.
Los corticoides y andrógenos aumentan la producción
de hematíes o disminuyen su destrucción, pero con
respuesta moderada 1,6 y 8.
Se han realizado estudios de pacientes en tratamiento con talidomina, como inhibidor angiogénico, que
plantean que mejora la anemia, disminuye la trombocitopenia y la esplenomegalia.
No obstante, la mayoría de los pacientes tratados con
dosis normales (200-800 mg/día) presentaron efectos
adversos que requerían disminuir la dosis al 50% a los
3 meses de tratamiento11.
Un estudio informó que el mecanismo de acción de la
talidomida con prednisona todavía permanece incierto, pero no parece involucrar una acción directa en la
fibrosis intramedular, angiogénesis o hematopoyesis
extramedular, pero que la combinación de bajas dosis
de talidomida y prednisona aumentan la tolerancia de
la droga y su eficacia clínica.9,12
Otros estudios plantean que el uso de la talidomida en
dosis de 200-400 mg/día no demostró eficacia para el
tratamiento de la anemia en los pacientes con MIC.10
CASOS CLÍNICOS
Hay un estudio que comparó el tratamiento de Ruxolitinib con las mejores terapias para mielofibrosis demostrando que la terapia con ruxolitinib reducía, de
manera significativa, la esplenomegalia y los síntomas
relacionados con la enfermedad, mejorando así la calidad de vida de los pacientes con moderados efectos
tóxicos. No demostró aumento de supervivencia13.
En los últimos años, el tratamiento con células madre
de la médula ósea, abre expectativas esperanzadoras,
ya que éstas tienen una gran capacidad regeneradora
y al tratarse de células del propio paciente, se evita el
problema del rechazo, que existe en los trasplantes;
no obstante parece que las personas mayores no tienen tanta cantidad de células madre circulantes como
los jóvenes o los individuos sanos.
BIBLIOGRAFÍA
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Miguel J, Urbano-Ispizua A, Urbano-Ispizua JL, editores. Hematología Clínica. 6 ed. Salamanca: Universidad de Salamanca; 2004. p. 985-90.
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29
CASOS CLÍNICOS
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH.
A PROPÓSITO DE UN CASO
■ del Cañizo Canto J.M.1, Ramírez Martín J.2, Muñoz Blázquez G.3 , Muñoz García J.C.4
(1,2,) Residente de MFyC (4)Tutor Especialista en MFyC. CS El Soto. Mostoles. UDM de Atención FAmiliar y Comunitaria
Oeste de Madrid. (3) residente. CS Palacio Segovia. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Noroeste de Madrid .
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Lynch (SL) también conocido como
Cáncer Colo-rectal Hereditario No-Polipósico es el síndrome con más susceptibilidad hereditaria de cáncer.
Tiene una incidencia de 1/200 - 1/1000.
Se trata de un desorden autosómico dominante. Es
el responsable del 2-3 % de todos los cánceres de
colon y del 2% del cáncer de endometrio. También se
asocia, con menor riesgo, a otros tipos de cánceres1,2.
Se ha registrado que la media de edad del debut del
cáncer colo-rectal en el SL es de 45 años, mientras
que en la población general es de 65 años. Algunos
pueden debutar incluso a partir de los 20 años.
La edad media de aparición de cáncer de útero es
a los 50, casi de 5 años antes que en la población
general.
Alrededor del 10% de los familiares diagnosticados
con SL ya han tenido un cáncer en el momento del
diagnóstico. Tiene también un alto riesgo de padecer
enfermedad metacrónica (aumenta la probabilidad de
recidiva en otras zonas del colon) y, en muchos casos,
ha de realizarse una colectomía total3.
colo-rectal. A pesar de su desaventajada histología la
supervivencia en 5 años es más favorable que en el
resto.
Existen dos variantes del SL que en el pasado se consideraban entidades independientes. Síndrome de
Muir-Torre que se asocia a tumores sebáceos, queratoacantomas cutáneos y carcinomas viscerales, y el
Síndrome de Turcot que se asocia a tumores cerebrales, sobre todo a gliomas. Estos dos síndromes se asocian al SL porque aparecen en familias con mutación
en el gen MMR1.
Los pacientes con mutación en el gen MSH6 tienden
a presentar una forma más atenuada de enfermedad
colo-rectal; pero tienen un riego relativo más elevado de padecer cáncer de endometrio. Mientras que
los que presentan mutaciones en los genes MSH2 o
MLH1 tienen un mejor pronóstico.
Se recomienda realizar colonoscopia a partir de los 2025 años, o 10 años antes de la edad de presentación
de enfermedad en cualquier familiar. En las familias
con mutación del gen MSH6 se recomienda empezar
a partir de los 30 años, ya que se ha demostrado que
la enfermedad debuta a una edad más tardía4.
El riesgo de padecer cáncer colo-rectal en el SL oscila
entre el 25 - 70 % y es más elevado en el varón1.
Se ha demostrado que los pacientes que se someten
a una colectomía total tienen un mejor pronóstico que
aquellos en los que se realizan colectomias segmentarias.
Suelen desarrollarse desde la formación de adenomas, que son más grandes, más planos, proximales
y con mayor grado de displasia que otras formaciones
adenomatosas.
En cuanto a los tumores extra-colónicos las recomendaciones son las siguientes:
•
Cribado anual de cáncer de endometrio con eco
transvaginal y biopsia, además de Ca125 para
descartar cáncer de ovario, a los 30-35 años.
También se propone la histerectomía con doble
anexectomia a los 35 años o cuando se hayan
completado los deseos genésicos.
•
Revisión dermatológica anual, para descartar tumores cutáneos.
La conversión a carcinoma se produce más rápidamente (a los 2-3 años de una colonoscopia negativa).
El 70% se dan en el ángulo esplénico mientras en el
resto de los cánceres colo-rectales solamente se darían un 40%.
También se caracteriza por tener un infiltrado linfocítico en la periferia que le diferencia del resto del cáncer
4
30
CASOS CLÍNICOS
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH....
•
Endoscopia digestiva alta periódica, para descartar cáncer de esófago y estómago en las familias
con antecedentes de este tipo de tumores
v.o.; pero, ante la persistencia de los síntomas, se sustituyó budesonida por prednisona a dosis de 60 mg/d
hace 1 semana.
•
La profilaxis con ácido acetil salicílico puede reducir
el riesgo adenoma o de cáncer de colon en el SL2.
- Hernia de hiato por deslizamiento.
CASO CLÍNICO
Acude a nuestra consulta una paciente de 39 años
con antecedente personal de Enfermedad de Crohn
en tratamiento con Prednisona 60mg, por presentar
en los últimos 3-4 días, aumento en el número de deposiciones (> 15/día), líquidas, con distribución diurna y nocturna.
En las últimas horas las deposiciones muestran restos
hemáticos y se acompañan de dolor abdominal intenso y episódico, tipo retortijón. No fiebre ni diátesis
hemorrágica a otros niveles. No describe afectación
digestiva de ninguna índole en el entorno social próximo. No ha tomado antibióticos en los últimos 3 meses.
A LA EXPLORACION FÍSICA
TA 135/75 mmHg; FC 94 l.p.m.; Tª 37ºC. Obesidad
(IMC:43.6). Consciente y orientada. BEG. Eupneica y
bien perfundida. Normocoloración mucocutánea. C y
C: no adenopatías. ACP: sin alteraciones relevantes.
Abdomen: muy globuloso, dolorimiento a la palpación
profunda de forma difusa, algo más aumentada en hipogastrio y FII, sin llegar a palparse empastamiento
local. No peritonismo. Peristaltismo evidente. EE: no
edemas. Vascular normal. Ano y región perianal y perineal normales.
LOS ANTECEDENTES PERSONALES SON LOS SIGUIENTES:
- Obesidad IMC,43.6.
Tratamiento habitual: Prednisona 60 mg/d; Calcio +
Vitamina D; Omeprazol, Hierro oral.
Antecedentes familiares: Múltiples familiares directos
(madre, primos, tías...) con neoplasia de colon.
Se remite al hospital para continuar estudio. Pruebas
complementarias:
- Hemograma: 12.590 leucocitos (76S; 3C; 15L; 5M;
1B); Hb 12.2; VCM 77.2; plaquetas 399.000. VSG 14.
- Coagulación: TTPA 21.1” INR:0.86 - G.V.: pH 7.33;
bicarbonato 19.9.
- Bioquímica: Glucosa 98; urea 47; creatinina 0.7; Na
137; K 3.6; Mg 1.7; PCR 27.8; amilasa 47, triglicéridos
161. Perfil férrico normal. Perfil hepático normal. IgG,
IgA e IgM normales. Alfa1 glicoproteina 136, Prealbúmina normal. Prot lig retinol 2.86. TSH normal, CEA 1.
Vit B12 y ácido fólico normales.
- OE: bilirrubina 1; leucocitos 500; nitritos negativo;
hematíes 25.
- Urocultivo: se aisla > 100.000 UFC/ml Escherichia
Coli sensible a todos los antibióticos testados.
- Coprocultivo: se aisla Campylobacter SP.
- Rx abdomen: sin hallazgos.
- Enfermedad de Crohn (ileitis macroscópica) diagnosticada fortuitamente hace 3 meses durante estudio
endoscópico de cribado de cáncer de colon familiar;
objetivándose erosiones y estenosis de válvula ileocecal, con ulceraciones en íleon terminal (el estudio anatomopatológico fue inespecífico).
Se confirmó afectación de íleon terminal mediante
tránsito gastrointestinal, mostrando afectación concéntrica de la pared, con irregularidad, espiculaciones
y patrón en empedrado.
Desde el punto de vista clínico, la paciente refiere
hábito intestinal de más de 5 deposiciones/día desde hace décadas, sin presentar nunca rectorragia. No
describe datos sugestivos de afectación extraintestinal
en el interrogatorio dirigido.
COMENTARIOS
Al ingreso se ha pautado tratamiento con esteroides
endovenosos y sueroterapia, con desaparición de la
diarrea. Se aísla un Escherichia Coli sensible en orina y un Campylobacter SP del que no disponemos
sensibilidad por lo que se inició tratamiento empírico
con levofloxacino y eritromicina. Se mantiene todo el
ingreso asintomática sin fiebre ni diarrea. Excelente
tolerancia oral.
J.C.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: Ileítis por Enfermedad de Crohn, con mala evolución al tratamiento
esteroideo v/o. Infección por Campylobacter SP.
- ITU por Escherichia Coli sensible.
Desde octubre de 2010, sigue revisiones en el Servicio
de Digestivo del hospital de referencia, habiendo recibido tratamiento inicial con budesonida y mesalazina
- Hernia de hiato.
31
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
TRATAMIENTO Y PLAN
- Prednisona 60 mg 1 comp al día.
Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
Recomendamos llevar a cabo una colonoscopia completa basal a las personas por encima de los 30 años,
desde la consultante por rama materna.
- Eritromicina 500mg 2 comp juntos cada 12 horas.
COMENTARIOS
- Levofloxacino 500mg, 1 comp al día durante 7 días.
- Omeprazol 1 comp al día.
Se decide el alta con control y seguimiento por Médico
de Familia y Especialista de Aparato Digestivo.
LA UNIDAD DE CÁNCER FAMILIAR Y CONSEJO GENÉTICO, aportó la siguiente información:
Mujer de 39 años remitida a la Consulta de Cáncer Familiar y Consejo Genético por el Servicio de Digestivo.
A.P:
Enfermedad de Crohn diagnosticada en octubre de
2010.
A.F:
- Madre diagnosticada de cáncer de colon a los 52
años. Su tumor presentaba una expresión aberrante
en las proteínas MLH1 y PMS2. Actualmente 69 años
y en seguimiento por especialista de Hospital de referencia.
En un paciente con antecedentes de Ca colo-rectal
en la familia, se deberá recoger una detallada historia familiar y plantear realizar estudio genético ante la
sospecha alta de Síndrome de Lynch. En el caso de su
confirmación se deberán tomar las medidas comentadas para la detección precoz del ca colo-rectal como
de otros tumores extracolónicos asociados a este síndrome.
La paciente de nuestro caso clínico deberá de realizarse colonoscopia anual y ecografía vaginal anual como
seguimiento de su enfermedad. No encontramos evidencia de relación directa entre el SL y la Enfermedad
de Crohn.
Y se le recomiendan las medidas de consejos del código europeo contra el cáncer (3) que recordamos a
continuación, con mayor insistencia aún que a la población general y explicando modificaciones precisas
por el carácter peculiar de su patología hereditaria y
su obesidad.
- Hermana recién diagnosticada de cáncer de colon a
los 37 años.
Adoptando estilos de vida más sanos, mejoraremos
aspectos generales de salud y evitaremos muchas
muertes por cáncer:
- Tía (rama materna) diagnosticada de cáncer de colon derecho a los 57 años. Ahora 71 años.
1. No fume; si fuma, déjelo. Pero si no puede, no
fume delante de no fumadores.
- Tía (rama materna) diagnosticada de cáncer de colon a los 55 años. Actualmente 73 años.
2. Evite la obesidad.
3. Haga ejercicio físico moderado con regularidad.
- Primo hermano (rama materna) diagnosticado de
cáncer de colon a los 47 años. Actualmente 48 años y
en estudio en Hospital de referencia.
- Primo hermano (rama materna) diagnosticado a los
47 años de cáncer de colon.
Este contexto familiar es compatible con un Síndrome
hereditario de cáncer colorrectal no polipósico hereditario. En nuestra Unidad de Cáncer Familiar se ha
llevado a cabo una valoración del riesgo asociado al
árbol genealógico recogido, una explicación de las implicaciones personales y familiares de los antecedentes detectados, una exposición de las distintas medidas de reducción del riesgo apropiadas al caso, las
ventajas e inconvenientes de la realización de un test
genético y una evaluación dinámica psicológica desde
el punto de vista personal y familiar de la situación.
Dado que la consultante se encuentra sana desde el
punto de vista oncológico y en relación con la historia familiar, se recomienda estudio genético sobre su madre.
4
32
4. Aumente el consumo diario y la variedad de vegetales y frutas. Cómalos, al menos, cinco veces al
día. Limite el consumo de alimentos que contengan grasas de origen animal.
5. Si bebe alcohol, sea cerveza, vino o licores, modere su uso.
6. Evite la excesiva exposición al sol, especialmente
en adolescentes y niños.
7. Aplique estrictamente las regulaciones e instrucciones sanitarias y de seguridad dirigidas a prevenir cualquier exposición a sustancias conocidas
por causar cáncer.
8. Hay programas de salud pública que pueden prevenir el desarrollo de cánceres o aumentar la probabilidad de que un cáncer pueda curarse.
9. Desde los 25 años las mujeres deberían participar
en programas acreditados de diagnóstico precoz
CASOS CLÍNICOS
de cáncer de cuello útero. Consulte sobre ello a su
Médico de Atención Primera/Ginecólogo.
10. A partir de los 50 años, las mujeres deberían participar en programas públicos para el diagnóstico
precoz de cáncer de mama. Consulte sobre ello a
su Médico de Atención Primaria/Ginecólogo.
11. Hombres y mujeres de más de 50 años deberían
participar en programas para el diagnóstico precoz del cáncer de colon y recto. Consulte sobre
ello a su Médico de Atención Primaria/Especialista de Aparato Digestivo.
12.Participe en programas de vacunación contra la
infección por el virus de la hepatitis B, para prevenir el cáncer de hígado.
4.- CÁNCER HEREDITARIO, SINDROME DE LYNCH....
BIBLIOGRAFÍA
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cáncer. Rev Esp Salud Pública. 2003; 77(6): 673-679.
33
EL CAFELITO
DE MAYOR QUIERO SER ESCRITOR TITULAR
■ Benedicto Subirá C.
Médico Familia. CS Puerta del Angel, Madrid.
En ese segundo antes de ponerme a escribir en la historia clínica, siempre pienso en la medicina de familia
como género literario.
a África, donde todo transcurre a otro ritmo, en otra
lengua, con otras reglas sociales, y donde uno no sabe
nombrar las cosas y debe señalarlas.
Aprender a escribir no sólo es investigar el tema, sino
el propio lenguaje: se nos enseña sólo el idioma de las
enfermedades, con sus adjetivos, sus nombres propios y sus frases hechas.
Es difícil ser un estudioso de la gente; decía Ivy McKenzie “the physician is concerned (unlike the naturalist) with a single organism, the human subject, striving to preserve its identity in adverse circumstances”.
La patografía, tal como la contó Hipócrates por primera vez, necesita de un sujeto; pero no hay sujetos en
los casos clínicos, sino varones diabéticos de 67 años.
Por eso, la identidad es importante para la narración.
La medicina biologicista es como las novelas de acción, con cortes dramáticos y bien hilados de historia
en los que siempre están pasando cosas.
Si es bueno puede incluso ser un libro de Agatha
Christie, con un planteamiento misterioso, un nudo
con un inteligente detective enfrentándose al reto del
diagnóstico, y un final en el que se descubre siempre
al asesino.
La historia de un médico de familia de toda la vida
tiene que acabar pareciéndose más a Cien Años de
Soledad.
Desde ese mundo de las facultades y los hospitales,
entrar en el mundo de los pacientes es como viajar
4
34
Pero el escritor suplente, o médico precario, sólo puede aspirar a escribir una historia para otros, intentando hallar las grandes claves universales en la historia
individual que le den un sentido provisional de conjunto, en lugar de poder concentrarse en los detalles
diferenciales.
Apenas se pueden leer los silencios de un suplente. Son más como historias construidas con páginas
sueltas rescatadas del fuego, con las que no se comprende lo ausente, ni se sabe cuánto es. Hay incluso
consultas llevadas por suplentes, en las que la historia
es un cadáver exquisito.
Por eso, para dar coherencia al relato, muchos soñamos con ser escritor titular. Para poder tener tiempo y
claves para poder escribir entre líneas, que es donde
está el sentido de la historia.
LECTURA COMENTADA
EN MADRID, DIME DONDE VIVES
Y TE DIRÉ COMO TE MUERES
II Atlas de Mortalidad y Desigualdades Socioeconómicas en
la Comunidad de Madrid. 2001 – 2007.
■ Alberquilla Menéndez - Asenjo A., Redondo Sánchez J.
Médicos de Familia.
Las investigaciones orientadas a la equidad (“Equity
research”) son aquellas que tienen por objeto el identificar factores modificables (por decisiones políticas
y/o acciones programáticas) para reducir o eliminar
estas desigualdades sociales.
En este contexto podemos situar el II Atlas de Mortalidad y Desigualdades Socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, 2001 – 2007 editado por la Dirección
General de Atención Primaria del Servicio Madrileño
de Salud que, coordinado por Ana Gandarillas, ha
contado con la financiación del Instituto de Salud Carlos III (Fondo de Investigación Sanitaria PI 08/1017).
Este trabajo se enmarca en el proyecto español MEDEA.
Medea en la mitología griega fue una hija de Eetes, rey
de la Cólquida, que ayudó a Jasón (y los Argonautas)
a localizar el vellocino de oro.
Desde que los trabajos de Bernardino Ramazzini y
Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII, y René
Villermé - ya en el XIX - relacionaron la enfermedad
y la muerte con la pobreza y condiciones de trabajo,
hasta la publicación del Informe Black en 1980 en
Inglaterra, y otros trabajos posteriores, han sido múltiples los autores que han constatado la existencia de
desigualdades sociales en salud en diversos entornos.
Siguiendo a Margaret Whitehead definiremos las desigualdades sociales en salud como aquellas disparidades o diferencias en el nivel de salud existentes entre
grupos de población o territorios que se consideran
como socialmente injustas y que son potencialmente
evitables.
También Medea es una tragedia de Eurípides y una
película de Pasolini, pero en este caso responde al
acrónimo de Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades Socio-Económicas y Ambientales,
proyecto cuyo objetivo general es describir y analizar
la evolución de las desigualdades socioeconómicas y
ambientales en mortalidad en áreas geográficas pequeñas de ciudades de España.
Es una acción estratégica del Ciber de Epidemiología
y Salud Pública y el proyecto está formado por 14 grupos de distintas partes de nuestro país.
Esta obra tiene como antecedente el Atlas de Mortalidad y Desigualdades Socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, 1996 – 2003 y el Atlas de Mortalidad
en Ciudades de España (1996 - 2003), inmersos en el
mismo proyecto y publicados en 2009.
El interés por el estudio y la investigación del efecto
que tiene el lugar de residencia y el entorno medioambiental sobre la salud de las personas se ha venido
35
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
incrementando durante los últimos años. Ello es como
consecuencia del hecho de que los factores individuales aislados no explican suficientemente la aparición
de enfermedad o el nivel de salud.
Este interés se ha visto incrementado por las posibilidades de desarrollar estudios en ámbitos geográficos
cada vez más reducidos tras el desarrollo de potentes
sistemas de información geográfica que facilitan la
integración de la información y su georeferenciación.
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Mediante un estudio trasversal observacional de tipo
ecológico con un excelente diseño metodológico y el
posterior análisis de los resultados presentan las diferencias observadas en mortalidad por sexos (una vez
se ajusta por edad calculando la Razón de Mortalidad
Estandarizada) para diferentes ámbitos geográficos,
llegando al nivel de sección censal (unidad de observación con una media de población alrededor de
1400 habitantes y en las que se asume cierta coherencia social interna).
Este tipo de trabajos se hacen extraordinariamente relevantes en momentos de crisis económica como el que
estamos viviendo, en los que las diferencias sociales se
están viendo incrementadas, el volumen de población
vulnerable a riesgos de exclusión aumenta, y el impacto
en los servicios sanitarios puede verse reflejado en mayores brechas de desigualdad social en salud.
Mediante métodos bayesianos se establece el riesgo
relativo suavizado (RRs) de mortalidad y la probabilidad de que este RRs sea mayor de 1 para los diferentes ámbitos territoriales considerados. Así permite
identificar zonas geográficas con exceso de riesgo y
susceptibles de una intervención sanitaria.
Con profusión de mapas, gráficos y tablas de alta calidad se ofrecen los resultados de la mortalidad general
y específica por 21 causa de muerte.
medad de Alzheimer, la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades crónicas
de vías respiratorias inferiores (excluyendo el asma),
la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado y
ciertas causas externas (suicidio y accidentes de tráfico de vehículos a motor) completan la relación de
causas de muerte estudiadas.
Estas engloban el SIDA Y VIH; once localizaciones
tumorales entre digestivas (esófago, estómago, colon, rectosigma y ano), respiratorias (laringe, traquea,
bronquios y pulmón y mesoteliomas), vejiga urinaria y
hematológicos, además de la mama en la mujer y la
próstata en el hombre. La diabetes mellitus, los trastornos mentales orgánicos senil y presenil y la enfer-
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Nº 4 VOL 15 DICIEMBRE 2013
También para los mismos ámbitos territoriales establece una serie de indicadores socioeconómicos simples
tales como desempleo, instrucción insuficiente en
LECTURA COMENTADA
EN MADRID, DIME DONDE VIVES ....
población de 16 o más años y en jóvenes de 16 a
29 años, proporción de trabajadores manuales y de
asalariados eventuales.
morales no se evidencia asociación en los cánceres
hematológicos en ambos sexos, los de vejiga y mama
en las mujeres y de colon en los hombres.
A partir de estos 5 indicadores sencillos elaboran, mediante análisis de componentes principales, el denominado índice compuesto de privación socioeconómica.
La asociación es inversa en el sexo femenino en los
cánceres de colon y tráquea, bronquios y pulmón.
El atlas demuestra la existencia de importantes diferencias geográficas en todos los casos en la distribución de los indicadores socioeconómicos.
También describen el comportamiento de la mortalidad general y para cada una de las causas específicas
de mortalidad consideradas por género.
A partir de estos datos pueden observarse efectivamente la existencia de brechas, en ocasiones extraordinariamente llamativas, en la distribución de todos
estos indicadores de salud por el territorio de la Comunidad de Madrid.
Mediante modelos de ajuste lineal se analiza la asociación entre la mortalidad y el índice de privación
económica. Con carácter general se demuestra una
asociación directa entre la mortalidad y la privación
económica, siendo la causa que mayor asociación
presenta de entre las consideradas el SIDA y VIH.
No obstante, se establecen algunas excepciones dignas de consideración. Así, entre las localizaciones tu-
Tampoco se objetiva asociación con la privación económica en el sexo femenino para la mortalidad específica en los trastornos mentales orgánicos senil y presenil, enfermedad de Alzheimer, bronquitis crónica y
accidentes de tráfico de vehículos de motor, mientras
que sí se observa en el caso de los hombres.
Este atlas pone a disposición del sistema sanitario
madrileño una información de gran relevancia no solo
para epidemiólogos y planificadores o gestores de servicios sanitarios, también para profesionales asistenciales que podrán conocer mejor las características de
sus zonas básicas de salud.
Junto con otras informaciones complementarias contribuirá sin duda a sustentar la toma de decisiones.
El Atlas se puede consultar y descargar su versión en
formato pdf en el siguiente enlace:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354205212705&language=es&pagen
ame=ComunidadMadrid%2FEstructura
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LA TABERNA DE PLATÓN
AMOUR
TÍTULO ORIGINAL: Amour. AÑO: 2012. DURACIÓN: 127 min. PAÍS: Austria.
DIRECTOR: Michael Haneke. GUIÓN: Michael Haneke. MÚSICA: Franz Schubert, Ludwig Van Beethoven, Johann Sebastian Bach. FOTOGRAFÍA: Darius
Khondji. REPARTO: Jean-Louis Trintignant, Emmanuelle Riva, Isabelle Huppert, William Shimell, Ramón Aguirre, Rita Blanco, Alexandre Tharaud, Laurent Capelluto, Carole Franck, Dinara Drukarova. PRODUCTORA: Coproducción
Francia-Alemania-Austria; Les Films du Losange / X-Filme Creative Pool / Wega
Film / France 3 cinéma / ARD degeto / Bayerischer Rundfunk / Westdeutscher
Rundfunk / Canal + / France televisions. GÉNERO: Drama | Drama romántico.
Vejez. Enfermedad. Discapacidad.
PREMIOS
Oscar: Mejor película de habla no inglesa. 5 Nominaciones. Festival de Cannes: Palma de Oro (Mejor película). 5
Premios César, incluyendo mejor película y director. 10 nominaciones. Globos de Oro: Mejor película de habla no
inglesa. Premios del Cine Europeo: Mejor película, director, actor y actriz. 6 nominaciones. Critics Choice Awards:
Mejor película de habla no inglesa. 2 nominaciones.
En palabras de su director y guionista, Michael Haneke, la película nos habla “del fin del amor, de cómo
se reacciona ante el sufrimiento de la persona amada
y a su pérdida” y desde el larguísimo plano fijo del
comienzo, nos invita a ser espectadores de un drama
que nos deja inmóviles en el asiento, quizás porque
cada uno de nosotros es consciente de que puede tocarle vivir una situación similar.
“Amor” nos narra, con una interpretación memorable de su pareja protagonista, la historia de Georges
y Anne, dos profesores de música octogenarios que
viven en un precioso piso en París.
Una mañana, mientras desayunan, Anne sufre un
ictus que se complicará tras ser intervenida por una
obstrucción de carótida, dejando como secuela, en
principio, una hemiparesia derecha, que evolucionará, posteriormente, hacia un deterioro general progresivo que acaba postrándola en la cama.
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produce la dependencia: Las caídas, la aparición de
incontinencia, la pérdida de intimidad, los problemas
de comunicación, las dificultades para la deglución,
etc. Simultáneamente, observamos que las luminosas
habitaciones de la casa van convirtiéndose en un pequeño hospital oscuro y solitario, donde casi se puede
oler la decadencia.
Frente a la dependencia, las necesidades de cuidado.
Al volver a casa tras su ingreso, Anne le pide a su marido que le prometa que nunca más volverá a llevarla a
un hospital. La promesa que le hace Georges nos lleva
a la pregunta por los límites de las decisiones autónomas cuando uno depende de otros para su cuidado.
¿Podrá Georges, también anciano frágil, hacerse cargo del cuidado?
Una historia que podemos considerar “normal”, habitual, la de una pareja de ancianos activos, que en un
momento dado, se ven obligados a afrontar la enfermedad, la soledad y, sobre todo, la dependencia y la
amenaza sobre la dignidad que ésta conlleva, sin que
la historia deje de ser normal, cotidiana… y tan real,
que nos produce dolor verla.
Asistimos al paso por las etapas que habitualmente
se van recorriendo en el cuidado. Del “ya nos arreglaremos”, a la búsqueda paulatina de ayudas técnicas
(silla de ruedas, cama articulada, etc.), a la aceptación del apoyo de los porteros del inmueble o la contratación de profesionales que no siempre ayudan.
Tampoco ayuda demasiado la presencia de una hija,
que cuestiona la forma en que se está realizando el
cuidado, mientras deja entrever en su crítica el sentimiento de culpa por estar casi siempre ausente y su
incapacidad para poder aceptar los hechos.
Haneke nos muestra en pequeñas dosis, pero de forma implacable, el deterioro físico y el sufrimiento que
Será en las tareas de cuidado cuando George nos
muestre el amor sin condiciones que siente por su
LA TABERNA DE PLATÓN
mujer. Aprende a acostarla, le ayuda a ir al baño, le
realiza ejercicios de movilización, le da de comer, etc.,
y lo hace mostrándole respeto, comprensión y un cariño que demuestra en sus gestos, al cogerle las manos, acariciarla o mirarla. Por momentos, la película
se vuelve tierna, amable, aunque sin concesiones a la
sensiblería, sin música que les acompañe.
Sin embargo, poco a poco, van apareciendo en George
el cansancio, el desgate, la angustia que reflejan sus
pesadillas y el sufrimiento por tener que asistir al deterioro físico y cognitivo de la mujer a la que quiere y al
suyo propio, llegando a exclamar: “Esto me supera”.
Las imágenes nos sitúan ante el problema de las personas mayores en una sociedad que envejece, que
ha conseguido aumentar la esperanza de vida, pero
que olvida con frecuencia que también aumentan los
enfermos crónicos y las situaciones de dependencia y
AMOUR
que éstas pueden llegar a degradar al ser humano y
ensombrecer su dignidad, situaciones que como expresa el protagonista “no merecen la pena mostrarse”.
Haneke nos pasea por el amor en momentos difíciles, por la enfermedad y también… por la muerte y
nos obliga, sin trampas, a tomar postura ética ante el
desenlace final, no por trágico, menos teñido de amor.
Con cierta frecuencia, aparece en los medios la noticia
de un anciano que ha matado a su esposa y después
se ha suicidado. Generalmente, pasan a engrosar las
estadísticas del maltrato de género sin mucho más
análisis. La película parece interrogarnos sobre nuestra actitud. Quizás por ello, al salir del cine no se oye
un suspiro. Seguramente, como dice el protagonista al
relatar un hecho de su adolescencia, “no recordamos
el título de la película, recordamos los sentimientos” y
es cierto que duelen, duelen…duelen.
■ Antonio Moya Bernal.
GdT Bioética de SoMaMFyC.
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CARTAS AL DIRECTOR
¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
■ María Tablado MA.1, Jurado Otero M.2
(1)Medico de Familia, Comunitario y Rural. Consultorio Local. Perales de Tajuña. UDM de Atención Familiar y Comunitaria
Sureste de Madrid.
(2)Residente MFyC. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Sureste de Madrid.
Hace 6 años presentaba en las Jornadas de Tutores
de Médicos de Familia de la Comunidad de Madrid
una Comunicación titulada “¿Quiero ser tutor?”
En ella expresaba las dificultades por las que había
pasado para ser tutor de Médicos de Familia y para
acreditar mi centro de trabajo de entonces (urbano).
Trabas burocráticas, administrativas, personales y de
toda índole. Después de 1 año, recibimos la acreditación de la Comisión Nacional de la Especialidad.
Fuimos elegidos en el siguiente año y todos los demás
de forma consecutiva. La reflexión final fue que pese
a las trabas es posible conseguir lo que se pretende.
Formar Médicos de Familia en el “día a día” de la consulta de Atención Primaria.
Curiosamente hace 6 años se publicaba en la revista
Atención Primaria1 un artículo donde se realizaba una
reflexión muy interesante sobre lo dificultoso que resultaba formar nuevos Médicos de Familia en el medio
rural.
Versando la misma sobre las dificultades de orden
organizativo, administrativo, falta de medios, dificultades para los desplazamientos y otras causas, que
motivaba el que la docencia de estos nuevos médicos
se hiciera desde la improvisación y la buena voluntad,
más que desde la calidad y la excelencia.
No cabe duda que el medio rural y el medio urbano
tienen diferencias, en ocasiones insoslayables, citando a Gervas J2.
Lo mismo que existen médicos igualmente motivados
en ambos medios para ser tutores y acreditar su entorno de trabajo (Centro de Salud) como un espacio
ideal para la formación del futuro Médico de Familia.
La medicina rural esta en un proceso de cambio en
España en los últimos diez años3 con la incorporación
de nuevos Médicos de Familia, jóvenes, con formación especializada MIR y con un bagaje y formación
exquisita en la mayoría de materias clínicas y no clínicas de primer, segundo y tercer nivel asistencial.
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Médicos perfectamente formados que son capaces de
detectar la idiosincrasia y diferencias que el medio rural significa respecto al urbano y que quieren que esa
riqueza sea también parte de la formación que reciba
el futuro Médico de Familia.
Por circunstancias varias desde hace dos años mi
ejercicio es en un pueblo de la Comunidad Autónoma
de Madrid.
Atrás quedó aquel interesante proyecto y los residentes que siguen formándose con mis antiguos compañeros.
Me incorporé a este nuevo trabajo con la ilusión de la
novedad y un punto vocacional. Una de mis preocupaciones fue mantener mi actividad docente. Mi ofrecimiento fue total desde el primer para ser tutor en el
medio rural.¿Es un déjà-vu? “¿Quiero ser tutor rural?”.
Fui reconocido como tutor asociado (rotación “medicina rural”). Solicité la acreditación de todo el centro
y sus distintos consultorios rurales para formar médicos durante los 4 años de la especialidad. De nuevo
iniciar todo el proceso, con sus trabas que yo conocía
a la perfección. Durante este corto periodo de tiempo comienzo a formar parte del GdT Medicina Rural
(semFYC), lo que amplia la transversalidad de mi formación.
Ha pasado un año, seis residentes en su rotación rural. Hemos realizado un taller de Incidentes Críticos.
Hemos realizado tres comunicaciones al congreso
Internacional, catorce comunicaciones a congresos
locales/ regionales, siete comunicaciones en revistas
nacionales. La calificación de todas ha sido excelente
con un aprovechamiento difícil de baremar. Se han
iniciado dos líneas de investigación para los próximos
residentes.
En la zona rural se puede conseguir un nivel de excelencia y calidad en la formación. Es cierto que hay
diferencias1,2,3, dificultades y que todo funciona a base
de buena voluntad.
Es posible que nuestro centro sea ofertado como Centro Docente para el MIR del próximo año.
CARTAS AL DIRECTOR
¿QUIERO SER TUTOR RURAL?
BIBLIOGRAFÍA
1.
Arroyo IA, Guerrero O, Barneto A, Güimil T. Lights and Shadows of Rural Medicine: Concerning Teaching. Aten Primaria. 2007;39:219-220-60.
2.
Gérvas J, Pérez M. Médicos rurales, médicos generales. Semergen 2006;32:107-9. Martínez JA. La formación posgraduada en el medio rural.
Semergen 2004;30:429-30.
3.
Mendive JM. Salud rural en un mundo cambiante. Aten Primaria. 2004;33:59-60.
AGRADECIMIENTOS:
A Marga, Flor, María, Carmen, Ana y Lara mis primeras residentes rurales, por su paciencia y forma de ser.
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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
C/Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79
e-mail: [email protected]
Apellidos: ..............................................................................................................................................................
Nombre: ..................................................................................................DNI: .....................................................
Dirección: .............................................................................................................................................................
Localidad: ............................................................................. Población: ..............................................................
CP: ................................... Teléfono: ................................... E-mail: .....................................................................
Nº de Colegiado ........................................................................................
Especialista en MFC ( ) Residente en formación ( ) Año ...............
Otra especialidad ......................................................................................
Lugar de trabajo .......................................................................................
Banco ......................................................................................................
Dirección Banco .......................................................................................
CP ....................... Localidad ..................................................... Provincia ............................................................
Cod. Cuenta Cliente: Entidad Oficina DC Nº Cuenta
En ........................................ , a ...... de .................................. de 2014.
Firma
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