Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient Ischemic Attack Pierre Amarenco, MD S Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 18, 2016 hould this patient be urgently evaluated? Yes, this patient should be evaluated because any transient ischemic attack (TIA), regardless of ABCD2 score,1 may be due to significant arterial stenosis or a cardiac source of embolism that needs to be urgently detected and treated. When? This person should be evaluated within hours after the first call to medical attention because a devastating stroke may quickly follow a TIA. We therefore should be available 24/7. We have shown that this is feasible but needs good organization.2 Where? The best setting is the one that is effective. A TIA clinic can be located in the outpatient clinic of the stroke center, in the emergency department, or in a day hospital. In our model, we admit all patients with TIA to a dedicated TIA clinic located at the day hospital, which is a part of our comprehensive stroke center. We then triage patients based on actual findings with the diagnostic tests, not with the ABCD2 score. Which diagnostic tests? In my opinion, MRI should be the preferred neuroimaging, although a default CT scan is also fine. Immediate arterial evaluation is mandatory. We perform ultrasound examination of extracranial arteries as well as transcranial Doppler. Several of our patients also have MR angiography or CT angiography. All patients undergo immediate cardiac evaluation including at least physical examination and an electrocardiogram. In case of abnormal findings, they undergo immediate transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography examinations. Patients with normal findings may have their cardiac evaluation within the next days (transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography, Holter electrocardiogram⫾transtelephonic electrocardiogram). How long should the patient stay in the hospital? In our model, the work-up as described here is performed in ⬍4 hours. Our published results show that only 25% of patients with TIA after this kind of triage need to be hospitalized ⬎1 day (eg, for management of atrial fibrillation, intracranial hemodynamic compromise, and symptomatic carotid or intracranial stenosis); and 75% of the patients can be discharged home immediately with a prescription of secondary prevention treatment according to guidelines recommendations. This strategy proved to have a very low risk of stroke within 90 days. The overall risk was 1.24% for both hospitalized and immediately discharged patients; 3.18% when the analysis was restricted to patients presenting with an ABCD2 score ⬎4; and 2.08% for those who were seen within 24 hours of symptom onset.2 This strategy also, of course, improves patients’ satisfaction. This kind of triage based on actual findings in the patient with a “P” rather than on a score with a “S” is preferable when possible. I believe we should perform individualized medicine and that this is possible in all stroke centers provided a minimum of organization. In the past 2 decades, we have developed stroke units; now we should include dedicated TIA clinics in our stroke centers. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommends that patients with TIA with a ABCD2 score ⱖ4 be evaluated and treated immediately at a TIA clinic or other facilities and that those with ABCD2 score ⬍4 could be evaluated within 1 week.3 We have shown that among patients with ABCD2 score ⬍4, 20% of patients have actual findings that need immediate medical decision-making and that these patients have a similar 90-day risk as patients with ABCD2 score ⱖ4.1,4 I believe that the NICE guidelines should be revised to require immediate electrocardiography and arterial imaging for all patients with TIA regardless of ABCD2 score. Many consider that all patients with ABCD2 score ⱖ4 should be hospitalized for at least 1 day for “monitoring” in parallel to full diagnostic tests and starting secondary prevention treatment and that patients with ABCD2 score ⬍4 should not be admitted. This strategy might lead to a loss of chance for these patients.1 Finally, some use the ABCD2 score as a triage tool after a quick triage based on actual findings with cardiac and arterial diagnostic tests to determine if the patient will be hospitalized for monitoring ⱖ24 hours.5 This is probably a safer use of ABCD2 score as a triage tool that needs to be evaluated. So, another controversy is about patients with negative or not clinically relevant findings after quick triage based on diagnostic tests. Should we systematically admit all these patients with TIA to the hospital ⬎1 day or should we immediately discharge them regardless of ABCD2 score? We found that the 90-day risk in patients with TIA with negative findings who were immediately discharged home after eval- Received November 16, 2011; final revision received December 28, 2011; accepted January 18, 2012. The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 2 of a 3-part article. Parts 1 and 3 appear on pages 1446 and 1450, respectively. From INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, Paris, France. Correspondence to Pierre Amarenco, MD, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University hospital, 46 Rue Henri Huchard, 75018 Paris, France. E-mail [email protected] (Stroke. 2012;43:1448-1449.) © 2012 American Heart Association, Inc. Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.636753 1448 Amarenco uation is reassuringly low: 1.28% overall (regardless of ABCD2 score), 3% if ABCD2 score was ⱖ4, and 0.4% if ABCD2 was score ⬍4.4 Given this difference in the risks between those with negative findings and ABCD2 score ⱖ4 or ⬍4, there is uncertainty as to whether those with ABCD2 score ⱖ4 should all be monitored in the hospital for ⬎1 day. This certainly needs a randomized evaluation. Sources of Funding Supported by the SOS-ATTAQUE CEREBARALE Association (a not-for-profit stroke survivor and research organization). Disclosures None. Hospital Admission After TIA 1449 References 1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée PC, Meseguer E, Cabrejo L, Slaoui T, et al. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack? Stroke. 2009;40:3091–3095. 2. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–960. 3. National Institutes of Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 68, Juy 23, 2008. Stroke diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). Available at: www.nice. org.uk/nicemedia/live/12018/41331/41331.pdf. 4. Amaenco P, Labreuche J, Lavallée PC. TIA patients with ABCD2⬍4 can have similar 90-day stroke risk than TIA patients with ABCD2 ⱖ4. Stroke. 2012;43:863– 865. 5. Olivot JM, Wolford C, Castle J, Mlynash M, Schwartz NE, Lansberg MG, et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011;42:1839 –1843. KEY WORDS: transient ischemic attack Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 18, 2016 Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient Ischemic Attack Pierre Amarenco Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 18, 2016 Stroke. 2012;43:1448-1449 doi: 10.1161/STROKEAHA.111.636753 Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://stroke.ahajournals.org/content/43/5/1448 Data Supplement (unedited) at: http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/08/14/43.5.1448.DC1.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at: http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/ No todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital para observación después de sufrir un ataque isquémico transitorio Pierre Amarenco, MD ¿ se describe aquí se lleva a cabo en < 4 horas. Los resultados que hemos publicado indican que solamente un 25% de los pacientes con AIT después de este tipo de triaje tienen que ser hospitalizados durante > 1 día (por ejemplo, para el tratamiento de una fibrilación auricular, un compromiso hemodinámico intracraneal o una estenosis carotídea o intracraneal sintomática); y el 75% de los pacientes pueden ser dados de alta para traslado a su domicilio de manera inmediata, con una prescripción de tratamiento de prevención secundaria según las recomendaciones de las guías. Esta estrategia mostró un riesgo muy bajo de ictus en un plazo de 90 días. El riesgo global fue del 1,24% tanto en los pacientes hospitalizados como en los dados de alta inmediatamente; del 3,18% al limitar el análisis a los pacientes que presentaban una puntuación ABCD2 > 4; y del 2,08% en los pacientes que fueron examinados en un plazo de 24 horas tras el inicio de los síntomas2. Naturalmente, esta estrategia mejora también la satisfacción de los pacientes. Este tipo de triaje basado en los resultados reales del paciente con una “P” más que con la “S” de una puntuación es preferible cuando ello es posible. Creo que debemos practicar una medicina individualizada y que ello es posible en todos los centros de ictus con un mínimo de organización. En las 2 últimas décadas, hemos desarrollado unidades de ictus; ahora debemos incluir en nuestros centros de ictus clínicas dedicadas a los AIT. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda que los pacientes con AIT que presentan una puntuación ABCD2 ≥ 4 sean evaluados y tratados de manera inmediata en una clínica de AIT u otro centro y que los que presentan una puntuación ABCD2 puntuación < 4 puedan ser evaluados en el plazo de 1 semana3. Nosotros hemos demostrado que, de los pacientes con una puntuación ABCD2 < 4, un 20% presentan unos signos que requieren la toma de decisiones médicas de manera inmediata y que estos pacientes tienen un riesgo a 90 días similar al de los pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 41,4. Pienso que las guías del NICE deben ser modificadas para exigir una electrocardiografía inmediata y una exploración de imagen arte- Debe ser evaluada esta paciente de forma urgente? Sí, esta paciente debe ser evaluada ya que todo ataque isquémico transitorio (AIT), con independencia de la puntuación ABCD21, puede deberse a una estenosis arterial significativa o a un origen embólico cardiaco que requiera una detección y tratamiento urgentes. ¿Cuándo? Esta paciente debe ser evaluada en un plazo de horas tras la primera solicitud de atención médica, ya que puede producirse un ictus devastador de forma rápida después del AIT. Debemos tener, pues, una disponibilidad de 24 horas los 7 días de la semana. Nosotros hemos demostrado que esto es viable, pero requiere una buena organización2. ¿En dónde? El mejor contexto es aquel que resulte eficaz. Una clínica de AIT puede estar situada en la clínica ambulatoria del centro de ictus, en el servicio de urgencias o en un hospital de día. En nuestro modelo, ingresamos a todos los pacientes con AIT en una clínica especializada en el AIT situada en el hospital de día, que forma parte de nuestro centro global de ictus. A continuación realizamos un triaje de los pacientes basado en los resultados reales de las pruebas diagnósticas y no en la puntuación ABCD2. ¿Qué pruebas diagnósticas? En mi opinión, la RM debe ser la técnica de imagen preferida, aunque la TC realizada por defecto es también adecuada. Es imprescindible una evaluación arterial inmediata. Nosotros realizamos una exploración ecográfica de las arterias extracraneales así como un Doppler transcraneal. En varios de nuestros pacientes se realiza también una angio-RM o una angio-TC. En todos los pacientes se efectúa una evaluación cardiaca inmediata, que incluye como mínimo una exploración física y un electrocardiograma. Si se observa un resultado anormal, se realiza de inmediato una ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica. En los pacientes con resultados normales, la evaluación cardiaca puede realizarse en los días siguientes (ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica, electrocardiograma Holter ± electrocardiograma transtelefónico). ¿Durante cuánto tiempo debe permanecer el paciente en el hospital? En nuestro modelo, el estudio diagnóstico que Recibido el 16 de noviembre de 2011; revisión final recibida el 28 de diciembre de 2011; aceptado el 18 de enero de 2012. Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la parte 2 de un artículo que tiene 3 partes. Las partes 1 y 3 se encuentran en las páginas 1446 y 1450, respectivamente. INSERM U-698 y Paris-Diderot University, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, París, Francia. Remitir la correspondencia a Pierre Amarenco, MD, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, 46 Rue Henri Huchard, 75018 Paris, Francia. Correo electrónico [email protected] (Traducido del inglés: Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient Ischemic Attack. Stroke, 2012;43:14481449.) © 2012 American Heart Association, Inc. Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org 90 DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.636753 Amarenco Ingreso hospitalario tras AIT 91 rial en todos los pacientes con AIT, con independencia de la puntuación ABCD2. Muchos consideran que todos los pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 4 deben ser hospitalizados durante al menos 1 día para una “monitorización” en paralelo con la realización de pruebas diagnósticas completas y el inicio del tratamiento de prevención secundaria, y que los pacientes con una puntuación ABCD2 < 4 no deben ser ingresados. Esta estrategia podría conducir a una pérdida de posibilidades en esos pacientes1. Por último, algunos autores utilizan la puntuación ABCD2 como instrumentos de triaje después de haber realizado una selección rápida basada en los resultados de las exploraciones diagnósticas cardiacas y arteriales, con objeto de determinar si el paciente debe ser hospitalizado para una monitorización durante un periodo ≥ 24 horas5. Este es probablemente un uso más seguro de la puntuación ABCD2 como instrumento de triaje que deberá ser evaluada. Así pues, existe otra controversia respecto a los pacientes con resultados negativos o no clínicamente relevantes tras el triaje rápido basado en las pruebas diagnósticas. ¿Debemos ingresar sistemáticamente a todos esos pacientes con AIT en el hospital durante > 1 día o debemos darles de alta inmediatamente sea cual sea la puntuación ABCD2? Nosotros observamos que el riesgo a 90 días en los pacientes con AIT y resultados negativos de las exploraciones que eran dados de alta inmediatamente después de la evaluación es bajo y ello resulta tranquilizador: un 1,28% globalmente (con independencia de la puntuación ABCD2), un 3% si la puntuación ABCD2 era ≥ 4, y un 0,4% si la puntuación ABCD2 era < 44. Dada esta diferencia de riesgos entre los pacientes con resultados negativos y una puntuación ≥ 4 o < 4, no está claro si los pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 4 deben ser monitorizados en el hospital durante > 1 día en todos los casos. Esto requerirá ciertamente una evaluación aleatorizada. Fuentes de financiación Financiado por la asociación SOS-ATTAQUE CEREBARALE (una organización de investigación y supervivientes de ictus, sin ánimo de lucro). Ninguna. Declaraciones de intereses Bibliografía 1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée PC, Meseguer E, Cabrejo L, Slaoui T, et al. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients with a transient ischemic attack? Stroke. 2009;40:3091–3095. 2. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–960. 3. National Institutes of Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 68, Juy 23, 2008. Stroke diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). Available at: www.nice. org.uk/nicemedia/live/12018/41331/41331.pdf. 4. Amaenco P, Labreuche J, Lavallée PC. TIA patients with ABCD24 can have similar 90-day stroke risk than TIA patients with ABCD2 4. Stroke. 2012;43:863– 865. 5. Olivot JM, Wolford C, Castle J, Mlynash M, Schwartz NE, Lansberg MG, et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011;42:1839 –1843. Palabras Clave: transient ischemis attack