Diabetes y enfermedades visuales: lo que necesitan saber las

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Práctica clínica
Diabetes y enfermedades
visuales: lo que necesitan
saber las personas
con diabetes y los
profesionales sanitarios
Paul Chous
La buena noticia es que la mayoría de los casos de pérdida grave de visión debida a la diabetes
se pueden prevenir: la mala es que decenas de miles de personas pierden visión debido a
la diabetes cada año a pesar de todo lo que sabemos sobre prevención y tratamiento. De
hecho, la diabetes es una de las causas principales de pérdida de visión en todo el mundo.
En comparación con la población en general, las personas con diabetes tienen un riesgo
25 veces mayor de ceguera. La retinopatía diabética (lesiones de la membrana sensible a la
luz que recubre la pared interna de los ojos) es la causa más frecuente de nuevos casos de
ceguera en adultos en edad laboral que viven en países industrializados. En este artículo,
Paul Chous recomienda estrategias para minimizar el riesgo de lesiones visuales de origen
diabético, que también pueden ayudar a prevenir otras complicaciones diabéticas.
El verdadero impacto de la diabetes sobre la vista es proba-
a 20/200 con el uso de lentes prescritas, o pérdida grave de
blemente mucho mayor del que se calcula en la actualidad, ya
visión periférica dentro de los 20° de la visión central), pérdida
que esta afección provoca una serie de enfermedades visuales
de visión que, sin embargo, afecta sustancialmente la calidad
además de la retinopatía, varias de las cuales pueden generar
de vida de muchos miles de personas que viven con diabetes.
graves trastornos de la vista (ver Cuadro más adelante). Además,
las estadísticas ignoran la pérdida de visión cuando no llega a
Más adelante aparecen algunas recomendaciones para mini-
ser “ceguera legal” (generalmente definida como visión inferior
mizar el riesgo de enfermedad visual diabética. Es de destacar
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Práctica clínica
A menudo, para cuando las
personas desarrollan los
síntomas de la enfermedad
del ojo diabético, ya se
han producido daños
irreparables en el ojo.
en torno a o por debajo del 6,0%, se
reducirá enormemente la posibilidad
de desarrollar complicaciones visuales
graves por diabetes.
Por supuesto, los claros beneficios
de un estrecho control glucémico
que la mayoría de estas estrategias serán de gran ayuda en la
tendrán que sopesarse frente a los riesgos de hipoglucemia
prevención de todas las complicaciones diabéticas, algo que no
grave. Los mejores resultados se consiguen consultando estre-
nos sorprende, ya que los problemas visuales provocados por la
chamente con los miembros del equipo de diabetes, prestando
diabetes suelen ir de la mano con las enfermedades nerviosas,
una rigurosa atención a la dieta (especialmente al control de
renales y cardiovasculares.
raciones), al ejercicio, a la medicación y a la medición habitual de los niveles de glucemia. El DCCT reveló que la alta
Mantener los niveles de glucosa lo más cercanos
ingesta de ácidos grasos (especialmente grasas saturadas) y
posible a lo normal.
el tabaquismo aumentan el riesgo de retinopatía mientras que
La hiperglucemia lesiona los vasos más pequeños y más frágiles
el aumento de fibra en la dieta reduce el riesgo de retinopatía.
de todo el organismo y los ojos tienen muchos de estos pequeños
Otro estudio mostró que un alto nivel de luteína y licopeno (que
vasos sanguíneos. El Ensayo sobre el Control de la Diabetes y
se encuentran en las verduras de hoja oscura y en los tomates,
sus Complicaciones (DCCT) y el Estudio sobre el Futuro de la
respectivamente) en sangre también reducen notablemente la
Diabetes en el RU (UKPDS) demostraron que, por cada 10%
probabilidad de desarrollar retinopatía.1 El uso de insulina
de reducción de los niveles medios de glucemia, reflejada me-
parece aumentar el riesgo de retinopatía a corto plazo, pero se
diante la hemoglobina glucosilada (HbA1c), se reduce el riesgo
ve compensado por los beneficios a largo plazo de la mejora
de desarrollar retinopatía diabética en aproximadamente un
del control glucémico.
60% y en un 43% el riesgo de que una retinopatía diabética
preexistente empeore.
Mantener un buen control de la tensión arterial mediante la dieta,
la actividad física regular y la medicación.
Esto significa, por ejemplo, que si los niveles de HbA1c suelen ron-
El UKPDS demostró que controlar la hipertensión en personas
dar el 7,0% (equivalente a una media de glucemia de 9,4 mmol/l
con diabetes tipo 2 reduce el riesgo de retinopatía y reduce el
ó 170 mg/dl) y se reduce la HbA1c hasta el 6,3% (equivalente a
progreso de retinopatía en mayor grado que un estrecho control
una media de glucemia de 8,2 mmol/l o 145 mg/dl), se habrán
glucémico. Una reducción de 10/5 mm en la tensión arterial
reducido de manera espectacular las posibilidades de desarrollar
(por ejemplo, bajar de 150/90 a 140/85) reduce el riesgo de
cualquier tipo de retinopatía; o, si ya se ha desarrollado algún
pérdida grave de visión en casi un 50% (además, esta misma
grado de retinopatía, se habrán reducido las posibilidades de
reducción de la tensión arterial reduce el riesgo de derrame
que empeore. Si se pueden mantener los resultados de HbA1c
cerebral en un 44% y de muerte prematura en un 32%).2 Una
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Práctica clínica
tensión arterial elevada aumenta el flujo sanguíneo en el ojo,
acelerando la retinopatía diabética. También aumenta la turbulencia de dicho flujo sanguíneo a la retina y el nervio óptico, un
Enfermedades visuales asociadas
a la diabetes
factor que aumenta el riesgo de formación anormal de coágulos
de sangre (tal y como sucede en la neuropatía óptica isquémica
y en la oclusión vascular retiniana).
Las nuevas pruebas sugieren que dos medicamentos que suelen
utilizarse contra la tensión arterial, el enalapril y losartan, reducen
notablemente el riesgo de empeoramiento de la diabetes, independientemente de su capacidad de reducir la tensión arterial.3
Estos fármacos deberían considerarse como primera opción de
tratamiento en personas con hipertensión y retinopatía. La mayoría de los expertos recomienda que las personas con diabetes
mantengan su tensión arterial por debajo de 130/80. La apnea
del sueño también aumenta la tensión arterial y el riesgo de
varias enfermedades visuales, como la retinopatía diabética, el
glaucoma, y la neuropatía óptica isquémica anterior.4 Todas las
Retinopatía diabética: se da cuando los minúsculos
capilares de la retina, sensible a la luz, se ven dañados
y se inflaman, sobresaliendo (éstos se llaman micro
aneurismas). Con el paso del tiempo, estos frágiles vasos
sanguíneos podrían comenzar a tener derrames de sangre y fluidos. Esta primera etapa de lesión retiniana no
suele afectar a la visión y se conoce como retinopatía no
proliferativa. Al avanzar la afección, la inflamación por
los fluidos podría comprometer la visión (edema macular
diabético) y podrían crecer nuevos vasos sanguíneos
anormales, sangrar y producir tejido de cicatrización
fibrovascular que provoca un desprendimiento de retina
(retinopatía proliferativa) que genera, de no tratarse de
inmediato, ceguera.
personas con diabetes y un gran tamaño de cuello o que sean
propensas a roncar deberían revisarse para detectar posibles
casos de esta afección tan común.
Mejorar el perfil de lípidos en sangre mediante la dieta,
Cataratas: se nubla la lente interna del ojo, lo cual genera
pérdida de visión. Éstas son mucho más frecuentes y se
producen en una etapa más temprana en personas con
diabetes que en personas sin diabetes.
la actividad física habitual y la medicación.
La retinopatía diabética suele ser más grave en personas con niveles anormales de lípidos en sangre (especialmente con un nivele
elevado de colesterol LDL y triglicéridos); el riesgo de neuropatía
óptica isquémica, oclusión vascular retiniana y cataratas también
Glaucoma: lesiones del nervio óptico asociadas a un alto
nivel de tensión interna en el ojo, que genera una pérdida
permanente de visión con pocos o ningún síntoma hasta
que la enfermedad está avanzada.
es mayor en estas personas. Reducir el consumo de grasas saturadas y de grasas trans o hidrogenadas, aumentar el consumo
de grasas “buenas” (omega-9 y omega-3, que se encuentran en
el aceite de nueces de macadamia, en las semillas de lino, en el
pescado de aguas frías y en el aceite de pescado) y el aumento
Neuropatía óptica isquémica anterior: pérdida repentina
de riego sanguíneo en el nervio óptico, que genera una
grave pérdida de visión (análoga a un derrame cerebral
del nervio óptico).
del consumo de fibra dietética parecen mejorar los niveles de
lípidos en sangre, así como la actividad física con regularidad,
como caminar de 30 a 60 minutos al día.
Queratopatía: lesiones crónicas de la córnea, que causan
irritación, enrojecimiento, sequedad del ojo, secreción
refleja en los ojos y, a veces, trastornos visuales.
Garantizar revisiones visuales con dilatación de la pupila,
realizadas por un optómetra o un oftalmólogo con
conocimientos y experiencia en diabetes.
Se calcula que hasta el 50% de las personas con diabetes que
viven en países desarrollados no se realiza una revisión anual de
la vista con dilatación pupilar. Esto es una tragedia, ya que la
mayoría de los casos de pérdida grave de visión por diabetes se
pueden prevenir mediante un diagnóstico precoz y un tratamiento a
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Parálisis del músculo ocular: pérdida de riego sanguíneo
a los nervios responsables del control de los movimientos
coordinados de ambos ojos, lo cual provoca visión doble.
Oclusión vascular retiniana: obstrucción repentina de las
arterias o venas que suministran la retina, generando a
veces una pérdida grave de visión.
Práctica clínica
tiempo. Por ejemplo, en algunos casos de retinopatía diabética en
Prevenir y proteger
la que peligra gravemente la vista, la terapia láser ha demostrado
Quizá el modo más eficaz de prevenir las complicaciones dia-
reducir el riesgo de pérdida grave de visión en hasta un 75%,5,6
béticas, incluida la ceguera, es prevenir la diabetes en primer
y la pérdida de visión por glaucoma se puede prevenir en gran
lugar. El innovador Programa de Prevención de la Diabetes ha
medida mediante medicación, tratamiento con láser y/o cirugía.
demostrado que, con sencillamente caminar 30 minutos al día,
5 días por semana, se reduce la posibilidad de diagnóstico
Desgraciadamente, para cuando la persona desarrolla los sín-
de diabetes tipo 2 en personas de riesgo en casi un 60%.8
tomas de la enfermedad del ojo diabético, con frecuencia ya
Pero en las personas ya diagnosticadas, el riesgo de compli-
se han producido daños irreversibles en el ojo y el pronóstico
caciones graves del ojo se puede reducir hasta en un 95% si
de que el tratamiento tenga éxito es malo. Por esta razón, es
podemos trabajar unidos por educar, motivar y apoyarnos entre
fundamental que las personas con diabetes se revisen los ojos
nosotros, nuestros proveedores sanitarios y nuestros políticos
con regularidad. Recordemos que una buena vista no significa
para emprender todas las acciones necesarias para detener la
que no haya enfermedad del ojo diabético. Muchas personas
marejada de la diabetes.
con retinopatía diabética y glaucoma, dos enfermedades visuales
que pueden provocar ceguera, tienen una visión 20/20 o mejor
Paul Chous
y ningún síntoma en absoluto en el momento del diagnóstico. Si
Paul Chous es un especialista en cuidados del ojo diabético
y educador diabético. Es el autor de Diabetic Eye Disease:
Lessons from a diabetic eye doctor (Fairwood Press,
2003). El Dr Chous tiene diabetes tipo 1 desde 1968.
tiene diabetes y espera a que aparezcan síntomas de enfermedad visual, ya podría ser demasiado tarde. Por el contrario, los
análisis realizados en los Centros de los EE UU para el Control
de Enfermedades muestran que la mayoría de las personas con
diabetes y trastornos visuales, tanto con como sin enfermedades
de la vista, pueden conseguir una visión casi normal si se gradúan
las gafas o las lentes de contacto meticulosamente en un médico
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Busque a profesionales sanitarios entendidos, que sepan
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7
comunicarse y defender su caso.
El conocimiento es poder y las personas con diabetes necesitan
un equipo sanitario rico en ambas cosas. Los miembros de un
equipo de diabetes deberían explicar sus hallazgos y recomendaciones en un lenguaje comprensible y deberían animar a las
personas a preguntar y participar activamente en el control de su
diabetes. Las personas con diabetes también deberían esforzarse
por conocer bien su afección. Esto las capacitará para adoptar
decisiones sanitarias documentadas, formular sus preguntas con
mayor claridad y cuidarse mejor.
Los diagnósticos y los tratamientos que presta un especialista
con frecuencia afectan a los tratamientos y recomendaciones
que ofrecen otros. Los miembros del equipo sanitario deberían,
por lo tanto, comunicarse entre sí con nitidez y frecuencia. Las
personas con diabetes deberían insistir en que su oftalmólogo
envíe a tiempo los informes al resto de médicos y asesores
sanitarios, y pedirles a estos últimos que envíen informes a
su oftalmólogo.
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