AUTONOMÍA PROFESIONAL Y ACCESO DIRECTO EN

AUTONOMÍA PROFESIONAL Y ACCESO DIRECTO EN FISIOTERAPIA
Sonia Souto Camba. Second-Vice Chairman of the ER-WCPT
XIV Congreso Nacional de Fisioterapia. Madrid, 26-27 de abril 2012
La Región Europea de la World Confederation for Physical Therapy (WCPT) es una
organización de carácter no gubernamental, sin ánimo de lucro, constituida por las
organizaciones profesionales de 37 países que a su vez deben pertenecer a la WCPT, entre
las que se encuentra la Asociación Española de Fisioterapeutas. Se crea en el año 1998 a
partir de la fusión de dos entidades: el Standing Liaison Committee of Physiotherapist de la
Unión Europea (SLCP) y la WCPT Europa (la organización regional de la WCPT). De carácter
independiente, se financia a través de las cuotas de suscripción de las organizaciones que la
integran. Representa a más de 160.000 fisioterapeutas en Europa, constituyéndose así como el
organismo más representativo de los intereses de la profesión ante las autoridades europeas y
de la comisión europea. Tiene su sede y secretaría general en Bruselas.
Entre los principales objetivos de la ER-WCPT se encuentran:

Promover altos estándares de investigación, educación y práctica profesional de la
fisioterapia.

Apoyar el intercambio de información entre las regiones de la WCPT y las diferentes
organizaciones que la forman.

Colaborar con otras organizaciones de carácter nacional o internacional.

Influenciar las políticas comunitarias y defender los intereses de la fisioterapia a nivel
de la Unión Europea.
La ER-WCPT se constituye como una red de recursos, un observatorio y la voz de la
fisioterapia a nivel nacional y europeo; con el objetivo de incrementar el prestigio y
reconocimiento de la fisioterapia en el ámbito de las ciencias de la salud. El alcance de la
autonomía profesional y el acceso directo se constituyen como objetivos centrales desde
una perspectiva europea.
La autonomía organizada debe ser el primer elemento distintivo de una profesión (Freidson,
1978). El auto control del propio trabajo marca la diferencia entre una profesión independiente y
una subordinada o auxiliar. Las acciones de un fisioterapeuta están bajo su responsabilidad, y
sus decisiones profesionales no pueden ser controladas o comprometidas por terceros, sean
estos gestores o empleadores, miembros de otras profesiones sanitarias u otros individuos.
Además, la autonomía requiere del control de un área delimitada de trabajo. La fisioterapia
cuenta con un ámbito de actuación bien definido: identificar y maximizar la calidad de vida y el
1
potencial
de
movimiento
dentro
de
las
esferas
de
la
promoción,
prevención,
tratamiento/intervención, habilitación y rehabilitación. Los fisioterapeutas trabajan con análisis
del movimiento y ejercicio terapéutico o movimiento como principal medio, en combinación con
otras maneras de mejorar la salud y prevenir la enfermedad cuando la salud de una persona
está amenazada.
Cualquier programa de fisioterapia debe tener como objetivo cualificar al fisioterapeuta para
ejercer como un profesional autónomo independiente, sin limitaciones, dentro del ámbito
competencial definido en cada país individual.
El alcance de la práctica profesional (scope of practice) del fisioterapeuta está establecido de
manera general y a un nivel internacional por la WCPT, si bien cada país define su propio
ámbito competencial en el marco de su jurisdicción y de un contexto regulador determinado.
Los marcos competenciales han de ser dinámicos y evolucionar de manera acorde a las
políticas sanitarias y las necesidades de salud de la población y la sociedad. El desarrollo del
conocimiento y de los avances tecnológicos hace necesaria su periódica revisión para asegurar
que la práctica profesional refleja la última evidencia disponible y continúa siendo consistente
con las necesidades actuales de salud. En ese sentido, la Asociación Australiana de
Fisioterapia apoya las siguientes definiciones:

Advanced Scope of Practice: Rol desarrollado por el fisioterapeuta que se encuentra
dentro del ámbito de intervención reconocido en la actualidad para esta profesión, pero
que a través de la costumbre o práctica ha sido efectuado por otros profesionales. Este
rol avanzado requiere de una formación adicional, así como de una experiencia
profesional y desarrollo competencial significativo. Es decir, debe ir acompañado de un
aumento en las habilidades clínicas, de razonamiento, conocimiento y experiencia
haciendo al profesional experto dentro del ámbito competencial tradicional.

Extended Scope of Practice: El rol o papel desarrollado por el profesional se sitúa
fuera del ámbito competencial que en ese momento es reconocido para su profesión, y
que requiere algún método de acreditación o reconocimiento a partir de una formación
adicional, desarrollo de competencias y una experiencia profesional significativa, así
como un cambio legislativo.
El Reino Unido constituye un buen ejemplo de cómo la profesión ha evolucionado,
adaptándose a la nueva realidad socio-sanitaria y aprovechando los momentos de crisis para
defender nuevos roles en el ámbito de la salud.
Oficialmente reconocida como profesión en el año 1894 (el sistema nacional de salud fue
creado en 1948), alcanza el estatus de profesional autónomo en el año 1977, lo que los
2
convierte en profesionales de primer contacto (first contact practitioners). En los últimos trece
años se produce un cambio en el rol del fisioterapeuta, extendiéndose en línea con las políticas
actuales de salud en el Reino Unido, – promover la elección del paciente, el auto cuidado y el
cambio el paradigma de la atención secundaria a la primaria-. Entre los nuevos roles que ha
desarrollado, están los de actuar como integradores de la atención sanitaria entre el hospital y
la comunidad, dirigir el proceso de atención en los problemas neurológicos, reducir la estancia
hospitalaria y prevenir la admisión en los hospitales. La promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad son parte integral de todos los programas de tratamiento. Los fisioterapeutas
pueden, entre otras, aspirar, inyectar (caso de los corticoesteroides), tratar con acupuntura,
tener derechos adicionales para prescribir, trabajar hacia prescripción independiente, gestionar
programas de auto-derivación, solicitar pruebas de rayos X, solicitar analíticas de sangre, listar
pacientes para cirugía y realizar el seguimiento del paciente ambulatorio en clínica en vez de
en las consultas médicas.
El acceso directo y la auto-derivación de los pacientes al fisioterapeuta se consideran
manifestaciones significativas de la autonomía profesional. Si otra profesión controla o domina
el acceso a los servicios de fisioterapia se limita o debilita dicha autonomía. Sin embargo, el
alcance de la misma varía dentro y entre los diferentes sistemas a nivel internacional.
El acceso directo no es un modelo nuevo en la prestación de servicios de fisioterapia.
Comenzó en países de habla inglesa, Australia, Canadá y Reino Unido, a principios de los
años 70 del pasado siglo asociado a una cultura emergente de investigación y de
conocimiento. En 1976 la Asociación Australiana de Fisioterapia revocó su primer principio
ético que establecía que “los fisioterapeutas tratarían sólo pacientes derivados por un médico
registrado”. Desde mediados de los noventa, la WCPT establece que los fisioterapeutas
“pueden actuar como profesionales de primer contacto, y los pacientes/clientes/usuarios
pueden solicitar sus servicios de manera directa, sin necesidad de ser derivado por otro
profesional de la salud (la presencia de un tercero, generalmente un médico)”.
Desde entonces, el acceso directo se ha instaurado con más o menor presencia en diferentes
países. En el caso de Europa, una encuesta realizada en el año 2011 desde la WCPT indica
que en el 50% de las organizaciones pertenecientes a la Región europea existe el acceso
directo, si bien las características del mismo pueden variar en función de si se trata del sistema
público o del privado (con un porcentaje del 18% y del 76% respectivamente); o en el modelo
de financiación aplicado al mismo (por ejemplo, en qué medida las aseguradoras reintegran el
coste de la consulta de fisioterapia al usuario).
En el caso de Estados Unidos, la legislación que regula la práctica de la Fisioterapia permite en
46 de sus 50 estados a los fisioterapeutas evaluar y tratar pacientes a nivel ambulatorio sin la
derivación de un médico (APTA, 2011). De estos, 17 permiten el acceso directo sin ningún tipo
3
de restricción, mientras que otros, imponen algún tipo de restricción al no tener derivación
médico (como por ejemplo (1) limitar el acceso directo a ciertos diagnósticos, como son la
evaluación y tratamiento de los niños con retrasos del desarrollo, o (2) limitaciones de tiempo
que requieren una derivación dentro de un periodo de tiempo específico desde el inicio de la
atención de fisioterapia, o (3) derivar a un médico si el progreso no se produce en un periodo e
tiempo determinado o si este manifiesta síntomas o signos de un problema fuera del ámbito
competencial
del
fisioterapeuta,
o
(4)
exigir
experiencia
o
formación
continuada).
Independientemente del acta del estado, Medicare (el programa nacional de seguridad social ,
gestionado por el gobierno federal y que garantiza el acceso a la salud para los americanos
con más de 65 años, o los jóvenes con discapacidades o pacientes en el estadio final de la
enfermedad renal) y algunas aseguradoras privadas requieren de derivación médica para que
se produzca el reingreso por los servicios de fisioterapia.
Independientemente de estas consideraciones, las preguntas clave que se han de resolver de
cara a defender la instauración del acceso directo al fisioterapeuta ante los gestores de los
sistemas sanitarios, son en relación a su viabilidad, si resulta apropiado, aceptable, seguro y
coste efectivo. Existen dos preocupaciones principales: en relación con la seguridad del
paciente y en relación con el incremento del coste de los servicios sanitarios. En relación con la
primera en relación los detractores del acceso directo argumentan que el acceso directo o la
auto-derivación podrían disminuir la calidad de la atención sanitaria al perderse la continuidad
de la misma, así como la coordinación y comunicación entre el médico y el fisioterapeuta.
Además, argumentan que el fisioterapeuta carece de las competencias diagnósticas
adecuadas para detectar casos complejos o con varias co-morbilidades. En relación a los
costes, advierten del riesgo de saturación de los servicios de fisioterapia, pues podría generar
un incremento significativo de los mismos o un uso inapropiado.
Los defensores del acceso directo argumentan que los fisioterapeutas están capacitados para
el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones situadas dentro de su ámbito competencial, así
como para cribar aquellas condiciones de salud que requieren de una valoración médica.
Además, el acceso directo mejora la calidad de la atención sanitaria y los resultados clínicos al
disminuir los tiempos de espera del paciente y los costes sanitarios (ej. elimina visitas
innecesarias al médico, inicia los tratamientos de manera precoz, evitando las complicaciones y
la cronicidad de los síntomas). Así mismo, relaja la presión asistencial sobre la atención
primaria de salud (cabe pensar que el paciente que acude directamente al fisioterapeuta ahorra
una visita a su médico de atención primaria).
En este sentido, la evidencia científica disponible hasta el momento apoya la implementación
del acceso directo al demostrar su seguridad, su efectividad económica y clínica, así como el
no incremento del uso de los servicios sanitarios. Las investigaciones se han desarrollado en
los países con más tradición en este tema, como son Estados Unidos, Reino Unido, Australia y
4
Holanda, y se han centrado preferentemente en el acceso directo en casos de afecciones
músculo esqueléticas y con pacientes de tipo ambulatorio (no ingresados).
Mitchell y Lissovoy en un estudio del año 1997 desarrollado en el estado de Maryland (EEUU)
compararon el uso de los recursos sanitarios y el coste total de los servicios en el caso de
pacientes derivados por un médico (n=353) y los que se auto-derivaban (n=252), encontrando
en relación con los episodios derivados por el médico, la auto-derivación suponía un menor
número de sesiones (7,6 vs 12,2 visitas al fisioterapeuta) y una disminución sustancial del
coste (1,004 $ vs 2,236 $). Sin embargo, en este estudio no se controló la severidad de los
procesos que acudían por una u otra vía, pudiendo darse el sesgo de que los pacientes con
menos severidad usasen la vía de la autoderivación). Esta limitación metodológica fue
solventada parcialmente en un estudio desarrollado por Pendergast y cols (2012) en los
estados de Iowa y Dakota, en los que el acceso directo lleva implantado más de 20 años. Se
trata de un estudio retrospectivo (2003-2007) sobre una población pacientes ambulatorios de
fisioterapia del ámbito privado (grupo de derivados por el médico = 45210 y de acceso directo
=17497), encontrando la auto-derivación no generaba un incremento en el uso de los recursos
sanitarios, como se viene argumentando en ocasiones.
Leemrijse, Swinkels y Veenhof (2008) investigaron cuantos pacientes usaron el acceso directo
desde su introducción en Holanda en el año 2006 y si éstos pacientes presentaron un diferente
perfil. Analizaron para ello los datos electrónicos procedentes de 93 fisioterapeutas en activo
que trabajaban en 43 clínicas de carácter privado. El porcentaje de usuarios que emplearon el
acceso directo a fisioterapia fue del 28% en 2006, el 34% en 2007, el 38% en 2008 y el 40% en
2009. En comparación con el año 2005 (el previo a la implantación del acceso directo) no hubo
un incremento en las visitas al fisioterapeuta, ni en el número de sesiones de fisioterapia
requeridas (que de hecho fueron menores), lo que echa por tierra el argumento de que el
acceso directo generaría un sobreuso de los servicios sanitarios). Por otra parte, sí encontraron
diferencias en el perfil del usuario que optaba por el acceso directo: era más joven, mejor
educado, así como pacientes con problemas recurrentes de salud o que ya habían hecho uso
de los servicios de fisioterapia con anterioridad.
El Servicio Nacional de Salud Escocés realizó un estudio a nivel nacional para evaluar los
efectos del acceso directo sobre los costes de la atención sanitaria en el nivel primario de
salud. Implicaron a 26 centros en diferentes puntos de Escocia, y sobre 3000 pacientes entre
2003 y 2005. No encontraron diferencias entre los grupos analizados (derivación por un
médico; n=1795 (60%), derivación sugerida por un médico; n=542 (18%) y auto-derivación;
n=648 (22%)) en función de la edad o el género. Tampoco en relación con los resultados
informados por el fisioterapeuta o el paciente, ni en el número de visitas al fisioterapeuta. Sin
embargo, sí se encontraron diferencias significativas en los tiempos de espera (menores para
el grupo de auto-derivación 44% vs 35,5% esperaron menos de 2 semanas la consulta), los
5
días que el paciente necesitaba estar fuera del trabajo para su tratamiento (2,5 vs 6 días), el
tipo de alteraciones tratadas (más problemas de dolor lumbar y cuello, 54% vs 42,5%) y el
porcentaje de pacientes que completaron el tratamiento (76% vs. 70,5%). Los costes del
modelo de autoderivación por episodio fueron aproximadamente un 25% menores (£63,31 vs
£88,89) debido a que se observó un menor número de visitas al médico (0,82 vs 1,71); un
menor número de pruebas de rayos X solicitadas (7.3% vs.13.6%), una menor prescripción de
AINES y analgésicos (9.7% vs.15.6%) y una menor derivación a atención especializada (1,4%
vs. 3.1%).
Basándose en esta experiencia, el Departamento de Salud del Reino Unido, en colaboración
con seis centros sanitarios piloto (hospitales) y la Chartered Society of Physiotherapy (CSP)
han desarrollado un estudio para documentar el impacto de introducir el acceso directo a la
fisioterapia músculo esquelética, particularmente prestando atención en la opinión de los
pacientes, los médicos y los fisioterapeutas, entre otros. Entre los resultados se pueden citar
beneficios para los pacientes, en relación con un menor número de intervenciones sanitarios,
un menor tiempo de ausencia al trabajo por motivo de asistencia a fisioterapia, una mayor
autonomía y una mayor satisfacción. Confirma en gran medida los resultados del estudio
escocés. Todos los detalles del estudio pueden consultarse en el informe “Self-referral pilots to
musculoskeletal physiotherapy and the implications for improving access to other AHP services”
(2008).
Sin embargo, a pesar del apoyo mostrado por la evidencia, no se puede negar la existencia de
barreras para su implantación, entre las que se puede citar:

Los requisitos reguladores que obligan a la derivación de pacientes por parte de un
tercero. En este sentido, llama la atención que dentro de la región europea, los países
que tienen regulación de la profesión (85% de los casos) en la mitad de ellos no está
regulado el acceso directo o auto-derivación. En el caso de aquellos países que
carecen de un marco regulador propio (17% restante), nos encontramos con que el
porcentaje varía poco, estando un 40% permitida la auto-derivación, y en un 60% no.

La resistencia de otros colectivos profesionales, especialmente el estamento médico,
que ven la autonomía profesional del resto de las disciplinas sanitarias y en el acceso
directo en particular, una amenaza al liderazgo hegemónico que ejercen sobre el
proceso de atención sanitaria.

Desde un punto de vista cultural y social, existe la percepción general de que el médico
es el profesional responsable del diagnostico y tratamiento de la enfermedad, y por
tanto debe ser la puerta de entrada al sistema ante cualquier problema de salud. En
ese sentido la fisioterapia aún es poco conocida para el público general.

Escasa formación por parte de la población que van a ser los usuarios directos del
servicio. Estudios preliminares han demostrado como los pacientes que acceden
6
directamente al fisioterapeuta son más jóvenes, con más nivel educativo y con la
experiencia previa de ser usuarios de fisioterapia.

Falta de un sistema que garantice el reintegro del servicio en caso de que este se
realice sin derivación por un tercero.

Pobre estrategia de marketing por parte de la profesión. Incluso puede haber sectores
dentro de la propia profesión refractarios al incremento de responsabilidad que supone
el pleno ejercicio de la autonomía profesional.
CONCLUSIONES
Es un reto para la profesión el saber identificar las oportunidades que le permitan influir y
generar los cambios necesarios para incrementar la autonomía profesional. El momento actual
ofrece un contexto global propicio para el desarrollo de un modelo de prestación de servicios
en fisioterapia basado en el acceso directo o la auto-derivación del paciente: Cambios
demográficos que generan un mayor número de usuarios del sector sanitario, con una mayor
información sobre las opciones disponibles y unas mayores expectativas sobre el mismo. La
crisis económica que obliga a plantear modelos de servicio e intervenciones más eficientes no
sólo desde un punto de vista clínico, sino desde un punto de vista económico (los profesionales
han de empoderarse y liberar para innover, con libertad para mejorar los servicios). Políticas
sanitarias más centradas en el paciente, que favorecen su libertad de elección y su autonomía
y responsabilidad (el paciente está en el centro de todo el sistema de salud, que se ha de
focalizar en acciones que realmente importan al paciente-no se ha de decidir nada sobre mi,
sin contar conmigo), asociado a un giro hacia la atención primaria de cara a optimizar la
prevención de los procesos y la promoción de la salud.
Se requiere de un abordaje multifactorial y de acciones estratégicas coordinadas, que
impliquen aspectos relacionados con la legislación en cada país (analizar qué modificaciones
legislativas se han de producir), los sistemas de salud (el modelo de atención sanitaria
dominante), los modelos de financiación (posibilidad de reembolso, parcial o total) y aspectos
educativos relacionados con el nivel de formación del profesional (nivel de acceso a la práctica
profesional, la formación continuada a lo largo de la vida).
Es esencial el liderazgo profesional a través de las organizaciones profesionales y de líderes
de opinión o expertos, de cara a generar el pensamiento crítico necesario y diseñar estrategias
de defensa que impliquen los diferentes protagonistas del cambio, incluyendo los
fisioterapeutas, las otras profesiones sanitarias, especialmente la médica, los gestores y
políticos, así como los usuarios de servicios. Todos ellos pueden actuar como facilitadores o
barreras para la implementación de este modelo de servicio.
7
La evidencia científica y los ejemplos de buena práctica se consideran recursos esenciales que
deben ser compartidos internacionalmente. La evidencia disponible hasta el momento nos
indica que el acceso directo es seguro, efectivo y aceptable. Es probable que resulte en una
reducción de los servicios sanitarios al requerir menos consultas médicas y que la calidad de la
atención mejore. Esta evidencia debe ser utilizada para informar a los gestores y responsables
de las decisiones políticas de cara a alcanzar la autonomía profesional. Los retos varían entre
los diferentes países. Es necesario incrementar la evidencia sobre este tema tanto a nivel
internacional como a nivel nacional. Constituye una oportunidad para la profesión a nivel global.
Mirando de manera positiva hacia el futuro, existen múltiples acciones que se pueden y deben
ir desarrollando, apoyadas desde las organizaciones profesionales de la fisioterapia:

Generar grupos de estudio a nivel nacional sobre autonomía profesional y acceso
directo, que puedan recabar y analizar los datos relativos a la práctica profesional en
cada país y diseñar los estudios que aporten evidencia sobre la efectividad del acceso
directo en cada contexto. Demostrar con resultados e informar con evidencia es la
manera de convencer a los gestores y responsables de la financiación del sistema
sanitario (ya sea público o privado) de la necesidad de instaurar este tipo de cambios.

Localizar los requisitos legales que dificultan el acceso directo, y promover su
modificación.

Crear un portafolio de soporte y buscar la adherencia de partidarios del acceso directo,
implicando a otras profesiones de la salud, grupos de consumidores o afectados y
legisladores.

Establecer diálogo con otros profesionales de la salud, particularmente el colectivo
médico, dejando claro que los fisioterapeutas no pretenden atender procesos que están
fuera de su ámbito de competencias. La comunicación entre el médico y el
fisioterapeuta debe garantizarse para asegurar la mejor atención al paciente.

Incrementar el perfil formativo de los fisioterapeutas, garantizando las competencias
necesarias para el ejercicio autónomo de la profesión.

Desarrollar campañas de marketing, o campañas publicitarias para apoyar el proceso
de acceso directo.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Fernández, R. y Souto A. Proceso de adquisición y propuesta de ampliación de las
competencias profesionales en Fisioterapia en España. VIII Jornadas Nacionales de
Educación en Fisioterapia. Ponferrada, abril 2010.
2. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK. What are the costs to NHS Scotland of selfreferral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy. 2007;93(1):3-11.
8
3. Leemrijse CJ, Swinkels ICS, Veenhof C. Direct Access to Physical Therapy in the
Netherlands: Results From the First Year in Community-Based Physical Therapy. Physical
Therapy. 2008;88(8):936-946.
4. Mitchell J, de Lissovoy G. A Comparison of resource use and cost in direct access versus
physician referral episodes of physical therapy. Physical Therapy. 1997;77:10-18.
5. Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for
physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health
Services Research. 2012, 47 (2): 633-654.
6. Shoemaker M. Direct consumer access to Physical Therapy in Michigan: Challenges to
Policy Adoption. Physical Therapy. 2011;92: 236-250.
7. Stokes E, Bury T. Direct access and patient/client self-referral to physiotherapy: a review of
contemporary practice within the European Union.Submitted. 2012.
8. Stokes E, Bury T. Direct access - Patient self-referral within the ER-WCPT
http://www.physio-europe.org/index.php?action=159
9. Stokes E, Kruger J. Direct access and patient self-referral. WCPT Keynote. London, UK:
WCPT; 2011.
10. Verrier M. Direct Access. Service Development. Implementation and Effectiveness.
Canada. International Policy Summit on Direct Access and Advanced Scope of Practice in
Physical Therapy, 2009.
11. World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Autonomy. London, UK:
WCPT; 2011.
12. World Confederation for Physical Therapy. Policy statement: Direct access and
patient/client self-referral to physical therapy. London, UK: WCPT; 2011
13. American Physical Therapy Association. A summary of Direct Access Language in State
Physical Therapy Practice Acts: Direct Access to Physical Therapy Laws. APTA; 2011.
14. Department of Health UK. Self-referral pilots to musculoskeletal physiotherapy and the
implications for improving access to other AHP services. 2008
9