¿Qué son las enfermedades catastróficas?

Seguro Nacional de
Enfermedades Catastróficas:
Cómo y por qué
Articulación pública y privada
para la cobertura
de enfermedades catastróficas
Los beneficios de esta propuestas explicadas por el doctor Federico
Tobar PÁG. 2
Trabajo desarrollado por el doctor Jorge Colina de IDESA
PÁG.4
OBSERVATORIO
Año I Nº 2
Agosto de 2011
4 Pá g i n a s
DE SALUD
La respuesta
institucional
a la innovación
tecnológica y las
enfermedades
catastróficas
¿Qué son las enfermedades
catastróficas?
ESTEBAN LIFSTCHITZ
Director de Consultorios externos de la
Clínica Santa Isabel y profesor de la
Maestría en Sistemas y Servicios de Salud
de la UBA-Fundación Sanatorio Guemes
lrededor de 150 millones de personas
en todo el mundo cada año sufren
efectos catastróficos sobre sus economías domésticas por padecer, ellos o sus
parientes, enfermedades que requieren tratamientos de alto costo. De ellos, alrededor de
100 millones caen bajo la línea de pobreza y
el 90% de estos últimos viven en países en
desarrollo . Es en función de ese impacto
económico que se denomina enfermedades
catastróficas a un conjunto de patologías que
empobrecen a quienes las padecen.
Aún cuando no hay una definición universalmente aceptada, las Enfermedades
Catastróficas comparten algunas características, entre ellas, el impacto económico para
quien la padece y su familia. Ke Xu las definió como aquellas cuyo tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40%
del ingreso del hogar donde hay un paciente
afectado . Esta definición fue luego copiada
por la OMS.
Otra característica de estas patologías es
que generan severos daños en la salud de
quien las padece. Se trata en general de
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas que se cronifican y son causantes de discapacidad y muerte.
Por último, y a diferencia de la mayoría
de las enfermedades, en las que la evolución
habitual en el gasto generado por una persona
presenta el fenómeno de regresión a la media,
esto es que quien gasta más el primer año lo
hará en menor proporción en el siguiente, en
las enfermedades catastróficas la evolución se
realiza en forma extremadamente lenta, denominándose este comportamiento “reversión
lenta a la media” . Si bien muchas de estas
enfermedades requieren procedimientos de
alta complejidad para su diagnóstico y/o tratamiento, son los medicamentos un elemento
crucial, tanto por su elevado costo individual
en algunos casos como por la cronicidad de
su requerimiento en muchos otros.
Las enfermedades catastróficas no tienen
alto impacto sobre la carga de enfermedad.
Sin embargo, se pueden enunciar cuatro
motivos para formular políticas específicas :
1) Garantizar el acceso a bienes y servicios
esenciales puede no resultar suficiente para
A
Articulo escrito por el doctor
Carlos Vassalo, consultor
Economía y Gestión, PÁG. 3
CONSULTOR DE SALUD
Socio de difusión de la OPS
SÍGANOS EN:
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reducir las brechas en la salud de la población, 2) Es conveniente generar un adecuado
pool de riesgos para el aseguramiento y
cobertura, porque las respuestas individuales
resultan menos eficientes que las colectivas,
3) También hace falta garantizar una respuesta segura y adecuada en términos clínicos y 4) En tanto se integre como parte al
derecho a la salud, la respuesta frente a las
enfermedades catastróficas debe ser homogénea en calidad.
Algunos estudios concluyen que alrededor
de 150 millones de personas cada año sufren
efectos catastróficos sobre sus economías
domésticas por padecer, ellos o sus parientes,
enfermedades que requieren tratamientos de
alto costo. De ellos, alrededor de 100 millones
caen bajo la línea de pobreza y el 90% de estos
últimos viven en países en desarrollo.
¿QUÉ APRENDIMOS DE LA EXPERIENCIA
INTERNACIONAL?
Diversos países brindan respuestas al
desafío de disminuir la brecha existente entre
los que acceden y los que no al tratamiento
oportuno en enfermedades catastróficas.
Pero aún no se ha establecido un modelo que
pueda definirse como altamente satisfactorio
y cuente con una integralidad en la cobertura
horizontal y vertical, siendo la primera que
se cubran a las personas con una misma patología y la segunda que se cubran todas las
enfermedades catastróficas y todos los gastos
por ellas generados.
Es difícil identificar el modelo de cobertura más extendido, pero sí se puede inferir
que el cómo abordar la problemática resulta
condicionado por el modelo de sistema sanitario implementado en el país: sistema público, de seguro social y de seguros privados.
Dentro del grupo del grupo de países con
un Sistema Público la principal fortaleza es
la cobertura universal y la debilidad es la
dificultad para la contención del gasto dado
que es estado es el garante del financiamiento, donde se usa la lista de espera como un
mecanismo de contención del mismo.
Por su lado, en países con sistema de seguros sociales como Holanda, el sistema de
salud está organizado en función del ingreso
de las personas. Por un lado están los “fondos
de enfermedad” que cubren a todos los ciudadanos quienes están por debajo de determinado umbral de ingresos, representa le 72% de la
población. A quienes superan ese umbral los
obliga a contratar un seguro privado, muchas
veces ofrecidos por los mismos fondos.
Complementario a los fondos descriptos
toda la población está cubierta por un seguro universal que cubre determinados siniestros, dentro de los cuales se encuentran algunas EC, el Exceptional Medical Expenses
Act (AWBZ) que se financia con impuestos
generales y rentas al salario. El AWBZ cubre
aquellas situaciones sobre las que el estado
prefiere no delegar como algunas, long term
care para la tercera edad, prácticas preventivas y APS y que representan el 40% del gasto
en salud. Muchas EC que no son cubiertas
por el AWBZ lo son por los seguros.
En Colombia el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) estableció en 2003 una política de atención integral
de patologías de alto costo que incluyó 4
componentes: mecanismos de redistribución
del riesgo, control de selección del riesgo,
ajustes al modelo de atención y procedimientos de vigilancia epidemiológica
En el marco de esta política, se ordenó
una redistribución de afiliados (con patologías de VIH-SIDA o Insuficiencia Renal
Crónica) entre aseguradoras por una única
vez con el propósito de que cada Empresa
Promotora
de
Salud
(EPS)
y
Administradoras de Régimen Subsidiado
(ARS) tuvieran un número proporcional de
casos en función del numero total de afiliados, procurando homogenizar el nivel de
riesgo entre aseguradores.
A su vez, entre los países con sistemas
denominados “mixtos”, Singapur presenta un
modelo que se basa en el ahorro personal
mediante cuentas, que difiere del resto de los
países. Hasta 1984 sistema de salud fue similar al inglés. En la actualidad presenta un sistema de cuentas de ahorro, las personas son
responsables de financiar su salud .
Combina responsabilidad individual para
gastos menores como consultas ambulatorias, tratamientos baja complejidad, con
financiamiento por gastos de bolsillo, ahorro
personal para gastos más costosos y un seguro catastrófico complementario.
Se describen tres sistemas que combinan
cuentas de ahorro personales, seguros y
cuentas de ahorro colectivas:
• Medisave: Para gastos elevados pero no
alcanzan la enfermedades catastróficas.
Integrado por cuentas de ahorro personal
donde capitalizan ahorros para gastos persoContinuación en Página 2
C O N S U LT O R D E S A L U D O N L I N E : W W W. C O N S U LT O R D E S A L U D . C O M
Pá g i n a 2 C O N S U LTO R D E SA L U D | N º 2
Seguro Nacional de Enfermedades
Catastróficas: Cómo y por qué
FEDERICO TOBAR
Doctor en Ciencia Política.
Master en Administración Pública.
Lic en Sociología y economista de la salud.
Consultor internacional en Políticas de Salud.
a propuesta es construir un Seguro
Nacional
de
Enfermedades
Catastróficas (SENEC) con la misión
de consolidar el derecho universal a los cuidados adecuados frente a las enfermedades
catastróficas. Todas y todos los argentinos
que padezcan estas enfermedades recibirán la
asistencia y tratamiento acordes al estadio de
la misma, de forma independiente a su nivel
de ingreso y lugar de residencia. Para alcanzar su misión el seguro dispone de autonomía, de fondos estables y administra riesgos.
¿Por qué un SEGURO? Un seguro es un
mecanismo que permite reducir incertidumbres transfiriendo el riesgo de ocurrencia de
un hecho fortuito (siniestro) a un tercero que
por ello recibe un pago adelantado. La sostenibilidad del seguro tiene como requisito el
reunir un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto o pool de riesgo. Cuanto más grande el
pool de riesgo más sostenible, es decir más
“seguro” resulta el seguro. A mayor población cubierta, menor incidencia y mayor
costo de las prestaciones involucradas, mejor
resultará el funcionamiento de los seguros de
salud como mecanismos de protección social
frente a la adversidad económica que generan los eventos de enfermedad. Por ejemplo,
como muestra Gabriela Hamilton, tratar a un
paciente con Enfermedad de Gaucher puede
costar hoy más de U$s 400 mil al año. Este
valor resulta fatal si lo debe enfrentar el
paciente o su grupo familiar. El costo del tratamiento también desequilibraría las finanzas
de una obra social o prepaga pequeña. Pero
repartido entre 40 millones de habitantes, el
impacto sería mínimo y además, el monto se
podría reducir a menos de la mitad utilizando
recursos como protocolos de atención y compras centralizadas por licitación.
L
C
M
Y
K
OBSERVATORIO
DE SALUD
PUBLICACION DIRIGIDA A LOS
PROFESIONALES DEL EQUIPO
DE SALUD
COORDINACIÓN GENERAL:
Dr. Federico Tobar
Doctor en Ciencia Política.
Master en Administración Pública.
Lic en Sociología y economista de la salud.
Consultor internacional en Políticas de Salud.
¿Cómo se organiza el Seguro Nacional
de Enfermedades Catastróficas? El SENEC
se constituiría como un Ente Público No
Estatal, administrado de forma autárquica
por una estructura profesional estable y presidido por una Junta integrada por siete
miembros: Un representante del Ministerio
de Salud de la Nación (quien la preside), Un
representante del Consejo Federal de Salud,
un representante de las Obras Sociales
Nacionales, un representante de las Obras
Sociales Provinciales, un representante de las
Empresas de Medicina Prepaga, un representante de los Prestadores privados y un representante de los Usuarios. Los miembros de la
Junta directiva serán nombrados por el
Congreso Nacional, su mandato será de cuatro años y no se corresponderá íntegramente
con los mandatos de la presidencia del Poder
Ejecutivo Nacional.
¿Cómo se financia? El Seguro conformará un fondo fiduciario integrado por aportes
sobre una base capitada homogénea proveniente de diferentes fuentes: a) Tesoro
Nacional, para sustentar la cobertura de los
beneficiarios cautivos del subsector público,
b) Obras Sociales Nacionales (incluyendo el
INSJJP), que será debitada del Fondo de
Redistribución y del actual presupuesto de la
APE, c) aportes de los tesoros provinciales
para brindar cobertura a los beneficiarios de
las OSP, d) aportes de las empresas de medicina prepaga, sobre la base de su nómina de
beneficiarios. Esto permitirá generar un
padrón único de beneficiarios de salud que
identificará quién es el financiador de cada
ciudadana y ciudadano argentino.
CUADRO 1
¿CÓMO ADMINISTRA LOS RIESGOS EL SEGURO
NACIONAL DE ENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS?
Hay cinco hipótesis de intervención que
permitirán al seguro lograr una respuesta
adecuada:
Viene de Tapa
nales y familiares y de alli paga el beneficiario las prestaciones Capitalizan del 6-8% de
las ganancias personales, compartido entre
empleado y empleador. La consulta médica
es pago de bolsillo. El 85% de los gastos en
hospitales provienen de esa fuente.
• Medishield: Para catastróficas. Es un
seguro con deducibles altos, copagos y límites para reducir el moral hazard. Los aportantes al Medisave quedan automáticamente
afiliados excepto que pidan ser eximidos.
Hay una prima que se deduce de la cuenta de
Medisave y las prestaciones son por reembolso (mayores para los más pobres y a
mayor complejidad del tratamiento)
• Medifund: Para los que no logran acumular suficiente dinero y no acceden al
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Fase Enfermedades a ser cubiertas
I
II
III
1. Fibrosis Quística,
2. Enfermedad de Gaucher,
3. Enfermedad de Fabry,
4. Enfermedad de Pompe,
5. Enfermedad de Crohn,
6. Tratamiento con Hormona
de Crecimiento,
7. Insuficiencia Renal Crónica,
8. Transplante y tratamiento
Inmunosupresor post trasplante
A las anteriores se agregan:
9. HIV/SIDA
10. Hemofilia
A las anteriores se agregan:
11. Esclerosis Múltiple
12. Mieloma Múltiple
13. Tumores del Sistema
Nervioso Central
14. Hepatitis C
15. Leucemias y GIST
16. Cáncer de mama
17. Cáncer de Riñón
18. Cáncer Colo-Rectal
Medishield. Es un fondo financiado por el
Estado para pagar los gastos de hospitalización de los que no pueden pagar. Se analiza
caso por caso y acceden a servicios de menor
confort pero de igual calidad de prestación.
El cuadro 1 muestra el tipo de cobertura
en EC de acuerdo al sistema de salud imperante en cada país.
REFERENCIAS
i Xu, K; Evans, D; Carrin, G; AguilarRivera, A.M; Musgrove, P & Evans, T
(2007).” Protecting Hosuseholds From
Catastrophic Health Spending”. Health
Affairs 26 Nº 4: 972-983
ii Cf. K.Xu et.al.(2003) ”Household
Catastrophic Health Expenditure: A
Multicountry Analysis” Lancet 362 nº 9378:
111-117
iii Beebe J (1988). "Medicare
Reimbursement and Regression to the Mean".
Health Care Financing Review 9, pp 9-22.
iv Xu, K; Evans, D; Carrin, G; AguilarRivera, A.M; Musgrove, P & Evans, T
(2007).” Protecting Hosuseholds From
Catastrophic Health Spending”. Health
Affairs 26 Nº 4: 972-983
v Toro W. Marco contextual: la enfermedades ruinosas o catastróficas-ERCen el
régimen contributivo del sistema de salud
revisado el 7 de enero de 2010 en
http://www.eumed.net/tesis/wrtj/03.pdf
vi Colina J. Propuesta para un sistema
de cobertura de enfermedades catastróficas
en Argentina. Fundación MAPFRE.
Madrid.2004
CUADRO 1
EDICIÓN:
Editado en Buenos Aires, República Argentina
por Equipos Argentinos de Salud S.A.
Las notas firmadas y lo expresado por los
entrevistados y/o instituciones no necesariamente
reflejan la opinión del medio. La reproducción total
o parcial de los artículos está permitida, sólo con la
autorización expresa, con excepción de los medios
de prensa, siempre que se cite la fuente. Caso
contrario, Equipos Argentinos de Salud S.A. se
reserva el derecho de accionar legalmente.
Impreso en Argentina.
Listado de enfermedades catastrófica
seleccionadas según etapa
de implementación de la política
1) Generando Economías de escala: El
seguro se constituirá en el único comprador
(monopsonio) de un conjunto de prestaciones
de servicios, pero fundamentalmente de
bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes
de los gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos). Las
compras se realizarán por Licitación Pública
esto permitirá obtener importantes economías sobre los gastos actuales
2) Protocolizando tratamientos. Entre los
mayores desafíos actuales para la salud
pública se destaca el control de la variabilidad en la práctica clínica. Esta involucra la
posibilidad de que se brinden diferentes tratamientos para un mismo problema de salud
y se asocia potencialmente a dos riesgos: la
sub-prestación y la sobreprestación. Ambas
pueden generar complicaciones y encarecer
el tratamiento. Por tal motivo, el seguro partirá de estandarizar el manejo de estas enfermedades, normatizando su diagnóstico y tratamiento. Cabe destacar que no se trata de un
problema exclusivo de las enfermedades
catastróficas, pero por el costo que involucra
la atención de estas, las consecuencias económicas de la variabilidad de la práctica clínica, así como de la demanda inducida por
los prestadores, son mucho mayores. Por eso
el Seguro dispondrá de una comisión de efectividad clínica que evaluará la inclusión de
tecnologías y diseñará y validará protocolos
de atención a partir de la medicina basada en
la evidencia. El propósito es desplegar líneas
de cuidados como una función de producción
para cada una de las enfermedades catastróficas incorporadas incluyendo criterios para la
utilización de determinado medicamento y/o
tecnología. Estas recomendaciones deberán
tener carácter normativo y en caso de ser
Continuación en Página 3
Tipos de cobertura para Enfermedades catastróficas según organización del sistema de salud
de acuerdo a la fuente de financiamiento en países seleccionados
Organización
del sistema
Países
Sistema Publico
Gran BretañaCanadá
Alemania Holanda
Colombia
EEUU países del
sudeste asiático
Países desarrollados
Chile
Seguros Sociales
Seguros privados
Sistemas mixtos
Fuente: Elaboración propia
Característica
Cobertura Universal y financiamiento estatal
No discriminación positiva para Enfermedades Catastróficas.
Tendencia a crear seguros sociales separados de cobertura universal y financiados por impuestos sobre el salario y aportes estatales especiales.
Creación de seguros especiales de naturaleza privada.
Diferentes modelos que van desde seguros publico complementarios a Seguros
privado voluntarios complementarios a la cobertura.
C O N S U LTO R D E SA L U D | N º 2 Pá g i n a 3
Viene de Página 2
requerido, se evaluará individualmente el
caso para determinar la necesidad de un tratamiento no contemplado inicialmente.
Además, la estandarización de tratamientos
redundará en una disminución de los requerimientos de cobertura por vía judicial.
3) Acreditando prestadores: Para programar y controlar la implementación de líneas
de cuidados el seguro dispondrá de tres instrumentos centrales: a) un Padrón Único de
de Beneficiarios, b) Protocolos de atención
detallados para cada patología; y a estos se
agrega un esquema de acreditación de servicios racional y adecuado a las necesidades de
la población objetivo. Por lo tanto, las prestaciones médicas, así como la dispensación
de medicamentos serán brindadas desde centros acreditados. Como consecuencia de este
conjunto de medidas complementarias se
lograrían tres conquistas relevantes para la
respuesta social frente a enfermedades catastróficas. En primer lugar, se incorporarían
herramientas para controlar el gasto. En
segundo lugar, se incorporarían herramientas
para controlar la variabilidad de la práctica
clínica. En tercer lugar, como consecuencia
de las anteriores, la población cubierta tendría acceso igualitario a prestaciones de calidad y efectividad homogénea y controlada.
4) Gradualidad. El seguro expandirá la
cobertura vertical de forma progresiva buscando incorporar protecciones pero al mismo
tiempo controlar los costos como para garantizar la sostenibilidad financiera. A medida
que la cobertura vertical se expande, las
prestaciones involucradas serán excluidas
del Programa Médico Obligatorio (PMO),
puesto que se habrá conquistado la implantación de líneas de cuidados homogéneos y
universales a través del seguro. Se prevé la
incorporación escalonada de las patologías
cubiertas para privilegiar la gobernanza del
seguro y cuidar su solvencia.
Extensión de cobertura vertical: La propuesta consiste en avanzar en tres fases sucesivas de extensión de cobertura, cada una de
las cuales requerirá, idealmente un año de
operación del seguro (cuadro 1)
Extensión horizontal de cobertura: Para
que el seguro genere derechos, brinde respuestas adecuadas y mejore la equidad es
imprescindible no desistir de la universalidad. Sin embargo, la viabilidad de obtener la
financiación no es aún similar en todos los
casos. Se pueden distinguir tres situaciones
claramente diferenciadas.
I. Beneficiarios de OSN. Para cuya
cobertura la financiación está prácticamente
garantizada a través del Fondo Solidario de
Redistribución. Respetando el otorgamiento
del Subsidio Automático N ominal restan
recursos suficientes como para que el elenco
de las 18 patologías definidas resulten asegurados. Es decir, los fondos ya disponibles
resultarían suficientes como para que las
patologías catastróficas seleccionadas resulten garantizadas de forma homogénea a toda
la población beneficiaria de las OSN de
forma inmediata.
II. Beneficiarios de OSP y prepagas. En
este caso, las entidades aseguradoras aportarían una mensualidad capitada al SENEC. El
costo de la cápita resulta inversamente proporcional al tamaño de la población asegurada. De modo que aunque se podría plantear
la posibilidad de avanzar progresivametne
por las fases mencionadas, también es relativamente viable cubrir a las 18 patologías de
entrada.
III. Beneficiarios exclusivos del sector
público. En el caso de la población sin cobertura de seguro de salud la totalidad del costo
capitado debería ser aportado por el Tesoro
Nacional. Esto involucraría un costo adicional de alrededor de 500 millones de pesos
anuales para la fase I, $1200 millones de
pesos anuales para la fase II y alrededor de
$2.300 anuales para la fase III.
La respuesta institucional a
la innovación tecnológica y
las enfermedades catastróficas
CARLOS VASSALLO
Consultor Economía y Gestión de la Salud
as innovaciones no se detienen y estamos en pleno desarrollo de la medicina
predictiva en la que se diagnostican
factores (genéticos) de riesgo pasivo y se
buscan tratamientos personalizados. Vamos
hacia una medicina personalizada, donde se
podrá conocer en forma anticipada cual es el
tratamiento con mejores resultados para el
paciente. Por el ejemplo en el caso de un
medicamento denominado Trastuzumab es
un agente oncológico eficaz para el grupo de
pacientes que tienen la proteína HER2 sobreexpresada. Cada tratamiento comienza a
estar vinculado con un biomarcador clínico.
Diagnóstico y tratamiento diluyen sus fronteras y puede ser una fuente de rentabilidad
muy grande si logra generalizar el uso a
grandes segmentos de la población a un precio rentable.
El abordaje del problema no puede ser
por un solo lugar sino que debe plantearse
tanto desde la oferta como desde la demanda. En primer lugar no todas las innovaciones constituyen un adelanto, ni mejoras en
la salud, calidad o esperanza de vida. El
costo efectividad aceptado por la comunidad académica, no es considerado en nuestro país para decidir el financiamiento o no
de determinada práctica. El accionar de los
pacientes organizados en asociaciones (en
algunos casos financiadas por los mismos
laboratorios), los medios de comunicación,
los profesionales prescriptores y los
magistrados constituyen agentes potenciadores de algunas tecnologías que no han
demostrado costo efectividad. Tenemos
que convivir con la idea que será difícil
sino imposible ignorar las dificultades técnicas de la evaluación de tecnologías, no
podemos evaluar todo dado que no tendremos evidencia que pueda soportar cada
decisión clínica La dinámica del cambio
tecnológico es mayor que la de los estudios
de evaluación.
Por el lado de la demanda surge la
necesidad de establecer un paquete de prioridades y coberturas así como la sistematización de los pasos y tratamientos que
implica cada programa. La definición de
guías clínicas y protocolos no puede ser
dejada de lado si se quiere introducir equidad en las prestaciones financiadas en
forma solidaria. Si no logramos normatizar
estas cuestiones básicas, terminará sucediendo la historia de siempre que las relaciones, amiguismo y clientelismo se
impondrán a lo que debería ser criterios
objetivos de cobertura de salud.
El riesgo de las organizaciones aseguradoras (obras sociales y prepagas) surge en la
medida que el costo medio por asegurado se
dispara como consecuencia de la ocurrencia
de enfermedades costosas. En Argentina el
mecanismo utilizado por el sistema de obras
sociales nacionales (sindicales y empresariales) fue la creación de la Administración de
Prestaciones Especiales. Surgida durante los
años noventa vino a intentar reducir los
incentivos a la selección de riesgo y al
mismo tiempo cubrir en forma equitativa las
prestaciones más caras y más complejas que
comienzan aparecer en el mercado. La
demanda sobre la APE fue en aumento y desnudo sus problemas de transparencia y capacidad técnica para dar respuestas.
L
Una de las razones que justifico su creación fue la presencia de casos catastróficos o
de alto riesgo a interior de los asegurados. La
creciente judicialización de la salud a partir
de la reforma constitucional de 1994 que fue
una puerta abierta al reclamo sumado a la
indefinición de las garantías y la regulación
del derecho a la salud. En efecto, es posible
encontrar una gran cantidad de patologías
catastróficas asociadas a los mayores riesgos
en salud, que aparentemente exhiben una
condición de aleatoriedad respecto a las
características de sexo y edad de quienes las
padecen.
Está aceptado por los operadores que
participan del sector salud que para las prestaciones mencionadas en el cuadro 1 requieren un tratamiento especial, es necesario
buscar mecanismos nuevos para poder financiar y cubrirlas pero para ello es necesario
plantearse la concreción de algunas instituciones hoy ausentes en el sistema de salud:
• armado de guías clínicas y protocolos;
• costeo de las prestaciones considerando
precios de referencia;
• acreditación de los centros donde se
realizan las intervenciones correspondientes;
• utilización del mecanismo de negociación centralizada por parte de la nueva institución reaseguradora que pueda utilizar el
poder que brinda la capacidad de compra
pero además explorar y avanzar en mecanismos de riesgo compartido en los casos donde
las innovaciones todavía no han acreditado la
relación costo efectividad exigida.
• creación de una instancia de evaluación
de tecnologías que en un primer momento
brinde elementos de juicio a todos los actores que participan del sistema (profesionales,
jueces, financiadores, pacientes, medios de
comunicación y reguladores);
Finalmente me animo a decir que en
muchos casos es más conveniente comenzar
algo nuevo que intentar reciclar algunas
organizaciones que cargan con un fuerte desprestigio y lo digo respecto a la
Administración de Prestaciones Especiales
que sin dudas tuvo la virtud de adelantarse al
problema pero que tuvo claros errores de instrumentación, de falta de transparencia y turbulencia que en nada favorecen un proceso
que debe iniciarse.
El establecimiento de
prioridades en los sistemas
de salud es un proceso
eminentemente político
que debe ser guiado por
objetivos socialmente
consensuados y realizarse
en forma explícita para
garantizar la legitimidad
del racionamiento en el
contexto en el cual se aplica.
Prestaciones de Alto Costo
y Baja Incidencia
TRANSPLANTES
MEDICAMENTOS
(Hepático, hepato-renal, medula osea,
renal, cardíaco, cardiopulmonar, pulmonar,
óseo, páncreas e intestino)
(Módulos de tratamiento para HIV /
SIDA adultos y pediátricos; Medicamentos
para enfermedades de baja incidencia y alto
costo; Drogas inmunosupresoras Post-trasplante; Enfermedad fibroquística del páncreas;
Enfermedad
de
Gaucher;
Insuficiencia hipofisiaria; Hemofilia;
Fenilcetonuria; Esclerosis múltiple y lateral
amiotrófica;
Neutropenias
severas;
Infecciones por estafilococos meticilinoresistentes; Fibrinolíticos; Eritropoyetina
ALTA COMPLEJIDAD
(Ablación por radiofrecuencia, Cirugía
articular compleja de miembro sup. y/o
inf.; Microcirugía de reimplante de miembros; Cirugía vásculo renal; Cirugía compleja de la columna vertebral ; Implante de
cardiodesfibrilador; Injerto oseo ;
Hemodiálisis con riñón artificial;
Neurocirugía de alta complejidad; Cirugía
estereoatáxica incl. Radioneurocirugía;
Implante coclear; Tratamiento de grandes
quemados; Internación neonatológica de
AC con asist. Resp.; Litotricia extracorpórea renal y/o ureteral; Ureterorenoscopía
con litotomía/litotricia y ectomía por cualquier método; Colocación de stent uretral ;
Terapia radiante; Operaciones en el aparato
de la visión (Laser) ; Cirugía digestiva
compleja; Vías biliares - Derivaciones portosistémicas; Duodenopancreatectomía;
Esplenopancreatectomía ; Colocación de
prótesis esofágicas; Colocación de stent
endobronquial; Enfermedades crónicas de
largo tratamiento y alto costo; Cirugía cardiovascular central de adultos y pediátrica.
; Cirugía vascular periférica mayor
ACCESORIOS TERAPÉUTICOS
(Prótesis de cadera - Prótesis de rodilla; Estabilizadores de columna
Válvulas hidrocefálicas; Sistemas de derivación ventricular extracraneal; Stent uretral (esfinter urinario externo); Prótesis
coclear (electroestimulador auditivo);
Equipo de respiración externa presión positiva negativa; Stent coronario o periférico;
Material descartable cirugía cardiovascular
c/bomba de circulación extracorpórea;
Prótesis valvulares mecánicas y/o biológicas; Parches bioprotésicos y dispositivos
oclusores
mayores
y
menores;
Endoprótesis arteriales - Prótesis vasculares; Filtros venosos; Cardiodesfibrilador
implantable;
Marcapaso
cardíaco;
Materiales descartables para hemodiálisis
Pá g i n a 4 C O N S U LTO R D E SA L U D | N º 2
Articulación pública y privada para la
cobertura de enfermedades catastróficas
gestión, cuando no hay controles.
LA ARTICULACIÓN DEL ESTADO CON EL SECTOR
PRIVADO
Alternativamente, existe la posibilidad
de que el Estado detente su rol indelegable de
normatización y control, pero delegue en
entidades privadas especializadas en gestión
de riesgos catastróficos la administración de
los recursos y la provisión de las prestaciones médicas.
De esta forma, los grandes financiadores existentes (grandes obras sociales y
empresas de medicina prepaga de mayor
envergadura), asociados con compañías de
seguro del ramo vida y coberturas catastróficas, podrían erigirse en reaseguradores
del conjunto de las carteras más chicas
(obras sociales medianas y pequeñas,
empresas de medicina prepaga pequeñas,
mutuales, cooperativas, etc) para atender
financiera y prestacionalmente a los
pacientes con enfermedades catastróficas.
El sistema ganaría en sustentabilidad porque al formarse grandes carteras se generan
los beneficios de la economía de escala; y
ganaría en menos corrupción al dar libertad
a las carteras medianas y pequeñas para
elegir su administradora de riesgos catastróficos.
C
M
Y
K
JORGE COLINA
(IDESA)
L
as enfermedades catastróficas son aquellas cuyo costo para su atención es tan
elevado que no es posible financiarlas
con los seguros convencionales (obras sociales
y empresas de medicina prepaga), sin poner al
sistema en riesgo de quiebra por acumulación
de estos casos. Por eso, en los países avanzados estas enfermedades se atienden con esquemas especiales ya sea de reaseguros y/o de
seguros universales. En esta línea incluso se
inscriben Uruguay (con el Fondo Nacional de
Recursos) y Chile (con el sistema de Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas).
En cualquier caso, lo que se busca es agrandar
el colectivo de personas cubiertas para lograr
sustentabilidad financiera.
En Argentina no hay un sistema especial
de cobertura para estas enfermedades. Se
apela rudimentariamente a forzar con medidas legales y judiciales a las obras sociales y
medicina prepaga a financiarlos. En esta
línea se inscriben los innumerables proyectos
de ley incrementado las prestaciones del
PMO, los amparos judiciales y, más recientemente, la regulación de las prepagas. Pero
como los seguros convencionales no son
actuarialmente aptos para soportar financieramente estas enfermedades, el abuso de
medidas legales, sin soporte financiero, va a
terminar haciendo colapsar la seguridad
social y el sistema privado. Ante este panorama, no avanzar hacia un sistema especial va
a implicar, tarde o temprano, el desamparo
de muchas personas con estas enfermedades.
Por eso, es importante pensar un sistema
especial de enfermedades catastróficas.
¿CÓMO ORGANIZAR UN SISTEMA ESPECIAL?
LA MODALIDAD PÚBLICA
No hay una sola receta, son muchas las
formas. Básicamente hay que definir un listado de las enfermedades que se considerarán catastróficas; reglas de acceso y alcance
de la cobertura; guías clínicas y protocolos
de tratamiento; fuentes de financiamiento; y
la modalidad de gestión.
En esta modalidad, el Estado concentra
todos los recursos y se erige en un único
comprador de medicamentos y servicios
médicos especializados. La ventaja es el
enorme poder de compra que se deposita en
un ente estatal, lo que le permitiría conseguir
importantes descuentos. La desventaja es que
este gran poder de compra fácilmente puede
trasmutar en un descomunal mecanismo de
corrupción.
La posibilidad de manejar grandes
sumas de dineros públicos, con amplios
grados de libertad en la elección de proveedores, marcas, precios, calidad, etc, es
un campo muy propicio para la corruptela; el atractivo opera sobre el funcionario
público que tiene la decisión de elegir, y
sobre los proveedores que tienen la posibilidad de “coimear” para ser elegidos.
No se pasa por alto que hay herramientas
administrativas para evitar o reducir la
corrupción, como las licitaciones públicas; la publicación de listados de proveedores, marcas, precios, volúmenes; la
difusión de estados contables auditados y
analizados por firmas de prestigio internacional; los controles estatales; etc. Pero
la experiencia indica que en Argentina
estos mecanismos son inexistentes, y
cuando existen no funcionan.
Sin institucionalidad de control, un
monopolio estatal con discrecionalidad
para comprar centralizadamente genera
una atracción irresistible a la corrupción.
De hecho, la APE constituye un arquetipo
de falta de transparencia y desvíos de fondos que generan la modalidad pública de
En cualquier caso,
la presencia del Estado
es central. Lo que puede
tener matices es su rol:
se puede optar por una
modalidad pública o un
modelo de articulación
público-privado.
En ambos casos el objetivo
es el mismo, lo único que
cambiaría es el rol del sector
público y el sector privado.
¿Cuáles serían las
potencialidades
y debilidades de cada
alternativa?
Obviamente que el buen
funcionamiento de un
esquema de reaseguro
también depende de la
calidad con la que el Estado
diseñe las normas y controle
los desvíos.
Pero eximiéndolo de que
opere como “comprador”,
puede ayudar a que se
fortalezca como buen
regulador y buen
controlador.
CONCLUSIÓN
Cualquiera sea el sistema, lo imprescindible es fortalecer al Estado en su capacidad
de regulación y control. Luego, se puede
elegir la alternativa, pudiendo actuar además
como comprador o se delega la gestión de
los riesgos catastróficos en el sector privado
especializado. La experiencia de baja calidad y poca transparencia en la gestión del
sector público en Argentina genera dudas de
que la centralización estatal sea el mejor
camino. Delegando la gestión de riesgos en
agentes privados especializados podría ser
un camino factible para lograr que el Estado
se fortalezca en su rol de regulador y controlador, y que el sistema especial de cobertura
catastrófica opere con razonables niveles de
calidad y sustentabilidad apoyado en el sector privado.