Despolarizacio´ n cortical extendida: un nuevo mecanismo

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Med Clin (Barc). 2014;142(10):457–462
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Despolarización cortical extendida: un nuevo mecanismo fisiopatológico
en las enfermedades neurológicas
Renán Sánchez-Porras a, Adriana Robles-Cabrera b y Edgar Santos a,*
a
b
Department of Neurosurgery, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Alemania
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Puebla, México
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 28 de enero de 2013
Aceptado el 16 de mayo de 2013
On-line el 5 de agosto de 2013
La despolarización cortical extendida (cortical spreading depolarization en inglés) es una onda de
despolarización casi completa de las células neuronales y de la glı́a acoplada a una respuesta
de vasoconstricción y dilatación vascular que ocurre en la migraña con aura, la hemorragia
subaracnoidea, la hemorragia intracerebral, el traumatismo craneoencefálico y el ictus isquémico.
Estas ondas de despolarización se caracterizan por un cambio de potencial negativo con una amplitud de
entre -10 a -30 mV, una duración de 1 min y cambios en la homeostasis iónica cerebral intracelular y
extracelular. Bajo situaciones patológicas de hipoperfusión estas ondas despolarizantes pueden conducir
a estrés oxidativo, agravamiento de estados hipóxicos y muerte neuronal debido a vasoconstricción
arterial intensa causada por una repuesta hemodinámica inversa, fenómeno denominado isquemia
extendida (spreading ischemia). En los últimos años se ha podido confirmar electrofisiológicamente la
presencia de estas ondas despolarizantes propagándose en el cerebro humano y se ha visto una asociación
entre su incidencia y el deterioro neurológico. Actualmente se está recogiendo evidencia clı́nica que apoya
no solo su coexistencia con el daño neuronal, sino su causalidad. Existen medidas terapéuticas probadas en
laboratorio que podrı́an reducir los efectos de este elemento fisiopatológico en el daño cerebral.
ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Cerebro
Depresión cortical extendida
Infarto cerebral
Daño cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Migraña
Cortical spreading depolarization: A new pathophysiological mechanism in
neurological diseases
A B S T R A C T
Keywords:
Brain
Cortical spreading depolarization
Stroke
Head injury
Subarachnoid hemorrhage
Migraine
Cortical spreading depolarization is a wave of almost complete depolarization of the neuronal and glial
cells that occurs in different neurological diseases such as migraine with aura, subarachnoid
hemorrhage, intracerebral hemorrhage, head trauma and stroke. These depolarization waves are
characterized by a change in the negative potential with an amplitude between -10 and -30 mV, duration
of 1 min and changes in the ion homeostasis between the intra- and extracellular space. This results in
neuronal edema and dendritic distortion. Under pathologic states of hypoperfusion, cortical spreading
depolarization can produce oxidative stress, worsen hypoxia and induce neuronal death. This is due to
intense arterial vasoconstriction produced by an inverse response called spreading ischemia. Only in the
last years there has been an electrophysiological confirmation of cortical spreading depolarization in
human brains. Occurrence of cortical spreading depolarization has been associated with worse outcome
in patients. Currently, increased knowledge regarding the pathophysiologic mechanisms supports
the hypothetical correlation of cortical spreading depolarization with brain damage in humans. There
are diverse therapeutic alternatives that promise inhibition of cortical spreading depolarization and
subsequent better outcomes.
ß 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Santos).
La despolarización cortical extendida (DCE) (cortical spreading
depolarization en inglés) fue descubierta por el fisiólogo brasileño
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.029
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Arı́stides Leão en 1944. Describió este fenómeno como una onda de
supresión de la actividad eléctrica cerebral que se extiende a través
de la corteza1. Esta onda se caracteriza por una despolarización
rápida y casi completa de las células neuronales, ası́ como de la
glı́a2,3. Durante varias décadas se creyó que este fenómeno solo
podı́a ser inducido bajo condiciones de laboratorio, sin que
existiera correlación alguna con la enfermedad humana. El primer
proceso del que se sospechó una posible asociación fue la migraña
con aura (MA), ya que, en 1958, Milner notó la similitud entre las
ondas de despolarización de Leão y los escotomas de migraña4. Sin
embargo, en los años siguientes se le prestó poca importancia a
esta hipótesis. No fue sino entre los años 1980 y 1990 cuando con
ayuda de las técnicas de imagen se pudieron encontrar ondas
con las caracterı́sticas de las DCE en el desarrollo de la MA5.
Actualmente existe suficiente evidencia que respalda la importancia que tiene la DCE en diversos padecimientos neurológicos,
tales como la MA, la hemorragia subaracnoidea (HSA), la
hemorragia intracerebral (HIC), el traumatismo craneoencefálico
(TCE) y el ictus isquémico6, en los que se presentan despolarizaciones espontáneas registradas a través del electrocorticograma
(ECoG), y las cuales se asocian con el empeoramiento del daño
cerebral. La incidencia de la DCE en HSA se reporta en más del 70% y
se relaciona con el desarrollo de isquemia cerebral retardada, que
hace referencia a infartos cerebrales identificados en la tomografı́a
computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM) después de
la exclusión de un infarto inicial producido por la hemorragia, o por
algún procedimiento terapéutico y/o diagnóstico en pacientes con
HSA, infartos que anteriormente eran atribuidos solamente a la
presencia de vasoespasmo7. En los pacientes con TCE, la DCE se
observa en más de la mitad de los casos (50-60%) y suele
incrementarse en función de la disminución de la presión arterial
media y de la presión de perfusión cerebral8. En el ictus isquémico,
un 86% de los pacientes desarrollan DCE y, al parecer, estas ondas
son responsables del daño neurológico secundario, del aumento
del área de infarto y de la zona de necrosis9. Toda esta evidencia
demuestra que este fenómeno tiene un papel relevante en la
clı́nica y que, por lo tanto, merece mayor atención por parte de
la comunidad médica.
Aspectos fisiológicos relevantes de la despolarización cortical
extendida
Las DCE son exclusivas del sistema nervioso central, donde
participan tanto neuronas como células de la glı́a. Estas despolarizaciones pueden ser inducidas mediante estı́mulos mecánicos,
eléctricos o quı́micos en el córtex de modelos animales10.
Posteriormente a su inducción estas ondas se expanden a una
velocidad de entre 2 a 5 mm/min por un perı́odo de tiempo de
entre 5 y 15 min2,6. Esta despolarización se caracteriza por un
cambio de potencial negativo con una amplitud de entre -10 a 30 mV y una duración de 1 min10,11. La DCE representa cambios
en la homeostasis iónica cerebral entre los espacios intracelulares y
extracelulares. Estos cambios corresponden a incrementos en la
concentración de K+ acompañados por disminuciones drásticas de
¯
Na+, Ca2+ y Cl 6, lo que resulta en edematización neuronal y
distorsión de las dendritas12. Simultáneamente durante la misma,
el pH extracelular se torna ácido (6,9)2 debido a una pronunciada
utilización de glucosa y a un alto consumo de O2 con una
producción excesiva de CO2 y ácido láctico11. Estas ondas
despolarizantes también inducen la liberación al espacio extracelular de diversos neurotransmisores como el glutamato13, el cual
puede generar excitotoxicidad conduciendo a muerte celular14.
Las DCE pueden registrarse en cerebros humanos a través de
electrodos subdurales mediante el empleo de ECoG, donde se
visualiza una disminución o depresión de la actividad eléctrica
cerebral, ası́ como su tránsito a través de los canales adyacentes. La
depresión de la actividad eléctrica en la corteza cerebral es
solamente un signo secundario de la despolarización de grupos de
neuronas y se observa como una supresión de los potenciales
rápidos (fig. 1). Hasta el momento se desconoce el mecanismo
fisiopatológico exacto de la propagación de la DCE. La hipótesis
más aceptada señala la posible liberación y difusión de mediadores
quı́micos, principalmente K+ y glutamato, al espacio intersticial.
Sin embargo, también se ha propuesto que las ondas de
incrementos transitorios de Ca2+, inducidas por el glutamato,
ayudan a la propagación de la DCE a través de las células de la
neuroglı́a10,12.
La DCE genera cambios importantes en la perfusión cerebral
(fig. 2). Se observan incrementos de más del 100% del flujo
sanguı́neo en su respuesta por perı́odos de 2 min, denominado
hiperemia expandida (spreading hyperemia)2, seguidos por una
reducción del flujo sanguı́neo de 30% por cerca de 2 h llamada
oligemia extendida (spreading oligemia). Al parecer, esta serie de
cambios en cerebros sanos busca el restablecimiento y repolarización de las neuronas, sin representar agresión alguna a las
mismas ni a su entorno. Sin embargo, bajo situaciones patológicas
o estados de hipoperfusión estas ondas despolarizantes pueden
resultar perjudiciales, conduciendo a estrés oxidativo y agravamiento de estados hipóxicos debido a una vasoconstricción arterial
intensa causada por una respuesta hemodinámica inversa,
Figura 1. Se muestra la medición de despolarizaciones corticales extendidas (DCE) en un paciente con hemorragia subaracnoidea utilizando una configuración bipolar. A.
Ejemplo de DCE usando un filtro de paso bajo donde se observa el cambio de polaridad (negativa y positiva) de la corriente directa y el movimiento de un canal a otro. B. Las
mismas DCE filtradas con paso alto donde se ve la depresión de la actividad eléctrica de las neuronas. C. Localización de los electrodos subdurales en una radiografı́a. D. Se
muestran los electrodos subdurales durante la colocación intraoperatoria en un paciente; se aprecia, además, al lado, una sonda de microdiálisis.
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Figura 2. Se muestra en la fotografı́a la vista superior de un hemisferio porcino, donde se han colocado electrodos subdurales. Se realiza la medición eléctrica
(electrocorticografı́a) de las ondas de despolarización utilizando un filtro de paso bajo, y adyacente a los electrodos se mide el cambio de volumen sanguı́neo utilizando
imagen óptica de señales intrı́nsecas a través de un filtro selectivo para la hemoglobina. Se aprecia un perı́odo donde hay una disminución de volumen sanguı́neo (A), seguido
por un incremento de volumen sanguı́neo (B). Modificada de Santos et al., 201341.
fenómeno denominado isquemia extendida (spreading ischemia)3.
En consecuencia, las DCE pueden ocurrir de manera espontánea
posteriormente a varias situaciones nocivas tales como lesiones
mecánicas, altas concentraciones de K+ o de glutamato, hipoxia,
isquemia, hipoglucemia, entre otras12, surgiendo de los bordes de
las zonas isquémicas y propagándose en la zona de penumbra11.
Este tipo de DCE se caracteriza por una recuperación retardada de
la función de la corteza cerebral o por falta de esta, y puede no estar
acompañado por depresión de la actividad eléctrica cerebral2.
Despolarización cortical extendida en la hemorragia
subaracnoidea
La HSA causada por la rotura de un aneurisma intracraneal
representa entre el 5 y el 8% de los ictus y cuenta con una
mortalidad del 51%. Una de las complicaciones más importantes de
esta entidad es la isquemia cerebral retardada, la cual acontece en
el 20 al 40% de los sobrevivientes15. Los mecanismos implicados
en el desarrollo de la isquemia cerebral retardada son complejos y
no están del todo dilucidados. Durante mucho tiempo se pensó que
el factor principal en el desarrollo de esta complicación era el
espasmo cerebral de grandes vasos, observado en el 70% de los
pacientes mediante angiografı́a16. No obstante, diversos estudios
han mostrado inconsistencias importantes y han fallado en
confirmar la correlación entre ambos fenómenos17. En consecuencia, se han propuesto nuevas hipótesis tratando de explicar la
presencia de isquemia cerebral retardada, entre las que destaca
la DCE7. Al respecto, en modelos animales se ha demostrado que los
procesos patológicos que acontecen posteriormente a la HSA, tales
como hipoxia, altas concentraciones de K+, depleción de óxido
nı́trico, concentraciones bajas de glucosa, microtromboembolia y
la presencia de productos derivados de la hemolisis, son capaces de
generar DCE. Más aún, se ha demostrado que los productos
hemolı́ticos pueden generar DCE y necrosis localizada18, lo que
conlleva una mayor predisposición para el desarrollo de despolarizaciones y, a su vez, una mayor vasoconstricción, resultando en
una disminución importante del flujo sanguı́neo cerebral y el
desarrollo de nuevas zonas de infarto apreciables en la isquemia
cerebral retardada19.
El primer estudio que demostró la presencia de DCE en HSA fue
publicado por Dreier et al.20 y el grupo COSBID en 2006. En este
estudio 18 pacientes con HSA fueron monitorizados por 10 dı́as; las
despolarizaciones fueron visualizadas por medio del ECoG y los
infartos tardı́os se verificaron por estudios de TC y RM. Las DCE se
detectaron en el 72% de los pacientes, con un total de
298 despolarizaciones. Siete pacientes que presentaron DCE
desarrollaron isquemia cerebral retardada 7,8 dı́as después. Los
infartos tardı́os coincidieron con la presencia de despolarizaciones
en grupos. Posteriormente, en un segundo estudio del mismo
grupo, se investigó la interrelación entre la isquemia extendida y el
daño isquémico en 13 pacientes con HSA. En este estudio se
encontraron DCE en el 92% de los pacientes y estas despolarizaciones se asociaron a cambios significativos del flujo sanguı́neo
cerebral. Las despolarizaciones en grupos fueron registradas en 5
pacientes y, de estos, 4 pacientes desarrollaron imágenes de
infartos tardı́os asociados a isquemia extendida y a disminuciones
drásticas de la presión tisular de O221. Woitzik et al.22, estudiando
13 pacientes con HSA tratados con clip microquirúrgico y
colocación de implantes de nicardipina de liberación prolongada,
con el fin de reducir el desarrollo de vasoespasmo cerebral,
demostraron que las DCE pueden ocurrir en ausencia del mismo.
En este estudio, un 77% de los pacientes desarrollaron 534
despolarizaciones, las cuales se vincularon con respuestas anormales de la presión tisular de O2. Seis pacientes desarrollaron
isquemia cerebral retardada; en 5 pacientes esta se asoció con DCE
en grupos, y en 4 de estos pacientes la presencia de vasoespasmo
fue excluida como causa del daño isquémico. Recientemente
nuestro grupo estudió la dinámica de las concentraciones tisulares
cerebrales de glucosa, lactato, piruvato y glutamato mediante
microdiálisis, en el parénquima cerebral, durante el desarrollo de
DCE. Un total de 17 pacientes con HSA fueron monitorizados, los
cuales mostraron 336 despolarizaciones. Siete (41%) de los
pacientes desarrollaron déficits neurológicos agudos con diferencias significativas en las concentraciones de glucosa y lactato. Un
total de 10 (58%) pacientes desarrollaron isquemia cerebral
retardada, y 7 de estos presentaron decremento en las concentraciones de glucosa y aumento de lactato23.
Despolarización cortical extendida en el traumatismo
craneoencefálico
El TCE representa un problema de salud pública importante
debido a su alta tasa de discapacidad y mortalidad. El primer
estudio en comprobar la presencia de despolarizaciones en el
córtex humano fue publicado en 1996 por Mayevsky et al.24. En
este estudio 15 pacientes con TCE grave fueron monitorizados
multiparamétricamente. Únicamente en un paciente se registraron
despolarizaciones espontáneas y repetitivas. Posteriormente
Strong et al.25, en 2002, verificaron la presencia y propagación
de despolarizaciones en TCE gracias al registro de cambios en la
corriente continua de la corteza cerebral mediante el empleo del
ECoG subdural. Estudios subsiguientes confirmaron el mismo
hecho26 y se establecieron igualmente criterios para la identificación de los diversos sucesos observados en el ECoG. La DCE fue
definida como el establecimiento secuencial en 3 o 4 canales de
registro de una reducción rápida en la amplitud 50% desarrollada
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R. Sánchez-Porras et al / Med Clin (Barc). 2014;142(10):457–462
de forma gradual entre 30 y 60 s, mientras que los cambios
lentos de potencial propios de la DCE se definieron como cambios
bifásicos o trifásicos con una duración de 2 a 5 min y con una
amplitud de 0,1 a 4 mV24,25, como los mostrados en la figura 1.
Hartings et al.27, en 2009, investigaron la incidencia de DCE
posteriores al TCE y su relación con valores fisiológicos. En este
estudio se colocaron, en la corteza de 32 pacientes con TCE, bandas
de electrodos. Un total de 280 DCE fueron registradas en el 53% de
los pacientes. La mayor incidencia de las despolarizaciones se
observó entre el primer y segundo dı́a y entre el sexto y séptimo
dı́a. La probabilidad de presencia de DCE aumentó en función de la
disminución de la presión arterial media y de la presión de
perfusión cerebral, ası́ como con el aumento de la temperatura
corporal. La presión intracraneal fue más alta en aquellos
pacientes que presentaron despolarizaciones. El estudio concluye
que la DCE es un fenómeno común en el TCE y que los cambios
fisiológicos observados demuestran que el balance entre la
demanda y el suministro de energı́a son determinantes para el
desarrollo de las mismas. En un estudio posterior, Hartings et al.28
estudiaron la presencia y efecto de las DCE desarrolladas en el área
de penumbra en 53 pacientes con TCE. En el 57% de los pacientes se
observaron despolarizaciones. El desarrollo de DCE durante
perı́odos de depresión de la actividad eléctrica de la ECoG,
conocidas como DCE isoeléctricas, se asoció con un mal pronóstico
a los 6 meses. Recientemente, en un estudio prospectivo,
observacional y multicéntrico, se investigó la asociación independiente entre las despolarizaciones y un mal resultado clı́nico
en 109 pacientes con trauma. En 58 (56%) de los pacientes se
registró un total de 1.328 despolarizaciones. Tanto DCE como DCE
isoeléctricas se relacionaron con un mal pronóstico (odds ratio
[OR] 1,56, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,72-3,37 y OR
7,58, IC 95% 2,64-21,8, respectivamente), demostrando que estas
despolarizaciones repercuten de manera independiente en el
estado de los pacientes, por lo que el estudio evidencia que
el control de las despolarizaciones podrı́a ser usado para guiar
decisiones terapéuticas8.
Despolarización cortical extendida en la migraña con aura
La MA se caracteriza por la presencia de sı́ntomas neurológicos
desarrollados de forma gradual y cuya duración no supera los
60 min29, con la aparición de sı́ntomas visuales, auditivos, motores,
somatosensitivos e incluso gastrointestinales. La tı́pica aura visual
comienza como un escotoma centelleante en la zona central del
campo visual, el cual se expande radialmente, indicando la
excitación del área visual de la corteza occipital30. Empleando
diversas técnicas de imagen, xenón-133 intracarotı́deo, TC por
emisión de fotones individuales, tomografı́a por emisión
de positrones y RM funcional con señal dependiente del nivel de
oxigenación sanguı́nea, se ha mostrado la relación entre las
alteraciones del flujo sanguı́neo cerebral, la aparición del perı́odo
de aura y las DCE5. Estos estudios describen la existencia de un
perı́odo de disminución del flujo sanguı́neo cerebral presente en el
momento de la aparición del aura y del comienzo de la cefalea. Este
es caracterı́stico de la fase oligémica de las DCE y es seguido por un
perı́odo de hiperperfusión que supera el tiempo de migraña5,31.
Mediante magnetoencefalografı́a se obtuvo una evidencia más
contundente que establece que las DCE son responsables del aura
visual, observándose cambios en el campo magnético cortical en
pacientes con MA similares a los observados en el potencial de
corriente continua producidos por la despolarización de las
neuronas durante la DCE. Ello confirma la presencia de episodios
neuroeléctricos tipo DCE en la corteza visual occipital en los
pacientes con MA32. De igual manera, el mecanismo que explica la
aparición de la cefalea en la MA no está del todo dilucidado. Sin
embargo, recientemente se demostró que los nocirreceptores
menı́ngeos pueden ser activados por DCE recorriendo el área visual
de ratas, siendo capaces de activar neuronas trigeminovasculares
periféricas y centrales responsables de la cefalea33.
Se ha descrito una relación entre la MA y el ictus isquémico, la
cual no está del todo esclarecida. Sobre esta se han propuesto
diversas hipótesis, dentro de la cuales está incluida la DCE. El
infarto migrañoso y los sı́ndromes migrañosos relacionados con un
episodio cerebrovascular isquémico son un claro ejemplo de este
posible vı́nculo34. En el primer caso se tratarı́a de una DCE capaz de
generar isquemia extendida con una vasoconstricción intensa
suficiente para provocar un daño isquémico significativo3. Por otra
parte, se ha demostrado en pacientes con estados hipóxicoisquémicos la presencia de ataques migrañosos con aura visual,
idénticos a los observados en MA. Recientemente nuestro grupo
describió el caso de una paciente de 42 años que presentó diversos
ataques migrañosos antecedidos por escotomas, náuseas y
fotofobia, un mes antes de sufrir un ictus isquémico por oclusión
de la arteria cerebral media derecha. El control con ECoG reveló la
presencia de 20 despolarizaciones, de las cuales 12 coincidieron
con aumentos de las concentraciones de glutamato y de la relación
lactato/piruvato. Con ello se demuestra que la sintomatologı́a
de MA puede ser inducida por DCE generadas en estados de
hipoperfusión35.
Despolarización cortical extendida en el ictus isquémico
La presencia de DCE ha sido descrita en modelos animales de
ictus isquémico desde 19772. Tanto en modelos lisencefálicos
como girencefálicos de oclusión de la arteria cerebral media9 se
observan ondas de despolarización espontáneas tanto generadas
en la zona de penumbra como en el tejido adyacente a la zona de
infarto, de ahı́ que se las haya denominado despolarizaciones
periinfárticas (peri-infarct depolarizations)11. Estas despolarizaciones periinfárticas comparten caracterı́sticas similares a las DCE
tanto en su velocidad de propagación, como en amplitud y en las
alteraciones de la homeostasis iónica. Sin embargo, se distinguen
por ser dañinas, debido a que intensifican el desequilibrio
metabólico y hemodinámico, lo que favorece el crecimiento de
la zona de infarto, afectando principalmente al área de penumbra2,6,9. Igualmente, la presencia de despolarizaciones periinfárticas genera excitotoxicidad por aumentos excesivos de glutamato
y Ca2+ intracelular, vasoconstricción intensa, ası́ como alteraciones
en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica debido a la
activación de metaloproteinasas que facilitan la formación de
edema6. Las despolarizaciones periinfárticas promueven también
la secreción de citocinas y la depleción rápida de las reservas de
ATP2,6. La detección de este tipo de despolarizaciones ha sido
posible gracias al uso de técnicas como el ECoG, la flujometrı́a con
láser Speckle y el uso de imagen óptica de señales intrı́nsecas36,
donde se observa la propagación de despolarizaciones periinfárticas de forma circular en el borde del foco isquémico dirigiéndose
a la zona de penumbra37. La presencia de despolarizaciones en
pacientes con ictus isquémico es muy frecuente y las mismas están
involucradas en la fisiopatologı́a de esta afección, lo que las
convierte en un blanco terapéutico9.
Despolarización cortical extendida en la hemorragia
intracerebral
La HIC espontánea representa aproximadamente el 15 al 20% de
todos los ictus en Europa, América y Australia, y su mortalidad
ronda en torno al 40%. Las HIC tı́picas son producidas por la rotura
de arterias y/o arteriolas en pacientes con hipertensión o daños
angiopáticos, y representan cerca del 90% de los casos. Las
hemorragias atı́picas o secundarias se producen por el sangrado
de un tumor, malformación arteriovenosa, aneurismas, isquemia,
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problemas de coagulación y abuso de drogas38. Hasta el momento,
se han podido integrar pocos pacientes con HIC en el estudio de las
DCE. Esto es debido a que solamente un grupo selecto de este tipo
de pacientes tiene la indicación clara de evacuación quirúrgica. Sin
embargo, la fisiopatologı́a de este padecimiento es un escenario
óptimo para el desarrollo de DCE. Durante la HIC se presenta una
disrupción del tejido cerebral que por sı́ misma conlleva muerte
neuronal. Además, por efecto de volumen y compresión del tejido
existe una disminución de la perfusión que puede desencadenar
cambios metabólicos importantes por reducción del O2 tisular. Sin
embargo, solamente se han podido documentar cambios significativos en los valores de O2 y glutamato en HIC con
sangrados > 50-60 ml, en las cuales existe un área de penumbra
observable. Igualmente, se presenta un edema dependiente de
trombina y el rompimiento de la barrera hematoencefálica, con la
sucesiva lisis de eritrocitos y producción de productos de
degradación, los cuales desencadenan reacciones inflamatorias38.
Es en este perı́odo donde podrı́an coexistir despolarizaciones,
siendo inducidas por los productos de la degradación de los
eritrocitos.
En nuestro laboratorio encontramos frecuentes DCE en un
modelo de HIC porcino. Aún se desconoce si el número de
despolarizaciones tiene una relación directa con el grado de edema
cerebral y el daño final. Para este estudio 8 animales fueron
hemicraniectomizados para la implantación de electrodos y
monitorización de la presión intracraneal, la cual se mantuvo
estable. En 6 animales se presenciaron DCE principalmente
después de 5 h de la hemorragia39. Por otra parte, en estudios
clı́nicos, en más del 60% de los pacientes estudiados por el grupo de
COSBID se han detectado despolarizaciones6. No obstante, existen
hasta el momento muy pocos pacientes incluidos en tales estudios
de HIC para que se pueda aseverar la correlación entre la
ocurrencia de DCE y el pronóstico clı́nico de estos pacientes.
Tratamiento de la despolarización cortical extendida
Con la evidencia actual, no se puede decir que las DCE en tejido
no hipóxico sean benignas o incluso protectoras. En el caso de
despolarizaciones en tejido hipóxico, la evidencia señala una lı́nea
clara hacia un daño neuronal. Diferentes factores en el tratamiento
intensivo pueden modular o evitar la incidencia de DCE. En la
primera lı́nea estarı́an los bloqueadores de receptores NMDA,
como la ketamina, la cual ha demostrado retrospectivamente una
reducción significativa de las DCE en pacientes con daño cerebral40.
Una glucemia mayor de 135 mg/dl, evitar el incremento de
temperatura y quizá el tratamiento mediante enfriamiento
parecen ser beneficiosos. Existen otros tratamientos posibles
ensayados en animales, como el bloqueo de receptores s1R,
magnesio, cinc extracelular, quelantes de cinc intracelular, y
medicamentos antimigrañosos como los triptanos, que podrı́an de
ser utilidad en el bloqueo de despolarizaciones en humanos.
Conclusiones
La DCE es un viejo fenómeno que ha tomado mucha
importancia en los últimos 10 años a raı́z de su descubrimiento
en humanos. Actualmente se está documentando su papel
central en la fisiopatologı́a del daño celular en diferentes
escenarios neurológicos. Una inhibición de las DCE promete
mejorar el pronóstico clı́nico de estos pacientes, tal como se ha
documentado en modelos animales. A pesar de que hay focos
terapéuticos para inhibir las DCE, aún no se sabe qué régimen será
el adecuado, ni el impacto real en el pronóstico de los diferentes
tipos de enfermedades neurológicas. Los primeros ensayos clı́nicos
se verán en los próximos años.
461
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
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