Tratamiento Antibiótico Ambulatorio en Adultos

guía2014
Tratamiento Antibiótico Ambulatorio en Adultos
NOTA EDITORIAL
Esta Guía surge a iniciativa de la Comisión de Gestión de FEMI para
dar respuesta al Decreto del MSP No. 0001-3-4005 de fecha 9 de
agosto de 2013.
El Comité de Educación Continua convocó a un grupo de destacados
expertos, a los que se les encomendó la elaboración del presente
documento.
Tomando como base diferentes guías de tratamiento antibiótico (Guía
Sanford,OMS, Up to Date), se actualizaron datos para redactar las
recomendaciones de tratamiento establecidas en la presente guía.
La Guía FEMI para el tratamiento antibiótico ambulatorio en adultos,
está disponible en versión WEB formato PDF y en un futuro está disponible la aplicación para IOS y Android.
COMITÉ DE EDUCACION M. DE EDUCACION
AUTORES
Prof. Dr. PhD. Julio Medina – Catedra de Enfermedades infecciosas
Facultad Medicina UDELAR. CIH COCEMI
Infecciones de Transmisión Sexual. Tratamiento Sindromático y Específico
Dra. Diana Domenech – Médica de Familia de COMEPA. Docente Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria de la UDELAR
Manejo de las Infecciones Respiratorias en el Primer Nivel de Atención
Dr. Ricardo Silvariño – Médico Internista. Director del Dpto .Emergencia de Sanatorio Americano S.A.
Tratamiento de las Infecciones Urinarias no complicadas y en Embarazadas
Dr. Daniel Machiavello – Médico Internista. Dpto. Medicina del Centro
de Asistencia Médico de Salto
Infecciones de Piel y Partes Blandas
Comisión de Gestión
Dr. Alejandro Hernández
Comité de Educación Médica Continua FEMI
Dr. Arturo Altuna
Dr. Santiago Guerequiz
Dr. Sergio Oneto
Dr. Marcelo Rodriguez
Primer
“mandato”
Primer “mandato” evitar el uso de ATB innecesariamente:
1. Usar pruebas de diagnóstico rápido que sean precisas, fáciles de
usar y de interpretar, rápidas y que se puedan usar frecuentemente.
2. Promover la prescripción diferida de antibióticos (el medico entrega la receta de antibiótico o se la deja en recepción, pero se le pide
al paciente que no la use salvo que se encuentre peor al cabo de
unos días, variable según la infección que presenta)
3. Mejorar la comunicación con el paciente apoyándose en folletos
informativos
Objetivo
- Metodología
- Contenido
-
Presentación
1. Prevalencia
2. Definición y Clasificación
3. Faringitis Aguda
4. Rinosinusitis aguda
5. Bronquitis aguda
6. Neumopatía Aguda
7. Otros
Infecciones respiratorias
OBJETIVO
Discutir y actualizar aspectos prácticos del abordaje de los
procesos infecciosos prevalentes del Aparato Respiratorio
de adultos, en el primer nivel de atención
Infecciones respiratorias
PREVALENCIA
1
1
Infecciones respiratorias
PREVALENCIA
1
Infecciones respiratorias
PREVALENCIA
Di Cesare M. El perfil epidemiológico de América Latina y el Caribe: desafíos, límites y acciones. CEPAL. UNFPA. 2011
1
Infecciones respiratorias
PREVALENCIA
Infecciones respiratorias
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
2
2
Infecciones respiratorias
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
“todo proceso inflamatorio de la vía aérea superior e inferior,
secundaria a la colonización de gérmenes patógenos”
IRA altas
IRA bajas
Macedo M, Mateos S. Infecciones respiratorias. En: Temas de Bacteriología y Virología. Instituto de Higiene. Uruguay. 2008
Infecciones respiratorias
FARINIGITIS AGUDA
3
3
Infecciones respiratorias
FARINIGITIS AGUDA
Infecciones respiratorias
RINOSINUSITIS AGUDA
4
4
Infecciones respiratorias
RINOSINUSITIS AGUDA
Infecciones respiratorias
BRONQUITIS AGUDA
5
5
Infecciones respiratorias
BRONQUITIS AGUDA
Infecciones respiratorias
NEUMOPATÍA AGUDA
6
6
Infecciones respiratorias
NEUMOPATÍA AGUDA COMUNITARIA
6
Infecciones respiratorias
NEUMOPATÍA AGUDA COMUNITARIA
Infecciones respiratorias
OTROS
7
7
Infecciones respiratorias
OTROS
OTITIS MEDIA AGUDA
7
Infecciones respiratorias
OTROS
EXACERBACIÓN AGUDA DE LA EPOC
Infecciones de piel y partes blandas.
Las infecciones de piel y partes blandas se caracterizan por su presentación clínica, localización, profundidad de la afección, agente etiológico y resulta generalmente por inoculación cutánea primaria.
La mayoría de las infecciones no cursan con bacteriemia y el diagnóstico y la terapéutica empírica se
basan en hallazgos físicos y presentación clínica.
La terapéutica oral generalmente dirigida a cocos gram positivos es apropiado para casos leves con estrecho seguimiento y evaluación de respuesta inadecuada. En infecciones severas y huéspedes comprometidos terapia parenteral.
La prevención se basa en buenas practicas de higiene y terapia precoz de causas predisponentes. Los
casos de celulitis recurrentes se pueden beneficiar de supresión antimicrobiana crónica.
Infecciones piel y partes
blandas
Infecciones piel y partes
blandas
Pioderma o impétigo es una infección purulenta , localizada de
la piel prevalente sobre todo en niños, en áreas económicamente deficitarias y climas cálidos y húmedos comienzan como
vesículas que se transforman en pústulas que se rompen con
exudado característico de color miel.
Afectan zona expuestas cara y miembros.
Infecciones piel y partes
blandas
Forúnculo es una inflamación de la piel causada por la infección
de un folículo piloso y el tejido subcutáneo circundante, normalmente por la bacteria Staphylococcus aureus
Infecciones piel y partes
blandas
Hidrosadenitisinfección de las glándulas sudoríparas apocrinas causada por Stafilococcus aureus localizado sobre todo
en axilas e ingle. Abscesos profundos y dolorosos que pueden
fistulizar
Infecciones piel y partes
blandas
• Erisipelas y celulitis se manifiestan como áreas de eritema,
edema y calor a nivel de la piel.
• Incidencia alrededor de 200 casos por 100000 personas año.
• La Erisipelas compromete las capas mas superficiales de la
piel mientras que las celulitis se extiende mas profundamente
en el tejido subcutáneo. Esta diferencia anatómica es la base
de la diferencia en la presentación clínica de las 2 entidades.
En la típica erisipela la inflamación se eleva sobre la piel y hay
una clara distinción entre piel normal y piel involucrada.
• La mayoría de los casos comprometen miembros en ambas
afecciones.
Infecciones piel y partes
blandas
• En las celulitis no existen esta clara distinción entre piel sana
e infectada y el comienzo es menos brusco que la erisipela y
con menos signos sistémicos frecuentemente.
• La celulitis se puede presentar con o sin drenaje o exudado
purulento.
• Los hemocultivos son positivos en menos del 5% de los
casos y las biopsias con cultivo poca rentabilidad. La gran
mayoría de los casos de erisipela son causados por estreptococo grupo A mientras que en la celulitis predominan Estreptococo y Estafilococo.
Infecciones piel y partes
blandas
• Factores predisponentes: alteración de la barrera cutánea (trauma, heridas, picaduras o drogadicción).
• Obstrucción linfática postquirúrgica( safenectomia, mastectomia, etc).
• Intertrigo.
• Edemas por insuficiencia venosa.
Infecciones piel y partes
blandas
Infecciones piel y partes
blandas
Tipo de infección
Etiologia
Regimenes
sugeridos
Regimenes
sugeridos
Primera opción
Otras opciones
Claritromicina 500 mg cada
12 hs o cefuroxime 500 mg
v/o cada 12 hs por 7 días
Erisipela
(Ambulatorio)
Streptococus spp
Amoxicilina 1500
mg día o
Clindamicina 300
mg v/o cada 6 hs
por 7 a 10 días
Celulitis
(Ambulatorio)
Streptococcus spp
(celulitis difusa)
Staphylococcus aureus
incluyendo SAMR-C
Cefalexina 500 mg cada
8 hs o Cefuroxime 500
mg cada 12 hs o
amoxicilina clavulanico
875/125 mg v/o cada 12
hs por 7 a 10 dias
Acciones diagnosticas
y comentarios
Se ha empezado a detectar
resistencia de cepas
Streptococus del grupo A a
macrolidos y Clindamicina
Alergia o sospecha de
SAMR-C: Clindamicina 300 Elevacion del área afectada
mg cada 6 hs o TMP-SFM
tanto en erisipela como en
160/800 mg cada 12 hs o
celulitis. Esteroides de
doxiciclina 100 mg cada 12 utilidad en algunos casos.
hs v/o por 7 a 10 días
Infecciones piel y partes
blandas
Regimenes
sugeridos
Regimenes
sugeridos
Primera opción
Otras opciones
Impetigo
Streptococus spp
(formas costrosas)
Staphylococus aureus
(formas vesiculares o
ampollares)
Cefalexina 500
mg cada 8 hs
o Amoxicilina
clavulanato
875/125 mg v/
o cada 12 hs
por 7 días
Clindamicina 300 mg v/o
cada 8 hs por 7 días
Foliculitis
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
(piscina y baños de
hidromasajes
contaminados)
Tratamiento tópico
antimicrobiano y
compresas con solución
fisiológica
Tipo de infección
Etiologia
Acciones diagnosticas
y comentarios
Antimicrobianos solo en
formas extensas,
generalizadas de lo
contrario tratamiento tópico
Infecciones piel y partes
blandas
Tipo de infección
Etiologia
Regimenes
sugeridos
Regimenes
sugeridos
Primera opción
Otras opciones
Infecciones cutáneas
por SAMR-C
(Ambulatorio)
Sobre todo
infecciones
profundas
forunculosis
abscesos
hidrosadenitis
Staphylococcus aureus
SAMR-C
Trimetoprima/
sulfametoxazol
160/800 mg v/o cada
12 hs por 7 a 10 días
Pie diabético
infectado
Staphylococo aureus y
Streptococus spp
Bacilos Gram - y
anaerobios
(tomar muestras profundas)
Clindamicina 300 mg
cada 6 hs o Cefalexina
500 mg v/o cada 8
hs(casos leves) durante
10 a 14 días
Acciones diagnosticas
y comentarios
Primera medida: drenaje y
limpieza.
Topico: mupirocina 3 veces
al día suficiente si lesiones
Doxiciclina 100 mg cada 12
son pocas
hs o Clindamicina 300 mg
Sospecha SAMR-C:
v/o cada 6 a 8 hs por 5 a 7
ingreso hospitalario reciente
días
o residencia geriátrica , IRC
en HD, mayores de 65
años, uso reciente de
antimicrobianos
Desbridamiento quirúrgico
temprano y amplio
Internación en casos graves
Infecciones piel y partes
blandas
Regimenes
sugeridos
Regimenes
sugeridos
Primera opción
Otras opciones
Gato
Anaerobios,
Corynebacterium sp,
Moraxella sp, Pasteurella
multocida, Staphylococcus
sp, S. aureus, Streptococcus
sp
Amoxicilina clavulanato
875/125 mg/vo c/8 h
por 7 a 10 d.
Clindamicina 300 mg vo c/8
h + trimetoprim
sulfametoxazol 160/800 mg/
vo c/12 h por 7 a 10 días
Perro
(la mas
frecuente)
Anaerobios,
Capnocytophaga,
Corynebacterium sp
Eikenella
corrodens,Neisseria sp,
Pasteurella canis,
P. multocida, S. aureus,
Streptococcus sp.
Amoxicilina
clavulanato 875/125 mg/
vo c/8 h
por 7 a 10 días
Etiologia
Celulitis por
mordedura
Acciones diagnosticas
y comentarios
Es necesario determinar si
Clindamicina 300-600 mg/
el animal mordedor está
vo c/8 h + trimetoprima
vacunado contra la rabia y
sulfametoxazol 160/800 mg/
tomar las medidas
vo c/12 h por 7 a 10 días
preventivas
correspondientes
Infecciones piel y partes
blandas
Etiologia
Celulitis por
mordedura
Regimenes
sugeridos
Regimenes
sugeridos
Acciones diagnosticas
y comentarios
Primera opción
Otras opciones
Considerar vacunación
antitetánica. No cerrar
heridas abiertas
Humano
(la mordedura
humana tiene alta
tasa de infección)
Bacteroides sp,
Corynebacterium sp, E.
corrodens,
Peptostreptococcus
S. aureus, Streptococcus
grupo viridans
Amoxicilina clavulanato
875/125 mg/vo c/8 h
por 7 a 10 d.
Clindamicina 300 mg vo c/8
h + trimetoprim
sulfametoxazol 160/800 mg
vo c/12 h por 7 a 10 días
Roedor
(los roedores
habitualmente
no transmiten rabia)
Spirillumminus,
Streptobacilus
moniliformes.Streptococcus
sp.
Penicilina G cristalina
1.000.000 Ul iv c/6 h
por 7 dias
Doxiciclina 100 mg/vo c/12
h o amoxicilina clavulanato
875/125 mg vo c/8 h por 7 d
Infecciones de transmisión sexual.
Tratamiento sindromático y específicos
Dr. PhD. Julio Medina.
Infecciones de
transmisión sexual.
Definición de Enfermedad de Transmisión sexual (ETS)
Enfermedades que se transmiten principalmente por
contacto sexual.
Sin que esta sea la única forma de transmisión, sino la
más importante
Infecciones de
transmisión sexual.
No toda infección del tracto genital es una ETS
Enfermedad de Transmisión sexual (ETS)
No todas las ETS tienen manifestaciones a nivel del tracto
genital
Infecciones de
transmisión sexual.
Pacientes jóvenes
Vida sexual activa
FR: Múltiples parejas sexuales
No uso de condon
Epidemiología
Necesidad de tratar a la pareja sexual
La presencia de una ETS obliga a buscar otras.
Está demostrado que multiplican por 3-4 veces el riesgo de
adquirir VIH.
Algunas ETS son graves, sistémicas, riesgo vital
Contagio al feto o RN
Infecciones de
transmisión sexual.
AGENTE
GERMEN
ENFERMEDAD
Bacterias
Treponema pallidum
Sífilis
Neisseria
Uretritis,
Gonorrhoeae
proctitis,cervicitis,sa
lpingitis, diseminada
Haemophilus ducrey
Úlcera genital
Gardnerella vaginalis
vaginitis
Chlamydia
trachomatis
Uretritis, cervicitis,
linfogranuloma
venéreo
Ureaplasma
urealiticum
Uretritis
VIH
SIDA
Citomegalovirus
Citomegalovirosis
Virus hepatitis B
Hepatitis B
Herpes simple
Herpesgenital
Papiloma virus
Condilomas, cáncer.
Trichomona
vaginalis
Vaginitis
Giardia lamblia
diarrea
Cándida albicans
vulvovaginitis
Microorganismos
involucrados
Virus
Protozoarios
Hongos
Infecciones de
transmisión sexual.
LOCORREGIONALES: uretritis, vaginitis, cervicitis, proctitis, úlceras genitales, EIP, lesiones premalignas y cáncer de cuello uterino.
Manifestaciones clínicas
SISTÉMICAS: Sindrome cutáneo, síndrome febril, síndrome poliadenomegálico, síndromes neurológicos, oftalmológico, endocarditis, aortitis, artritis, hepatitis, enfermedades oportunistas
(neoplásicas, infecciosas), hematológico, etc
OBSTÉTRICO: aborto, parto prematuro, esterilidad, patología
grave y muerte RN
Infecciones de
transmisión sexual.
ÚLCERAS GENITALES: herpes simple, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo
CONDILOMAS: papiloma virus, sífilis
Manifestaciones clínicas
VAGINITIS: Gardnerella vaginallis, Trichomona vaginalis, cándida?
URETRITIS, PROCTITIS: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
U. Urealyticum
CERVICITIS, EIP: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (en
EIP se pueden asociar otras bacterias:anaerobios, G.negativos,
Streptococcus spp)
SISTÉMICOS
Infecciones de
transmisión sexual.
A) Úlceras genitales (Sífilis, herpes simple)
Encare Sindromático
B) Secreción uretral (N.gonorrea, C. trachomatis)
C) Flujo (vaginitis, vaginosis, cervicitis)
D) Dolor en hipogastrio en la mujer (EIP)
Infecciones de
transmisión sexual.
Encare Sindromático
Flujo o Inflamación cervical
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las
Enfermedades de Transmisión Sexual. SADI, 2010
Infecciones de
transmisión sexual.
Encare Sindromático Algoritmo para el
manejo de la secreción uretral.
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las Enfermedades
de Transmisión Sexual. SADI, 2010
Infecciones de
transmisión sexual.
Tratamiento Sindrómico
Infecciones de
transmisión sexual.
Tratamiento de la gonorrea no
complicada
Lewis D. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(1):62-67.
Infecciones de
transmisión sexual.
Clamidiasis y
Trichomoniasis
Infecciones de
transmisión sexual.
Sifilis
Infecciones de
transmisión sexual.
Sifilis: etapas y diagnóstico
Sífilis
primaria
CLÍNICA, MICR.
CAMPO OSCURO,
VDRL NEGATIVO
Sífilis secundaria
Clínica +
VDRL VDRL >1/4→Diagnóstico
VDRL dudoso→FTA abs positivo
Sífilis tardía
Clínica+ FTA o VDRL
Sífilis latente
VDRL >1/4
FTA-abs +
Reinfección
Aumento de titulo de VDRL
Sífilis congénita
FTA abs IgM positiva
Infecciones de
transmisión sexual.
Ulcera genital herpética
Infecciones de
transmisión sexual.
Tres etiologías poco
frecuentes en Uruguay
a. Chancroide.
b. Linfogranuloma venéreo.
c. Granuloma inguinal.
Infecciones de
transmisión sexual.
Chancroide
Infecciones de
transmisión sexual.
Linfogranuloma venéreo
Infecciones de
transmisión sexual.
Granuloma inguinal
Infecciones de
transmisión sexual.
Vaginosis bacteriana: no es ETS.
Infecciones de
transmisión sexual.
Candidiasis vaginal: no es ETS.
Infecciones del Tracto Urinario
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Infección aguda de la vejiga (ITU-baja):
sola o asociada a pielonefritis
Complicada
≠
No
complicada
Situaciones de riesgo infeccioso
o de falla terapéutica
obstrucción
anomalía anatómica
disfunción urológica
patógenos multiresistentes.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Incidencia alta en mujeres sexualmente activas
Cohorte universitaria
0.5 – 0.7 ITUs / persona / año
796 mujeres
Hooton TM. N Engl J Med. 1996;335(7):468.
Factores de riesgo
Scholes D. Ann Intern Med. 2005;142(1):20.
RS recientes
Uso reciente de espermicidas
Historia previa de ITUs
También frecuente en mujeres postmenopáusicas
Cohorte prospectiva
1017, seguimiento 2a
Jackson SL. Am J Med. 2004;117(12):903.
0.07 ITUs / persona / año
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Microbiología
E Coli: 75-95%
Enterobacterias Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Staphilococcus saprophyticus
Czaja CA. Clin Infect Dis. 2007;45(3):273.
Echols RM. Clin Infect Dis. 1999;29(1):113.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Microbiología
Lactobacilos
CONTAMINACIÓN
Enterococcos
Estreptococcos grupo B
Estafilococcos coagulasa negativo (≠ S saprophyticus)
ITUs no complicadas
(No embarazadas)
Hooton TM. N Engl J Med. 2012 Mar;366(11):1028-37.
Gupta K. Ann Intern Med. 2012 Mar;156(5)
202 M – premenopáusicas
(no embarazadas)
Orina: chorro medio
Síntomas: cistitis aguda
Orina: cateterismo vesical
Orina: cateterismo vesical
Hooton TM. N Engl J Med. 2013 Nov;369(20):1883-91 Raramente determinan cistitis
Alta concordancia:
E Coli / K pneumoniae / S saprophyticus
Baja concordancia:
Enterococcos / estreptococco grupo B
(aislamientos concomitantes de E Coli)
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Clínica
Cistitis Aguda NO complicada
Disuria
Poliaquiuria
Urgencia miccional
Dolor suprapúbico
Hematuria
Probabilidad de cistitis aguda (M joven):
Cualquier síntoma: > 50%
Disuria+poliaquiuria+NO vaginitis: 90%
Bent S. JAMA. 2002;287(20):2701.
Síntomas frecuentes (> 65a):
Nocturia
Incontinencia
Malestar general
Mody L. JAMA. 2014 Feb;311(8):844-54.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Diagnóstico Clínica compatible
+
Demostración de PIURIA
BACTERIURIA
Bent S. JAMA. 2002;287(20):2701.
Presente en 100% cistitis aguda y PN
Ausencia: diagnóstico alternativo
Método más simple: spot de orina en hemocitómetro: > 10 GB/ml
Cilindros de GB: sugieren ITU-alta
Hematuria: colabora: frecuente en ITU / infrecuente en uretritis-vaginitis
Stamm WE. Am J Med. 1983;75(1B):53.
Wilson ML. Clin Infect Dis. 2004;38(8):1150.
Tira de orina: + : predice ITU S: 75% / E: 82%
Esterasa Leucocitaria: detecta >10GB X CG
(S: 75-96% / E: 94-98%)
Nitritos: > S-E: > 105 UFC de enterobacterias/ml orina
< S-E: recuentos menores / otros microrganismos
Falso +: fenazopiridina / remolacha
Pappas PG. Med Clin North Am. 1991;75(2):313.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Diagnóstico Clínica compatible
+
Demostración de PIURIA
BACTERIURIA
Bent S. JAMA. 2002;287(20):2701.
Urocultivo: no rutinario para la toma de decisiones:
Agentes causales y sensibilidad ATB: predecibles en ITU no C
Necesario: síntomas no típicos de ITU
síntomas persistentes
repetición de síntomas en 3 meses posteriores a ATB
sospecha de ITU complicada
Warren JW. Clin Infect Dis. 1999;29(4):745.
Fihn SD. N Engl J Med. 2003;349(3):259.
McIsaac WJ. Arch Intern Med. 2002;162(5):600.
Gupta K. Ann Intern Med. 2001;135(1):41.
Urocultivo: no rutinario luego de Tto ITU no C
Recomendado:
persistencia de síntomas 48-72 hs de tto.
recurrencia de síntomas a pocas semanas
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Diagnóstico Clínica compatible
+
Demostración de PIURIA
BACTERIURIA
Bent S. JAMA. 2002;287(20):2701.
Diagnósticos diferenciales: Vaginitis
Uretritis
Anomalías estructurales de la uretra
Sindrome doloroso vesical
Enfermedad inflamatoria pélvica
Nefrourolitiasis
Gupta K et al. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda NO complicada
Tratamiento
ITU baja no
complicada
nitrofurantoína 100 mg/
vo c/8 h por 5 a 7 d
• trimetoprima/
sulfametoxazol
160/800 mg/vo c/12 h
por 3 d 4
• ciprofloxacina 250
mg/vo c/12 h por 3 d
• cefuroxima 500 mg/vo
c/12 h por 5 d
No requiere
urocultivo
diagnóstico de
forma sistemática
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
Bacteriuria Asintomática
Urocultivo positivo
Paciente sin síntomas
2 a 7 % de las gestaciones: + frecuente en multíparas
Stenqvist K. J Infect Dis. 1987;156(6):870
Se asocia de la capacidad de concentración de orina: sugiere compromiso renal
Hasta 40%: pielonefritis gravídica
Sweet RL. Semin Perinatol 1977; 1:25.
Smaill F. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD000490.
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
> Riesgo: parto prematuro
bajo peso al nacer
mortalidad perinatal
KASS EH. Arch Intern Med. 1960;105:194
Naeye RL. N Engl J Med. 1979;300(15):819.
Millar LK. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(1):13.
Patterson TF. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):593.
Delzell JE Jr. Am Fam Physician. 2000;61(3):713.
50.000 embarazos (1959-1966)
piuria y/o bacteriuria (+ vs - ) en últimas 2 semanas de embarazo: > tasa mortalidad perinatal
Naeye RL. N Engl J Med. 1979;300(15):819.
Tratamiento de la BA en el embarazo: < incidencia: parto prematuro/bajo peso al nacer/mortalidad PN
KASS EH. Arch Intern Med. 1960;105:194
WHALLEY PJ. JAMA. 1965;193:879.
Rouse DJ. Obstet Gynecol. 1995;86(1):119.
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
Diagnóstico 2 muestras (UC) > 105 UFC/ml de la misma cepa (chorro medio)
1 muestra (UC) > 102 UFC/ml (cateterismo vesical)
En la práctica: 1 solo UC con > 105 UFC/ml
Nicolle LE. Clin Infect Dis. 2005;40(5):643.
Tira de orina
Búsqueda enzimática
Tira reactiva
Interleucina-8
Inferiores en S y E al UC . No deben utilizarse para diagnóstico de BA
Millar L. Obstet Gynecol. 2000;95(4):601.
McNair RD. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1076.
Shelton SD. Obstet Gynecol. 2001;97(4):583.
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
Debe buscarse en s 12 a 16 o en la primera visita si ocurre más tarde
Re-screening: seguro en mujeres con alto riesgo de infección
Lin K. Ann Intern Med. 2008;149(1):W20.
Beneficio materno-fetal en screening precoz y tratamiento de BA
Revisión Cochrane: 14 estudios RCA: comparan ATB-Placebo-No tratamiento
ATB: resolvió BA (OR 0.25, 95% IC 0.14-0.48) y la incidencia PN (OR 0.23, 95% IC 0.13-0.41)
Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
Luego del tratamiento: UC control
Hasta 30% fallan en curar BA con un curso corto de ATB
Patterson TF. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):593.
Recomendada la repetición mensual del UC hasta la finalización de la gestación
Si siguiente UC: > 105 UFC del mismo microrganismo (BA persistente):
Otro curso de ATB basado en S
Cambio de ATB – curso más largo (7 d si fue utilizado previamente un curso de 3 d)
Si siguiente UC: > 105 UFC de diferente microrganismo o intermedia UC (-) (BA recurrente):
Otro curso de ATB basado en S
Rodríguez-Baño J. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897.
BA persiste ≥ 2 cursos de ATB: quimioprofilaxis
Infecciones del Tracto
Urinario
Bacteriuria Asintomática - Embarazo
Tratamiento
BA en
embarazada
amoxicilina 500 mg/vo c/
12 h por 3-7 d
• amoxicilina/clavulanato 875 mg/
vo c/12 h por 5 d
• cefalexina 500 mg/vo c/12 h por
3a5d
• nitrofurantoína 100 mg/vo c/8 h
por 5 d2
• trimetoprima/sulfametoxazol
160/800 mg/vo c/12 h por 3 d 3
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda - Embarazo
Complica 1 a 2 % de las gestaciones
Gilstrap LC. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28(3):581
Harris RE. Obstet Gynecol. 1981;57(5):578.
No correlación con el riesgo de bajo peso al nacer / Parto pretérmino / PNG
Probablemente porque ITU en embarazo: se tratan todas
Millar LK. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(1):13.
UC: > 102 UFC/ml (algunos laboratorios 103) + síntomas: Cistitis
Stamm WE. N Engl J Med. 1982;307(8):463.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda - Embarazo
Seguimiento: UC a una semana de completado tratamiento
Repetir mensualmente
Recomendada la repetición mensual del UC hasta la finalización de la gestación
Si siguiente UC: > 105 UFC del mismo microrganismo (BA persistente):
Otro curso de ATB basado en S
Cambio de ATB – curso más largo (7 d si fue utilizado previamente un curso de 3 d)
Si siguiente UC: > 105 UFC de diferente microrganismo o intermedia UC (-) (BA recurrente):
Otro curso de ATB basado en S
Rodríguez-Baño J. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897.
Infecciones del Tracto
Urinario
Cistitis Aguda - Embarazo
Infección recurrente: considerar quimioprofilaxis hasta finalizar la gestación
post-coital: si se vincula ITU
permanente: si riesgo de ITU (DM, inmunocompromiso)
Pfau A. Clin Infect Dis. 1992;14(4):810.
Infecciones del Tracto
Urinario
Tratamiento
ITU baja en
embarazada
Cefalexina 500
mg/vo c/12 h
por 5 d.
• Nitrofurantoína 100
mg/vo c/8 h por 7 d 2
• Trimetoprima/
sulfametoxazol
160/800 mg/vo c/12 h
por 3 d u 80/400 c/12
h por 7 d 3,4
Requiere realización
sistematica de
urocultivo para adaptar
tratamiento (se inicia
empírico) y luego de
finalizado el mismo
para confirmar
curación
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
Infección prostática, usualmente
causada por microrganismos Gm (-)
Pontari MA. J Urol. 2007;177(6):2050.
Usualmente vía uretral ascendente +
reflujo urinario a través de conductos
prostáticos.
Puede haber infección concomitante:
cistitis - epididimitis
Rodríguez-Baño J. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897.
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
Sindromes prostáticos: tienden a ocurrir en jóvenes o edad media de la vida
Prostatitis bacteriana: genera una minoría de esos casos
Krieger JN. JAMA. 1999;282(3):236.
58.955 visitas ambulatorias, varones > 18 a (1990-1994)
5%: motivó la consulta algún síntoma vinculado al tracto urinario
Collins MM. J Urol. 1998;159(4):1224.
Prostatitis Aguda Bacteriana: se demostró en 4% de los diagnósticos de prostatitis
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
PAB puede ocurrir en coexistencia con cistitis, uretritis y otras infecciones genitales
Factores de riesgo: anomalías anatómicas (estrechez uretral)
instrumentación urogenital (incluida SV a permanencia)
cateterización vesical intermitente
biopsia prostática
inmunodepresión – infección VIH
Wyndaele JJ. Spinal Cord. 2002;40(10):536.
Mosharafa AA. Urology. 2011;78(3):511-4.
Ozden E. Urology. 2009;74(1):119-23.
Breyer BN. Urol. 2011;185(5):1710-5.
Lee LK. BJU Int. 2001;88(6):500-10
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
Microrganismos: mismo espectro que en cistitis, uretritis y epididimitis
E Coli (58 a 78%)
Proteus (3 a 6%)
Otras enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) (3 a 11%)
Pseudomonas aeruginosa (3 a 7%)
Millán-Rodríguez F. World J Urol. 2006 Feb;24(1):45-50.
Etienne M. BMC Infect Dis. 2008;8:12.
Etienne M. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1935-8
Staphilococco: en infección remota a ese germen o bacteriemia documentada
E Coli y Pseudomona A resistentes: instrumentación urinaria
Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia Trachomatis: noción de ITS
Salmonella Typhi / Neisseria gonorrhoeae: infección VIH
Mosharafa AA. Urology. 2011 Sep;78(3):511-4
Millán-Rodríguez F. World J Urol. 2006 Feb;24(1):45-50.
Lee LK. BJU Int. 2001 Oct;88(6):500-10.
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
Clínica paciente “enfermo”
usualmente fiebre, escalofríos
malestar general, mialgias
disuria
síntomas del TUI irritativos: frecuencia, urgencia, incontinencia
síntomas de vaciado: goteo, RAO
dolor pelviano o perineal
dolor en el pene
Smith JW. Ann Intern Med. 1979;91(4):544.
614 consultas a Urgencia por prostatitis bacteriana aguda
síntomas irritativos (93%)
síntomas obstructivos (25%)
fiebre (34%)
Millán-Rodríguez F. World J Urol. 2006 Feb;24(1):45-50.
Examen: próstata firme, edematosa, dolorosa
Laboratorio: leucocitosis, piuria, bacteriuria, é VES y PcR, é PSA
Gamé X. Eur Urol. 2003;43(6):702.
Infecciones del Tracto
Urinario
Prostatitis Aguda Bacteriana
Diagnóstico: manifestaciones clínicas + características de la próstata al tacto rectal
TR cuidadoso / evitar masaje prostático (dolor, bacteriemia, no beneficio)
apoya: leucocitosis, piuria, bacteriuria, el PSA
confirma: Gm de orina / urocultivo
no es necesario: hemocultivos
si complicaciones: ECO-TR / TC
Etienne M. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1935-8.
Hospitalizar: comorbilidades
sepsis
intolerancia oral
Etienne M. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1935-8.
Infecciones del Tracto
Urinario
Tratamiento
Prostatitis
aguda
Trimetoprima/
sulfametoxazol
160/800 mg/vo
cada 12 hs por
10-14 d
• Sospecha de ITS:
ceftriaxona 250 mg dosis
única.
• Sospecha de
enterobacterias:
Ciprofloxacina 500 mg/vo c/
12 h por 14 d.
• Enterobacterias resistentes a
quinolonas: ertapenem 1 g/iv
o im c/24 h o ceftriaxona 1 g/
iv c/24 h por 14 d
Si luego de 14
días persisten los
síntomas
extender
tratamiento por
4-6 semanas