“¿Sabía usted? ¡Ahora sabe!”

“¿Sabía usted?
¡Ahora sabe!”
Presentación centrada en la familia sobre los
Cuidados de Salud y soporte de la comunidad
para niños y jóvenes con discapacidades y/o
necesidades especiales de salud
2016
Medicaid y el Seguro de
Ingresos Suplementario (SSI)
¿Qué pasa con Medicaid?
•
•
El objetivo de Medicaid es proporcionar servicios básicos de
cuidados de salud
Medicaid en ocasiones se conoce como:
•
•
•
•
•
•
Título 19
BadgerCare
Asistencia Médica o MA
Medicaid es un programa federal, pero es administrado y
parcialmente financiado por cada estado. Cada estado tiene un
programa Medicaid diferente
Wisconsin tiene generosos servicios de Medicaid en comparación
con otros estados
Medicaid es administrado por el Departamento de Servicios de
Salud de Wisconsin (DHS)
2
Puertas a Medicaid
•
•
•
•
Hay dos formas comunes de entrar a Medicaid: por
discapacidad y/o ingreso
Elegibilidad por discapacidad: por ej., Katie Beckett (no
cuenta el ingreso familiar, sólo el ingreso del niño); SSI
(considera el ingreso y bienes de toda la familia)
Elegibilidad de ingreso: por ej., BadgerCare (cuenta el
ingreso familiar. No es necesario tener una discapacidad)
Se requiere constancia de ciudadanía para todos los
programas de Medicaid
3
•
•
•
¿Que es el Ingreso de Seguro Social
SSI?
El SSI- Seguro de Ingreso Suplementario (ofrecido por la
Administración del Seguro Social)
Ofrece beneficios financieros mensuales y Medicaid
La persona debe cumplir y cualificar un criterio de
discapacidad e ingresos.
• El niño debe de tener una limitación funcional “severa”
y la condición debe de durar por lo menos un ano.
• Para niños menores de 18, se toma en consideración el
ingreso de la familia.
• Para jóvenes mayores de 18, solo se toma en cuenta el
ingreso del individuo y NO el de la familia.
4
Conozca sus beneficios de Medicaid
•
Los beneficios de Medicaid podrían variar
•
Los beneficios ofrecidos a través de Medicaid dependen de
cómo usted obtuvo Medicaid (si es a través del programa
Katie Beckett; BadgerCare Plus, planes estándar o especial;
SSI; W-2)
•
Las diferencias entre las puertas de ingreso son las listas de
médicos y profesionales médicos, así como el tipo de
servicios disponibles.
5
Programa Katie Beckett
•
•
•
•
•
Los niños deben ser menores de 18 años
Deben tener una discapacidad que requiera de un “nivel de
cuidados institucional”. Esto está contemplado en las reglas de
Katie Beckett y se refiere a cuando los niños eran
institucionalizados y no vivían con sus familias.
Se considera sólo el ingreso de los niños, no el de la familia.
La elegibilidad para Katie Beckett se determina cada año a través
de una reevaluación
La “evaluación funcional” se usan para saber el nivel de cuidados
cada año. El niño debe seguir cumpliendo con el nivel institucional
para seguir recibiendo Medicaid a través de Katie Beckett.
6
Ideal vs Realidad
Ideal = Ben puede vestirse independientemente.
Realidad = Ben puede vestirse independientemente
una vez la semana, si saco la ropa apropiada para él.
*****
Ideal = Mariana puede comunicarme sus
necesidades.
Realidad = Mayormente, las personas que no
conocen a Mariana no saben lo que quiere ni
entienden sus palabras o señales.
7
¿Medicaid y Seguro Privado?
•
•
•
•
¡Sí!
Medicaid es el pagador de último recurso. Todos los
demás seguros pagan primero
Medicaid puede cubrir copagos de seguros privados
Medicaid puede cubrir terapias adicionales y
servicios para su hijo por encima de los cubiertos
por su seguro privado.
8
¿Qué puede pagar la tarjeta de Medicaid?
•
Servicios necesarios debido a “necesidad médica”
•
•
•
•
•
•
Pañales para niños mayores de 4 años
Transporte médico
Servicios de cuidado personal
Medicamentos de venta libre
Servicios de salud mental
A veces, “Otros servicios HealthCheck” debe usarse
para tener acceso a los servicios
9
¿Dónde puedo obtener información?
Los manuales de Medicaid explican el plan de
beneficios:
https://www.forwardhealth.wi.gov/WIPortal/Online
%20Handbooks/Display/tabid/152/Default.aspx
•
•
Aún cuando este es el “Manual del Proveedor” le
dará información útil sobre servicios cubiertos
10
Programas de Exención de
Medicaid, Autorización Previa y
Coordinación de Servicios
Programas de Exención de Medicaid
•
•
•
•
Son una forma de usar fondos de Medicaid de
manera más flexible.
Wisconsin tiene varios programas de exención.
Programas de exención infantil a largo plazo (CLTS)
son los más comunes para los niños
Family Care, IRIS y “Legacy Waivers, son programas
de exenciones para adultos
12
Más sobre los programas de exención
•
Los Programas de Exención de Soporte a Largo Plazo para Niños (CLTS)
(Waivers) atienden a niños que viven con la familia que cumple con el
nivel de cuidados en tres áreas de la discapacidad:
•
•
•
•
•
Discapacidad física
Discapacidades de desarrollo
Severas discapacidades emocionales
El nivel de cuidados requeridos es un nivel de cuidados “institucional”, el
mismo nivel de cuidados necesario para acceder a Medicaid a través del
programa Katie Beckett. Esto se determina a través de una evaluación
usando la “evaluación funcional”.
Hay un costo compartido para los padres dependiendo del ingreso. Esto
significa que usted paga parte del costo dependiendo de cuál sea su
ingreso.
13
Elegibilidad para los programas
•
•
•
•
Recuerde cuando hablamos sobre “Ideal Vs. Realidad”
En ocasiones un niño no cumple con los criterios de
elegibilidad. Usted tiene el derecho de apelar esta decisión.
La elegibilidad de un niño puede cambiar en el futuro (por
ej., con necesidades cambiantes y habilidades a medida que
el niño crece).
La “evaluación funcional” determina la elegibilidad. Usted
tiene el derecho de pedir una evaluación funcional, aún si la
persona que evalúa no cree que su hijo calificará antes de
hacer la evaluación.
14
La realidad de las listas de espera
•
No hay suficiente dinero para los servicios para que las personas con
discapacidades reciban la ayuda que necesitan para tener la ayuda que
necesitan para vivir en la comunidad. Este dinero proviene del gobierno
local, estatal y federal.
•
Existen en todo el estado, aunque varían de un condado a otro (por
ejemplo, hay una lista de espera para Soporte Familiar en su condado,
pero otros condados podrían no tener lista de espera)
•
Afectan el monto de servicios recibidos (por ejemplo, un condado podría
ofrecer hasta $3000 al año para un niño en el programa de Soporte
Familiar y otro condado podría ofrecer menos que eso)
•
Podrían afectar la calidad de los servicios recibidos
15
Los niños podrían tener que esperar para recibir…
•
•
•
Cuidados de respiro
Soporte familiar
Programas basados en la casa y en la comunidad, incluyendo programa para
niños a largo plazo y servicios de autismo en la casa
Su hijo NO PUEDE estar en una lista de espera para:
•
Servicios de 0 a 3 años
•
Servicios de Medicaid, incluyendo dentistas y profesionales de salud mental que
sólo aceptan un número limitado de pacientes de Medicaid
No se permite tener listas de espera para estos servicios, pero en ocasiones hay
retrasos mientras se determina la elegibilidad de estos programas
16
¿Sabía usted?
•
•
•
•
Usted puede llamar a la persona de su condado encargada
de los diversos programas y saber dónde está usted en la
lista de espera
Si usted se muda o su teléfono cambia, asegúrese de
informar al condado sobre su nueva información para que
puedan comunicarse con usted.
La posición de la lista de espera puede cambiar porque a
veces hay familias en crisis que necesitan ayuda inmediata.
Si usted tiene una necesidad crítica es importante informarle
a alguien. Podrían ayudarle de otras maneras.
17
¿Qué otra ayuda hay disponible?
•
•
•
•
•
Busque otros fondos que ofrezcan apoyo
Conéctese con los Centros de Vida Independiente y centros
de préstamo de equipos
Busque fuentes alternativas de soporte, tales como uso de
cuidado personal cubierto por Medicaid para ayudarle a
cuidar de su hijo mientras espera por los servicios de respiro
(recuerde que no es el mismo servicio)
Llame a su centro regional, coordinador de servicios del
condado o demás aliados para obtener ideas
Sea creativo. ¡No todo necesita una solución formal!
18
Autorización previa (PA)
•
¿Por qué es tan importante?
•
•
•
¿Por qué es tan complicada?
•
•
La Autorización Previa es importante porque le da a su hijo lo que necesita
A menudo los proveedores deben escribir solicitudes PA para recibir permiso
de Medicaid para pagar por algo
La Autorización Previa es complicada porque lidiamos con muchas reglas y
reglamentos del gobierno
¿Quién toma las decisiones de aprobar o rechazar la Autorización
Previa?
•
•
•
•
Consultores de salud del Departamento de Servicios de Salud revisan la
Autorización Previa
Estos consultores se especializan en ciertas áreas de discapacidad
Las decisiones son individualizadas
En ocasiones se necesita de información adicional antes de tomar una decisión
19
Más sobre la Autorización Previa
•
Las familias deben participar activamente en las solicitudes de
Autorización Previa. Las familias pueden:
•
•
•
•
¿A quién le corresponde obtener la Autorización Previa?
•
•
•
•
Ofrezca revisar la solicitud para asegurar que esté correcta
Ofrezca documentos adicionales que sean de ayuda
Busque cartas de otros proveedores o de personas que le apoyen
Es labor del proveedor completar la solicitud de Autorización Previa y
darle seguimiento, de ser necesario
¿Cómo sé si se necesita una Autorización Previa?
Generalmente, un proveedor le informará cuando se necesite
¿Cómo sé si/cuándo una Autorización Previa debe renovarse?
•
Nuevamente, el proveedor se lo informará.
20
Consideraciones de Medicaid con la AP
•
•
•
•
•
Si un artículo o servicio es medicinalmente
necesario y apropiado
Cuánto costará
Si es eficaz, de alta calidad y es recetado al
momento indicado para el niño
Si existe una alternativa menos costosa o más
apropiada
Si el proveedor o beneficiario o usado en exceso o
indebidamente los servicios
21
Apelación de una Autorización Previa
•
Un solicitante de Medicaid/BadgerCare puede
pedirle al estado una audiencia justa.
•
•
•
Escriba una carta directamente al departamento de
apelaciones “Wisconsin Department of Administration,
Division of Hearings and Appeals”
Recuerde de SOLO concéntrese en las razones que
le dieron en la carta para el rechazo.
Una audiencia justa NO significa ir a corte. Usted
NO necesita a un abogado que lo represente.
•
•
Usualmente se hace por teléfono
Usted puede invitar a alguien presente que lo apoye o lo
represente
Errores comunes
•
Las personas que prestan bienes o servicios (proveedores)
podrían decirle que algo no está cubierto si no quieren pedir una
Autorización Previa o si la primera Autorización Previa ha sido
denegada.
•
Los proveedores a veces olvidan hacer énfasis en la necesidad
médica en la AP. ¡Los servicios deben ser médicamente
necesarios!
•
En ocasiones los proveedores están acostumbrados a usar ciertos
términos al presentar una AP. Sin saberlo, podrían usar los
mismos términos que la escuela usó y hacer parecer que Medicaid
está pagando por algo dos veces, por lo que deniegan la AP. Esto
se conoce como “Duplicación de Servicios”.
23
Evite la duplicación de servicios
•
•
•
La necesidad educativa es diferente a la necesidad médica y su
Autorización Médica necesita reflejar esa diferencia. Las metas
deben ser diferentes.
Sepa que Medicaid probablemente pedirá una copia del IEP
con la AP para asegurar que los servicios no sean duplicados.
Medicaid quiere asegurarse de no pagar por un servicio que ya
es provisto en una escuela o que debería estar provisto en la
escuela, lo cual es un buen control del sistema escolar. Esto es
particularmente cierto porque a menudo la escuela le factura a
Medicaid por los servicios prestados en la escuela.
24
¿Duplicado?
Objetivo de la fisioterapia basada en la comunidad:
Julia pasará independientemente al inodoro y a la
bañera, a la cama y al auto. Tratamiento: mejorar la
fuerza de los músculos y del tronco.
• Objetivo del IEP:
Julia se desplazará independientemente por la
escuela usando una caminadora y asistirá a clases a
tiempo. Tratamiento: entrenamiento para caminar
en pasillos vacíos y llenos de personas.
•
25
¿Duplicado?
Objetivo de la terapia del habla basada en la
comunidad:
Eduardo mejorará la inteligibilidad del habla.
Tratamiento: producción de sonidos específicos
bilabiales (consonantes de ambos labios: b, p, m, w).
• Objetivo del IEP:
Eduardo será entendido por sus maestros.
Tratamiento: trabajar en la dicción y producción de
consonantes específicas.
•
26
¿Duplicado?
Objetivo de la terapia ocupacional basada en la comunidad:
Karina fortalecerá y aprenderá nuevamente cómo usar su
mano derecha después de la cirugía. Tratamiento:
ejercicios de movilidad y capacitación continua de quien
cuida de ella.
• Objetivo del IEP:
Karina completará de forma independiente las tareas de la
clase usando instrumentos adaptados de escritura.
Tratamiento: uso de un lápiz con peso, posicionamiento
de adaptaciones y uso de técnicas terapéuticas para
mejorar la coordinación.
•
27
Más que el Cuidado de Salud…
Una visión para el futuro…
•
•
•
•
Sueños e imaginaciones
Modelos a seguir
Experiencias y oportunidades
Planificación del futuro
29
Mirando al futuro
•
•
•
•
•
•
Herramientas para desarrollar destrezas para la
independencia
Inventario de destrezas e intereses
Oportunidades en la comunidad
Uso de momentos de aprendizaje y juego de roles
para apoyar las destrezas de auto abogacía
Actividades extracurriculares y comunitarias
Actividades de liderazgo
30
Nunca es demasiado temprano para planificar
la transición
Educación
Vida en la
Comunidad
Salud
31
Siguientes pasos…
•
•
•
¿De qué se ocupará primero?
¿A quién acudirá para que le ayude?
¿De qué temas necesita obtener más información?
32
¡Comuníquese con nosotros!
Family Voices of Wisconsin
Post Office Box 5070
Madison, WI 53705
Website: www.fvofwi.org
Email: [email protected]
Telephone: 1.608.220.9598
33