Comorbilidad del trastorno por estre´s postrauma´tico en pacientes

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Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Psiquiatrı́a Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Revisión
Comorbilidad del trastorno por estrés postraumático en pacientes con
trastorno mental grave. Implicaciones clı́nicas
Quintı́ Foguet Boreu , Marı́a José Álvarez Alonso, Raquel Cecilia Costa, Montserrat Coll Negre y
Francisco Javier Arrufat Nebot
Servicio de Psiquiatrı́a, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Palabras clave:
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno mental grave
Trauma
R E S U M E N
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) aparece de forma comórbida con el trastorno mental grave
(TMG) en el 16–48% de los casos, una cifra mucho más alta que en la población general (7,8–9,2%). Aunque
en estos pacientes con enfermedad psiquiátrica primaria grave el diagnóstico del TEPT es muy
frecuentemente obviado. Hay varias hipótesis etiopatogénicas que explicarı́an la alta prevalencia de TEPT
en pacientes con TMG: diátesis del propio trauma; alto riesgo de exposición a situaciones traumáticas;
predisposición genética para la psicosis en un grupo de pacientes con TEPT, y efecto del propio tratamiento
antidopaminérgico. Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG están bien documentadas en la
bibliografı́a. Los pacientes con TEPT presentan sı́ntomas psiquiátricos más severos, más trastornos por
abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un mayor número de visitas y hospitalizaciones psiquiátricas,
una menor integración laboral, una peor adherencia al tratamiento farmacológico, más conductas de
riesgo, intentos de suicidio y autolesiones, y una función cognitiva más pobre.
Los antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y la terapia
cognitivo conductual serı́an los tratamientos de elección en el TEPT. Los últimos estudios indican que la
terapia cognitivo conductual podrı́a ser también útil en los sı́ntomas postraumáticos de pacientes
afectados de TMG.
En la práctica clı́nica es recomendable realizar de forma sistemática una valoración de los traumas
sufridos e indagar acerca de la existencia de sı́ntomas postraumáticos en las entrevistas clı́nicas.
& 2010 Publicado por Elsevier España, S.L.
Comorbidity of post-traumatic stress disorder in patients with severe mental
illness. Clinical implications
A B S T R A C T
Keywords:
Posttraumatic stress disorder
Severe mental illness
Trauma
Posttraumatic stress disorder (PTSD) appears by comorbid severe mental illness (SMI) in 16%–48% of cases,
higher than in the general population (7.8% to 9.2%). Although these patients with severe primary
psychiatric diagnosis of PTSD is often missed. Several etiopathogenic hypotheses could explain the high
prevalence of PTSD in patients with SMI: diathesis trauma itself, a high risk of exposure to trauma, genetic
predisposition to psychosis in a group of patients with PTSD and antidopaminergic effect of treatment
itself. The impact of PTSD in patients with SMI is well documented in the literature. PTSD patients with
more severe psychiatric symptoms, more alcohol use disorders and other substances, have a greater
number of visits and psychiatric hospitalizations, lower work integration, poorer adherence to drug
treatment, more risk behaviours, suicide attempts and self-harm, and poorer cognitive function.
Antidepressants especially selective serotonin reuptake of serotonin and cognitive behavioral therapy
would be the treatments of choice in PTSD. Recent studies indicate that cognitive behavioral therapy may
also be useful in post-traumatic symptoms of patients with SMI.
In clinical practice it is advisable to systematically perform an assessment of the traumas and
investigate the existence of PTSD symptoms in clinical interviews.
& 2010 Published by Elsevier España, S.L.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (Q. Foguet Boreu).
1134-5934/$ - see front matter & 2010 Publicado por Elsevier España, S.L.
doi:10.1016/j.psiq.2010.12.003
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Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
Introducción
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es una entidad
clı́nica documentada a raı́z de las respuestas psicológicas que
acontecen en poblaciones de combate. En las 2 guerras mundiales
del siglo XX, psiquiatras militares observaron que las experiencias
vivenciales de situaciones dramáticas de guerra podı́an provocar
en las personas expuestas una reacción que perduraba en el
tiempo1. Sin embargo, no fue hasta el año 1982 cuando se
introdujo en la tercera edición del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM), como consecuencia de los
sı́ntomas psiquiátricos observados en soldados que habı́an
combatido en la guerra de Vietnam2.
A parte de las vivencias bélicas, hay multitud de situaciones
traumáticas que pueden provocar un TEPT. Un trauma o una
experiencia de un evento externo o interno de una magnitud que
sobrepasa la capacidad del individuo para enfrentarse a él es el
desencadenante inicial. Esta experiencia traumática genera un
malestar subjetivo, una movilización emocional y dificultades
para la adaptación. El tipo y la gravedad del trauma serán los
factores que mejor predecirán la aparición de un TEPT. De manera
que, en general, los traumas secundarios a violencia interpersonal
tienen más posibilidad de provocar un TEPT que los que no son
fruto de la crueldad humana. También los acontecimientos que
cogen a la persona por sorpresa y la dejan sin soporte social, son
campo abonado para desarrollar un TEPT3.
En el DSM III4 se describen los acontecimientos traumáticos como
‘‘fuera del ámbito de la experiencia humana habitual’’, términos que
ya no figuran en el DSM IV5. Por desgracia, los traumas interpersonales dentro del ámbito doméstico no son tan infrecuentes como se
suele pensar. Estudios epidemiológicos realizados en diferentes
paı́ses coinciden en la alta frecuencia de violencia intrafamiliar y, en
concreto, de maltrato en la infancia, que es uno de los traumas
psicológicos que provocan mayor sufrimiento. En un estudio reciente
realizado en el Reino Unido la prevalencia del abuso sexual infantil
se estima en un 11% y del abuso fı́sico en un 24%6. En nuestro paı́s,
un estudio de abril de 2007, realizado en población universitaria de
Barcelona, refleja que la prevalencia del abuso sexual antes de los 18
años se sitúa en un 17,9%7.
Estas vivencias traumáticas provocarı́an unos cambios en los
sistemas neurobiológicos de respuesta al estrés haciéndolos
disfuncionales y con una respuesta o adaptación alterada8. Las
consecuencias neurobiológicas desencadenarı́an una activación del
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. El hipotálamo segregarı́a de
forma continuada el factor de liberación de la corticotropina, que
estimuları́a la hipófisis que liberarı́a adrenocotricotropina y, a la
vez, esta hormona provocarı́a una liberación de cortisol en la
corteza suprarrenal. La hipercortisolemia continuada ejercerı́a un
efecto tóxico que serı́a el responsable de una hipersensibilidad del
sistema que ocasionarı́a la activación del eje ante situaciones de
menor gravedad8.
El trastorno por estrés postraumático en el trastorno mental
grave. Epidemiologı́a y etiologı́a
La prevalencia del TEPT varı́a en función de las poblaciones
estudiadas. En población general se sitúa en torno al 7,8–9,2%9,10.
La tasa de prevalencia del TEPT en pacientes con trastorno mental
grave (TMG) es aproximadamente del 16–48% (tabla 1). Hay
evidencia de que TEPT es normalmente infradiagnosticado en la
práctica diaria en los TMG10–14. Seedat et al24 exponen en una
revisión de TEPT y psicosis, varios mecanismos etiopatogénicos,
aunque reconoce que hay poca investigación empı́rica sobre éstos.
La primera serı́a que el trauma precoz producirı́a una diátesis
tanto para el desarrollo de TEPT como de otras formas de TMG. La
135
segunda, que los pacientes con un TMG, como la esquizofrenia,
tendrı́an alto riesgo de exponerse a situaciones traumáticas. La
tercera hipótesis, que los pacientes con TEPT y una predisposición
probablemente genética para la psicosis, podrı́an experimentar
los pensamientos intrusivos, los flashbacks y las pesadillas con
proporciones psicóticas, esto es, con delirios y alucinaciones. La
cuarta, que el aumento de la ansiedad en los pacientes
esquizofrénicos que reciben durante largo tiempo tratamiento
antipsicótico se producirı́a por una disminución sostenida de la
dopamina en el locus coerulius con un decremento de la función
inhibidora de la dopamina y, a la vez, un aumento de la actividad
noradrenérgica y el arousal observados en el TEPT.
Por otro lado, también se ha visto que padecer un primer
episodio psicótico puede llegar a ser una experiencia altamente
traumática que provoque un TEPT. No sólo por los sı́ntomas
psicóticos en sı́ (delirios y alucinaciones) –que pueden llegar a ser
experiencias terrorı́ficas– sino también por los tratamientos
coercitivos que los psiquiatras utilizamos en pacientes sin
conciencia de enfermedad, como los ingresos involuntarios, las
contenciones mecánicas, etc. En un estudio, Mueser et al23 en
2009 encontraron en una muestra de primeros episodios
psicóticos, una cifra de TEPT relacionado con los sı́ntomas
psicóticos y/o con el tratamiento psiquiátrico de un 66%.
Repercusiones clı́nicas
Las repercusiones del TEPT en pacientes con TMG están bien
documentadas en la bibliografı́a (tabla 1). Se centran en diferentes
aspectos, desde el punto de vista médico los pacientes con esta
comorbilidad presentan sı́ntomas psiquiátricos más severos, más
trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, tienen un
mayor número de visitas y hospitalizaciones psiquiátricas, y una
menor integración laboral13. Además responden peor a tratamientos rehabilitadores, como puedan ser el soporte al empleo14,
el tratamiento asertivo comunitario25, la psicoeducación familiar26,
el tratamiento integral para la patologı́a dual16 y tienen peor
adherencia al tratamiento farmacológico27.
La comorbilidad TEPT y TMG conduce a más conductas de
riesgo, intentos de suicidio y autolesiones16. En esta lı́nea, Dilsaver
et al19 en 2007, en una muestra de adolescentes bipolares,
encontraron que la comorbilidad TEPT desencadenaba una mayor
incidencia de intentos de suicidio en los pacientes con ambos
trastornos y que el TEPT serı́a un factor de riesgo independiente
del trastorno bipolar para las tentativas de suicidio. En un estudio
posterior, el mismo autor20, en una muestra de pacientes latinos
adultos con trastorno bipolar, los que padecı́an TEPT presentaron
más intentos de suicidio a lo largo de su historia vital. También los
pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo diagnosticados de TEPT presentaron más intentos de suicidio respecto a
los que no tenı́an TEPT en un subgrupo veteranos de guerra18.
Por otro lado, el desarrollo de TEPT en pacientes con
esquizofrenia también tiene implicaciones a nivel cognitivo,
puesto que está asociado con una función cognitiva más pobre,
especialmente en los dominios de atención, de memoria, de
trabajo y en las funciones ejecutivas21.
Tratamiento del TEPT en pacientes con trastorno mental grave
Harris28 ha sido una de las primeras psiquiatras clı́nicas en
publicar recomendaciones para modificar los servicios psiquiátricos en mujeres con TMG que también habı́an sido supervivientes de trauma por abuso sexual. Entre éstas propone indagar
de forma rutinaria si hay historia de trauma, un mejor entrenamiento del personal, cambios de los servicios para conceder
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Tabla 1
Principales estudios sobre TEPT en el trastorno mental grave11–23
Autor principal y
año de
publicación
Pacientes
incluidos (n)
Tipo de paciente
TEPT (%)
Escala utilizada
Implicaciones clı́nicas
Mueser 199811
275
Esquizofrenia y trastorno
bipolar
43
SCID
Alta frecuencia de TEPT en TMG e infradiagnóstico
habitual
McFarlane 200112
141
Pacientes psiquiátricos
hospitalizados
28
DSM-III-R
La presencia de TEPT está relacionada con más
diagnósticos psiquiátricos
Mueser 200413
782
Pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos o trastorno afectivo
mayor (depresión mayor o
trastorno bipolar) y que
cumplen criterio de TMG
34,8
PTSD Checklist
TEPT puede contribuir al abuso de sustancias, la
comorbilidad psiquiátrica y médica y al uso de
servicios sanitarios. No relación por sexo. Más TEPT en
grupo afectivo: depresión mayor y trastorno bipolar
que en grupo psicótico (esquizofrenia y TEA)
Mueser 200414
174
Pacientes TMG que
participaban en un programa de
rehabilitación laboral
16
SCID, THQ
El TEPT puede contribuir en unos resultados de
trabajo peores en los pacientes que participaron en
proyectos de apoyo al empleo. El tratamiento de estos
pacientes con TEPT puede mejorar sus posibilidades
de aprovechamiento de estos programas
Pacientes que acudı́an a un
centro de salud mental por
primera vez
33,3
PDS, DSM IV
Los pacientes con TEPT obtienen peores resultados en
los test de calidad de vida
Howego 200515
27
O’Hare T 200616
257
Pacientes TMG
35,8
PSS-I
Los pacientes con TEPT tienen más abuso de alcohol y
más conductas de riesgo: intentos de suicidio y
autolesiones
Calbhoun 200617
165
Pacientes varones veteranos de
guerra con esquizofrenia
41
PTSD Checklist
Los esquizofrénicos con TEPT presentaban una peor
calidad de vida, incremento de la utilización de los
servicios médicos (incluidas las hospitalizaciones
psiquiátricas) y más visitas médicas ambulatorias
Strauss 200618
165
Veteranos varones con
esquizofrenia o TEA
48
DSM IV
El grupo con TEPT reportaba mayores prevalencias de
ideación suicida y conductas suicidas
Dilsaver 200719
105
Pacientes adolescentes, 34 con
trastorno bipolar, 79 con
trastorno depresivo mayor, 26
controles
18,6
SCID
Los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo
mayor de TPEPT que aquellos con trastorno depresivo
mayor. El TEPT está significativamente relacionado
con una historia de intentos de suicidio
Dilsaver 200820
187
Pacientes indigentes 63,1% con
trastorno depresivo mayor y
36,9% con trastorno bipolar
37,9
SCID-CV, Structural
clinical Interview
for DSM IV
Los pacientes bipolares presentaban 5,3 veces más
posibilidad de padecer un TEPT respecto a los
pacientes con trastorno depresivo mayor
Fan 200821
87
Esquizofrenia y TEA, y al menos
una experiencia traumática
17
DSM IV
Peor función cognitiva y subjetivamente peor calidad
de vida
Lommen 200922
33
23 esquizofrénicos, 10 TEA
9,1 al 39,4
según los
criterios
utilizados
DSM IV
No diferencias de prevalencia de TEPT entre
esquizofrenia y TEA. No diferencias de prevalencia de
TEPT por sexo
Mueser 201023
38
Pacientes con psicosis recién
diagnosticada
39
TLEQ, PATS, PDS
Los pacientes con TEPT tienen más problemas en su
funcionamiento diario y sı́ntomas más severos.
Tienen un estilo de afrontamiento de la enfermedad
más integrativo
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III revised; DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; PATS: PTSD Assessment tool
for Schizophrenia; PDS: Posttraumatic diagnostic Scale; PSS-I: PTSD symptom Scale Interview; PTSD Checklist: Posttraumatic stress disorder; SCID: structured interview
schedule; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEPT: trastorno por estrés postraumático; THQ: Trauma History Questionnaire; TLEQ: Traumatic Life Events Questionnaire; TMG:
trastorno mental grave.
seguridad y control a estas pacientes, y coordinación entre los
dispositivos terapéuticos de los múltiples cuidados que precisan
estas pacientes (tratamiento de los sı́ntomas psicóticos, de los
sı́ntomas postraumáticos y del abuso de sustancias comórbido en
muchos de estos casos).
Hay guı́as clı́nicas basadas en la evidencia acerca del
tratamiento del TEPT. Múltiples ensayos controlados muestran
que las intervenciones más efectivas son las basadas en los
planteamientos de la terapia cognitivo conductual, incluyendo la
terapia de exposición y la reestructuración cognitiva29.
La terapia de exposición puede ayudar a disminuir la evitación
de estı́mulos relacionados con el trauma, ayudando a los
pacientes a afrontar pensamientos, sentimientos y memorias
temidas. Sin embargo, no hay estudios de terapia de exposición
aplicada a pacientes con sı́ntomas psicóticos persistentes.
La reestructuración cognitiva en TEPT ayuda a identificar
distorsiones de pensamiento que suelen acompañar a las
experiencias traumáticas como ‘‘nadie es de fiar’’. También se ha
usado con éxito en sı́ntomas psicóticos, como en la ideación
delirante.
Los ensayos clı́nicos aleatorizados demuestran que los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, mejoran los sı́ntomas de reexperimentación
y evitación30,31. Pero al igual que en los tratamientos psicológicos,
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Q. Foguet Boreu et al / Psiq Biol. 2010;17(4):134–137
tampoco hay estudios farmacológicos especı́ficos en pacientes con
comorbilidad TEPT y psicosis.
En una revisión de 2001, Rosemberg et al32 refieren las
limitaciones de los estudios hasta esta fecha: falta de medidas
cuantitativas pre y postratamiento, no identificar sı́ntomas diana
especı́ficos, no especificar criterios de inclusión y exclusión claros,
no inclusión de varones, ni supervivientes de traumas no sexuales.
Frueh et al33 en 2004, proponen un modelo de tratamiento
cognitivo conductual con varios componentes: psicoeducación de
los trastornos postraumáticos, entrenamiento en el manejo de la
ansiedad, manejo de habilidades sociales, terapia de exposición y
seguimiento a largo plazo. Un estudio reciente que comparó la
terapia cognitivo conductual con psicoterapia de apoyo habitual
en pacientes con TMG, obtuvo a los 6 meses de tratamiento
con terapia cognitivo conductual mejorı́a de los sı́ntomas de
TEPT, la percepción de la propia salud, las distorsiones cognitivas
con relación a las creencias postraumáticas, el conocimiento
del TEPT y una mejorı́a en la la alianza terapéutica. Los efectos
de esta terapia fueron mayores en los pacientes con TEPT más
grave34.
Las repercusiones clı́nicas que el TEPT tiene en el paciente con
TMG se traducen en la práctica clı́nica en la necesidad de realizar
de forma sistemática una valoración de los traumas sufridos e
indagar sobre la existencia de sı́ntomas postraumáticos en las
entrevistas clı́nicas. Dados los últimos estudios acerca de la
efectividad de la terapia cognitivo conductual en el TEPT en
pacientes psicóticos, esta búsqueda sistemática redundarı́a en un
mejor tratamiento de este subgrupo de pacientes.
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