COMUNICACIÓN BREVE ¿Debemos utilizar la vía oral

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COMUNICACIÓN BREVE
¿Debemos utilizar la vía oral como primera opción
para el tratamiento del déficit
de vitamina B12?
R. Rabuñal Rey, R. Monte Secades, M. Peña Zemsch, M. Bal Alvaredo y A. Gómez Gigirey
Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España
Objetivo. Analizar la utilidad de los preparados
comerciales disponibles en nuestro país para el
tratamiento del déficit de vitamina B12 por vía oral.
Método. Desde junio de 2003 a diciembre de 2005
se ofreció a los pacientes con déficit de vitamina B12
diagnosticados o en seguimiento en una consulta
externa de Medicina Interna el inicio del tratamiento
por vía oral o el cambio de la vía intramuscular por
la oral. Se realizaron controles clínicos y analíticos
al inicio del tratamiento oral y a los 2, 4, 6, 12, 18
y 24 meses de seguimiento.
Resultados. Se incluyeron en el estudio 28
enfermos (55,6% mujeres), con una edad media de
74,96 ± 9,98 años. Veintitrés casos (82,1%)
presentaban anemia perniciosa y 5 estaban
gastrectomizados. En los pacientes que recibían
tratamiento intramuscular (16 casos) no se
observaron diferencias en los valores medios de
hemoglobina y vitamina B12 tras cambiar a vía oral.
Los enfermos que iniciaron tratamiento
directamente por vía oral presentaron ya a los dos
meses un ascenso de los valores de hemoglobina
(de 9,9 ± 2,8 g/dl a 13,5 ± 1,1, p = 0,003) y
vitamina B12 (de 118 ± 50 pg/ml a 496 ± 229,
p = 0,001). Estas diferencias se mantuvieron a lo
largo de todo el período de seguimiento. Ningún
paciente abandonó el tratamiento oral y no se
registraron efectos secundarios atribuibles al
mismo.
Conclusión. La efectividad, seguridad y tolerancia
del tratamiento por vía oral del déficit de vitamina
B12 con los preparados comerciales disponibles en
España son excelentes.
Should we use oral replacement for vitamin B12
deficiency as the first option of treatment?
Objective. Analyze whether the tablets available in
Spain are useful for oral replacement in the
treatment of vitamin B12 deficiency.
Methods. From June 2003 to December 2005,
patients with vitamin B12 deficiency attended at the
Internal Medicine Clinic, were offered the possibility
of starting or switching to oral therapy. Clinical and
biochemical responses were monitored at baseline
and at 2, 4, 6, 12, 18 y 24 months of follow-up.
Results. Twenty-eight patients were included
(55.6% women), with a mean age of 74.96 ± 9.98
years. Twenty-three cases (82.1%) had pernicious
anemia, and 5 were gastrectomized. Patients who
switched from intramuscular to oral therapy (16
cases) showed no decrease in the mean values of
hemoglobin and B12 levels during the follow-up.
Patients who started on oral therapy showed an
increase in the values of hemoglobin (from 9.9 ± 2.8
g/dl to 13.5 ± 1.1, p = 0.003) and vitamin B12
(from 118 ± 50 pg/ml to 496 ± 229, p = 0.001) as
early as two months after baseline, maintaining the
response during the follow-up. No patient refused
oral therapy and no toxic effect attributed to oral
therapy was recorded.
Conclusions. Oral replacement of vitamin B12
deficiency with the tablets available in Spain is safe,
effective and acceptable to patients.
KEY WORDS: vitamin B12 deficiency, drug therapy, oral
administration.
PALABRAS CLAVE: deficiencia de vitamina B12,
tratamiento, administración oral.
Rabuñal Rey R, Monte Secades R, Peña Zemsch M, Bal Alvaredo M, Gómez Gigirey A. ¿Debemos utilizar la vía oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B12? Rev
Clin Esp. 2007;207(4):179-82.
Introducción
Correspondencia: R. Rabuñal Rey.
Servicio de Medicina Interna.
Complexo Hospitalario Xeral-Calde.
C/ Severo Ochoa, s/n.
27004 Lugo. España.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 17 de noviembre de 2006.
Este trabajo ha sido presentado parcialmente en el XXVI Congreso de la
Sociedad Española de Medina Interna, Lanzarote 2005.
00
El déficit de vitamina B12, secundario a anemia perniciosa o a gastrectomía, es una patología frecuente en
nuestro medio 1. La práctica clínica habitual es tratar
dicho déficit por vía intramuscular, lo que está considerado de elección en un tratado de Medicina Interna
Rev Clin Esp. 2007;207(4):179-82
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RABUÑAL REY R ET AL. ¿DEBEMOS UTILIZAR LA VÍA ORAL COMO PRIMERA OPCIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12?
TABLA 1
Evolución de los parámetros hematológicos en 5 pacientes con anemia marcada no sintomática tratados
desde el inicio con cianocobalamina oral
Hemoglobina (g/dl)
Edad
(años)
Sexo
84
80
61
88
75
Mujer
Varón
Varón
Mujer
Mujer
Etiología
A perniciosa
Gastrectomía
A perniciosa
A perniciosa
A perniciosa
VCM (fL)
Vitamina B12 (pcgr/ml)
Fármacos
No
Sí
Sí
No
Sí
basal
2m
4m
9,6
8,9
7,4
7,1
6
12
11,8
14,4
14
12,7
12,2
12
15
14,4
13,9
6m
13,3
15,3
13,2
basal
2m
4m
123
90
111
135
134
95
89
86
97
105
85
90
79
90
87
6m
91
94
89
basal
2m
117
105
79
205
84
736
349
919
266
4m
6m
703
510 660
517
1054 985
835 1050
A: anemia.
editado recientemente en nuestro país 2. Sin embargo,
se ha demostrado hace ya 50 años que estas patologías se pueden tratar con éxito por vía oral, independientemente de su etiología 3,4, pero a pesar de ello no
se ha extendido el uso de este tipo de formulaciones,
tampoco en nuestro país 5.
El objetivo del presente estudio es evaluar si los preparados comerciales por vía oral existentes en nuestro país permiten el tratamiento del déficit de vitamina B12 de forma segura, económica y eficaz.
Método
Desde junio de 2003 a diciembre de 2005 se realizó un estudio prospectivo con los enfermos diagnosticados de déficit de
vitamina B12 en la consulta externa del Servicio de Medicina Interna del Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo, tanto si se
trató de nuevos diagnósticos como de pacientes en seguimiento.
A estos últimos se les ofreció la posibilidad de seguir con su tratamiento habitual por vía parenteral o pasar a tratamiento oral.
En los de nuevo diagnóstico con clínica neurológica o síndrome anémico grave se inició el tratamiento por vía parenteral,
con paso posterior a vía oral; cuando no concurrieron dichas
circunstancias se inició directamente tratamiento por vía oral,
previa obtención de consentimiento por parte del paciente.
Como tratamiento parenteral se usó Optovite B12® (cianocobalamina, 1 mg) intramuscular, un vial diario durante una semana, posteriormente un vial semanal durante un mes y por último
dosis de mantenimiento con un vial mensual. En el tratamiento
oral se utilizaron indistintamente los preparados Benexol B1
B6 B12® (1 mg de cianocobalamina, 250 mg de piridoxina y
250 mg de tiamina) y Neuromade® (1 mg de cianocobalamina, 50 mg de piridoxina y 50 mg de tiamina), a dosis de una
cápsula diaria. Se realizaron controles clínicos y analíticos al
inicio del tratamiento oral y a los 2, 4, 6, 12, 18 y 24 meses
de seguimiento; en cada visita se interrogó específicamente a
los pacientes acerca del cumplimiento terapéutico y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Los datos obtenidos se incorporaron a una base de datos creada a tal efecto elaborada en Excel y se analizaron con el paquete estadístico SPSS 11.5.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 28 enfermos (55,6% mujeres), con una edad media de 74,96 ± 9,98 años. Dieciséis pacientes (57,1%) recibieron tratamiento intramuscular previo al inicio del tratamiento oral; de ellos seis
180
fueron nuevos diagnósticos realizados durante el período de estudio y diez estaban ya en seguimiento. Los doce
pacientes restantes recibieron tratamiento oral desde el
principio. Todos los pacientes consultados mostraron su
preferencia por el tratamiento por vía oral. Veintitrés casos
(82,1%) presentaban anemia perniciosa (16 mujeres) y
5 estaban gastrectomizados (todos hombres). Doce
pacientes (42,9%) tomaban fármacos en los que se ha
descrito interferencia con la absorción oral de la vitamina B12, como omeprazol, metformina o estatinas. El tiempo medio de seguimiento fue de 16,8 ± 7,5 meses, con
un mínimo de 4 y un máximo de 24. Ningún paciente
abandonó el tratamiento oral y no se registraron efectos secundarios atribuibles al mismo. En los pacientes que
recibían tratamiento intramuscular no se observaron diferencias en los valores medios de hemoglobina y vitamina B12 tras el cambio a la vía oral, en ninguno de los controles de seguimiento efectuados. Los enfermos que
iniciaron tratamiento directamente por vía oral presentaron ya a los dos meses ascenso de los valores de hemoglobina (de 9,9 ± 2,8 g/dl a 13,5 ± 1,1, p = 0,003),
hematocrito (29 ± 8% a 40,2 ± 3,4, p = 0,003) y vitamina B12 (118 ± 50 pg/ml a 496 ± 229, p = 0,001),
además de un descenso del volumen corpuscular medio
(VCM) (114 ± 15 fL a 96 ± 6, p = 0,003). Estas diferencias se mantuvieron a lo largo de todo el período de
seguimiento (figs. 1 y 2). En la tabla 1 se muestran los
datos de los cinco pacientes con anemia más marcada
no sintomática, donde se evidencia la rápida recuperación de todos los parámetros ya a los dos meses de tratamiento oral.
Los pacientes que tomaban fármacos que potencialmente interfieren en la absorción oral de vitamina B12
presentaban niveles de vitamina más bajos a los dos
meses de tratamiento, aunque dentro de límites normales (377 ± 99 pg/ml frente a 561 ± 192, p = 0,03),
sin observar diferencias a partir de los cuatro meses
(480 ± 171 pg/ml frente a 624 ± 182, p = NS); esta
diferencia no tuvo relevancia clínica, ya que no se reflejó en los parámetros hematológicos. Los pacientes gastrectomizados presentaron una recuperación más lenta de las cifras de hemoglobina a los cuatro meses
comparado con el grupo de la anemia perniciosa
(12,5 ± 1,3 g/dl frente a 14 ± 1,2, p = 0,001), que se
igualaron a los 18 meses de tratamiento (13,7 ± 1,3 g/dl
frente a 14,3 ± 1,1, p = NS). En tres de ellos se demostró gastritis del muñón y ferropenia.
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17
1.750
15
1.500
13
1.250
Vitamina B12 (pcgr/ml)
Hemoglobina (gr/dl)
RABUÑAL REY R ET AL. ¿DEBEMOS UTILIZAR LA VÍA ORAL COMO PRIMERA OPCIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12?
11
9
7
1.000
750
500
5
Intramuscular previo
Oral de inicio
Tratamiento
Basal
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Fig. 1. Evolución de las cifras de hemoglobina de los 28 pacientes del estudio, en los dos grupos de tratamiento, durante los 24
meses de seguimiento. Los bordes superior e inferior de las cajas
indican los percentiles 25 y 75; las líneas horizontales en el interior de las cajas corresponden a la mediana.
250
0
Intramuscular previo
Oral de inicio
Tratamiento
12 meses
Basal
18 meses
2 meses
4 meses
24 meses
6 meses
Discusión
Fig. 2. Niveles séricos de vitamina B12 de los 28 pacientes del
estudio, en los dos grupos de tratamiento, durante los 24 meses
de seguimiento. Los bordes superior e inferior de las cajas indican los percentiles 25 y 75; la líneas horizontales en el interior
de las cajas corresponden a la mediana.
Es práctica habitual en nuestro medio tratar el déficit
de vitamina B12 por vía intramuscular. Las razones para
ello son varias: la creencia general de que sin factor
intrínseco no hay absorción de vitamina B12, una teórica mayor adherencia al tratamiento parenteral y la
supuesta poca agresividad del mismo. Los trabajos pioneros de Berlin 4 demostraron que administrando dosis
elevadas de vitamina B12 por vía oral es posible la absorción de hasta un 1% de la dosis administrada, en ausencia de factor intrínseco, mediante un mecanismo
de difusión pasiva; estos resultados han sido corroborados después por otros autores 6. Esto ha hecho que
la vía oral sea utilizada de rutina como tratamiento de
elección en países como los escandinavos, donde un
80% del gasto en el tratamiento con B12 depende del
uso de este tipo de preparados 7. Sin embargo, la inercia clínica ha favorecido que esta pauta de tratamiento esté infrautilizada en nuestro país.
El presente estudio demuestra que la efectividad y la
tolerancia del tratamiento por vía oral del déficit de vitamina B12 con los preparados comerciales disponibles
en España son excelentes. No se observaron diferencias en los niveles de hemoglobina o de vitamina B12
a lo largo del período de estudio en los pacientes en
los que se cambió el tratamiento intramuscular por los
preparados orales. Se podría argumentar que los depósitos de B12 replecionados en casos adecuadamente
tratados permitieran mantener niveles en el tiempo.
Aunque hay estudios realizados en pacientes que aban-
donaron el tratamiento parenteral que sugieren que los
depósitos podrían durar hasta 3-5 años sin manifestarse anemia 8, debería observarse un lento y progresivo descenso en los niveles de B12 ya en los dos primeros meses 9. En nuestra serie, los niveles de B12 no
han decaído con el tiempo, con un seguimiento en la
mayoría de los pacientes de 24 meses.
Por otra parte, no se ha demostrado una mayor adherencia al tratamiento parenteral en estos casos, evidenciándose un 10% de abandonos en algún estudio 8.
De hecho, cuando los pacientes pueden manifestar
sus preferencias es frecuente que elijan el tratamiento oral 10, al igual que los incluidos en nuestro estudio. El cumplimiento y la tolerabilidad del tratamiento oral en nuestro estudio fueron excelentes. De todas
formas es aconsejable en el seguimiento a largo plazo confirmar la adherencia terapéutica, sobre todo en
pacientes con deterioro cognitivo o malabsorción. No
se detectaron efectos secundarios achacables a la administración concomitante de B1 y B6 (cefalea, neuropatía periférica, parestesias...).
La dosis de cianocobalamina que se debe usar no está
bien establecida. Aunque en un estudio dosis tan pequeñas como 75 µg/día fueron suficientes en algunos pacientes, en otros el tratamiento fracasó con 250 µg/día 11.
Con dosis de 1.000 µg/día todos los pacientes evolucionan favorablemente 4,12. Todos los preparados comerciales de nuestro país que llevan esa dosis de cianoco-
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RABUÑAL REY R ET AL. ¿DEBEMOS UTILIZAR LA VÍA ORAL COMO PRIMERA OPCIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12?
balamina para su administración por vía oral, lo hacen
en asociación con otras vitaminas. El uso de los preparados parenterales por vía oral es posible, pero engorroso, puesto que la presentación en ampollas es difícil
de manejar por ancianos y el envase contiene cinco unidades, lo que supone seis recetas mensuales.
Se han descrito alteraciones de la absorción de vitamina B12 en pacientes que toman otros fármacos, como
el omeprazol, estatinas o metformina 13,14. En nuestro
estudio el uso de estos fármacos no se asoció a diferencias analíticas clínicamente significativas. Es probable
pues que esta interacción sea de escasa cuantía y fácilmente superable gracias a la megadosis de cianocobalamina administrada.
En el año 2004 se despacharon en el Servicio Galego
de Saude 14.380 envases de diferentes preparados
de vitamina B12 (hidroxicobalamina y cianocobalamina), con un total de 80.042 unidades. Esto supone alrededor de siete mil pacientes en tratamiento.
El Colegio Oficial de Enfermería de Lugo fija unos
honorarios mínimos para la administración de un
inyectable de 6 ∑; si a ello le añadimos 5,6 ∑ del
fármaco y 2 ∑ por el material de inyección, el gasto global sería aproximadamente de 766.080 ∑ anuales. El coste de un año de tratamiento oral es de
71,4 ∑ por paciente, lo que supondría 499.800 ∑.
Por lo tanto, el tratamiento oral podría suponer, sólo
en Galicia, un ahorro de 266.280 ∑ anuales. Esta
evaluación económica ha sido ya realizada en otros
países con resultados similares 15.
A la vista de los datos del presente estudio podemos concluir que el tratamiento del déficit de vitamina B12 por
vía oral, en ausencia de clínica neurológica o síndrome
anémico grave, con los preparados multivitamínicos presentes en el mercado que contienen cianocobalamina
a dosis de 1 mg diario, es seguro, económico, eficaz y
182
bien aceptado por parte de los pacientes. Sería deseable que existiera un preparado farmacéutico adecuado
incluido en las prestaciones de nuestro Sistema Nacional de Salud.
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00