SOLICITUD DE ALOJAMIENTO DATOS DE ASPIRANTES

SOLICITUD DE ALOJAMIENTO (G 2013)
DATOS DE ASPIRANTES
La Información y documentación presentada es confidencial
1- Datos personales
Apellidos:_______________________________________________________
Nombres:_______________________________________________________
Nº de C.I.:___________________
Cred. Cívica:_____________
Fecha de Nacimiento.________________
Sexo:
M
(1)
F
Edad:________
(2)
Último año Cursado:____________ Orientación:_______________________
Carrera a cursar:_____________________________ Institución donde la cursarás:___________________
2- Domicilio del Grupo Familiar
Departamento:______________________________________________
Localidad:__________________________________________________
Barrio:____________________________________________
Dirección:__________________________________________________
Teléfono:______________________Celular personal:_______________
Celular de un familiar (aclarar nombre) :___________________________
Correo Electrónico personal: ___________________________________
1
3- Situación Laboral del o la Solicitante
Trabaja: Si
(1)
No
(2)
Carga Horaria semanal
Tipo de Trabajo:
Empleado Público
Empleado Privado
Independiente
Ingreso (nominal): Mensual
*Especificar monto
Efectivo
Zafra, Changas, etc
Otros (especificar)
(1)
(2)
(3)
Quincenal
(4)
(5)
(6)
Jornal
Observaciones:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
No se tomará en cuenta para la selección la situación laboral de los interesados
4 - Datos de la Madre
Apellidos y Nombres:_______________________________________________
C.I.__________________
Edad_________
Estado Civil__________
Domicilio Particular:_________________________________________________
Teléfono Particular:_______________________
Dirección del trabajo:_______________________________________________
Teléfono del trabajo:_______________________
Actividad:
Empleada
Comerciante
Trabajo independiente
Pensión, Seguro de paro
Plan de emergencia, asignación familiar
Otros (especificar)
Ingresos: Mensual
Quincenal
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Jornal
*Especificar monto
2
5 - Datos del Padre
Apellidos y Nombres:________________________________________________
C.I.__________________
Edad_________
Estado Civil__________
Domicilio Particular:________________________________________________
Teléfono Particular:_______________________
Dirección del trabajo:________________________________________________
Teléfono del trabajo:_______________________
Actividad:
Empleada
Comerciante
Trabajo independiente
Pensión, Seguro de paro
Plan de emergencia, asignación familiar
Otros (especificar)
Ingresos: Mensual
Quincenal
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Jornal
*Especificar el monto
6 - Otros Ingresos del núcleo Familiar (Aclarar cuáles y monto):______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3
En caso de padre/madre separados y que hayan formado nueva pareja incluir:
7 - Cónyuge del Padre
Apellidos y Nombres:_____________________________________________
C.I.__________________
Edad_________
Estado Civil_________
Domicilio Particular:_____________________________________________
Teléfono Particular:_______________________
Dirección del trabajo:____________________________________________
Teléfono del trabajo:_______________________
Actividad:
Empleada
Comerciante
Trabajo independiente
Pensión, Seguro de paro
Plan de emergencia, asignación familiar
Otros (especificar)
Ingresos: Mensual
Quincenal
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Jornal
8 - Cónyuge de la Madre
Apellidos y Nombres: _____________________________________________
C.I.__________________
Edad_________
Estado Civil_________
Domicilio Particular:_____________________________________________
Teléfono Particular:_______________________
Dirección Laboral:______________________________________________
Teléfono Laboral:_______________________
Actividad:
Empleado/da
Comerciante
Trabajo independiente
Pensión, Seguro de paro
Plan de Equidad (Mides)
Asignación familiar
Otros (especificar)
Ingresos: Mensual
Quincenal
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Jornal
4
INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR QUE VIVEN BAJO EL MISMO TECHO (INCLUIDO EL/LA SOLICITANTE)
Apellido y Nombre
Parentesco
Edad
Nivel de
Instrucción
Ocupación
Ingreso
(Nominal)
Egresos
Monto en $U
Luz
Agua
Teléfono
Impuestos Municipales
T.V. Cable
Alquiler
Cuota BHU, Mevir, otros
Mutualistas (Total)
Emergencias, Coberturas o Seguros
MSP (bonificado o gratuito)
Colegios o Cursos
Otros
Poner los datos de todos aquellos que viven con el/la solicitante y los que de alguna forma lo ayudan económicamente.
Observaciones (Otros datos que se quieran aclarar)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
 La información sobre bienes está referida al núcleo familiar.
9 - Zona de Residencia
Rural
Suburbana
Urbana
(1)
(2)
(3)
10 - Condiciones de la vivienda
10.1 – Techo:
Liviano (Chapa, Zinc)
Planchada
Tejas
(1)
(2)
(3)
10.2 – Pared:
Ladrillos
Bloques
Maderas (Chapa, similar)
(1)
(2)
(3)
10.3 – Piso:
Tierra
Contrapiso
Baldosa
Cerámica, Parquet
(1)
(2)
(3)
(4)
10.4 – Luz:
Eléctrica
Batería
No tiene
(1)
(2)
(3)
Agua Potable
Pozo
(1)
(2)
10.5 – Agua:
10.6 – Saneamiento:
Pozo Negro
Saneamiento
(1)
(2)
10.7 – Estado de la vivienda:
Signos de humedad
Falta de Pintura
Revoques deteriorados
10.8 – Número de Habitaciones utilizadas
para dormir: ____
(1)
(2)
(3)
11 PROPIEDADES DEL NUCLEO FAMILIAR
11.1- ¿Posee algún vehículo?
No
(2)
Si
(1)
Cual (tipo/modelo/marca/año) ___________________ ___________________________________________
11.2 - ¿Posee Campo?
No
(2)
SI
(1)
Tamaño/ actividad _________________________________________________________
________________________________________________________________________
12 ASISTENCIA MÉDICA
12.1 – Tienes:
Carné del MSP
Mutualista
Emergencias
(1)
(2)
(3)
Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. ¿Que otra alternativa de alojamiento en Montevideo tienes?
14. ¿ Te anotaste en alguna otra residencia Estudiantil u Hogar Municipal de su departamento?
Debe presentar el siguiente Formulario junto a los certificados solicitados en un sobre cerrado hasta el
día 15 DE DICIEMBRE DE 2012 de 10.00 a 16 00 hs en la Secretaría de Juventud de la Intendencia de
Montevideo.
Según lo especifican las bases.